Tudományos információk a tárgykörébõl

Átírás

1 Tudományos információk a tárgykörébõl NEPHROLÓGIAI DIETETIKA Fresenius Kabi INFO VI./ Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO, a volumenterápia és a klinikai táplálás területén hat éve rendszeresen megjelenõ újságunk most második alkalommal jelentkezik a nephrológiai dietetika tárgykörében. Az ok a ketodiéta kérdéseivel foglalkozó római konszenzus konferencia, melyen az Egyesült államoktól Kínáig a világ sok jelentõs nephrológusa cserélt eszmét. A konferencia második része az elméleti kérdések tisztázásán túl, elsõsorban a napi gyakorlati kérdésekben foglalt állást és konszenzusra jutván segítséget nyújthat az Önök napi munkájában. Tisztelettel kérjük és várjuk hozzászólásaikat, javaslataikat, saját tapasztalataikat, melyeknek szívesen adunk helyt újságunk hasábjain. Fresenius Kabi INFO Szerkesztõbizottság: Belényesi Lívia, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím:1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Tartalom: Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés Róma, 003. szeptember 3-4 II. rész Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés résztvevõi: Prof. William E. Mitch, M.D., President, American Society of Nephrology Edward Randall Professor of Medicine Chairman, Department of Medicine University of Texas, Galveston Prof. Shantan Lin, M.D. Professor of Medicine Immediate-Past President, Chinese Society of Nephrology Councilor, International Society of Nephrology Division of Nephrology Fudan University Huashan Hospital Shanghai, P. R. China Prof. Vladimír Teplan, MD, PhD, Dsc Head, Clinic of Nephrology Institute for Clinical and Experimental Medicine and Institute for Postgraduate Education, Videnska Prague, Czech Republik Dr. Gabor Zakar, Euro Care Hungary Health Care Service PLC Dialysis Center No 9, Székesfehérvár, Hungary Prof. Dr. Cengiz Utas, Erciyes University Medical Faculty Nephrology Clinic Kayseri, Turkey Prof. Michel Aparicio, Hopitaux de Bordeaux Hopital Pellegrin & Hopital Saint André Bordeaux Cedex, France Dr. Adamasco Cupisti, Nephrology Unit Department of Internal Medicine University of Pisa, Pisa, Italy Prof. Rubén Darío Bonilla Aguirre, Chief of Nephrology Service Regional General Hospital Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Guadalajara, Jalisco, México Dr. Sergio Draibe, R. Pedro de Toledo, Sao Paulo, Brasil Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg, QuaSi-Niere gemeinnützige GmbH, Berlin, Germany Fresenius Kabi: Claudia Brückner, Christina Cai, Dr. Martin Duque, Lamia Goulamaly, Jessica Jung, Dr. Anja Markant, Edwin Rant, Abidin Sonmez, Alfons Tipkämper, Frank Wang Szónok: Dr. Hans-Jürgen Schober-Halstenberg Továbbá: Dr. Wolfgang Schimetta Fresenius Kabi INFO VI./

2 PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS Nephrotect akut veseelégtelenségben krónikus veseelégtelenségben t c t e hemodialízisben o r p h peritoneális dialízisben e N nefrózis szindrómában az alultápláltság ellen a szövõdmények ellen 10%-os veseadaptált aminosavinfúzió glicil-l-tirozin dipeptiddel Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; info@fresenius-kabi.hu Fresenius Rendelésfelvétel: Kabi INFO 50 VI./

3 Az elsõ Ketosteril Nemzetközi Tanácsadó Testületi ülés II. rész 003. Szeptember 4. A keto-aminosav terápia farmakológiai jellemzõi Vladimir Teplan, Prága, Csehország Csehországban hozzávetõeg beteg (kb beteg 1 millió lakosra) szenved krónikus veseelégtelenségben (CRF). A CRF elsõ jele a mik- roalbuminuria (mely már 100 ml/min/1,73 m kreatinin clearance mellett is észlelhetõ), ellentétben a proteinuriával, mely csak a késõbbi stádiumokban jelentkezik. A progressziót elõsegítõ leggyakoribb faktorok a hipertenzió, a hosszú ideig tartó diabétesz, a proteinuria, másodlagos hiperparatireózis, a diszlipidémia, metabolikus acidosis és a fehérjefogyasztás. Az értékek javítása magában foglalja a vérnyomás, hiperglikémia, proteinuria és a diétás kezelés, a metabolikus