MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA?

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA?"

Árpád Varga
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA? [acut hasi kórképek megítélése a sebész szemszögéből] Dubecz AMla

2 1. Kit? ACUT HAS = MŰTÉT? 2. Mikor? 3. Hogyan?

3 ACUT CHOLECYSTITIS

4 LÁZ & LEUKOCYTOSIS n=198 beteg Nem gangrénás cholecysaas (n=103) 71% lázmentes 32% nem volt leukocytosis 28% lázmentes + norm. leukocyta szám Gangrénás cholecysaas (n=51) 59% lázmentes 27% nem volt leukocytosis 16% lázmentes + norm. leukocyta szám [Gruber et al. Ann Emerg Med 1996]

5 ULTRAHANG Hangárnyék + Murphy jel: 92% Hangárnyék + hólyagfal megvastagodása: 95% [Ralls et al. Radiology 1985]

6 FELOSZTÁS 1. Enyhe 2. Közepes Leukocyta szám > Panaszok >72h Tályog, 3. Súlyos (Sepsis) [TOKYO GUIDELINES Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007]

7 TERÁPIA 1. Enyhe Műtét 2. Közepes Műtét 3. Súlyos (Sepsis) Konzervarv terápia (Műtét ) [TOKYO GUIDELINES Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007]

8 KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: 5 RCT meta analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 beteg halasztou (elekrv, a froid) műtét Eredmények:

9 KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: 5 RCT meta analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 halasztou (elekrv, a froid) műtét Eredmények: Epeúa sérülés, konverzió: n.s. Elekrv betegek: 17.5% korai, sürgős műtét

10 KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztou Eredmények: Konverzió arány, szövődmény, re operáció, kórházi tartózkodás

11 KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztou Eredmények: Konverzió arány, szövődmény, re operáció, kórházi tartózkodás # a halaszto< csoportban

12 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n= 530, laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecysaas esetén Choledochus sérülés: 5.5%

13 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n= 7,654 laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecysaas esetén Choledochus sérülés: 1.3%

14 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztou Eredmények: akut cholecysaas esetén Choledochus sérülés: 0.3%

15 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n= 22,953 laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecysaas esetén Choledochus sérülés: 0.3%

16 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Choledochus sérülés: 0.2%

17 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: 38 RCT meta analízise n= 2,338, cholelithiasis, laparoszkópos vs. nyitou műtét Eredmények: Mortalitás, szövődmények, műtéa idő: n.s.

18 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n=70, RCT akut gyulladás, laparoszkópos vs. nyitou műtét Eredmények: Mortalitás, szövődmények, posztop. fájdalom: n.s.

19 ACALCULOSUS CHOLECYSTITIS Módszerek: 53 study, n= 1,918 beteg Eredmények: 85% sikeres kezelés, 0.4% mortalitás, 30d mortalitás: 15% 40 % később műtét,

20 ILEUS

21 ILEUS: KÓROK Vékonybélileus: 75% mk. csoportban Kizárt sérv: 30 vs 55% Összenövések: 30 vs 35% Vékonybélvolvulus: 17 vs 3% Vastagbélileus: 25% mk. csoportban Volvulus: 72 vs 10% Daganat: 26 vs 80%

22 DIAGNÓZIS= hasi CT 32 ileusos beteg Okklúzió? CT: 94% UH: 85% narv Rtg:75% Okklúzió szintje? CT: 93% UH: 70% narv Rtg:60% Eaológia? CT: 87% UH: 23% narv Rtg: 7%

23 DIAGNÓZIS 2. Orális Gastrografin a coekumban 24h után: 96% 94%

24 TERÁPIA: STENT? Elmélet Vastagbélileus stent + elekrv műtét vs Vastagbélileus akut műtét 1. stoma, rezekció 2. stomazárás

25 TERÁPIA: STENT? Evidencia 5 study meta analízise, 207 beteg 102 stent vs 105 akut műtét Klinikai javulás 3.55 vs 0.66 nap Sikeres stentbehelyezés: 86% Perforáció: 6%, migráció, obstrukció: 2 2% Műtéa idő, kórházi tartózkodás: rövidebb Mortalitás, morbiditás: n.s

26 TERÁPIA: STENT? Evidencia 8 study meta analíse, 601 beteg 232 stent vs 369 akut műtét Kevesebb stoma és anast. Insuff Mortalitás, túlélés: n.s.

27 TERÁPIA: STENT? Evidencia Mulacentrikus RCT 47 stent vs 51 akut műtét +20% morbiditás az első 90 beteg után Sikeres stentbehelyezés: 70% Perforáció: 13% Mortalitás: n.s

28 ACUT DIVERTICULITIS

29 ACUT DIVERTICULITIS Hansen és Stock f. felosztás Stádium CT lelet Terápia 1 Gyulladás csak a diveraculumban Konzervarv terápia 2a Akut phlegmonosus gyulladás Korai elekrv műtét 2b Fedeu perforáció tályoggal Punkció + Korai elekrv műtét 2c Szabad hasüregi perforáció Akut műtét 3 Krónikus diveraculias Elekrv műtét

30 KONZERVATÍV TERÁPIA? n= 314 vs 309 beteg perforáció, tályog: 1.9% vs 1% (n.s) recidíva: 16% mk csoportban

31 AKUT MŰTÉT MILYEN? Hartmann műtét? Rezekció és primer anasztomózis? Rezekció és primer anasztomózis + ileostoma? Laparoszkópos lavage?

