Betegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban

Átírás

1 Betegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban Dr. Müller Anna SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet Rezidens törzstanfolyam, Szeged Szeged, november 9.

2 Nemkívánatos esemény? Betegbiztonság? Mi az? Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, és az előidézésért felelős ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Megelőzhetőek-e az ilyen események? Ha igen, mi az egészségügyi szolgáltatást nyújtók (orvos, gyógyszerész, szakdolgozó) szerepe ezek megelőzésében?

3 Definíciók Biztonság (safety) A véletlen bántalmaktól való mentesség. Veszély (hazard) Bármi, ami a biztonságot veszélyezteti. Hiba (error) tervezési : a cél eléréséhez rossz terv alkalmazása végrehajtási: egy tervezett cselekedet előre eltervezett módon való befejezésének hibája Nem kívánatos esemény, incidens (adverse event) Olyan bántalom, ami az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Olyan esemény, amelynek eredményeképpen a beteget kár éri.

4 Hogyan jönnek létre a nemkívánatos események? Aktív hiba (amit látunk) a beteg-ellátó érintkezésekor következnek be általában azonnal észlelhetők Hozzájáruló tényezők elősegítik a látens kockázatok manifesztálódását Látens kockázatok (ahonnan ered) menedzsment vagy rendszer szintjén sokáig rejtve maradnak

5 Definíciók Megelőzhető nemkívánatos esemény (preventable adverse event) Hiba, másfajta rendszer, eszköz elégtelensége okoz. Rendszer (system) Független elemek halmaza, amik egymással kapcsolatba lépnek egy közös cél eléréséért. Potenciális nemkívánatos esemény ( majdnem hiba, near-miss ) Hiba következtében fellépő ártalmas esemény, amely nem következett be, mert az elkövetett hibát időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem idézett elő nemkívánatos eseményt.

6 Definíciók Betegbiztonság (patient safety) - minden magas színvonalú egészségügyi rendszer egyik legfontosabb eleme Az egészségügyi ellátás során a betegek nincsenek kitéve indokolatlan vagy potenciális ártalomnak. (WHO) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A nem kívánt eredmények vagy károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel.

7 Lehetséges következmények Nincs ártalom majdnem mulasztás/ egy hajszálon múlt/ ingyen tanulás Van ártalom sikeres felismerés és kezelés károsodás/funkcióvesztés/halál/ hosszabb ápolási idő (intubáció) nem tervezett áthelyezés (intenzív osztályra,más intézménybe) perköltség

8 Kockázatok Folyamatok alapvető folyamatok betegfelvétel, -áthelyezés, - elbocsátás magas kockázatú folyamatok sebészeti beavatkozások, gyógyszerelés magas kockázatú tevékenységek korlátozás alkalmazása, vér transzfúzió, thrombolysis, gépi lélegeztetés magas kockázatú gyógyszerek anticoagulansok, thrombolyticumok, inzulin, kemoterápiás szerek, kábító fájdalomcsillapítók Betegcsoportok várandós nők, szoptatós anyák újszülöttek, gyermekek jelentős túlsúly, obesitas kardiológiai, sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek vese-, májbetegek ITO, PIC, Dialysis Központ betegei sürgősséggel felvettek, SBO-n ellátottak >65 életév többszörös co-morbiditás

9 Nemkívánatos események ellátási hibák, sebészeti beavatkozások során/követően fellépő komplikációk egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések vizsgálati eredmények figyelmen kívül hagyása helytelen diagnózis felállítása beteg elesése, leesése tűszúrás, éles eszköz okozta sérülés műtéti sebfertőzés ellenoldali műtét kórházi szerzett decubitus, húgyúti fertőzés gyógyszer helytelen felírása, adagolása, beadása inadekvát gyógyszer kombinációk

10 Ki a felelős? Tervezési hiányosságok nem megfelelően tervezett munkaidő beosztás gyógyszerosztás Végrehajtást befolyásoló tényezők zsúfoltság, stressz, időnyomás % Egyszemélyi felelősség (csupán 10-15%) Eredményes visszaszorítás a rendszerekben és folyamatokban rejlő veszélyforrások feltérképezése és jelentőségük csökkentése

