Vérfelhasználás. 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum február 3.

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Vérfelhasználás. 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum február 3."

Ildikó Szőke
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Vérfelhasználás betegbiztonsági vonatkozásai 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum február 3.

2 Bevezető NEVES: nem kívánatos események anonim jelentési rendszere CÉL: Alapvető okok, hozzájáruló tényezők feltárása Ajánlások megfogalmazása a megelőző intézkedések bevezetésére Betegbiztonság g fejlesztése Szervezeti kultúra befolyásolása Háttér: 2006 WHO ajánlás, WHO és EüM felkérés

3 NEVES Betegbiztonsági Fórum Betegbiztonsági probléma megvitatása Tudás fejlesztése, tapasztalat-csere lehetősége Közös elképzelések kialakítása Betegbiztonsági Fórumok a 2010/2011 tanévben 13. Betegbiztonsági Fórum április 7. Téma: Gyógyszerelési hibák 14. Betegbiztonsági Fórum június 2 Téma: Patients for Patient Safety

4 NEVES- Betegesések jelentési felülete december 8-án indult el a felület honlapcím Beérkező ő jelentések száma: 1665 Visszajelzések További fejlesztés: Tűszúrásos sérülések jelentési lapja Kórházban szerzett decubitus jelentése

5 Honlapfejlesztés Tematikus rendezés Nemkívántos események Okok és következmények Módszertan

6 Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Ellátási folyamat Következmények k Hiba nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (potenciális) nemkívánatos esemény Nemkívánatos reakció Jó kimenetel Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001

7 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibák 7 Aktív hibák a beteg-ellátó érintkezésekor következnek be általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvénye példák: a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése

8 Az okok típusai: aktív és látens hibák 8 Látens hibák (kockázatok) a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel ekkel járnak ( borítékolni lehetett ) példák: azonos kinézetű gyógyszerek az orális és parenterális szerek jelöletlensége a sebészeti oldal jelöletlen

9 A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politiká k Termelés Eljárások nyomás Figyelem hiánya Zéró hiba zavarása toleranci Zavaros a üzenetek Esetleg es s képzés Halogatott karbantartá Ügyetlen technológia Védelem Nemkívánat os esemény

10 Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens okok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők zsúfoltság késések jelentős munkateher magas kockázatú betegcsoport stb. 10

11 Esettanulmány 1/3. Nemkívánatos esemény (adverse event) Vér transzfúzió során kialakult nemkívánatos reakció késedelem a felismerésben és kezelésben Minőségbiztosítás (védelem) Eljárás a beteg megfigyelésére: a hőmérséklet és pulzus mérése 15 percenként az első órában, utána félóránként. forrás: NHS root cause analysis toolkit,

12 Esettanulmány 2/3. Emberi hiba (aktív hiba) A kijelölt ápoló nem végzi el félóránként a megfigyelést. forrás: NHS root cause analysis toolkit,

13 Esettanulmány 3/3. 13 Hozzájáruló tényezők Kevés személyzet Nagy forgalmú osztály Gyenge kommunikáció, beleértve a feladat kijelölését Látens hiba A pénzügyi nehézségeknek köszönhetően az intézmény fiókba tette az ápolók helyzetére vonatkozó tanulmányt, amely rávilágított a kó krónikus nővérhiányra ő éhiá az osztályon forrás: NHS root cause analysis toolkit, 2008

14 Program Vérbiztonság jelentősége- dr. Miskovits i Eszter Eset-tanulmány I. rész Betegbiztonság t a transzfúziós terápiában - dr. Vagner Mátyás Vérbiztonság a klinikumban- dr. Nyulasi Tibor Eset-tanulmány II. Megbeszélés

Hasonló dokumentumok

lépünk vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk

lépünk vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk Más kárán tanul az okos vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk magunknak, ha éppen hibáinkra lépünk dr. Belicza Éva VI. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM http://hsmtc.hu/kutatas/neves/betegbiztonsagi-forum 2009. december