ÚJ GENERÁCIÓS SPORTTUDOMÁNYI KÉPZÉS ÉS TARTALOMFEJLESZTÉS, HAZAI ÉS NEMZETKÖZI HÁLÓZATFEJLESZTÉS ÉS TÁRSADALMASÍTÁS A SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEMEN

Átírás

1 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en ÚJ GENERÁCIÓS SPORTTUDOMÁNYI KÉPZÉS ÉS TARTALOMFEJLESZTÉS, HAZAI ÉS NEMZETKÖZI HÁLÓZATFEJLESZTÉS ÉS TÁRSADALMASÍTÁS A SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEMEN TÁMOP E-15/1/KONV Kutatási beszámoló, Sportorvosi képzés- és tartalomfejlesztés alprojekt Dr. Csonka Csaba SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Metabolikus betegségek és jelátvitek Kutatócsoport

2 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Tartalom Bevezetés... 4 A reperfúziós károsodás... 4 Nem-sebészeti nem-gyógyszeres manőveres az iszkémia/reperfúziós károsodás csökkentésére... 6 Prekondícionálás... 6 A posztkondícionálás... 7 Az iszkémiás posztkondícionálás ismert alternatív módszerei... 8 Célkitűzés... 9 Az izomstimuláló rendszer bemutatása Amplitúdó modulált középfrekvencia (MET) Az endotheldiszfunkció mérési lehetőségei Az arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata (FMD) Az FMD mérésének kritikai leírása Eredmények: AmpliTrain vizsgálatok FMD ultrahangos vizsgálat Az etikai engedély beszerzése Mérésekhez tartozó űrlapok Arteria brachialis flow mediált dilatációjának eredményei... 30

3 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Összefoglalás Referenciák:... 34

4 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Bevezetés A kardiovaszkuláris megbetegedések a fejlett társadalmak vezető halálokai. Statisztikai adatok alapján a kardiovaszkuláris megbetegedéseken belül az iszkémiás szívbetegségeknek, köztük az akut miokardiális infarktusnak van nagy jelentősége [1]. A betegség hátterében rendszerint az áll, hogy az ateroszklerózis és annak talaján kialakuló hemosztatikus folyamatok hirtelen fellépő koronáriaér elzáródást hoznak létre, melynek következtében megszűnik az adott szívizomterület vérellátása, perfúziója. A korlátozott vérellátás, azaz az iszkémia az idő előrehaladtával progresszív szívizomelhalást hoz létre. Minél hamarabb rendeződik a szívizom vérellátása, annál nagyobb terület éli túl az iszkémiás állapotot [1. ábra]. Ebből következik, hogy a klinikai gyakorlatban a leghatékonyabb terápiás lehetőség a szívizom vérellátásának minél hamarabbi helyreállítása, azaz az elzáródás megszüntetése. Evidenciák támasztják alá a perkután koronária intervenció és a trombolízis alkalmazhatóságát a miokardiális infarktus kezelésében [2]. Azonban bizonyított tény, hogy az iszkémiás károsodáson felül a reperfúzió további infarktusméret növekedést és egyéb kedvezőtlen hatásokat indukál, melyeket összefoglaló néven reperfúziós károsodásnak nevezünk [1. ábra]. károsodás 1. ábra: Az iszkémia-reperfúziós A reperfúziós károsodás

5 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en A reperfúziós károsodás fogalmát először Jennings posztulálta 1960-ban nagyszámú iszkémia-reperfúziós kutyakísérletet követően [3]. A reperfúziós károsodás egy komplex jelenség, mely magába foglalja azokat a káros hatásokat, amelyek egy hosszabb iszkémiás időszakot követően a reperfúzió következtében alakulnak ki. Ezek a strukturális és funkcionális káros hatások a következők: (i) a reperfúzió infarktusméret növekedést eredményez [3]; (ii) a vérellátás helyreállítása során mechanikai diszfunkció mérhető a szívizomban és ezt miokardiális kábulatnak (stunning) nevezzük [4]; (iii) a reperfúzió potenciálisan életet veszélyeztető kamrai aritmiákat indukál [5]; (iv) a vérellátás helyreállítása során az iszkémiának kitett izomtömeg egyes területeinek perfúziója csak részlegesen vagy egyáltalán nem rendeződik, ezt no-reflow jelenségnek nevezzük [6]. A reperfúziós károsodás mechanizmusa komplexitásából adódóan máig nem tisztázott teljesen, de több potenciálisan szerepet játszó folyamatot már leírtak: oxigén paradox: az iszkémia során károsodott szívizom sejtek oxigén igénye és oxigén kínálata közötti egyensúly a reperfúzió kezdetén az oxigén kínálat oldalára billen el. Ezt az állapotot relatív hiperoxiának nevezzük [7], melynek következtében robbanásszerűen megemelkedik a reaktív oxigén intermedierek (ROI) szintje. A folyamat eredményeként létrejövő oxidatív stressz a káros strukturális és funkcionális hatásainak következtében kulcsszerepet játszik a reperfúziós károsodás kialakulásában [8]. kalcium paradox: a reperfúzió kezdetén hirtelen több nagyságrenddel megemelkedik az egyébként fiziológiás szinten nélkülözhetetlen citoszólikus Ca 2+ szint, mely diverzív módon például a kaszpáz rendszer aktiválásán keresztül apoptózist, a hiperkontraktúrák révén nekrózist, a késői utódepolarizáció eredményeként aritmiákat, a kontraktilis rendszer funkcionális és strukturális károsodásnak következtében pedig miokardiális kábulatot indukál. Ezt a jelenséget kalcium paradoxnak nevezzük [9]. ph paradox: reperfúzió során az iszkémia alatt felhalmozódó laktát kimosása és a szarkolemmális Na + /H + antiporter, Na + /HCO 3 -szimporter aktiválása következtében a kardioprotektív savas szöveti ph gyorsan rendeződik, mely a reperfúziós károsodás több komponensét is előidézi. Ezt a jelenséget ph paradoxnak nevezzük [10]. mitokondriális permeabilitási tranzíciós pórus (mptp): az eddigi kísérletes kutatások eredményi alapján a pórus zártból nyitott állapotba való kerülése az egyik legfontosabb effektor mechanizmusa a reperfúziós károsodásért felelős folyamatoknak. A pórus megnyílásának következtében csökken a mitokondriális mátrix és az intermembrán tér között fennálló elektrokémiai gradiens, mely a légzési lánc szétkapcsolása révén energetikailag kedvezőtlen állapotot hoz létre. Másrészt az mptp megnyílása a citokróm C felszabadulásán keresztül apoptózist indukál [11].