11 Tények és terhek USA (1990-es évek) (Institute of Medicine): To err is human az ellátás következményeként minden 10. betegnél alakul ki egészségkárosodás sokkoló következmények a kezelt betegek 1%-a meghal károsodások miatti többlet ellátások, perek költségterhe angol egészségügyi kiadások 4%-át jelenti a kórházakban kialakult felfekvések ellátása az ausztrál egészségügyi kiadások 1%-át teszi ki a gyógyszerelési hibák költségterhe

12 ..Tények és terhek Egyesült Királyság (2000): 400 haláleset/súlyos sérülés - orvostechnikai eszközök gyógyszeres kezelések okozta mellékhatások ~ fő ENEAS (Spanyolország, 2006): a kórházi betegek 9,3%-a szenvedett el valamilyen nemkívánatos eseményt, az esetek 42,8%-át megelőzhetőnek vélték; Francia felmérés (Michel, 2007): sebészeti osztályokon 55%-ban, egyéb osztályokon az esetek 40%- ában legalább egyszer előfordult valamilyen nemkívánatos esemény, melyek ~35 %-a megelőzhető lett volna. WHO, OECD: a betegbiztonság a magas színvonalú egészségügyi rendszerek központi eleme minden betegbiztonságra hatással bíró - tényező figyelembevétele minőség és betegbiztonság hatékonyságának javítása

13 Tényekre történő nemzetközi reagálás 2004 október: Betegbiztonsági Világszövetség (World Alliance for Patient Safety) a tagállamok a lehető legnagyobb figyelmet szenteljék a betegbiztonság terén fennálló problémáknak; 2005: Clean Care is Safe Care 2006: Európa Tanács az EU-ban valamennyi egészségügyi rendszer szisztematikus megközelítést biztosítson a betegbiztonság terén (kockázati tényezők figyelemmel kísérése, az egészségügyi dolgozók megfelelő képzése) ajánlást fogadott el a betegbiztonság felügyeletéről és az egészségügyi ellátás során előforduló nemkívánatos események megelőzéséről

14 Tényekre történő nemzetközi reagálás Betegbiztonsági szempontok - Európai Közösség szintű szabályozások gyógyszerek biztonságossága (farmakovigilancia) (emberi, állatgyógyászati célra felhasználásra szánt gyógyszerek engedélyezése, felügyelete) orvostechnikai eszközök biztonságossága, teljesítménye (aktív beültethető, in vitro orvostechnikai eszközök) emberi szövetek és sejtek biztonsága (adományozás, gyűjtés, vizsgálat, feldolgozás, megőrzés/tárolás, elosztás) vér- és vérkomponensek Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) felügyeleti hálózatok működtetése határokon átnyúló együttműködés (ellátás javítása, nemkívánatos események visszaszorítása) elektronikus egészségügyi nyilvántartó rendszerek

15 Milyen módszerekkel javítható a betegellátás biztonsága? a kívánt eredményt a tevékenységek, folyamatok szabályozásával, megfelelő munkavégzéssel lehet elérni a nemkívánatos események alapvető okai hasonlóak veszélyforrások, kockázatok azonosítása, kiküszöbölési lehetőségeik meghatározása, gyakorlatba ültetés

16 Miért probléma a betegbiztonság az egészségügyben? Ellentmondás az egészségügyi szolgáltatás területén ne árts elv alkalmazása hibák, nemkívánatos események előfordulása Alternatívák a hibák megelőzésére megfelelő források rendelkezésre állása (?) bizonyítékokon alapuló biztonságos gyakorlatok következetes alkalmazása betegbiztonság kultúrája feltételek, értékek, normák magatartás, szokások, viselkedés területei

17 A betegbiztonság kultúrája Vezetés felelőssége a biztonság szervezeti prioritás legjobb gyakorlat alapelvei Csapatmunka és együttműködés tehetség, képesség; ellenőrzés, szabályozás Hatékony kommunikáció kölcsönös bizalmon alapul kommunikációs stratégiák Bizonyítékokon alapuló gyakorlat szakmai irányelvek (WHO, CDC, EPIC) Szervezeti fejlődés képzés, új gondolkodásmód