zavarok ellenõrzését és gondozását. A keto-aminosav terápia magában foglalja a fehérjefogyasztás csökkentését ugyanúgy, mint a CRF betegek számára esszenciális ketosavakkal történõ kiegészítést. A ketosavak nitrogénmentes aminosav-analógok, melyeket az emberi szervezet kb. 70% mennyiségben képes átalakítani (transzaminálni) a megfelelõ aminosavvá. A ketosavak nemcsak a nekik megfelelõ aminosav bevitelét képesek helyettesíteni és a nitrogén egyensúlyt ily módon fenntartani, hanem egyéb kívánatos hatással is bírnak: 1. Az aminocsoportok ketosavakra történõ átvitele által történõ nitrogénmentés a karbamidszintézis gátlását eredményezi. A gátlás az elágazó szénláncú aminosavak transzferáz enzimjének megnövekedett aktivitásával áll kapcsolatban, mely az elágazó szénláncú ketosavak oxidativ dekarboxiláció számára való kisebb hozzáférhetõségét eredményezi.. A ketosavak képesek a fehérjeszintézis serkentésére és a fehérje lebontás gátlására. Fõleg a ketoleucin, és valószínûleg a leucin képes a fehérjeszintézis fokozására a poliriboszómák megnövekedett aggregációjának kiváltásával. A ketoleucin képes még az aminotranszferáz aktivitás fokozására is. 3. A ketosavak alkalmazása urémiás betegeknél az aminosav-profil részleges korrekciójához vezethet, mely szintén kívánatos, ugyanúgy, mint a metabolikus acidosis korrekciója, mely a kéntartalmú aminosavak csökkentett fogyasztásával magyarázható. Az amino/ketosavval kiegészített fehérjeszegény étrend mellett tapasztalható, vizelettel történõ fehérjekiválasztás csökkenése együtt jár a szérum albumin szint emelkedésével és a tápláltsági állapotjelzõk normál szinten tartásával. A többi aminosavval összehasonlítva a ketosavak nem stimulálják a vese hiperfiltrációját. Elágazó szénláncú aminosavak (BCAA) ketosavaival történõ kezelést követõen pankreász glukagon kiválasztás fokozódás és az egyidejû glukagon-által indukált máj camp termelés, mely az aminosavak adása után jellemzõ, hiányzik. A metabolikus acidózis a hidrogén ionok kiválasztásának zavarából adódik. A hidrogén ionok túlnyomórészt a kéntartalmú aminosavak metabolizmusából származnak. Ez az acidózis számos kedvezõtlen hatással jár, nevezetesen a fehérje anyagcserére, a glukóz toleranciára és a csont anyagcserére. Csak az állati eredetû fehérjebevitel szigorú csökkentése járhat a metabolikus acidózis csökkenésével. Mivel a metabolikus acidózis az elágazó szénláncú aminosavak lebontását fokozza, továbbá csökkenti az albumin szintézist, ennek a zavarnak a megszüntetése különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél a fehérjebevitelt korlátozzák. Az állatifehérje mentes, fehérjeszegény étrend csök- kenti a foszforbevitelt, a calcium jelenlét (a Ketosteril a ketoanalógok kalcium sója) további jótékony hatással bír a kalcium/foszfát anyagcserére és a szekunder hiperparatireózisra. A keto-aminosav terápia képes az urémiás szénhidrát-anyagcserezavarok legtöbbjének korrekciójára. A jótékony hatások magukban foglalják a szövetek inzulin érzékenységének javulását, az inzulin metabolikus clearance-ének fokozódása általi csökkent inzulin szintet, és az inzulin endogén glukóz termelés gátló hatásának fokozódását. Az inzulin rezisztencia és a hiperinzulinémia csökkenése és az energia-termelés fokozódása a keto-aminosavakat az urémiás betegek kezelésének jelentõs tényezõjévé teszi fõleg az obes, nem-inzulin dependens, krónikus veseelégtelen betegeknél. A keto-aminosav terápiának a lipid-anyagcserezavarok területén is számos jótékony hatása van, fõként a triglicerid szintek csökkenése és a HDL koleszterin szint emelkedése tekintetében. Ezek az eredmények az urémiában gyakran észlelhetõ atherosclerosis miatt figyelemre méltóak. Fresenius Kabi INFO VI./

