Betegbiztonság. Fügedi Gergely január Egészségügyi Menedzserképző Központ
|
|
- Margit Mészárosné
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Betegbiztonság Fügedi Gergely január Egészségügyi Menedzserképző Központ
2 2
3 Szerintetek: Kinek a hibája? Mi vezetett a hibához? Ti hogyan kerülitek majd el a hibát? 3
4 To Err is Human (Colorado és Utah, USA, 1999) AIDS motorbaleset / emlőrák nemkívánatos esemény (adverse event, AE) ezer* * éves halálozások motorbaleset: 43 ezer* emlőrák: 42 ezer* nemkívánatos esemény: ezer*
5 AE-k incidencia az aktív ellátást végző kórházakban UK: 11% Új Zéland: 10% Dánia: 9% Ausztrália: 11% Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 5 11th European Forum, Prague, 2006, M9
6 Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás AE-k becsült aránya 10% ( eset érintett) ha az AE-k becsült halálozása 6% = haláleset
7 Példák nemkívánatos eseményekre beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés késés a gyógyszer beadásában előírástól eltérő dózis, gyógyszer beadása ellenoldali műtét betegcsere 7
8 Kiknél figyeljetek 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek tapasztalatlan ellátók Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján 8
9 Mikor figyeljetek 9 A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: Lényegi folyamatok: Ü felvétel, áthelyezés, elbocsátás Magas kockázatú folyamatok: Ü gyógyszerelés, sebészet Magas kockázatú betegek: Ü betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek Magas kockázatú gyógyszerek: Ü heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok Magas kockázatú tevékenységek: Ü vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés
10 Betegbiztonság (patient safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. Ü A gyakorlati munka során ismerik a betegbiztonsági kockázatokat, és a rendszereket, folyamatokat ezek ismeretében, és ezek kivédésére törekedve alakítják ki és működtetik. 10
11 Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Példák: Ü gyógyszertévesztés vagy rossz dózismegállapítás miatti nem kívánt gyógyszerhatás Ü kórházi szerzett fertőzés 11
12 Hiba (error) rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy 12
13 Hiba a tervezésben rossz terv készítése a cél eléréséhez Ü nehezen észlelhető Ü háttér: ismerethiány, pl. példa: beteg beteg állapota kezelési módozatok evidencián alapuló kutatások alkalmazása Ü olyan antibiotikum elrendelése, amelyre az kórokozó nem érzékeny 13
14 Hiba a végrehajtásban a szándékolthoz képes eltérés a terv végrehajtásában Ü akaratlan vagy automatikus teljesítés Ü elírások, tévedések 5 mg-t helyett 0.5 mg helyett (botlás) nem jó időpontban beadott gyógyszer (tévedés). Ü szabály alapú hibák (politikák és eljárások) rossz előírást alkalmazása dózis megállapításához Ü tudás-alapú hibák (szokatlan helyzetek) Ü képesség-alapú hibák (oktatás, tapasztalat hiánya) a betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor 14
15 Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Példa Ü hasonló csomagolású gyógyszerek közül nem az elrendelt dózis kerül beadásra megelőzhető AE 15
16 Potenciális nemkívánatos esemény ( near- miss, majdnem hiba) Be nem következett károsodás, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem érte el beteget. Példák Ü az elcserélt gyógyszert időben észreveszik és nem adják be a betegnek Ü két beteg leletét felcserélik, de mindkettő normál értékeket mutat, nem befolyásolja a kezelés menetét 16
17 Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Nemkívánatos esemény Ellátási folyamat Hiba Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (enyhe) nemkívánatos esemény Jó kimenetel Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001