18 A betegbiztonság kultúrája Az ellátás értékelése compliance megfigyelése, monitorozása megbízható adatok gyűjtése, közzététele Rendszerszerű gondolkodás egymással kapcsolatban álló elemek Emberi tényezők (akadályok kiiktatása) segítő, ösztönző elemek (csekklista) alkalmazása Helyes kultúra nincs hibáztatás elv követése szabályok szándékos figyelmen kívül hagyása megengedhetetlen! Zéró tolerancia a legjobb gyakorlat alkalmazása a teljes személyzettől elvárás

19 Betegbiztonság Kulcsfontosságú pontok A biztonságos betegellátás minden egészségügyi ellátásban prioritást jelent. A betegbiztonság alapú kultúra irányítja az egyének és a szervezetek magatartását, normáit és viselkedését. A betegbiztonság alapú kultúrában a teljes személyzet és a vezetők felelősséget vállalnak a betegek jólétéért. A betegbiztonság csapatmunkát és együttműködést, kommunikációt, értékelést, és egyéb módszereket igényel, mint pl. az emberi tényezők irányítása.

20 Kommunikáció A nem várt események jelentős részéért a kommunikációs hiányosságok felelősek (JCAHO, Patient Safety Goals, 2009) Kiemelt területek Orvos-beteg kommunikáció érthetőség, stílus, hozzáállás beteg ismeretei, részvételi hajlandóság Beteg átadás átvétel betegfelvétel, vizsgálatkérés, műszakváltások, helyettesítések, áthelyezés, elbocsátás Team munka szakemberek közötti szakmán belüli és közötti A betegek bevonására építő, interaktív és érthető kommunikáció, a szakmák közötti és a team munka javítása jelentősen csökkentheti a nemkívánatos események számát Egységes szakmai kommunikációs sémák ( briefing modellek) fejlesztés, kommunikációs készségek célzott javítása.

21 Módszertani javaslatok (WHO, JCAHO) Standardizált kommunikációs módszerek Szakmai kommunikáció egységes sémák alapján, az időkorlátok figyelembevételével. ~ 60 mp SBAR modell S (Situation): jelzőkarók (mi a helyzet most?) B (Background): háttér (mi történt eddig a beteggel?) A (Assessment): vélemény, értékelés (mi a probléma?) R (Recommendation): javaslattétel mikor mi a teendő? I-SBAR-R I (Introduction) R (Repeat back, visszaismétlés)

22 A betegbiztonság és a minőségügy kapcsolata 1910: Ernest A. Codman első működési szabályok (= standardok) end result system 1912: Amerikai Sebészeti Társaság kórházi akkreditáció 1918: Kórházi Standardizációs Program 1919: Minimum Standardok 1953: Joint Commission on Accreditation of Hospitals 1970: Kórházi Akkreditációs Kézikönyv 1987: Joint Comission on Accreditation of Health Care Organisations 1990: folyamatos minőségfejlesztés betegbiztonság

23 Műtéti sebfertőzés A fejlett országok adatai szerint a nemkívánatos események közel fele a sebészeti ellátással hozható kapcsolatba. Európában a második leggyakoribb nosocomiális fertőzés (19,6%) Következmények hosszabb fekvőbeteg intézeti tartózkodás, esetleges újrafelvétel kórházi költségek megemelkedése magasabb mortalitás Sebfertőzések 30%-a megelőzhető

24 Műtéti sebfertőzések kockázati tényezői Betegjellemzők életkor alapbetegség, társbetegség(ek) immunstátusz tápláltsági állapot aktuális fertőzés kolonizáció preoperatív intézményi tartózkodás Intraoperatív műtét előtti borotválás, bőrfertőtlenítés műtéti bemosakodás műtét időtartama eszközök sterilitása intraoperatív kontamináció műtő ventiláció hypothermia drain alkalmazása

25 kialakulása Műtéti sebfertőzések megelőzése fertőzött terület műtétje (üreges szervek, lágyrész sebek) beteg szervezetéből, műszerekről, személyzet bőréről levegőből szervezet távolabbi szöveteiből, sebkötözés alkalmával műtét előtt műtét alatt műtét után góckeresés (kórokozók azonosítása) immunstátusz antibiotikum profilaxis, előkészítés,szövetkímélő módszerek, be- átmosakodás, sérülések elkerülése sebkezelés, dokumentálás, elemzés (ok-kutatás)