4 A prágai Klinikai és Kísérleti Egyetem Nephrológiai osztálya által elõírt diéta 0,6 g fehérjét, 1,3 g lipidet, 4,4 g szénhidrátot, és 140 kj energiabevitelt tartalmaz naponta, testsúlykilogrammonként, 100 mg/ kg/nap Ketosteril tablettával kiegészítve. Az elegendõ energiabevitel és a fehérjebevitel mennyisége mellett az állati/növényi fehérje aránya (1:1 kívánatos) is fontos az alacsony fehér- jetartalmú, Ketosteril kiegészítésû diétánál. A Cseh Köztársaságban sok beteg nem képes elfogadni az erõsen fehérjeszegéy (0,3 g/kg/nap), Ketosteril adással kiegészített étrendet, mely fõleg növényi eredetû. A ketosav alkalmazás néhány kontraindikációja az inadekvát kalóriabevitel, a terápia-rezisztens magas vérnyomás túlhidrált állapottal, és az 5 ml/min/ 1,73 m alatti kreatinin clearance. A ketosav terápia további javallata a dialízis alatti használat és a nem-gyakori dialízis terápiája. A dialízis csoportban egy ketoaminosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend a foszfát megkötését segíti, továbbá hozzájárul a tápláltsági állapot megõrzéséhez és a dialízissel töltött túlélési idõ megnöveléséhez. Egy másik lehetõség a nem-gyakori dialízis. A végstádiumú veseelégtelen betegek egy héten általában 3 hemodialízisben részesülnek, szabadon választott, csak káliumban, nátriumban és vízbevitelben korlátozott táplálkozás mellett. A dialízis és a keto-aminosav terápia méregtelenítõ hatásának összegzése által a maradék vesefunkció fennmarad, és a dialízis gyakoriságát csökkenteni lehet. Ugyanakkor ez a módszer csak a magasan képzett és motivált betegek számára biztosíthatja a maradék vesemûködés fennmaradását, a dialízisek számának csökkenését, és az életminõség javulását azáltal, hogy több idõ marad munkára és utazásra. Nefrológia Kínában Shanyan Lin, Kína Kínában kb. 1,59 milliárd ember él. Sajnos nincsenek pontos adatok a végstádiumú vesebetegség elõfordulási arányáról. A sanghai mintából számolva körülbelül 18 millió krónikus veseelégtelen él kínában. A végstádiumú veseelégtelenség évi incidenciája Sanghaiban 000-ben 1/1 millió ember, 00-ben 174/1 millió ember volt. A Kína kü-lönbözõ területeirõl érkezõ, elégtelen információk alapján a számok 95 és 185 millió ember között változ-nak. Jelenleg körülbelül beteget dia-lizálnak és további új, végstádiumú veseelég-telen beteget észlelnek. Az elmúlt években a dialízis kezelés ugrásszerû növekedése tapasztalható (pl ben 34.50, 000-ben ). A legtöbb dialízis hemodialízis, a hemodialízis költségei (az EPO kezeléssel együtt) US$/ fõ/év nagyságúak. A diabéteszes nefropátia, mint a hosszú ideig tartó diabétesz következménye Kínában egyre fontosabb. Elõfordulása a 80-as években észlelt 3%-ról 10-0%-ra emelkedett napjainkra, igaz, a tartományok között vannak különbségek. Kínában az alacsony fehérjetatalmú diéta széles körben ismert, de csak súlyos veseelégtelenség esetén dialízis alternatívájaként (fõleg, ha a beteget nem tudjuk dializálni, vagy nem akarja a dialízist). 199 óta Kínában is használatos a Ketosteril számos tanulmányt végeztek a keto-aminosavak krónikus vesebetegség progressziójára, tápláltsági állapotra, szekunder hiperparatireózisra és a metabolikus acidózisra kifejtett hatásáról. A Sanghajban mûködõ Rujin Kórház Nefrológiaia Osztályán a krónikus veseelégtelen betegek ketosavval kiegészített alcsony fehérjetartalmú diétájának hatásait is tanulmányozták. Ez az étrend javította a metabolikus acidózist és csökkentette ezen betegek emelkedett kortizon szintjét. A ketosavakkal kiegészített alacsony fehérjetartalmú diéta kedvezõ jövõje Kínában azért is valószínû, mert a dialízis nem mindenhol egyformán hozzáférhetõ, és a kulturális háttér (a dialízissel kapcsolatos kórháztól való függõség népszerûtlen, a dialízist úgy tekintik, mint a reménytelen helyzetben végzett végsõ beavatkozást) valamint a hagyományos kínai étrend (az alacsony fehérjetartalmú étrend megvalósítása nem nehéz) a ketosav diéta mellett szól. A jövõben szükséges néhány fontos szempont tisztázása: a ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend alkalmazása proteinúriás betegeknél, diabéteszes nefropátiában és dialízis (HD/PD) mellett. Kiegészítésképpen meg kell határozni a különbözõ veseelégtelenségi fokozatok esetén megengedhetõ fehérjebevitel mennyiségét, továbbá speciális menüket kell 4 Fresenius Kabi INFO VI./