6 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Nem-sebészeti nem-gyógyszeres manőveres az iszkémia/reperfúziós károsodás csökkentésére Prekondícionálás Murry [12] 1986-ban elsőként írta le, hogy egy hosszan tartó iszkémiás időszak előtt rövid iszkémia/reperfúziós periódusokat alkalmazva csökkenthető a miokardium reperfúziós károsodásának a mértéke, vagyis az infarktus nagysága kutyában. A szívizomnak ezt a természetes adaptációs képességét iszkémiás vagy klasszikus prekondícionálásnak nevezzük. Azóta ismertté vált, hogy nem csak iszkémiával, hanem hipoxiával [13], elektromos ingerléssel [14], hővel, bakteriális endotoxinokkal valamint receptor mediálta ill. attól független farmakológia ágensekkel [15-16] is kiváltható a prekondícionálás védő hatása. Ezek közül eddig az iszkémiás prekondícionálás volt az a tényező, amely valamennyi vizsgált állatfajban, így kutyában, nyúlban, egérben és patkányban is csökkentette az infarktus méretét ill. az aritmiák előfordulási gyakoriságát, valamint javította a szív kontraktilis funkcióját [17]. Az állatkísérletes eredményeket humánra transzlált adatok is alátámasztják. Perkután transzluminális koronária angioplasztika [18-19] ill. szívtranszplantáció során alkalmazott iszkémiás prekondícionálás is kardioprotektívnek bizonyult, amely az iszkémia alatti ST-eleváció amplitúdójának ill. az alapállapotba való visszatérési idejének a csökkenésében nyilvánult meg. Azonban az iszkémiás prekondícionálás védő hatásának széleskörű klinikai alkalmazására mégsem került sor, amely több okra vezethető vissza. Egyrészt előre nem jósolható meg, hogy a miokardiális infarktus pontosan mikor következik be. Ezért az infarktust megelőző prekondícionáló periódusok tervezhetetlenné válnak, hiszen hatásuk első protektív ablaka csak mintegy 3 óráig tart. Másrészt katéteres és műtéti eljárások során iszkémiás prekondícionáló periódusokat alkalmazva fennáll annak a veszélye, hogy az erek atheroscleroticus plakkjairól embólusok szakadjanak le az iszkémia mechanikus létrehozása alatt [20]. Harmadrészt pedig hiperlipidémiában szenvedő betegekben az iszkémiás prekondícionálás nem váltott ki kardioprotektív hatást koronária angioplasztika során. [19]. Nem elhanyagolható körülmény, hogy egy bizonyos faj esetében hányszor alkalmazunk iszkémia/reperfúziós periódusokat, ill. hogy mennyi ideig tartanak az egyes periódusok, ugyanis csak bizonyos ideig tartó kombinációk váltanak ki kardioprotektív hatást. Általában 1 percnél kevesebb ideig tartó iszkémia kevés ahhoz, hogy aktiválja a prekondícionálás mechanizmusát [21-22], viszont 5 vagy 10 perces iszkémiás periódusok prekondícionáló hatása között nincs lényeges különbség [23-24]. Így valószínű, hogy létezik egy olyan kritikus időtartam, amely szükséges a prekondícionálás mechanizmusának elindításához.

7 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Minél intenzívebb az elindító stimulus, vagyis minél több rövid iszkémiás periódust alkalmazunk, annál nagyobb kardioprotektív hatást vált ki a prekondícionálás. Bár 3 vagy 6 ciklus védő hatása között már nem tapasztalható lényeges különbség [24]. Tehát a prekondícionálás kardioprotektív hatásának létezik egy maximuma, amely felett védő hatás már nem váltható ki az iszkémia időtartamának vagy a ciklusok számának a növelésével. Ilyenkor valószínűleg már maximális kapacitással működnek azok a folyamatok, amelyek szerepet játszanak a prekondícionálás mechanizmusában, így nem lehet őket tovább fokozni [25]. Fontos a prekondícionáló periódusok közötti reperfúziós szakaszok időtartama is. 30 másodpercnél rövidebb ideig tartó reperfúziós periódusok alkalmazásakor nem váltható ki a prekondícionálás kardioprotektív hatása [26]. Feltehetőleg ilyenkor az iszkémiás intervallumok összeolvadnak: nincs idő a védő hatást eredményező folyamatok kifejlődésére, úgy viselkedik a szív, mintha nem történt volna prekondícionálás. A posztkondícionálás Azt az eljárást, amelyet a reperfúzió első perceiben alkalmazunk, hogy csökkentsük a reperfúziós károsodást, posztkondícionálásnak (PC) nevezzük [2. ábra]. Számos eltérő mechanizmusokon alapuló kísérletes módszer létezik, melyek közül az első, klasszikus eljárás az iszkémiás posztkondícionálás volt.