26 Sebészeti sebfertőzések következményei Lassúbb sebgyógyulás Beteg/környezetének hátránya fekvőbeteg intézeti (járóbeteg ellátási) ápolási idő meghosszabbodása csökkent életminőséget jelentő egészségi állapot rögzülése (izomerő csökkenés, sípolyok) Egészségügyi szolgáltató/ellátóhely hátránya költségnövekedés (közvetlen, közvetett) kórházi fertőzés lehetősége megnövekszik antibiotikum rezisztencia elkerülhető halálozásnövekedése intézmény kedvezőtlen reputációja

27 Betegbiztonságot támogató sebészeti csekklisták Ellenőrző (csekk) lista: a személyzet és beteg találkozásának szabályosságát, ellenőrzését végzi, cél a betegbiztonság megőrzése, a nem kívánt események elkerülése 2000 óta széleskörű alkalmazás javult a sebészeti ellátás biztonsága bevezetésük kevés többlet erőforrást és időt igényel alkalmazásuk eredményeként csökkent a nemkívánatos események (posztoperációs szepszis, thromboemboliás események) száma a műtét utáni halálozás, nem tervezett ismételt műtétek száma, sebfertőzések, műhibaperes megkeresések száma pozitív szervezeti és kulturális változások (javuló kommunikáció, csapatmunka, műtői személyzet feladatköreinek pontosítása) Forrás: Benedek Zs., Molnár G.Zs.: Sebészeti csekklisták alkalmazása a betegbiztonság érdekében. LAM 2015; ):

28 Nemzetközileg elérhető csekklisták Universal Protokol (UP) ( ) 2257 USA-beli kórház alkalmazza cél: oldal-, beteg-, beavatkozás tévesztés megelőzése kiterjed: előkészítés ellenőrzésére oldaljelzést és a sebészi bemetszést megelőző szakaszra Forrás: Benedek Zs., Molnár G.Zs.: Sebészeti csekklisták alkalmazása a betegbiztonság érdekében. LAM 2015; ):

29 Nemzetközileg elérhető csekklisták WHO sebészeti biztonsági csekklista ( ) 25 ország, >3000 egészségügyi intézmény alkalmazza Fókuszpontjai: altatás bevezetése előtti időszak (sign in) sebészeti bemetszés előtti időszak (time out) végső ellenőrzés időszaka (sign out) növelte a sebészeti beavatkozások biztonságát mortalitás, komplikációk aránya csökkent megmentett élet Forrás: Benedek Zs., Molnár G.Zs.: Sebészeti csekklisták alkalmazása a betegbiztonság érdekében. LAM 2015; ):

30 Nemzetközileg elérhető csekklisták Surgical Patient Safety System (SURPASS) ( ) 16 holland kórházban alkalmazzák a műtéti eljárások folyamatait standardizálja definiálja a műtőszemélyzet felelősségét azonosítja a munkafolyamatok speciális ellenőrzési pontjait a beteget kíséri végig a betegfelvételtől az elbocsátásig eredményei a szövődményesen kezelt betegek aránya a kórházi mortalitás a betegek átmeneti fogyatékossága a reoperációk száma Forrás: Benedek Zs., Molnár G.Zs.: Sebészeti csekklisták alkalmazása a betegbiztonság érdekében. LAM 2015; ):

31 Magyarországi tények, mérföldkövek Minőségügyi tevékenységek megtalálható elemei klinikopatológiai konferenciák, hisztopatológiai konzultációk vizitek, esetmegbeszélések betegdokumentáció ellenőrzése csecsemő- és anyai halálozás Betegbiztonság fejlesztése Standardok kórházi ellátási standardok (KES) Magyar Egészségügyi ellátási standardok (MEES) első patikai standardok kidolgozása gyógyszerészi gondozás 2007 hazai akkreditációs rendszer kidolgozása Jelentési rendszerek