5 összeállítani a betegek jobb compliance-ének elérése céljából. További farmako-ökonómiai adatokat kell szolgáltatni, hogy meggyõzhessük nefrológusainkat a ketosavakkal kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend használatának gazdasági elõnyeirõl is. Táplálási szempontból biztonságosak-e az alacsony fehérjetartalmú diéták? Prof. Aparicio, Bordeaux, Franciaország Aggodalomra adott okot, hogy a fehérjebevitel megszorítása, még inkább a szupplementált, igen alacsony fehérjetartalmú diéta (SVLPD) a krónikus veseelégtelen predializált betegeknél alultápláltságot okozhat, ráadásul ezen betegek tápláltsági állapota már eredetileg is rosszabb lehet a fehérjeés energiabevitel spontán csökkenése miatt. Mivel az alultápláltság a dializált betegek morbiditását és mortalitását fokozza, a predialízis fázisban alkalmazott SVLPD a vesepótló kezelésre kerülõ betegek élrtkilátásaira káros hatással lehet. Számos tanulmány bizonyította, hogy a diétás fehérjemegszorításhoz az egészséges és a szövõdménymentes veseelégtelen betegek anyagcseréje is képes metabolikusan alkalmazkodni. Ennek köszönhetõen a nitrogénmérleg hosszú ideig alkalmazott SVLPD mellett is egyensúlyban tartható. Egyre növekvõ számú bizonyíték gyûlik arra vonatkozóan, hogy hosszú ideig tartó SVLPD mellett normális szérum fehérje szintek és antropomertiai adatok tarthatók fenn. Tudnunk kell azonban, hogy mind egészségesek, mind krónikus veseelégtelenek esetében megfigyelhetõ egy kezdeti súlyvesztés a csökkentett fehérjetartalmú diétára való átálláskor Ez a súlyvesztés izomfehérje-vesztésnek tekinthetõ. A nitrogén vesztés lassan áll át, ilymódon egy átmeneti negatív nitrogénegyensúllyal járó periódus figyelhetõ meg, mely hozzávetõleg 90 nap alatt éri el az egyensúlyi állapotot. Egy Bordeauxban, 1985-tõl 1997-ig végzett retrospektív tanulmányban az SVLPD (0,3 g fehérje, 35 kcal és 5-7 mg szervetlen foszfát/kg/nap, Keto- steril kiegészítés) klinikai kimenetelre és a tápláltsági állapotra gyakorolt hatását vizsgálták 39, elõrehaladott krónikus veseeelégtelen beteg predialízis kezelésében és a vesepótló kezelés megkezdését követõ idõszakban. Az SVLPD folyamán a tápláltsági állapotjelzõk, úgymint a testtömeg index és a szérum albumin szint változatlan maradtak. 0 beteg megszakította ezt a kezelést, 14 beteg meghalt, de a halál a tápláltsági állapottól függetlenül következett be. 165 betegnél indult hemodialízist 9,8 3,1 hónap SVLPD után,átlag 5,8±1,5 ml/min GFR mellett. A vesepótló kezelés elkezdésének idejére létezõ általános ajánlás 10,5 ml/min GFR. Ökonómiai szempontból a hemodialízis elkezdésének kitolódása (a 10,5 ml/min GFR és a dialízis elkezdése között eltelt átlagos idõtartam 18,6±13, hónap volt) hozzávetõleg $ megtakarítást jelentett. A hemodialízis átlagosan 54 hónapja alatt a mortalitás alacsony volt (,4% 1 év után) és csak az életkorral volt összefüggésben, az SVLPD befejezésekor észlelt tápláltsági állapottal nem. A 66 transzplantált betegnél hasonló eredmények voltak megfigyelhetõk. Megállapítható, hogy az SVLPD krónikus veseelégtelen betegek meghatározott, szorosan ellenõrzött csoportjánál biztonságosan használható még katabolizmus esetén is (nefrózis szindróma, diabéteszes nefropátia, krónikus rejekció) bármilyen a betegek klinikai, illetve tápláltsági állapotára gyakorolt hátrányos hatás nélkül. A tápláltsági állapot megõrzése és az urémiás tünetek javítása által ezeknél a betegeknél a dialízis határozottan késõbb vált szükségessé. A vesepótló kezelésben részesülõ betegek sorsának kimenetele nem volt összefüggésbe hozható a predialízises idõszakban végzett SVLPD terápiával. Kerekasztal vita (NTT elnök: Mitch) Kérdés: IGAZ-E, HOGY A KORMÁNYOK MÉG AZ ELÕTT KIFOGYNAK A PÉNZBÕL, MIELÕTT MINDEN BETEGNÉL, AKINEK ERRE SZÜKSÉGÜK VAN, KELKEZDENÉK A RENDSZERES DIALÍZIS KEZELÉST? Lin: Legalábbis Kínában az összes végstádiumú veseelégtelen dialízis kezelése lehetetlen. Szükséges a keto- Fresenius Kabi INFO VI./

