Döntéshozatal a klinikai gyakorlatban. Fülep Zoltán Bács-Kiskun Megyei Kórház, Szegedi Egyetem Általános Orvostudományi Kar Oktató Kórháza Kecskemét

Átírás

1 Döntéshozatal a klinikai gyakorlatban Fülep Zoltán Bács-Kiskun Megyei Kórház, Szegedi Egyetem Általános Orvostudományi Kar Oktató Kórháza Kecskemét

2 Cogito ergo sum René Descartes Immanuel Kant

3 A klinikai orvoslás 1. Empirikus - korábbi tapasztalatokat hasznosítja 2. Algoritmikus - döntési folyamatok: HA ez a kórelőzmény, panasz, tünet, lelet akkor általában EZ SZOKOTT LENNI a baja akkor EZ SZOKOTT hatásos lenni.

4 A klinikai orvoslás dilemmája Általános törvényszerűségeket leíró tudás Páciens specifikus ismeret

5 Általános tudás korábbi betegektől szerzett tapasztalat 1. Informális a) Egyéni b) Kollektív c) Kvalitatív jellegű 2. Formális a) Empirikus b) Alkalmazott orvosi kutatásból származó (klinikai epidemiológia) c) Kvantitaív jellegű

6 Bizonyítékon alapuló orvoslás Evidence based clinical practice is an approach to decision making in which the clinician uses the best evidence available, in consultation with patient, to decide upon the option which suits that patient best. Muir Gray Döntéshozatali mechanizmus Elérhető megbízható bizonyítékok alapján A beteggel konzultálva A beteg érdekeit figyelembe véve

7 A bizonyítékon alapuló orvoslás kihívásai Az alkalmazott orvosi kutatás eredményei Nagy tömegben Eltérő minőség Releváns Hiteles Gyakorlati, felhasználható formában

8 A bizonyítékon alapuló orvoslás kihívásai (megoldások) 1. Minden orvos egyénileg - Kutatási módszertan (tervezés, kivitelezés, elemzés, értékelés) - Szakirodalom követése - Közölt eredmények értékelése, összevetése, összegzése - Orvosi gyakorlat módosítása 2. Orvos-szakmai testület - Kompetens (orvos-szakmai és epidemiológiai) - Minőségi kontroll - Piaci szereplőktől független - Ellenőrzött - Folyamatos közzététel A kvantitatív eredmények alkalmazásának elsajátítása az egyéni döntési folyamatokban

9 nem célunk ajánlásokat megfogalmazni: túl bonyolult, majdhogynem lehetetlen minden helyzetre megfelelő tanácsot adni, köszönhetően a betegek eltérő kockázati jellemzőinek, preferenciáinak és az egyes beavatkozások különböző elérhetőségének. Röviden: mi szolgáltatjuk az adatokat, Ön hozza a döntéseket!

10 Honnan származnak az adatok? Epidemiológiai vizsgálatok 1. Diagnosztikai - A betegség fennállásának valószínűsége tünetek, panaszok, leletek függvényében 2. Etiológiai - A betegség kialakulásának valószínűsége expozíció függvényében 3. Prognosztikai - A kimenetel valószínűsége intervenció, vagy kimeneteli indikátorok függvényében

11 A döntéselemzés lépései 1. A probléma felvetése - kik a betegek, kimenetelek, idődimenziók, döntési alternatívák 2. A probléma struktúrálása döntési fa 3. Kvantitatív adatok meghatározása - kimenetelek értéke, események valószínűsége 4. Számítások 5. Közzététel döntéstámogatás céljából

12

13 Számított paraméterek A kezelés kockázata: az egészségveszteség a kezelt, betegségtől mentes csoportban A kezelés haszna: nettó egészségnyereség a kezelt csoportban (nettó mellékhatások figyelembe vétele) Kezelési küszöb: a betegség fennállásának 0-1 skáláján az az érték, amelynél a kezelés és a nem-kezelés várható értéke egyforma kockázat p(b+) küszöb = = haszon + kockázat 1 haszon / kockázat +1

14 Diagnosztikus vizsgálatok Bayes elmélet A betegség előzetes valószínűsége a diagnosztikus vizsgálat hatására megváltozik utólagos valószínűség Előzetes esély Valószínűségi X = hányados Utólagos esély VH(E+) = valódi pozitívok aránya/álpozitívok aránya = szenzitivitás/1-specificitás VH(E-) = álnegatívok aránya/valódi negatívok aránya = 1-szenzitivitás/specificitás

15 Lubsen monogram

16 Modern diagnosztikus függvények A betegség fennállásának valószínűsége adott klinikai és kockázati profil mellett

17 A döntéselemzés kritikus pontjai Releváns probléma felvetése Folyamatok, döntési pontok helyes értelmezése Hiteles adatok Helyes számítások Eredmények helyes értelmezése?

18 Az epidemiológiai vizsgálatok eredményeinek hasznosítása a klinikai gyakorlatban Ha nincs diagnosztikus bizonytalanság OK, kezelés Ha diagnosztikus bizonytalanság van és nincs lehetőség további vizsgálatra: - kezelés > pb+ > obszerváció Kezelési küszöb a kockázat és a haszon arányától függ - haszon: amennyivel jobb a prognózis a kezelt betegekben - kockázat: amennyivel rosszabb a prognózis a kezelt nembetegekben

19 Az epidemiológiai vizsgálatok eredményeinek hasznosítása a klinikai gyakorlatban Ha van diagnosztikus bizonytalanság és van lehetőség további diagnosztikai vizsgálatra: - előzetes valószínűség (az orvos szubjektív becslése) - a valószínűségi hányados jelzi a diagnosztikus eljárás információ tartalmát - a Bayes elmélet segítségével az előzetes valószínűség és a valószínűségi hányados ötvözésével meghatározható az optimális stratégia

20 Összefoglava Egyre bővülő kvantitatív tudástár A kvantitatív bizonyítékok megjelennek az oktatásban, irányelvekben, protokollokban Lehetőség az intuitív, rutin gyakorlat kontrolljára Lehetőség egyedi döntéshelyzetek kezelésére

21 Források: Vokó Zoltán: A betegágy melletti döntéselemzés kiskátéja, Literatura Medicina Kiadó Vokó Zoltán: Epidemiológiai alapismeretek, jegyzet Grobbee DE, Miettinen OS. Clinical epidemiology. Introduction to the discipline. Netherlands J Med 1995; 47:2-5. Miettinen OS. Evidence in medicine: invited commentary. Can Med Assoc J 1998; 158:

22 Köszönöm a figyelmet!