32 A nemkívánatos események jelentési és tanulási rendszerének jelentősége WHO (2005) irányelv WHO irányelvek tervezete a nemkívánatos események bejelentő és tanuló rendszerére. Az információtól a cselekedetig áttekinti a nemkívánatos események nemzeti szintű jelentésének szempontjait megvalósítás alternatívájának demonstrálása ajánlások a tagországok számára fogalmak tisztázása a jelentések szerepe a betegbiztonság javításában jelentési rendszerek alapvető elemei sikeres jelentési rendszerek jellemzői Európai Unió betegbiztonságra vonatkozó javaslatainak publikálása (2009) átfogó jelentéstételi és tanulási rendszerek kialakítása, fenntartása, fejlesztése betegbiztonság beépítése az egészségügyi dolgozók oktatási és képzési programjába

33 Hazai betegbiztonsági programok Nemkívánatos események jelentési és tanuló rendszere (2006) Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ Magyar Kórházszövetség A jelentési rendszer célja az ellátás hibáinak gyengeségeinek feltárása, tanulságok levonása, a betegbiztonság növelése a jelentési rendszer biztonságának megteremtése jelentések fogadása, tapasztalatok, tanulságok megosztása, ajánlások, változtatási javaslatok megtétele

34 Hazai betegbiztonsági programok A sikeres jelentési rendszer alapelvei anonimitás önkéntesség szankciómentesség bizalmasság szakértői bázis visszajelzés rendszerorientáltság NEVES program Nemkívánatos (NEm Várt ESemények) jelentési és visszajelzési rendszerének kialakítása és működtetése Témaspecifikus jelentési lapok kidolgozása(20) Betegbiztonsági Fórum sorozat (tanuló rendszer)

35 Gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események A beteg kórházi tartózkodása alatt a gyógyszeres terápia kivitelezés kapcsán ártalmat szenved, vagy nem az előírásoknak megfelelő gyógyszerelésben részesül. Gyógyszerelési hibajelentés célja a rendszerhibák azonosítása és kijavítása hibaismétlődés megakadályozása biztonságos betegellátó környezet biztosítása betegeknek nyújtott szolgáltatás javítása

36 Gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események Gyógyszeradagolás megfigyeléses vizsgálata két fekvőbeteg osztályon Cél: az elrendelt és kiadott gyógyszerek közötti különbség(ek) felmérése Hibalehetőségek elmaradt gyógyszeradag más hatóanyag más dózis eltérő adagolási rend nem elrendelt gyógyszer adagolása A megfigyeléses vizsgálat eredménye: 14,2%-os hibaarány Forrás: Lám et al.: Orv Hetil., 2011, 152,

37 Gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események Kérdések: Miért fordul elő ennyi gyógyszer-adagolási hiba? Ismertek ezek a hibák? Mi történik a hiba megtörténte után? Miért hibázott a szakdolgozó? Ok-hatás diagram Fő ok kategóriák: Emberek behozott gyógyszer Információ rövidítés Módszer zavarás Anyag-eszköz hasonló csomagolás

38 Gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események Mit lehet kezdeni a felismert okokkal? Megvalósítható megoldások keresése jó gyakorlatok keresése folyamatok végiggondolása, közreműködők megkérdezése szabályozás megfogalmazása, ami be tud épülni a mindennapi gyakorlatba Rendszerszintű okok húzódnak meg a háttérben a különböző helyzetekben a hibákat az alapvető oki tényezők és a hozzájáruló tényezők (ismétlődő minták, hasonló helyzetek) provokálják (85-90%) az egyén felelőssége (10-15%)

39 Standardok (működési szabályok) szerepe a betegbiztonság javításában Egészségügyi szolgáltatások célja: egészségnyereség Az ellátók a szakmai teendőkre, folyamatokra fókuszálnak Szakmai szabályok megalkotása (szakmai irányelvek, helyi protokollok) Végrehajtás feltételeink biztosítása (betegadatok, anyag, eszköz [megfelelő időben és helyen], vizsgálatok, kezelések biztosítása úgy, hogy ne forduljon elő gyógyszercsere, lelettévesztés) Az akkreditációs standardok az intézményi működés és nem a szakmai munka szabályait határozzák meg!