8 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en 2. ábra: A posztkondícionálás reperfúziós károsodást csökkentő hatása [27]. Egy hosszú iszkémiás epizódot követően, a reperfúzió kezdetén alkalmazott rövid iszkémiareperfúziós (I/R) ciklusokkal csökkenthető a reperfúziós károsodás. Először 2003-ban Zhao és munkatársai figyelték meg, hogy a módszerrel csökkenthető az infarktusméret, a reperfúziós károsodás egyik legfontosabb komponense [28]. A Murray által leírt iszkémiás prekondícionálás analógiájára iszkémiás posztkondícionálásnak nevezte el. A következő években intenzív kutatások tárgykörét képezte az iszkémiás posztkondícionálás kardioprotektív mechanizmusainak felderítése. Az irodalomban már publikált eredmények közül a következő folyamatokat emelem ki: relatív hyperoxia mérséklése: a reperfúzió kezdetén az iszkémiás posztkondícionálás mérsékli a sejtek oxigén igényéhez viszonyított túlzott oxigén kínálatot és ezáltal csökkenti a reaktív oxigén intermedierek képződését és következetesen az oxidatív stresszt, mely kulcsszerepet játszik a reperfúziós károsodás kialakulásában [29]. szöveti alkalizáció késleltetése: a rövid I/R-s ciklusok alkalmazásával az iszkémiás posztkondícionálás alatt csökken a laktát kimosása és lassabban aktiválódnak a Na + /H + antiporterek, valamint a Na + /HCO 3 - szimporterek. E folyamatok eredményeként lassabban rendeződik a kardioprotekív savas szöveti ph [30]. az mptp nyílásának gátlása: valószínűleg részben a fent említett folyamtok eredményeként az iszkémiás posztkondícionálás gátolja az mptp nyílását és ezáltal kedvezőbb energetikai állapotot eredményez, valamint megakadályozza a pórus nyílásával járó egyéb kedvezőtlen hatásokat is [31]. túlélő kinázok aktiválása: számos közlemény beszámolt már arról, hogy az iszkémiás posztkondícionálás a kardioprotektív szignáltranszdukcióban és másodlagos jelátviteli utakban résztvevő kinázokat (pl. PI3K, Akt/PKB, ERK 1/2, PKC) aktivál, melyek szerepet játszanak az iszkémiás posztkondícionálás protektív mechanizmusában [32]. Az iszkémiás posztkondícionálás ismert alternatív módszerei Az iszkémiás posztkondícionálás mechanizmusainak egyre részletesebb megismerésének köszönhetően olyan farmakológiai ágensek kutatása indult meg, amelyek az iszkémia utolsó perceitől legalább a reperfúzió első pár percéig folyamatosan vagy bolusban alkalmazva képesek az iszkémiás posztkondícionáláshoz hasonló kardioprotektív hatását létrehozni és ezzel 2003-ban megalkották a farmakológiai posztkondícionálás fogalmát

9 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en [33]. Kerendi és munkatársai 2005-ben írták le először, hogy közvetlenül a szívizom reperfúziója előtt a veseartéria 5 perces okklúziója azt követő 1 perces reperfúzióval 50%- al csökkenti a miokardiális infarktus méretét in vivo patkány modellben. A posztkondícionálás e formáját, amikor egy távoli szerv iszkémia-reperfúziójával váltanak ki kardioprotekciót remote posztkondícionálásnak nevezzük [34]. Serviddio 2005-ben demonstrálta, hogy 45 perces 4 C-os globális iszkémiás kardioplégiát követően 3 perces hipoxiás (150 Hgmm O 2 ) perfúzió a normoxiás (600 Hgmm O 2 ) reperfúzió előtt csökkenti a miokardiális károsodás mértékét. A módszert hipoxiás posztkondícionálásnak nevezte el [35]. Vanagt munkacsoportja 2007-ben publikálta, hogy a reperfúzió elején izolált dolgozó nyúl szív bal kamra poszterior falának periodikus normofrekvenciás ingerlése képes csökkenteni az infarktus méretét. Ezt a kardioprotektív eljárást ingerlés által kiváltott posztkondícionálásnak nevezzük [36]. Célkitűzés A fentebb említett alapkutatási eredmények akkor jelentenek valódi megoldást, ha azokat klinikai körülmények között is sikerül kiváltani, természetesen humán populáción. Ez tehát azt jelenti, hogy az állatkísérletes eredményeket emberre tudjuk transzlálni. Mindehhez azonban egy olyan vizsgálati módszer kidolgozása szükséges, ami mérhető végpontokat jelent a klinikai gyakorlatban. Ezért először egy noninvazív, endotél funkció mérésére alkalmas metódus beállítása volt célunk emberben, amelyet a későbbiekben más vizsgálatok részeként vagy végpontjaként rutinszerűen tudunk alkalmazni. Az endotél funkció mérését a brachiális artéria flow-mediálta endotél dependens dilatációjának mérésével, Corretti és mtsai közleménye alapján terveztük beállítani (Corretti et al., 2002). Ezen kívül további célunk volt egy, a humán vizsgálatok esetében alkalmazható eljárás, amely a korábban tárgyalt prekondícionálás klinikai kiváltására alkalmas. A testmozgás, mint elvi lehetőség azért nem jött száámításba, mert a szívizombetegségek kialakulása szempontjából fontos célpopuláció java részét már beteg emberek alkotják. Az Amplitrain korábbi kollaboráción alapján egy ígéretes eszköz lehet egyrészt a rizikócsoportba tartozó populáció kezelésére, másrészt a prekondícionálási stimulusok alternatív, és szelektív kiváltására. Ezért egy olyan ems program megalkotásában gondolkodtunk, amely meghatározza az egyéni toleranciát és az egyéni érzékenységet, amely alkamas az endogen adaptációs foyamatok elindítására.

10 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Az izomstimuláló rendszer bemutatása Az alábbiakban rövid áttekintést adunk az alacsony frekvenciával, valamint az amplitúdó modulált középfrekvenciával végzett elektromos izomstimuláció (Electronic muscle stimulation, EMS) közötti különbségekről, különös tekintettel az un. elektrostimulációs testtréning (GK-EMS) terén kifejtett hatásokra. A múltban csak alacsony frekvenciájú rendszereket használtak GK-EMS (egész testes elektromos izom stimuláció) céljára, és sem a sportfiziológia, sem a terápia nem ismerte a modulált elektroterápia, azaz a MET jótékony hatását. Érdemes tehát kitérni a kétféle áram közötti különbségekre, különös tekintettel arra, hogy végre az elektrostimulációs testtrénig területén is létezik egy MET-alapon működő rendszer - az AmpliTrain. Az alacsony frekvenciájú ingeráramnál különféle paraméterek lehetnek változók: - impulzusforma - impulzusszélesség - frekvencia - impulzussorozat (impulzushossz) - impulzusszünet - amplitúdómoduláció - intenzitás Izomingerlés céljára valójában csak a derékszögű impulzusokat érdemes használni. Az impulzusszélesség közvetlen összefüggésben áll az intenzitással, ezért nem igazi változó. Értéke így általában mindig ms között mozog. A frekvencia kapcsán a fizikális medicinában mindig arról értekeznek, hogy a Hz (Hz = a frekvencia mértékegysége, az események száma 1 sec alatt) közötti alacsony frekvenciával mindenek előtt a lassú izomrostokat (1. típusú izomrost, ST), a Hz közötti frekvenciákkal viszont a gyors izomrostokat (2. típusú izomrost, FT) célozzák meg. Szívesen beszélnek az "arany középútról" is, mivel 50 Hz-nél állítólag elérhető a két izomrost-típus "egészséges keveréke". Egyidejűleg azonban arról is olvashatunk az irodalomban, hogy az elektromos izomstimuláció (EMS) megfelelő intenzitás mellett az adott izom minden rostjának összehúzódását eredményezi (ami egyébként azonos a fiziológia kontrakcióval). Feltételezhető, hogy ez a jelenség csak a 2. típusú izomrostok tetanikus összehúzódásához vezető frekvencia alkalmazása esetén fordul elő. A végkövetkeztetés az lenne, hogy érdemes bizonyos kételkedéssel fogadni a különféle frekvenciáknak a különféle izomrost-típusokra gyakorolt különféle hatásait, hiszen pl. 80 Hz-es frekvenciával és