6 sav diéta gazdasági és hatékonyságai adatainak elemzése. Utas: Törökországban szükséges további gazdasági alternatívák felkutatása. Brückner: Még Németországban is szükséges az alternatívák keresése a limitált egészségügyi rendszeri lehetõségek miatt. Teplan: A Cseh Köztársaságban jelenleg elégséges a kapacitás, de természetesen a pénz megtakarítására szükség van (a nyomás a biztosítók felõl érkezik). Zakar: A Magyarországi kapacitás 3-5 év múlva kimerül. A szakembereknek harcolniuk kell az ellen a gyermekmese ellen, hogy a dialízis kényelmes és magasabb életminõséget kínál, mint a ketodiéta. A ketodiéta költségei a dialízis költségeinek 1/10-ét teszik ki. Schober: Általánosságban, a Németországhoz hasonló helyzetû országokban elegendõ pénz áll rendelkezésre, a probléma az egészségügyi vezetés meggyõzése arról, hogy ezt az összeget mely egészségügyi beavatkozásokra költse. Kérdés: IGAZ-E, HOGY A KETO-(V)LPD DIÉTÁT TARTALMAZÓ GYÓGYMÓDNAK NINCS KOCKÁZATA? Mitch: Szükséges lesz a különbözõ országokra szabott étel ajánlások és szakácskönyvek kidolgozása. Draibe: A kockázatok kizárásának feltétele a dietetikusok bevonása. Teplan: Ez az állítás csak a diétára vonatkozik, nem a ketosav-kiegészítésre. Zakar: Számításba kell vennünk, hogy a ketosavak használatának enyhe mellékhatása lehet például a szérum kreatinin szint emelkedése. Ez a mellékhatás klinikailag nem jelentõs, de az orvosnak tudnia kell, hogy mi történhet. Mitch: A Ketosteril használatával kapcsolatban gond, hogy bevétele nem kellemes (rossz az íze ). Szükséges lenne a Fresenius Kabi részérõl még további megoldások keresése az összetétel javítására. Cupisti: Lényeges, hogy a vesebetegek ellátásában képzett dietetikus kapcsolatban álljon a nefrológussal és a beteggel. Egyetértés van a tekintetben, hogy ennek a terápiának általánosságában nincs kockázata, beleértve, hogy nincs alultápláltsági kockázata. Kérdés: IGAZ-E, HOGY NINCSENEK NINCSENEK JÓ, ÁLTALÁNOSAN HASZNÁLHATÓ NEMZETKÖZI IRÁNYELVEK? MIK A SZÜKSÉGES IRÁNYELVEK? Lin, Draibe, Teplan, Zakar, Utas: A napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget. Aparicio: A napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,4 g/kg/nap mennyiséget. Cupisti: A napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,5 g/kg/nap mennyiséget. Draibe, Aparicio, Cupisti, Mitch: Legtöbb esetben alacsonyabb (pl. 0,3-0,4 g/kg/nap) fehérjebevitelt kell elõírnunk, hogy biztosak legyünk abban, hogy a fehérjebevitel nem haladja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget. Zakar: Magyarországon a betegek jól képzettek, ezért nem kell elõírnunk kevesebb mennyiéget csak azért, hogy biztosan ne haladjuk meg a 0,6 g/kg/nap fehérjebevitelt. Mitch: A testsúly mindig az ideális testsúlyt jelenti. Teplan: A fehérjebevitel összetétele is fontos. Teplan: A nagyon alacsony fehérjebevitel (0,3 g/kg/nap) csak a vegetariánusoknál érhetõ el. 6 Fresenius Kabi INFO VI./

7 Zakar: Amikor 0,6 g/kg/nap fehérjebevitel a célunk, számításba kell vennünk a beteg tûrõképességének határait ( 0,5-0,7 g/kg/nap). FEHÉRJEBEVITEL Egyetértés van abban, hogy a fehérjebevitel alacsony fehérjetartalmú diéta ketosavval történõ kiegészítése mellett ne haladja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget még jobb, ha nem haladja meg a 0,4 g/kg/nap mennyiséget. Zakar, Utas, Teplan, Bonilla, Cupisti, Lin: A ketosavak (Ketosteril ) adagjának 0,1 g/kg/napnak kellene lennie. Ketosteril ADAGOLÁS Egyetértés van abban, hogy a ketosavak (Ketosteril) javasolt adagja 0.1 g/kg/nap. Zakar, Utas, Teplan, Bonilla, Lin, Cupisti: A kontrollvizsgálatok gyakorisága az elsõ idõben nagyobb legyen (havi egy vizsgálat), mint késõbb (-4 havonta egy vizsgálat). A KONTROLLVIZSGÁLATOK GYAKORISÁGA - Egyetértés van abban, hogy a ketoacid (Ketoste ril ) kiegészítésû alacsony fehérjetartalmú diéta - elkezdését követõ elsõ 3 hónapban a kontroll vizs gálatok elvégzése havonta javasolt, ezt követõen kontroll vizsgálatok -3 