18 A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baj / near miss Megelőzhető nemkívánatos esemény Nemkívánatos esemény/ Adverse Event Ingyen tanulás Sikeres felismerés és intézkedés Forrás: Burt, HA, alapján Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ITO idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb. 18
19 Ellátási hibák lehetséges következményei Majdnem baj / egy hajszálon múlt / ingyen tanulás Sikeres felismerés és kezelés Extra költségek Ü Hosszabb intubáció / ITO idő Ü Nem tervezett áthelyezés ITO-ra vagy más kórházba stb. Halál / károsodás / funkcióvesztés Feljelentés - perköltség 19
20 Hibák okai Aktív Látens Hozzájáruló tényező 20
21 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek Aktív hibalehetőségek Ü a beteg-ellátó érintkezésekor Ü általában azonnal észlelhetők Ü a következmény súlyossága a hiba függvénye Ü példák: a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése 21
22 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek 22 Látens hibalehetőségek Ü a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be Ü általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel járnak ( borítékolni lehetett ) Ü példák: azonos kinézetű gyógyszerek tárolása az orális és parenterális szerek jelöletlensége a sebészeti oldal jelöletlen gyógyszerelő tálca magasan
23 Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens okok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők Ü zsúfoltság Ü késések Ü jelentős munkateher Ü magas kockázatú betegcsoport Ü stb. 23
24 A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politikák Eljárások hiánya Termelés nyomás Zéró hiba tolerancia Zavaros üzenetek Esetleges képzés Figyelem zavarása Halogatott karbantartás Ügyetlen technológia Védelem Nemkívánatos esemény
25 NEKED Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD 25 GYEMSZI-SE EMK közös ajánlása, december
26 Az ajánlás célja Átfogó ajánlás nyújtása az ellátók segítésére a nemkívánatos eseményeket követő helyzetek kezelése, a betegellátás biztonságának javítása, a helyzet elfogadásában és kezelésében a betegek/ hozzátartozók támogatása a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése, enyhítése érdekében.
27 A nemkívánatos események kezelése Mit tegyünk? 27
28 A nemkívánatos eseményekre vonatkozó kutatások legfontosabb megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik. Szükséges: a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése úgy, hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hibák okainak beazonosítása a rendszerre, és nem az esendő emberekre való koncentrálás a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 SE EMK 28
29 A vétkességen alapuló kultúra problémái 29 Hibák nem jelentése: kóros munkahelyi kultúra, amely hierarchián és a betegekért való egyéni felelősségen alapszik. A hibákat nem veszik észre, és ennek következményeként nem javítják ki. Ha a hibát elkövető ellátótól megválnak, akkor valaki más fogja ugyanazt a hibát elkövetni, ha a rendszerszerű természetét nem ismerik fel. Olyan jelentési rendszert kell kidolgozni, hogy Ü a jelentések bizalmasak Ü rendellenesség jelentésekor nincs fegyelmi eljárás A megtorlástól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a hibákat nem jelentik. forrás: Makai, IME, 2005.
30 Mítoszok A tökéletesség mítosza: ha az ember nagyon akarja, akkor nem követ el hibát. A büntetés mítosza: ha megbüntetjük a hibát elkövető embert, akkor az majd kevesebbet hibázik. a hibák előfordulási arányának csökkentésére a legjobb módszer a rendszer szintű hibák kiszűrése Ü kockázatok mindig vannak, de oki kutatással szerepük csökkenthető 30 forrás: Harmat, IME, 2006
31 Mi a hibák gyökere? Emberek 10%-15% Képzés, fejlesztés Rendszer és folyamatok 85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 31