11 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en megfelelő intenzitással nyilvánvalóan minden izomrost, tehát az 1. típusú is összehúzódásra bírható. Az EMS-tréningnél általában Hz közötti frekvenciát használnak. Bizonyos készülékeknél 15 Hz-et javasolnak az állóképesség növelését célzó edzéshez. De ezt a kijelentést is kételkedéssel kell fogadni, hiszen az edzéselmélet azt mondja, hogy az értelmes kitartó edzés legkevesebb 30 percnél kezdőik, de tkp. 50 percig, vagy ennél hosszabb ideig kellene tartania. Ez az edzési idő lokális EMS esetén minden további nélkül tartható, de alacsony frekvenciával végzett elektrostimulációs testtréning (GK-EMS) esetében már felmerül a kérdés, hogy van-e értelme. Az impulzushossz bizonyára nagyon fontos. Korábbi tesztek az erőnlétet tekintve kimutatták, hogy a 8 sec-os impulzusok sem vezetnek jobb eredményekhez, mint a 4 sec-os impulzusok. Ezért - legalábbis ami az erőnlétet illeti - feltételezhető, hogy hatásosak a 2-4 sec-ig tartó impulzusok, az állóképességnél viszont sokkal jobb eredmények érhetők el rövid impulzusok (1-2 sec) és rövid szünetek (1 sec) váltogatásával. Az amplitúdómoduláció az NF esetében nem más, mint játék az intenzitással, ezért nincs is nagy jelentősége az eredmény szempontjából. A szubjektív érzület szempontjából bizonyára kellemesebb a felszálló ág, az edzés hatásfokát azonban feltételezhetően inkább csökkenti. Az intenzitás mindig lényeges paraméter, és végső soron minden áramfajtánál változóként van jelen. Az NF alkalmazásával kapcsolatban viszont el kell mondani, hogy a túl nagy intenzitás legalább annyira korlátozó tényező, mint a túl kicsi. Úgy tűnik, hogy annak a ténynek a következtében, hogy az NF kényszerűen megmozgatja az adott izom minden rostját, már nem kerül sor fiziológiai összehúzódásra, és ez inkább merevségnek nevezhető kontrakcióval jár. A gyakorlat is egyértelműen azt az tendenciát igazolja, hogy a kisebb intenzitás gyakran jobb eredményre vezet. Összefoglalásként tehát elmondható, hogy az alacsony frekvencia (NF) alkalmazása az elektrostimulációs testtréning területén azt jelenti, hogy általában Hz közötti derékszögű impulzusokkal dolgoznak, és a tréning hatását csak az impulzusok és szünetek hosszának változtatása befolyásolja. De ez a befolyás is igen szűk keretek között mozog, mivel vizsgálatok bizonyították, hogy a 4 sec-nál hosszabb impulzusok sem hoznak jobb eredményt, az 1 sec-nál rövidebb ideig tartó impulzusok viszont nem vezetnek akkora kontrakcióhoz, ami még eredményes lehet az edzés szempontjából. Mivel az ingerület az NF-fel végzett edzés során kizárólag a felületi idegek ingerlését jelenti, csak olyan izmokra hat, amelyekhez ezek az idegek vezetnek. Az edzésnek az egész

12 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en testre gyakorolt hatása tehát nem igazolható. Amplitúdó modulált középfrekvencia (MET) A MET alapjaiban 2 khz (tehát 2000 Hz) erősségű folyamatos vivőjellel működik. A vivőjel amplitúdóját úgy változtatjuk, hogy értelemszerűen két további áram modulálódik", egy alacsony frekvenciájú áram és egy küszöbáram. A küszöbfrekvenciájú modulált áram közvetlenül az izomsejtekre hat. Már beszéltünk róla, hogy mindkét áram esetében különféle értékeket választhatunk meg. Az NF-moduláció esetén - hasonlóan a hagyományos alacsony frekvenciához - 1 és 100 Hz közötti frekvenciaértéket választunk. A hatás azonban itt egy kicsit más, mert egyszerűen csak lefelé korlátozzuk az amplitúdómodulációt. (Ez azt jelenti, hogy ha a METnél pl. 40 Hz-re állítjuk be az NF-modulációt, akkor a kisebb frekvenciájú idegnyúlványok nem képesek reagálni, a magasabb frekvenciájú nyúlványok viszont igen.) A küszöbáram esetén percenként eltérő számú impulzus gyakorol különféle hatásokat az izomrostokra. Számos impulzus inkább izomrángást vált ki, ezáltal detonizálja az izmokat. A hatás az impulzusszám csökkentésével párhuzamosan egyre inkább az izomtömeg növelésének irányába tolódik el, de eközben számos más hatás is tapasztalható, amelyek inkább az anyagcserét (pumpáló hatás), vagy az állóképességet fokozzák, és hasonlók. A MET esetében tehát választhatunk, hogy milyen szövettípusra milyen hatást kívánunk gyakorolni, vagyis teljesen újszerű módon, példátlan rugalmassággal határozhatjuk meg az edzések mibenlétét. A MET, vagyis a modulált elektroterápia három összetevője: középfrekvenciás vivőjel alacsony frekvenciájú amplitúdómoduláció küszöbmoduláció 100 Hz - fájdalomcsillapítás (TENS - transzkután idegstimuláció, idegek ingerlése bőrön keresztül) Hz - segíti a dinamikus izomrostok összehúzódását 50 Hz - segíti az 1. (lassú) és 2. típusú (gyors) izomrostok összehúzódását