32 HARTMANN MŰTÉT? Sebgyógyulási zavar: 29% Stomaszövődmény: 7 12% Hartmann zárás: max 50 70% Anaszt. Inszufficiencia (2. műtét): akár 30% Mortalitás: 15 30%

33 STOMA VS ANASTOMOSIS

34 STOMA VS ANASTOMOSIS

35 STOMA VS ANASTOMOSIS

36 STOMA VS ANASTOMOSIS

37 STOMA VS ANASTOMOSIS n=62 Purulens peritonias n=46 A: Hartmann (n=21), mortalitás: 0 B: primer rezekció (n=25): mortalitás: 24%

38 LAPAROSZKÓPOS LAVAGE avagy Adieu, Henri Hartmann? n=100 8 beteg konverzió, Hartmann műtét 92 beteg laparoszkópos lavage Mortalitás: 3%, 2 betegnél kismedencei tályog 36 hónap follow up: csak 2 betegnél diveraculias!

39 A VÉGÉRE EGY ALGORITMUS

40 AKUT HAS: 1. SZABÁLY Never let the skin stand between you and the diagnosis (M. Schein)

41 AKUT HAS: 2. SZABÁLY When an internist wants you to operate urgently on his paaent assume that the operaaon was indicated long ago (M. Schein)

42 KÖSZÖNÖM!

44 SEBÉSZI DÖNTÉSHOZATAL Evidencia Logika DÖNTÉS Tapasztalat

45 SEBÉSZI DÖNTÉSHOZATAL Evidencia Logika DÖNTÉS Tapasztalat

46 ELEKTÍV MŰTÉT MIKOR? [A. csoport] 1 2 epizód (n=118) vs [B. csoport] 2< epizód (n=32)

47 ELEKTÍV MŰTÉT MIKOR?

49 ACALCULOSUS CHOLECYSTITIS Módszerek: 53 study, n= 1,918 beteg Eredmények: 85% sikeres kezelés, 0.4% mortalitás, 30d mortalitásé 15% 40 % később műtét,

50 SURGICAL DECISION MAKING Evidence Inherence Experience Intuiaon Obedience

51 SURGICAL DECISION MAKING Evidence Inherence Experience Intuiaon Obedience

52 SURGICAL DECISION MAKING Evidence Inherence Experience Intuiaon Obedience

53 SURGICAL DECISION MAKING Evidence Inherence Experience

54 EVIDENCIA OPTIMUM LOGIKA TAPASZTALAT

57 TERÁPIA 1. Enyhe Műtét vs 2. Közepes Műtét (centrum??)

58 TERÁPIA 1. Enyhe Műtét vs 2. Közepes Műtét (centrum??) however, these data became available only when LC was underway

59 MŰTÉT MILYEN? Módszerek: n= 7,654 laparoszkópos műtét akut gyulladás vs. epekövesség Eredmények: Choledochus sérülés: 1.3% vs 0.62%

60 DIVERTICULITIS [akut sigmoidias] Az első shub után 1/3 lesz második, 1/3 harmadik egyszerű vs. szövődményes hagyományosan: éhgyomor, iv. anabioakum műtét [Reference 1] [Reference 2] [Reference 3]

61 DIVERTICULITIS Parks cikk 1969 bol de nem volt CT 455 that were followed between 1951 to 1965 and from 1 to 16 years.15 A total of 317 pa@ents were admiped with the diagnosis of diver@culi@s. Of these 317 pa@ents, 25% were admiped with a second episode, 4% with a third episode, and 1.6% with a fourth episode. The mortality rate increased from 4.7% during the first admission to 7.8% with subsequent admissions. Laparoszkopos rezekcio Laparoszkopos lavage Hartmann vs primer rezekcio Br J Surg Apr;80(4): Treatment of perforated sigmoid divergculigs: a prospecgve randomized trial. Kronborg O. Ann Surg Jul;252(1):3 8. A prospecgve, randomized, single blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for divergculigs. Gervaz P, Inan I, Perneger T, Schiffer E, Morel P. Source Departments of Surgery, Geneva University Hospital and Medical School, Geneva, Switzerland. pascal.gervaz@hcuge.ch

62 Arch Surg Jul;140(7): Risk of emergency colectomy and colostomy in pagents with divergcular disease. Anaya DA, Flum DR.

Hasonló dokumentumok

Fulminans colitis ulcerosa a sebész szemével

FIGAMU X. kongresszusa Balatonalmádi, 2015.04.17-19. Fulminans colitis ulcerosa a sebész szemével Besznyák István Uzsoki utcai Kórház, Sebészeti - Onkosebészeti Osztály, Budapest 1 Milyen műtétet végez