32 A magyar jelentési rendszer: NEVES program: NEm Várt ESemények jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum sorozat
33 A jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: Ü nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése Ü kiváltó okok behatárolása Ü ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére Ü az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 33
34 A jelentőrendszer jellemzői Anonimitás (beteg, ellátó) Szankciómentesség Önkéntesség Függetlenség Szakértői elemzés Visszajelzés Rendszerorientálság
35 A hazai jelentési rendszer legfőbb jellemzői Adatlapok Ü Könnyen kitölthető Ü Témaspecifikus, háttérben a mögöttes okok Azonnali feldolgozás, visszajelzés
36 MIRE? MIRE NEM? előfordulási gyakoriság elemzése NEM epidemiológiai kutatások NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása NEM bűnbak keresés NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása, szervezeti tanulás IGEN folyamatok, rendszerek szervezése, menedzsmentje létszámtervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése
37 Adatlap
38 Témaválasztási szempontok Napi probléma Várhatóan megfelelő nagyságú esetszám Van mögötte szakmai evidencia, irányelv Van mögötte nemzetközi és hazai irodalom Magas jelentési hajlandóság a nemzetközi adatok alapján Ü Jellemzően nem súlyos végkimenetel NEKED Ü Több jól azonosítható folyamat eredménye Ü Többnyire nem egyszemélyi felelősség A folyamatokba való beavatkozás révén az előfordulás gyakorisága csökkenthető legyen
39 Jelenthető témák Betegesések Decubitus Elmaradt, tervezett műtétek Újreélesztés Tűszúrásos sérülések
40 Tartalomfejlesztés Új jelenthető események Húgyúti fertőzés húgyúti beavatkozást követően Műtéti sebfertőzés Kanül-asszociált fertőzések Eü. felszerelés hibájából adódó nem kívánatos események Műtéti komplikációk Fel nem használt vérkészítmények Nem tervezett kórházi újrafelvétel Beteg és leletcsere Oldaltévesztés Elveszett vagy késői laboreredmény Dolgozói veszélyeztetés Eltűnt vagy elkóborolt beteg Öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet Váratlan halál
41 Miért jó az intézménynek? Azonnal anonim visszajelzése Ü Intézményi vs. Országos adatok Előre beállított/egyéni statisztikák Okok megtalálása
42 AE-k az ellátások és tevékenységek kiemelt területein Gyógyszerelés A kommunikáció jelentősége Sebészet Kézmosás 42
43 43 Gyógyszerelés
44 Gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események következményei kórházi betegek körében Journal of the American Medical Association (JAMA), 1997 Gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos események (Adverse Drug Event, ADE) a felvételek 6.5%-ában Az ADE-k 28%-a megelőzhető Az ADE-k kimenetele: 57%-a jelentős, 30%-a súlyos, 12%-a életet fenyegető, és 1% fatális Az ADE-k következtében az átlagos többlet ápolási idő 2.2 nap és többletköltsége $2,600, a megelőzhető ADE-k átlagos többletápolása 4.5 nap, költsége $4,700
45 A gyógyszerelési folyamat lépései Gyógyszerrendelés Gyógyszeralkalmazás Monitorozás
46 Gyógyszer elrendelése során Megfelelő gyógyszer kiválasztása az adott klinikai szituációra a beteg egyéni jellemzőinek (pl. allergia) figyelembe vételével A megfelelő Ü Ü Ü Ü Dózis Idő Beadási mód Rezsim kiválasztása A részletek kommunikálása Ü Ü A gyógyszer alkalmazójával, illetve aki a gyógyszert beadja (írásos, átírásos és/vagy verbális kommunikáció) A beteggel Dokumentáció
47 Gyógyszerrendeléshez kapcsolódó hibák lehetséges okai Nem megfelelő ismeret a betegről és állapotáról kommunikáció Nem megfelelő ismeret a gyógyszer(ek)ről Számolási hibák Gyógyszernév tévesztés /rosszul hallott utasítás lejegyzése Ü Ü Ü Hasonló hangzású gyógyszerek (sound alike) Prefix ( pl. Co-, Apo-, Depo-) Suffix ( pl. CR, XL, SR, LA) elégtelen (gyógyszer és kór) történet felvétel