13 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Hz - nem teljes összehúzódások, rángások, izompumpa, a vagus ideg ingerlése, véredények tágulása, főleg az 1. típusú izomrostokra hat AmpliTrain Pro a 6 csatornás közép frekvenciás elektroterápiás készülék (MET) Az rendszerhez speciális AmpliTroda ruhákat használunk. Anyaguk neoprén, amelyre kiváló minőségű, a gyógyászatban is alkalmazott ezüstszövetet kasíroztak. A ruha így magán a textilszöveten keresztül veszi fel az áramot, nincs szükség hagyományos elektródákra, fémekre (melyek csak 1-1 pontban, illetve kis felületen kontaktálnak). A bisztreccsből készült elektródák még a legerősebb edzésnél is biztosítják az optimális illeszkedést, a testrész teljes felületén eloszlatva az áramot. Az endotheldiszfunkció mérési lehetőségei A jelenleg rendelkezésre álló vizsgálati módszerek a következők: Intracoronariás vizsgálatok: A coronariaerek funkciója mérhető kvantitatív koronarográfiával, intracoronariás Doppler-technikával, illetve arra alkalmas laboratóriumokban termodilúciós módszerrel is. A különböző agonisták intracoronariás infúziójára adott válasz (az érlumenátmérő vagy az áramlás növekedésének mértéke) endotheldiszfunkcióra diagnosztikus. Impedanciapletizmográfia: Az alkar véráramlását mérik különböző agonisták (rendszerint acetil-kolin vagy metakolin) intraartériás infúzióját követően. Előnye, hogy olcsó; hátránya viszont, hogy különböző időpontokban viszonylag nagy variabilitást mutat, ami nehezíti az értékelést. Az arteria brachialis ultrahangvizsgálata - flow mediált dilatáció (FMD): A felkar ötperces leszorítása reaktív hyperaemiát eredményez (a véráramlás öt-hétszeresére nő), ami a fokozott shear stress miatt nitrogén-oxid-mediált vasodilatatiót okoz, ez regisztrálható ultrahanggal. A vizsgálat variabilitása mindössze 2%; további előnye, hogy nem invazív, bármikor ismételhető, akár nagyszámú betegnél is, ezért hosszú távú nyomon követésre különösen alkalmas [37-44].

14 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Az arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata (FMD) A vizsgálatot, csendes, elsötétített, 24±2 C hőmérsékletű helyiségben célszerű végezni, önkontrollos vizsgálatoknál mindig ugyanabban az időpontban, fekvő helyzetben, 30 perces nyugalmat követően. Amennyiben nem éhgyomri a vizsgálat, a beteg étkezésének összetételét sztandardizálni kell (exogén szabadgyökcsapda, zsírtartalom). A vizsgálat előtt nem dohányozhat, nem fogyaszthat kávét, teát, antioxidánsokat. Gyógyszermentes állapotnak a gyógyszer felezési idejének négyszeresénél hosszabb gyógyszerkihagyást követő állapotot tekintjük. Amennyiben kezelt betegcsoportról van szó és egy adott gyógyszerhatást kezdünk vizsgálni, korábbi gyógyszerek sztandardizálva legyenek, legalább három hónap óta. Kivétel a molsidomin és a tartós nitrátok, melyek vizsgálat előtti 24 órás elhagyása szükséges. A vizsgálat 7,5-10 MHz-s frekvenciájú, lineáris transducerrel történik maximális zoom-mal, szinkron EKG és video felvétellel. A méréseket a könyökhajlat felett 2-10 cm-rel végezzük a jobb artéria brachialisról. Az ér átmérője a szemközti mediaadventitia ( m vonal) közti távolság. Coretti munkacsoportja egészségesekben 3,47+0,44 mm értéket adott meg, 6 mm-es érátmérőnél egészségeseknél is alacsony a dilatáció mértéke, 3 mm alatt nagy a mérések szórása. A kar és készülék rögzítéséhez sztereotaxiás berendezést használhatunk. Az áramlás sebességét az ér középvonalában, fokos dőlésszöggel, 1 mm-es Doppler kapuval kell mérni. Az artéria átmérőjének és áramlásának detektálása után az alkaron a szisztolés vérnyomást 50 Hgmm-rel meghaladó kompressziót hozunk létre. 4,5 perces leszorítást követően azt hirtelen felengedve az artéria brachialisban az áramlás átmenetileg felgyorsul. A videofelvételt a leszorítás felengedése előtt 15 másodperccel kell kezdeni, az áramlásfokozódás mértékének látszania kell. A dekompressziót követő 3 percig rögzítjük az érátmérő változását. Ezt követően 10 perc várakozás után a nyugalmi állapot visszatér, majd egyszeri dózisú sublingualis nitrát spray-t alkalmazunk. A nitrát okozta dilatáció 3-4 perc múlva éri el maximumát. A felengedés utáni másodperc között mért három legnagyobb átmérő átlaga adja a hyperaemia alatti átmérőt, vagy a 3 perc alatt mért maximális érátmérőt tekintjük a hyperaemia alatti értéknek függetlenül az időponttól. Az endotheltől független dilatáció mértékét a sublingualis nitrát adását követő három legnagyobb átmérő átlaga adja. A mérések R hullám szinkron történnek. Az FMD mérésének kritikai leírása Megoszlanak a vélemények [37-44], hogy a leszorítás a vizsgálati hely felett vagy az alatt legyen. Az USA-ban az előbbi, Európában az utóbbi metodikát alkalmazzák. Az eltérő kompressziós módszereket összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy a felkar leszorítása

15 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en során az érátmérő kinetikája elhúzódóbb, vagyis lassabban normalizálódik az átmérő. A tágulás mértéke is kifejezettebb az utóbbi esetben. Oka a két leszorítás provokálta dilatáció eltérő mechanizmusában keresendő. Felkaron történő kompresszió esetében a vizsgálati hely iszkémiássá válik, míg ha a leszorítás az alkaron történik az érreakciót csak a megnövekedett áramlás provokálja, és a rövid felezési idejű NO-nak van döntő szerepe. A felkar dekompresszióját követően azonban a NO mellett ischaemiás faktorok is felszabadulhatnak, melyek felelősek lehetnek a tartósabb, kifejezettebb dilatációért. Mérvadó vélemények szerint az eredeti, alkaron történő metodika közelíti meg inkább az áramlásfüggő dilatáció kritériumát. A mért paraméterekből, az alábbi származtatott értékekből tudunk következtetni az endothel funkcióra: 1. áramlásfüggő dilatáció (FMD) % = (hyperaemia alatti érátmérő - nyugalmi érátmérő) / nyugalmi érátmérő. Normális endothel funkció esetében 12+5,7%-kal növekszik az érátmérő reaktív hyperaemia alatt. Az endotheltől független dilatáció: 2. nitrát vegyületek (NO donor) okozta dilatáció % = (nitrát hatás alatti érátmérő - nyugalmi érátmérő / nyugalmi érátmérő. Egészségesekben értéke 19-20%. Ha az endotheltől független dilatáció mértéke kisebb 5%-nál, abban az esetben a FMD mérés nem informatív, ugyanis a háttérben alapvetően simaizom károsodás állhat fenn, ezért az endothel funkciója nem itélhető meg. A konduktív artérián mért FMD értékét 5% alatt tekintjük kórosnak. Az artéria brachialison mért endothel diszfunkció szoros korrelációt mutat a koronária rendszer és a carotisok atherosclerózisával, valamint ischaemiás szívbetegségben szenvedők Holter monitorozás során rögzített ischaemiás epizódjaival. Az endothel funkció klinikai vizsgálatára a perifériás konduktív artériákon szupraszisztolés kompressziót alkalmazó FMD technika tűnik a legalkalmasabb metodikának. Kísérleteink elvégzéséhez, miután méréseinket emberen végeztük, etikai engedély beszerzése volt szükséges. Miután intézetünkben eddig csak állatkísérletek folytak, etikai engedéllyel rutinszerűen nem rendelkeztünk.

16 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Eredmények: AmpliTrain vizsgálatok Az emberi adaptációképesség javítására amplitudómodulált középfrekvenciás vivőjellel működő (AmpliTrain) egésztest izomaktiválást alkalmaztunk. A berendezés három frekvenciatartomány kombinálásával komplex izomkontrakciókat vált ki, mely a komponensek paramétereinek eltérő kombinálásával a célnak megfelelően optimalizálható. 3. ábra Az Amplitrain egésztest izomstimulációhoz alkalmazott elektródapántok elhelyezése (baloldal) és a kezeléshez használt AmpliTrain berendezés kezelőfelülete (jobboldal). Utóbbin a színes oszlopok eltérő az anatómiai régiókban működő elektródapántokat (csatornák) jelölik, az oszlopok magassága, pedig az adott helyen leadott ingerlés relatív intenzitását jelzi (lásd még a 3-as és 4-es ábrán). Előzetes tesztelés és irodalmi adatok alapján a 2000 Hz-es vivőjel eléri a mélyizmokat is, de önállóan kontrakciókat nem vált ki. A vivőjelre épített Hz-es modulációs (alacsony) frekvenciatartomány elsősorban a mozgatóidegek ingerlésén keresztül vált ki izomkontrakciót (neuromoduláció), míg az impulzus/perc gyakorisággal ismétlődő ingerek, az un. küszöbfrekvencia az izmok közvetlen ingerlésére képes (myomoduláció). A Hz alacsony frekvencia elsősorban a lassú izomrostokat, az 50 Hz körüli mind a lassú mind a gyors rostokat, míg a a gyors rostokat ingerli, ill. fájdalomcsillapító hatással rendelkezik.

17 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en A 4. ábra a vivőfrekvencia és a modulációs frekvencia viszonyát ábrázolja. A modulációs mélység, amely az eredeti vivőjel amplitudójának modulációval csökkentett mértékét jelzi, amit 25-75%-között teszteltünk, mértéke arányos a behatás intenzitásával. Az ún. küszöbfrekvenciás moduláció (myomoduláció) az ábrán látható alacsony frekvenciás modulációnál egy nagyságrenddel hosszabb (lassabb) hullámokat ültet a modulált jelre. Kétféle program tesztelésével optimalizáltuk a vizsgálati populációban az endotelfunkciókkal arányos a fizikai adaptációképesség/állóképesség javulását. A kombinált programok kidolgozását egészséges önkénteseken végeztük. Ezt követően, mind az ún. kardió (3. ábra), mind az állóképességi (4. ábra) beállításokat egyenként teszteltük szintén egészséges fiatal önkénteseken. 5. ábra. A komplex kardió program alkalmazott impulzusainak paraméterei a csatornánként leadott intenzitásokkal

18 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en 6. ábra. A komplex állóképességi program alkalmazott impulzusainak paraméterei a csatornánként leadott intenzitásokkal

19 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en 7. ábra. Egyik vizsgálati alanyunk a kezelés közben.

20 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en FMD ultrahangos vizsgálat Az etikai engedély beszerzése Az alábbi ábrákon mellékeljük a pályázat során kidolgozott, beadott, majd a pályázat eredményeként megszerzett klinikai etikai engedélyünket:

21 Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en

22 Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en

23 Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en

24 Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en

25 Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en

26 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en 8. ábra. A jóváhagyott etikai engedély humán vizsgálathoz

27 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Mérésekhez tartozó űrlapok Az alábbi ábrán bemutatjuk a pályázat során használt mérési jegyzőkönyvet:

28 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en kutatásvezető: Dr. habil. Csonka Csaba tudományos főmunkatárs tel: , fax: csonka.csaba@med.u-szeged.hu dátum: idő: kísérleti kód: «MEDICS» Metabolic Disease and Cell Signaling Kutatócsoport, ÁOK, Biokémiai Intézet Szeged, 6720 Dóm tér 9. Flow mediált brachiális artéria dilatáció mérése ultrahanggal IDCF individual data collecting form pre pre iszkémia poszt poszt életkor év nem nő/férfi testsúly kg testmagasság cm BMI vérnyomás Hgmm Hgmm pulzus BPM BPM vizsgálat kezdete nyomásérték Hgmm UH file neve max átmérő mm mm mm folyamatos felvétel idő/átmérők: 0:40 0:50 1:00 1:10 1:20 1:30 1:40 jegyzet:

29 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en 9. ábra. Mérési jegyzőkönyv

30 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Az mérések a SZTE ÁOK II. sz. Belklinikán készültek: 10. ábra. FMD ultrahangos mérése Arteria brachialis flow mediált dilatációjának eredményei Az arteria brachialis flow mediált dilatációjának ultrahangos vizsgálatára 20 fő önkéntest vontunk be férfiakat és nőket egyenlő arányban. A 20 fő életkoruk 25,05±1,62 év; max: 43 év, min: 18 év, vérnyomás: 121,05±2,43/69,6±1,84 Hgmm, pulzus 72,2±2,25. Méréseink alapján a FMD hatására szignifikáns dilatáció volt megfigyelhető az alaphelyzetben mért artéria átmérőhöz képest (nitrát független dilatáció). Ezt a pozitív kontroll nitrát adásával is sikerült kimutatni. A különböző nemű vizsgálati alnyok között különbséget nem sikerült kimutatni.

31 Atréria brachiális átmérő (mm) Atréria brachiális átmérő (mm) Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata férfi+nő * * 0 alap FMD nitrát 11. ábra: arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálattal mért artéria brachiális átmérő változása nitrát független és nitrátos kezelés hatására, férfiak és nők együtt arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata férfiak * alap FMD nitrát * 12. ábra: arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata férfiak esetén. A

32 Atréria brachiális átmérő (mm) Pályázat címe: Új generációs sporttudományi képzés és tartalomfejlesztés, hazai és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en mérésekben 11 fő vett részt, életkoruk 23,0±2,1 év, max: 43, min: 18; vérnyomás: 125,4±2,0/66,1±1,6 Hgmm, pulzus 73,7±3,6 BPM arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata nők * * 0 alap FMD nitrát 13. ábra: arteria brachialis flow mediált dilatáció ultrahangvizsgálata nők esetén. A mérésekben 9 fő vett részt, életkoruk 27,6±2,3 év, max: 45 év, min: 21 év, vérnyomás: 115,8±4,2/73,9±3,1 Hgmm, pulzus 70,3±2,3 BPM.

33 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Összefoglalás A project eredményeit összefoglalva megállapíthatjuk, hogy nem volt szignifikáns különbség e kétféle optimalizált AmpliTrain program flow-mediált endotel dilatációs értékei között, tehát mindkettő alkalmas a továbbiakban a szervezet általános adaptációs (edzettségi) állapotának javítására. Megállapíthatjuk továbbá, hogy a flow mediált endotél dilatációs méréseket a vizsgálati alanyok endotél funkciójának vizsgálatára sikeresen beállítottuk. Sőt azarteria brachiális flow mediált endotél dilatáció alkalmas az endotél funkció jellenzésére. A projekt elején megfogamazott célok tehát maradéktalanul teljesültek, a projekt befejeztével olyan metodikai módszer áll a rendelkezésünkre, amivel (i) emberek esetén noninvazív módon képesek vagyuk a kardiovaszkuláris rendszer állapotának jellemzésére, (ii) a beállított AmpliTrain izomingerlési módszer segítségével képesek leszünk az alapkutatási eredményeink klinikai kipóbálására, illetőleg human transzlációjára.

34 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Referenciák: [1] Központi Statisztikai Hivatal. Halálozások a gyakoribb halálokok szerint (1990 ) Internet; [cited: 05/02/2011] Available from: [2] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, et al focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2008; 51: [3] Jennings RB, Sommers HM, Smyth GA, Flack HA, Linn H. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog Arch Pathol. 1960; 70: [4] Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction Circulation. 1982; 66: [5] Manning AS, Hearse DJ. Reperfusion-induced arrhythmias: mechanisms and prevention J Mol Cell Cardiol. 1984; 16: [6] Krug A, Du Mesnil de R, Korb G. Blood supply of the myocardium after temporary coronary occlusion Circ Res. 1966; 19: [7] Roy S, Khanna S, Wallace WA, Lappalainen J, Rink C, Cardounel AJ, Zweier JL, Sen CK. Characterization of perceived hyperoxia in isolated primary cardiac fibroblasts and in the reoxygenated heart J Biol Chem. 2003; 278: [8] Zweier JL. Measurement of superoxide-derived free radicals in the reperfused heart. Evidence for a free radical mechanism of reperfusion injury J Biol Chem. 1988; 263: [9] Zimmerman AN, Hulsmann WC. Paradoxical influence of calcium ions on the permeability of the cell membranes of the isolated rat heart Nature. 1966; 211: [10] Lemasters JJ, Bond JM, Chacon E, Harper IS, Kaplan SH, Ohata H, Trollinger DR, Herman B, Cascio WE. The ph paradox in ischemia-reperfusion injury to cardiac myocytes EXS. 1996; 76: [11] Halestrap AP, Kerr PM, Javadov S, Suleiman M. Mitochondria in Pathogenesis; The Permeability Transition Pore in Myocardial Ischemia and Reperfusion 2002: [12] Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 72: ; [13] Cohen M.V., Walsh R.S., Goto M., and Downey J.M. Hypoxia preconditions rabbit myocardium via adenosine and catecholamine release. J Mol Cell Cardiol 27: ; [14] Szilvassy Z., Ferdinandy P., Bor P., Jakab I., Lonovics.J, Koltai M. Ventricular overdrive pacing-induced anti-ischemic effect: a conscious rabbit model of preconditioning. Am J Physiol 266: H2033-H2041; [15] Schulz R., Cohen M.V., Behrends M., Downey J.M., and Heusch G. Signal