40 Akkreditációs standardok BELLA (BetegELLátók Akkreditációs program) standardok Cél: az ellátás biztonságára ható, legfontosabb működési problémák kezelése, hibák előfordulásának csökkentése betegbiztonságot támogató szervezeti kultúra kialakítása, fenntartása Módszer betegbiztonsági kockázatok azonosítása megoldási javaslatok megfogalmazása megoldások elvárásként történő megfogalmazása (tesztelés, visszacsatolás)

41 Gyógyszeradagolási hibák okok és kezelésük a BELLA standardokkal (BS) Zavarás BS: a gyógyszerek előkészítése, kiadagolása zavarmentes, világos környezetben történik Hasonló csomagolás BS: a hasonló csomagolású, eltérő hatóanyagtartalmú készítmények tárolása során kiemelt figyelem a biztonságos megkülönböztetésre

42 Gyógyszeradagolási hibák okok és kezelésük a BELLA standardokkal Behozott gyógyszerek nem ismertek BS: a beteg által otthonról behozott gyógyszerek azonosítása és kezelése szabályozottan történik, tárolásuk illetéktelen hozzáféréstől védett Félreérthető rövidítés BS: a gyógyszerek elrendelése során használható rövidítésekre és jelölésekre vonatkozó szabályok az érintett munkatársak számára ismertek, csak azokat alkalmazzák

43 Betegek elesése, leesése az elesések száma az életkorral nő (>65 év : 30%, nők, otthoni előfordulás) rendszeres testmozgás, egyensúlyfejlesztés, környezettanulmány/veszélyfeltárás kórházi körülmények Incidencia: 1,9-2,8% (geriátriai osztályokon >50%) esések következményei további ellátási szükségletet involválhat, növelve az ápolási költségeket fokozhatják a már meglévő fogyatékosságot hatással van a beteg további sorsának alakulására félelemérzet fokozódása esély a további esésekre hajlam az immobilizációra WHO, JCI: az esések megelőzése a betegbiztonság fokozásának prioritása

44 Betegesések okai Extrinsic faktorok Intrinsic faktorok gyenge világítás nem megfelelő lábbeli bútorok formája fürdőszoba berendezése nem megfelelő segédeszköz segédeszköz helytelen használata padlózat csökkent funkcionalitás, egyensúlyzavar csökkent mentális státusz érzékszervek gyengülése bizonytalan járás korábbi elesések Kórházak Betegorientált prevenció

45 Betegesések Rizikócsoportok stroke-ot szenvedett páciensek ortopédiai betegek kardiovaszkuláris, légzőszervi betegek Eséseket befolyásoló tényezők egyensúly- hangulatzavarok alsó végtagi gyengeség rossz járásmód inkontinencia zavartság gyógyszerszedés, polipragmázia Javaslat az esések megelőzésére épület elrendezése személyzet létszáma, attitűdje magas kockázatú betegek felmérése, tájékoztatás, oktatás

46 Felállás, leülés közben történő betegelesések ok-hatás diagramja Forrás: Betegbiztonsági Fórum, SE EMK, 2010

47 Tűszúrásos balesetek okai, megelőzés lehetőségei Hazánkban az egészségügyi dolgozók mintegy felét éri tűszúrás/éles eszköz okozta sérülés Alacsony jelentési hajlandóság (51/2013. EMMI rendelet, Epinfo) Tűszúrásos sérüléseknek elsődlegesen kitett dolgozói csoportok ápolók/asszisztensek (vérvétel, vércukormérés, injekciózás) orvosok (sebészeti eszközök) hozzájáruló tényezők (kapkodás, túlterheltség, fáradtság) Vérrel, testváladékokkal való megfertőződés kockázata (HBV 6-30%, HCV -2-3%, HIV 0,3%)

48 Tűszúrásos balesetek megelőzésének lehetőségei Dolgozók rendszeres oktatása, továbbképzése (a téma jelentőségének tudatosítása, szabályok megismerése, helyes eszközhasználat, biztonságos sebellátás) Tűvédő kupak visszahelyezésének tiltása Keményfalú gyűjtőedények használata Hordozható tűgyűjtők használata Biztonsági eszközök beszerzése, alkalmazása Nyugodt munkakörülmények

49 Tévedni emberi, tévedést belátni emberfeletti dolog; a tévedésben megmaradni azonban ostobaság.