48 Gyógyszeralkalmazás az 5 megfelelőség technika Allergia ellenőrzése A megfelelő gyógyszerkészítmény, a megfelelő betegnek, megfelelő dózisban, megfelelő beadási móddal, megfelelő időben történő alkalmazása A kapcsolódó dokumentációs tevékenység elvégzése
49 Gyógyszeralkalmazás lehetséges hibák Eljárási hibák Procedural failure Ü Ü Ü Ü Ü Betegazonosítás hiánya Gyógyszer címke elolvasásának hiánya A gyógyszerbeadás ténye nem kerül rögzítésre Double check elmulasztása Veszélyes készítmény vagy iv. beadás esetén Vérnyomás/vércukorszint mérés elmulasztása beadás előtt amennyiben szükséges Klinikai hibák Clinical Errors Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Nem megfelelő gyógyszer Nem megfelelő dózis Nem megfelelő gyógyszerforma Nem megfelelő hatáserősség Nem megfelelő beadási mód Nem megfelelő időben beadott gyógyszer (30 perc étkezéstől függő adagolás esetén, egyéb esetben 1 óra) Elrendelésben nem szereplő gyógyszer beadása Extra gyógyszeradag Elmaradt gyógyszeradag
50 Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó hibák lehetséges okai Rosszul olvasható elrendelés Félreértelmezés A betegazonosítás sérülése Ü Költöztetés Ü Dobozcsere Ü Hasonló hangzású vagy azonos betegnevek Signatura nem pontos vagy hiányzik Adminisztráció Look alike drugs Hasonló csomagolás
51 Monitorozás lehetséges problémái Mellékhatások monitorozása elmarad, nem történik meg A gyógyszer leállítása nem történik meg, ha a készítmény nem hatásos vagy a szükséges mennyiség alkalmazása megtörtént A gyógyszer leállítása túl hamar történik meg A gyógyszer vérszintjének rendszeres követése nem valósul meg 51
52 Hogyan tehető a gyógyszerek alkalmazása biztonságosabbá a napi gyakorlatban? Mit tehettek Ti ezért?
53 Gyógyszerbiztonság Használjunk generikus (hatóanyag) neveket! A gyógyszerelrendelést szabjuk a betegre! Tanuljuk meg a teljes gyógyszertörténet felvételét! Alkalmazzuk ezt a tudást valamennyi új beteg esetén! Ismerjük és ismerjük fel a magas kockázatú gyógyszereket, és tegyünk óvintézkedéseket alkalmazásuk esetén! Ismerjük alaposan azokat a készítményeket, melyek szedését elrendeljük! Használjunk emlékeztetőket, a memóriát segítő anyagokat! Emlékezzünk és tartsuk mindig szem előtt az 5 megfelelőség (5 Rights) teljesülését! Kommunikáljunk érthetően, világosan! Fejlesszünk ki ellenőrzési szokásokat és alkalmazzuk azokat! Biztassuk a betegeket az ellátásba való bevonódásra! Jelentsük a hibákat és tanuljunk belőlük!
54 Betegre szabott gyógyszerrendelés Fontos szesmpontok: Ü Esetleges allergiák Ü Kísérőbetegségek (különösen a máj- és vesefunkció romlását) Ü Alkalmazott gyógyszerek Ü Terhesség, szoptatás Ü A beteg paraméterei
55 A beteg teljes gyógyszertörténetét vegyük fel, alkalmazzuk ezt a tudást valamennyi új beteg esetén Valamennyi alkalmazott gyógyszer esetén: Ü Név, dózis, beadási mód, adagolási gyakoriság, hatás időtartama Kérdezzen rá a közelmúltban leállításra került gyógyszerekre! Kérdezzen rá a vény nélkül kapható gyógyszerek, étrend kiegészítők, és természetgyógyászati készítmények alkalmazására! Győződjön meg róla, hogy a beteg által aktuálisan szedett gyógyszerek megegyeznek az Ön listáján lévő készítményekkel! Ü Ü Különös tekintettel ellátók, ellátási szintek közötti mozgás esetén Gyógyszerek egyeztetése szükséges a kórházba való felvétel és onnan való elbocsájtás esetén Nézzen utána minden olyan készítménynek, melyet nem ismer alaposan! Gondolja át a lehetséges interakciókat, azon gyógyszereket, melyek alkalmazásának leállítása szóba jöhet, valamint azokat a gyógyszereket, melyek jelentősebb mellékhatást okozhatnak! Mindig vegye fel a beteg allergiás reakcióinak történetét is!
