Vastagbél diverticulosis. Mihály Emese II.sz. Belgyógyászati Klinika

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Vastagbél diverticulosis. Mihály Emese II.sz. Belgyógyászati Klinika"

Renáta Kelemenné
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Vastagbél diverticulosis { Mihály Emese II.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Diverticulosis története 1700 Alexis Littre: első leírás 1815 Fleischman: divertikel szó használata 1849 Jean Cruveilheir: herniáció leírása 1899 Graser: diverticulitis leírás 1899 Mayo: diverticulosis első sebészi kezelésének leírása 1914 Case: radiológiai jelek leírása

3 Epidemiológia Fejlett országok betegsége Bal oldali - nyugati kultúrában gyakori Jobb oldali -Ázsiában gyakori -Genetikai predispozició Prevalencia : iparosodás gazdasági fejlődés életkor(40% >60év, 80%>80 év) Gyakoriság mindkét nemben közel azonos

4 Pathofiziológia 1. Vastagbélfal strukturális elváltozásai 2. Megváltozott bél motilítás 3. Csökkent rostbevitel Egyéb faktorok: NSAID Dohányzás Koffein és alkohol Fizikai aktivitás/obesitas Vastagbél mikroflóra

6 Vastagbélfal strukturális elváltozásai Mucosa és submucosa kiboltosulása a muscularis rétegen keresztül=pseudodivertikulum Összes réteg kiboltosulása=divertikulum

7 Vasa recta belépési területén

8 Szegmentáció

9 Megváltozott bélmotilitás Kémiai mediátorok: Stimuláló cholinerg beidegzés fokozott Inhibitoros noradrenerg, noncholinerg beidegzés csökkent Bélfal VIP tartalom emelkedett

10 Csökkent rostbevitel Gyümölcsökben, zöldségekben található oldhatatlan rostok csökkent bevitele Széklet mennyisége csökken, luminális tartalom csökken, hosszabb tranzitidő Izomréteg kontrakciójából adódó erő a lumen tartalma helyett a vastagbél falára tevődik Megnövekedett intraluminalis nyomás Fisher és mts: patkány kísérlet Alacsony rosttartamú diéta esetén -45%-ban alakul ki diverticulosis Magas rosttartalmú diéta esetén -9%-ban alakul ki

Egyéb faktorok NSAID-diverticulum és szövődmények kialakulásában egyaránt szerepet játszik Dohányzás-szövődmények elősegítése Csökkent fizikai

11 Egyéb faktorok NSAID-diverticulum és szövődmények kialakulásában egyaránt szerepet játszik Dohányzás-szövődmények elősegítése Csökkent fizikai aktivitás Obesitas-diverticulitis és vérzés gyakorisága Alkohol Mikroflóra változása-barrierfunkció csökkenése, proinflamatorikus citokinek emelkedése

12 Vastagbél mikroflóra szerepe Vizsgálata a széklet tenyésztésével történik Gucimonde és mts. PCR technikával vizsgálták IBD, CRC és diverticulitises betegek szövettani mintáit: Bifidobacterium longum-t és animalist mutattak ki diverticulitises betegekben Brook és mts.: aerob E. coli és anaerob Bacillus fragilis jelenlétét igazolták komplikált diverticulitises betegekben

13 Klinikai klasszifikáció Divertikuláris betegség Szimptomatikus Rekurrens Szövődményes nem komplikált szimptomatikus diverticulitis Bal alhasi fájdalom tünetek évi több Puffadás alkalommal vérzés Széklethabitus változás ismétlődnek abscessus Teltségérzés phlegmone perforáció purulens-faecalis peritonitis fistula strictura v. obstrukció vékonybél ileus

14 Diverticulitis pathofiziológia Divertikulum szájadék obstrukciója Táplálék reziduum irritációja Nyh sérülés Lokális baktérium túlnövekedés Gyulladás

15 Diverticulitis tünetei Tiász: Bal alhasi fájdaloma, láz, leukocitózis Hányinger, hányás, székrekedés vagy hasmenés Dysuria és gyakori vizelési inger Diverticulosis talaján 25%-ban diverticulitis alakul ki A fenti csoport 15-25%-ban súlyos komplikáció: abscessus, fistula, perforáció alakul ki

16 Diagnózis Anamnesis Fizikális vizsgálat Labor: gyorsult WE, CRP, leukocitózis Képalkotó: UH, CT arany standard Diverticularis vérzés: CT angiographia, colonoscopia

17 Hinchey klasszifikáció

19 Módosított Hinchey klasszifikáció O stádium: kp. fokú diverticulitis Ia stádium: pericolicus gyulladás Ib stádium: pericolicus kis tályog II stádium: kismedencei vagy distalis intraabdominalis tályog III stádium: generalizált purulens peritonitis IV stádium: faecalis peritonitis

20 Hinchey-osztályozás Sher-féle (CT-morfológián alapuló) módosítása I. stádium Pericolicus abscessus IIa. stádium Távoli abscessus, percutan drenázzsal kezelhető IIb. Stádium Összetett (komplex) abscessus fistulával III. stádium Generalizált purulens peritonitis IV. stádium Faeculens peritonitis