havonta történjenek. KONTROLL PARAMÉTEREK Egyetértés van abban, hogy a következõ paraméterek ellenõrzése javasolt: 4 órás gyûjtött vizelet, karbamid nitrogén, testsúly, elektrolit-szintek, kalcium, foszfát, PTH, szérum kreatinin, kreatinin clearance, sav-bázis háztartás (Astrup), bikarbonát, vérkép, hemoglobinszint, lipidek, vércukor, transzferrin (csak kezdetben) Draibe: Szükségesetén a szérum albumin és CRP szintet is vizsgáljuk. TOVÁBBI ÉTRENDI KIEGÉSZÍTÉSEK Egyetértünk abban, hogy a vitaminok és a vas az alacsony fehérjetartalmú étrend fontos kie-gészítõi. Cupisti: Az alacsony fehérjetartalmú, alacsony foszfáttartalmú étrend mellett calcium karbonát (1-3 g/nap) pótlás is szükséges lenne. TOVÁBBI ÉTRENDI AJÁNLÁSOK Egyetértünk abban, hogy a foszfát bevitel ne haladja meg a 800 mg/nap mennyiséget, az optimális foszforbevitel 5-7 mg/kg/nap között van. A napi sóbevitel 100 mmol nátrium-kloridnál nem lehet lényegesen több. A TALÁLKOZÓ KONSZENZUS-NYILATKOZATÁNAK ELÕKÉSZÍTÉSE (Az összes résztvevõ) MILYEN INFORMÁCIÓ GYÕZHETI MEG A KRÓNIKUS VESEEELÉGTELEN BETEGEKET A KETOSAV TERÁPIA ELKEZDÉSÉNEK SZÜKSÉGESSÉGÉRÕL? Utas: A betegek felé a legfontosabb információ az alacsony fehérjetartalmú, ketosavval kiegészített diéta lényegérõl az, hogy a dialízist késleltetni lehet, a ketosav diéta biztonságos, és javítja az életminõséget. Ugyanakkor a betegek, orvosok és dietetikusok összefogása szükséges. Fresenius Kabi INFO VI./

8 Zakar: A betegeknek tudniuk kell, hogy a ketosav diéta mellett a maradék vesemûködés további vesztése lelassul. Cupisti: A beteget tájékoztatjuk arról, hogy az étrendi megszorítások lényeges összetevõi a predialízis idõszak konzervatív kezelésének. Nevezetesen, számos kóros eltérést képes az étrend korrigálni, a dialízis elkezdését késlelteti, és a dialízis gyakoriságát csökkenti. Ugyanakkor a kezelés sikere nagyban függ az elõírások betartásától. Teplan: A beteget (és amennyiben lehetséges, a férjét/feleségét) tájékoztatni kell a terápia mindennapi életre/munkavégzésre kifejtett elõnyös és hátrányos hatásairól ketosav diéta, dialízis, illetve transzplantáció esetén. A tájékoztatást személyes beszélgetés (nem csoportfoglalkozás) keretében kell megadni. Aparicio: A beteget a ketosav diéta elõnyeirõl és hátrányairól is tájékoztatni kell. Draibe: A krónikus veseeelégtelenség korai szakaszában a betegnek tudnia kell, hogy a ketosav diéta a vesefunkció megõrzését szolgálja, késõbbi stádiumokban tudniuk kell, hogy a ketosav diéta a tüneteket enyhíti, és egyfajta hídként szolgál a jelenlegi betegség és a késõbbi transzplantáció között. Lin: A ketosav diéta az egyedüli alacsony fehérjetartalmú diétánál jobb, és a tápláltsági állapotra kifejtett hatása sem kedvezõtlen, de a betegtõl több alkalmazkodási készséget követel. Ráadásul a beteget tájékoztatni kell arról, hogy a csökkentett napi fehérjebevitel mit is jelent valójában (étrendi tanácsokat, példákat is adnunk kell). Bonilla: A ketosav diéta a complex predialízis kezelés része, egyik jelentõs elõnye a krónikus veseeelégtelenség kezelési költségének csökkentése. Draibe: A ketosav diéta hozzájárul a vesemûködés megõrzéséhez, és az összes betegnél alkalmazható. Aparicio: A ketosav diéta alatti fehérjebevitelt szigorúan szabályozni kell (javasolt a 0,3 0,4 g/kg/nap, a megengedett maximális bevitel 0,6 g/kg/nap). A ketosav diéta sok beteg kezelésére lenne jó, de a betegek kiválasztását körültekintõen kell végezni (a végstádiumú veseelégtelen betegeknek feltehetõen csak a 30%-a alkalmas). A ketosav diéta nem okoz alultápláltságot, és késlelteti a dialízis elkezdését, ráadásul jobb életminõséget biztosít. Jövõbeni célunk az orvosok meggyõzése arról, hogy ez egy fiziológiás, biztonságos és hatékony terápiás eszköz. Teplan: A betegek speciális csoportjaira, úgymint a diabéteszes, illetve idõs emberekre is figyelmet kell fordítani. Az orvosoknak és a dietetikusoknal megfelelõen képzetteknek kell lenniük. Ugyanakkor szükségesek további, kimenetelt vizsgáló tanulmányok