56 Ismerjük és ismerjük fel a magas kockázatú gyógyszereket, és tegyünk óvintézkedéseket alkalmazásuk esetén Szűk terápiás tartományú gyógyszerkészítmények Nagy interakciós potenciállal bíró gyógyszerkészítmények Erős hatású gyógyszerkészítmények Komplex adagolást és monitorozást igénylő gyógyszerek Ü Ü Ü Ü Ü Ü Ü Orális antikoagulánsok Inzulin Kemoterápiás szerek Neuromusculáris blokkolók Aminoglikosid típusú antibiotikumok Iv. kálium Sürgősségi helyzetekben alkalmazott gyógyszerek (erős hatású készítmények, stressz helyzetben alkalmazva)
57 Belső biztonsági szokások Néhány hasznos alapelv Ü A címke, signatura nélküli gyógyszerkészítmények a kukába valóak! Ü Soha nem adjon be/alkalmazzon olyan gyógyszerkészítményt, amelyben nem 100%- ban biztos, hogy mi is valójában!
58 Vonjuk be a beteget az ellátásba Egy új gyógyszer felírása esetén a következő információkkal lássuk majd el! Ü Ü Ü Ü Ü Az új készítmény neve, alkalmazásának célja, és hatása Dózis, adagolási rend, és adagolási mód Speciális utasítások, és figyelmeztetések Gyakori mellékhatások, interakciók Hogyan kell a gyógyszert, gyógyszerhatást monitorozni Biztassuk a betegeinket, hogy készítsenek és tartsanak maguknál aktuális gyógyszerlistát és esetleges allergiáikról! Biztassuk a betegeket, hogy ezeket az információkat kérjék meg kezelőorvasaiktól a konzultációk során!
59 Lehet, hogy ez mind magától értetődőnek tűnik, de nem az: EREDMÉNYEK EGY HAZAI VIZSGÁLATBÓL 59
60 A vizsgálat során alkalmazott definíciók I. Gyógyszerelési hiba (gyógyszerosztás és alkalmazás során): Minden olyan eltérés, amely az orvos által a beteg számára elrendelt és a beteg számára kiadagolásra és/vagy beadásra kerülő gyógyszerkészítmények között azonosítható. A vizsgálat során kizárásra kerültek: A gyógyszerek elrendeléséhez kapcsolva azonosítható hibák Megfigyelt gyógyszerformák: Orális adagolású gyógyszerek, TD és egyéb adagolási formák Nem kerültek be a megfigyelésre: A parenterális gyógyszerformák
61 Megfigyeléses vizsgálat Megfigyelt gyógyszeradagok száma I osztály II. osztály Összesen Elrendelt dózisok száma Hibaarány (behozoc gyógyszer) 13,7% 15,2% 14,2% Hibaarány (behozoc gyógyszer nélkül) 11,2% 10,9% 11,1% 61
62 Megfigyeléses vizsgálat során azonosított hibatípusok Elmaradt gyógyszeradagbehozott gyógyszer Elmaradt gyógyszeradag Nem megfelelő adagolási rend Felezés Nem megfelelő összetétel (kombinációk) Nem megfelelő hatóanyag mennyiség Az elrendelésben nem szereplő gyógyszer gyógyszeradag Behozott gyógyszer osztása Nem megfelelő hatóanyag
63 A detektált hibák lehetséges klinikai következményei
64 Következtetések Jelentős kockázat: Ü Allergia jelölésének elmaradása Ü Átláthatatlan/nehezen olvasható lázlapok Ü Helyettesítési listák aktualizálásának elmaradása Ü Saját gyógyszerek kezelésének szabályozatlansága Ü A helyettesítések dokumentálásának elmaradása Ü Ápolók gyógyszerosztási tevékenységének megszakítása
65 65 Kommunikáció, betegátadások
66 A JCAHO-nak küldött jelentések szerint a kommunikáció sérülése a rendkívüli események leggyakoribb oka Kommunikáció jelentősége