35 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en transduction of ischemic preconditioning. Cardiovasc Res 52: ; [16] Yellon D.M., Downey J.M. Preconditioning the myocardium: from cellular physiology to clinical cardiology. Physiol Rev 83: ; [17] Ferdinandy P., Schulz R., Baxter Gary F. Interaction of cardiovascular risk factors with myocardial ischaemia/reperfusion injury, preconditioning and postconditioning. Pharmacol Rew 59: ; [18] Kyriakides Z.S., Psychari S., Iliodromitis E.K., Kolettis T.M., Sbarouni E., Kremastinos D.T. Hyperlipidemia prevents the expected reduction of myocardial ischemia on repeated balloon inflations during angioplasty. Chest 121: ; [19] Ungi I., Ungi T., Ruzsa Z., Nagy E., Zimmermann Z., Csont T., Ferdinandy P. Hypercholesterolemia attenuates the anti-ischemic effect of preconditioning during coronary angioplasty. Chest 128: ; [20] Kloner R.A. Rezkalla S.H. Preconditioning, postconditioning and their application to clinical cardiology. Cardiovasc Res 70: [21] Schulz R., Heusch G. Ischemic preconditioning in pigs: a graded phenomenon: its relation to adenosine and bradykinin. Circulation 98: ; [22] Matsubara T., Minatoguchi S., Matsuo H., Hayakawa K., Segawa T., Matsuno Y., Watanabe S., Arai M., Uno Y., Kawasaki M. Three minute, but not one minute, ischemia and nicorandil have a preconditioning effect in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 35: ; [23] Sandhu R., Diaz R.J., Mao G.D., and Wilson G.J. Ischemic preconditioning: differences in protection and susceptibility to blockade with single-cycle versus multicycle transient ischemia. Circulation 96: ; [24] Li G.C., Vasquez J.A., Gallagher K.P., and Lucchesi B.R. Myocardial protection with preconditioning. Circulation 82: ; [25] Ferdinandy P., Schulz R., Baxter Gary F. Interaction of cardiovascular risk factors with myocardial ischaemia/reperfusion injury, preconditioning and postconditioning. Pharmacol Rew 59: ; [26] Alkhulaifi A.M., Pugsley W.B., Yellon D.M. The influence of the time period between preconditioning ischemia and prolonged ischemia on myocardial protection. Cardioscience 4: ; [27] Thibault H, Piot C, Ovize M. Postconditioning the human heart Heart Metab. 2007; 37: [28] Zhao ZQ, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Wang NP, Guyton RA, Vinten- Johansen J. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003; 285: H [29] Kin H, Zhao ZQ, Sun HY, Wang NP, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Guyton RA, Vinten-Johansen J. Postconditioning attenuates myocardial ischemia- reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion Cardiovasc Res. 2004; 62:

36 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en [30] Vinten-Johansen J, Zhao ZQ, Zatta AJ, Kin H, Halkos ME, Kerendi F. Postconditioning-A new link in nature's armor against myocardial ischemiareperfusion injury Basic Res Cardiol. 2005; 100: [31] Argaud L, Gateau-Roesch O, Raisky O, Loufouat J, Robert D, Ovize M. Postconditioning inhibits mitochondrial permeability transition Circulation. 2005; 111: [32] Tsang A, Hausenloy DJ, Mocanu MM, Yellon DM. Postconditioning: a form of "modified reperfusion" protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3-kinase-Akt pathway Circ Res. 2004; 95: [33] Hausenloy DJ, Duchen MR, Yellon DM. Inhibiting mitochondrial permeability transition pore opening at reperfusion protects against ischaemia-reperfusion injury Cardiovasc Res. 2003; 60: [34] Kerendi F, Kin H, Halkos ME, Jiang R, Zatta AJ, Zhao ZQ, Guyton RA, Vinten- Johansen J. Remote postconditioning. Brief renal ischemia and reperfusion applied before coronary artery reperfusion reduces myocardial infarct size via endogenous activation of adenosine receptors Basic Res Cardiol. 2005; 100: [35] Serviddio G, Di Venosa N, Federici A, D'Agostino D, Rollo T, Prigigallo F, Altomare E, Fiore T, Vendemiale G. Brief hypoxia before normoxic reperfusion (postconditioning) protects the heart against ischemia-reperfusion injury by preventing mitochondria peroxyde production and glutathione depletion FASEB J. 2005; 19: [36] Vanagt WY, Cornelussen RN, Poulina QP, Blaauw E, Vernooy K, Cleutjens JP, van Bilsen M, Delhaas T, Prinzen FW. Pacing-induced dys-synchrony preconditions rabbit myocardium against ischemia/reperfusion injury Circulation. 2006; 114: I [37] Bailey TG, Birk GK, Cable NT, Atkinson G, Green DJ, Jones H, et al. (2012). Remote ischemic preconditioning prevents reduction in brachial artery flow-mediated dilation after strenuous exercise. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology 303(5): H [38] Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, et al. (2002). Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flowmediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Journal of the American College of Cardiology 39(2): [39] Devan AE, Umpierre D, Harrison ML, Lin HF, Tarumi T, Renzi CP, et al. (2011). Endothelial ischemia-reperfusion injury in humans: association with age and habitual exercise. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology 300(3): H [40] Faulx MD, Wright AT, Hoit BD (2003). Detection of endothelial dysfunction with brachial artery ultrasound scanning. American heart journal 145(6): [41] Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, Creager MA, Deanfield J, Ganz P, et al. (2012). The assessment of endothelial function: from research into clinical practice.

37 és nemzetközi hálózatfejlesztés és társadalmasítás a en Circulation 126(6): [42] Gori T, Di Stolfo G, Sicuro S, Dragoni S, Lisi M, Forconi S, et al. (2007). Nitroglycerin protects the endothelium from ischaemia and reperfusion: human mechanistic insight. British journal of clinical pharmacology 64(2): [43] Loukogeorgakis SP, Panagiotidou AT, Broadhead MW, Donald A, Deanfield JE, MacAllister RJ (2005). Remote ischemic preconditioning provides early and late protection against endothelial ischemia-reperfusion injury in humans: role of the autonomic nervous system. Journal of the American College of Cardiology 46(3): [44] Loukogeorgakis SP, Panagiotidou AT, Yellon DM, Deanfield JE, MacAllister RJ (2006). Postconditioning protects against endothelial ischemia-reperfusion injury in the human forearm. Circulation 113(7):