21 Hinchey-osztályozásának Kaiser-féle (CT-morfológián alapuló) módosítása 0.stádium Diverticulumok,vastagbél-fal megvastagodása Ia. stádium Vastagbél-fal megvastagodása pericolicus lágyrész eltérésekkel Ib. stádium Ia. eltérések ± pericolicus vagy mesocolicus abscesussal II.stádium Ia. eltérések ± távoli abscesus III. stádium Szabad hasüri levegő vagy generalizált ascites és peritoneum megvastagodás IV.stádium A III. stádiummal megegyező eltérések

22 Intest Res Jan;11(1):

23 Digestion 2014;90: (DOI: / Diverticular Disease: Guidelines of the German Society for Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases and the German Society for General and Visceral Surgery Kruis W. a Germer C.T. b Leifeld L. c a Evangelisches Krankenhaus Kalk, KFln, b Klinik frr Allgemein-, Viszeral-, Gef(ss- und Kinderchirurgie, Zentrum frr Operative Medizin, Universit(tsklinikum WRrzburg, WRrzburg, and c Medizinische Klinik 3 - Gastroenterologie und Allgemeine Innere Medizin, St. Bernward Krankenhaus, Hildesheim, Germany Vol. 90, No. 3, 2014 Issue release date: December 2014 Section title: Guidelines

24 A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 0. típus Tünetmentes diverticulosis 1. típus Heveny szövődménymentes diverticularis betegség/diverticulitis 1a. típus Diverticulitis/diverticulosis környezeti érzékenység nélkül 1b. típus Diverticulitis környezeti phlegmonéval

25 A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 2. típus Heveny komplikált (szövődményes) Diverticulitis 2b. típus Macroabscessus 2c. típus Szabad perforáció 2c1. típus Purulens peritonitis 2c2. típus Faeculens peritonitis

26 A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 3. típus Idült recidíváló vagy elhúzódó szimptomatikus diverticularis betegség 3a. típus Szimptomatikus szövődménymentes diverticularis betegség 3b. típus Recidíváló szövődménymentes diverticulitis 3c. típus Recidíváló szövődményes diverticulitis

27 A diverticularis betegség legújabb német osztályozása 4. típus Diverticularis vérzés

28 Diverticularis vérzés Diverticulosis 5 %-ban jelenik meg Fájdalommentes haematochesia Enyhe, spontán szűnő Súlyos, életet veszélyeztető

29 Diverticulosis Aszimptomatikus 70% Vérzés 5% Diverticulitis 25% Nem Szövődményes 75% Szövődményes 25% Visszatérő 25%

30 Terápia Aszimptomatikus diverticulosis

31 Terápia Aszimptomatikus diverticulosis

32 Terápia Aszimptomatikus diverticulosis

33 Terápia Szimptomatikus, nem komplikált diverticulosis Diéta módosítása Megfelelő rostbevitel biztosítása Antibiotikum: rifaximin Rifaximin csökkenti a tüneteket, remisszió idejét meghosszabbítja

34 Terápia Acut diverticulitis Enyhe és közepesen súlyos, nem komplikált diverticulitis kezelése történhet járó betegként Széles spektrumú antibiotikum 7-10 napig/vagy csak obs. Tünetek javulása 2-3 napon belül Kontroll: 4. és 7. napon Monoterápia: ampicillin-sulfbactam, ampicillinklavulánsav, clindamycin, tazobactam, 3. generációs cefalosporinok, moxifloxacin Kombináció: Ciprofloxacin-metronidazole

35 Terápia Acut diverticulitis Hospitalizáció szükséges, ha a beteg: Idős Immunszuprimált Komorbiditás áll fenn Hidrálás otthonában nem megoldott Oralis antibiotikumot nem tolerálja Oralis AB terápiára nem reagál

36 Terápia Diverticularis vérzés Angiographiás embolizáció Vasopressin 91%-ban hatékony Hátrány: 20%-ban bél infarctust okoz Endoscopos beavatkozás: Tonogénes injektálás négy quadráns beavatkozással Klipp felhelyezés Bipolaris kauterezés

37 Terápia Tályog esetén Tályog <4 cm: Bél nyugalomba helyezése Iv antibiotikum adása Tályog >4 cm: UH vagy CT vezérelt szúrás Drain marad míg a hozam<10ml/24h alatt Fisztulázó: Enterovezicalis fisztula Enterovaginalis fisztula Érintett bélszakasz laparoscopos rezekciója

38 Sebészeti terápia Acut Elektív 8 héttel az akut szak után

39 Hartmann műtét

40 Sebészeti terápia Akut műtét-diffúz peritonitis esetén (Hinchey III-IV): Hartmann műtét Segmentalis colectomia-ileostomával vagy anélkül Laparascopos beavatkozás (Hinchey II-III) Elektív műtét: Indikáció komplikált diverticulitis Ismétlődő diverticulitises epizódok Egyéni mérlegelés, nem a szám Colon (sigma) resectio

41 Köszönöm a figyelmet

Hasonló dokumentumok

A diverticularis betegség és kezelése

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK A diverticularis betegség és kezelése Lakatos László dr. 1 Lakatos Péter László dr. 2 1 Csolnoky Ferenc Megyei Kórház, Belgyógyászati Centrum, Veszprém 2 Semmelweis Egyetem, Általános