és kísérletek. Teplan: A nagyon alacsony fehérjetartalmú, ketosavakkal kiegészített étrend az alultápláltság megelõzésének valóban jó eszköze. A dialízis program integráns részének kellene lennie. Utas: A ketosav diéta biztonságos, nem okoz alultápláltságot, jól mûködõ csapatmunkát igényel és a dializált betegek kezelésének is része. Zakar, Teplan: Lényeges annak hangsúlyozása, hogy a ketosavak (Ketosteril ) a dializált betegek részére is hasznosak lehetnek, legalább a tápláltsági állapot javítása által. Teplan: A jövõben azt is tanulmányozni kell majd, hogy a ketosavak sikerrel használhatók-e akut veseelégtelenség esetén is (talán segítenek a vesemûködés helyreállításában). Egyetértünk abban, hogy a ketosav diéta biztonságos és egészséges, különösen, mert nem okoz alultápláltságot; de fontos, hogy a ketosav diéta a krónikus veseelégtelenség kezelés complex programjának része legyen. A ketosav diéta képes az anyagcsere kóros elváltozásainak korrekciójára. A sikeres ketosav diéta megvalósításához team munka (orvos, táplálási szakember, beteg) szükséges. A ketosav diéta késleltet(het)i,a dialízist és javítja az életminõséget (pl. az urémiás tünetek enyhítésével), kifizetõdõ kezelés. A ketosav kezelés használata dializált és nefrózisos betegek köréban további vizsgálatot igényel. MENNYI A JAVASOLT ENERGIABEVITEL? Egyetértünk abban, hogy az energiabevitel javasolt mennyisége 35 kcal/kg/nap. 8 Fresenius Kabi INFO VI./

9 A KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG MELY SZAKÁBAN IDOKOLT A KETOSAVDIÉTA? Lin: A ketosav diéta a krónikus veseelégtelen- ségben akkor indokolt, ha a GFR 5 ml/min/1,73 m (esetleg ml/min/1,73 m ) értéket ér el. Bonilla: Az alacsony fehérjetartalmú étrend 50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance-nél indokolt. Draibe: 60 ml/min/1,73 m kreatinin clearance esetén alacsony fehérjetartalmú diéta, 0-5 ml/min/1,73 m -nél ketosav diéta indokolt. Aparicio, Utas: Alacsony fehérjetartalmú diéta 50 ml/min/1,73 m GFR-nél, ketosav diéta 5 ml/min/ 1,73 m GFR-nél javasolt. Teplan: Diabéteszes betegeknél a ketosav diéta 50 ml/min/1,73 m GFR elérése esetén javasolt, nem diabéteszeseknél 40 ml/min/1,73 m. GFR esetén. Zakar: Az alacsony fehérjetartalmú diéta 50 ml/ min/1,73 m kreatinin clearance elérése esetén javasolt. Ha a kreatinin clearance havi csökkenése több, mint 0,5 ml/min/1,73 m, a ketosav diéta indokolt. Cupisti: Az alacsony fehérjetartalmú diéta 50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance esetén, a keto- sav diéta 0 ml/min/1,73 m kreatinin clearance esetén javasolt, fõleg progresszív veseelégtelenség esetén. Egyetértünk abban, hogy 50 ml/min/1,73m kreatinin clearance elérésekor javasolt az alacsony fehérjetartalmú étrend elkezdése, és ketosav diéta akkor javasolt, ha a kreatinin clearance havi csök- kenése a 0,5 ml/min/1,73 m -t meghaladja. a kreatinin clearance 10 ml/min/1,73 m alá esik, a heti egyszeri dialízis program megfontolása javasolt. Zakar: A kreatinin clearance 10 ml/min/1,73m értéke nem mindig jelenti a dialízis elkezdésének szükségességét, bizonyos körülmények között (pl. az urémiás tünetek hiányzása) alacsonyabb kreatinin clearance értékek is elfogadhatók. Draibe: Urémiás tünetek, fertõzés, neuropátia, illetve súlyvesztés esetén a ketosav diétát le kell állítani. MELYEK A JÖVÕBENI CÉLJAINK? Ennek, az elsõ Nemzetközi Tanácsadó Testületi összejövetelnek a tapasztalata alapján a további kulcsfontosságú területek vizsgálata szükséges: Draibe: A ketosavak anyagcsere hatásait tovább kell vizsgálni. Zakar: A ketosavak további kutatásában az oxidativ stresszre és a hatásmehanizmusra kell összpontosítani. Mitch: Ugyanakkor az egyik legfontosabb cél az, hogy bizonyítsuk, hogy a ketosav diéta lassítja a GFR csökkenését, ilymódon a krónikus veseelégtelenség progresszióját és nincs káros hatással a tápláltsági állapotra. Markant: A továbbiakban a ketosavak farmakológiai hatásainak vizsgálata lényeges, különösen az esszenciális aminosavakkal történõ összehasonlítás terén. Sonmez: Fõleg a klinikai hatás bizonyítása céljából (ketosav diéta mellett a krónikus veseelégtelenség progressziója lassul) kettõs vak, placebo-kontrollált vizsgálatok végzése megfontolandó. Teplan: A ketosavak hatásának tanulmányozásában a felszívódási viszonyok tanulmányozása is lényeges (az emésztésben és a felszívódásban pl. diabéteszeseknél észlelhetõ változások miatt). Draibe: A konszenzusban a sürgõsségi dialízis anyagi terheinek megelõzésére is utalnunk kell. A GFR MILYEN ÉRTÉKÉNÉL INDOKOLT A KETOSAV DIÉTA LEÁLLÍTÁSA? Cupisti: Amikor a diétás elõírások betartása nem sikerül, illetve amikor az urémiás tünetek, vagy a só-víz retenció tünetei jelentkeznek. Amikor Mitch, Draibe: Észben kell tartanunk, hogy a fehérjefogyasztásnak csak az étkezési napló alapján történõ ellenõrzése nem elegendõ. Elõnyben kell részesíteni a 4 órás gyûjtött vizelet karbamid/karbamid nitrogén vizsgálatát a fehérjefogyasztás pontosabb vizsgálata céljából. Fresenius Kabi INFO VI./

10 A NEMZETKÖZI TANÁCSADÓ TESTÜLET KONSZENZUS NYILATKOZATA: 1. A ketosavval kiegészített fehérjeszegény étrend terápia a kezelési program részeként biztonságos, nem okoz alulápláltságot, és javíthatja azokat a metabolikus eltéréseket, melyek a veseelégtelenséggel kapcsolatosak, lassíthatja a progressziót és késlelteti az urémiás tünetek gyógyítása miatt szükségessé váló dialízist.. Az összes, gyógyításban résztvevõ orvos/dietetikus/táplálási szakember team munkája szükséges. 3. A ketosav kiegészítésû fehérjeszegény étrend költséghatékony terápiás lehetõség, és javíthatja a predialízis stádiumban lévõ betegek életminõségét. 4. A ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrenddel kapcsolatban a következõ nemzetközi irányelvek, javaslatok kerültek meghatározásra: ketosavval kiegészített alacsony fehérjetartalmú étrend esetén a napi fehérjebevitel nem haladhatja meg a 0,6 g/kg/nap mennyiséget, az optimális fehérjebevitel mennyisége 0,3-0,4 g/kg/nap a ketosavak (Ketosteril ) javasolt adagja 0,1 g/kg/ nap 35 kcal/kg/nap kalóriabevitel javasolt alacsony fehérjetartalmú (0,6 g fehérje/kg/nap) étrend javasolt 50 ml/min/1,73 m kreatinin clearance elérésekor, ketosav diéta javasolt, ha a kreatinin clearance havi romlása a 0,5 ml/min/1,73 m értéket meghaladja a ketosavakkal (Ketosteril ) kiegészített (nagyon) alacsony fehérjetatalmú diéta elsõ 3 hónapjában havonkénti kontrollvizsgálatok szükségesek, ezt követõen -3 havonta kell kontrollvizsgálatot végezni a következõ paraméterek kontrollvizsgálata szükséges: 4-órás gyûjtött vizelet karbamid nitrogén, testsúly, elektrolitszintek, calcium, foszfát, PTH, szérum kreatinin, kreatinin clearance, sav-bázis háztartás (Astrup), bikarbonát, vérkép, hemoglobin, lipid szintek, vércukor, transzferrin (csak az elején) alacsony fehérjetartalmú étrend mellett fontos a vitamin és vas kiegészítés a foszfátbevitel 5-7 mg/kg/nap körül legyen (maximum mg/nap) a napi sóbevitel legyen 100 mmol nátriumklorid mennyiség körül, azt túlzottan ne haladja meg 5. A klinikai tanulmányok számára szükséges paraméterekben meg kell egyezni. 10. Fresenius Kabi INFO VI./

11 KETODIÉTA lassítja a krónikus veseelégtelenség progresszióját csökkenti az urémia tüneteit javítja a tápláltsági állapotot javítja a renális osteodystrophia tüneteit Táplálás és terápia a vesebetegek életminõségének javítására Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel:

12 ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS Survimed renal Vesebetegek speciális, banán ízû tápszere. Energiadús, alacsony fehérjetartalmú, csökkentett nátrium-, kálium- és foszfáttartalmú italpor. Ban ánturmix jellegû ita l készítés e: 1 tasak baná n ízû itap l o r (80 g) 00 m l víz A t asak tartalmát hideg vizzel, habverõvel kb. percig lassan kever jük. energia fehérje kálium foszfor nátriu m szénhidrát zsír 330 kcal 5, g 60 mg 4 mg 5 m g 69 m g 3,8 g Tar talmazza tov ábbá a szerveze t mûködéséhez nélkülözhetetlen vitaminokat és ásvá nyi anyagokat.