67 A KOMMUNIKÁCIÓ JELENTŐSÉGE 2005 Joint Commission: A nem megfelelő kommunikációs gyakorlat a felelős a betegbiztonságot veszélyeztető esetek többségéért. A betegbiztonságot érintő nemkívánatos események, ellátási hibák jelentős része (közel 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. A kommunikációs hibák legalább 50%- a az átadások alkalmával következik be.* 2006: JCAHO: A betegátadás során a kommunikációra hangsúlyt kell fektetni. Standardizált módszertant kell alkalmazni, amely alkalmat ad a szakembereknek kérdések felvetésére és megválaszolására. (NaVonal PaVent Safety Goals, 2E ) *h#p://
68 KOMMUNIKÁCIÓS INTERAKCIÓK SzervezeV egységek / a feladat jellege szerint: Intézmények (ellátási szintek) közö\ Vizsgálatra küldés, beutalás, elbocsátás, áthelyezés, stb. Intézményen belül, az egyes egységek közö\ Betegfelvétel, vizsgálatra küldés, műté_ előkészítés, áthelyezés másik osztályra, stb. SzervezeV egységeken, osztályokon belül Műszakváltás, új kolléga érkezése, helyecesítés, stb. Résztvevők szerint: Egészségügyi szakemberek egymás közöc Páciensek, hozzátartozók és egészségügyi szakemberek közöc
69 Példák kommunikációs hiányosságokra (Német jelentési rendszerből) Kommunikáció a beteggel Egy gyógyszert kellett volna abbahagyni, de félreértelmezte a beteg, és mind elhagyta Kommunikáció a teamben Más dózist kapott a beteg egy gyógyszerből az egység félreértése miatt (mg vs ml) Kommunikáció az ellátás érintkező pontjain A kórházi elbocsátást követően a szükséges dózis töredékét kapta a beteg. 69 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
70 Handover Átadás: információ (information) felelősség (responsibility) számon-kérhetőség (accountability)
71 Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? Alapját képezik a Ü A betegek ellátásának műszakok és ellátók közötti átadásának Ü Kritikus folyamatnak tekinthetők, mind az ellátás biztonsága, mind folytonossága tekintetében Sérülékeny rés az ellátási folyamat során, amely near missek-hez, ellátási hibákhoz, az ellátással összefüggő nem kívánatos eseményekhez vezethet.
72 Betegátadással összefüggő kutatások közös megállapításai Sérülékeny folyamat az ellátás során, melynek jelentősége sok esetben még nem felismert A folyamat és tartalom standardizációjának foka alacsony, a betegátadások változékonysága jelentős az egyes szakterületek és intézmények gyakorlatában A humán erőforrás szűkössége, a munkaidő szabályozás következtében, az ápolási idő csökkenése miatt a betegátadások száma növekszik Az orvosok és nővérek nem részesülnek a betegátadásokkal kapcsolatos rendszerezett oktatásban A bekövetkező nem kívánatos események első lépéseként gyakran nem megfelelő betegátadás azonosítható J. Johnson, P. Barach
73 EU-FP7 pályázat Előzmények: WHO- betegátadások javítása az 5 legfontosabb betegbiztonsági iniciatíva között (High5s) JCACHO- eredményes kommunikáció az ellátás során patient safety goal 3 éves projekt 6 ország részvételével a betegátadási folyamatok tanulmányozására ( ) Fő hajtóerő: a betegátadások fejlesztése a betegek tagországok közötti mozgása az egészségügyi ellátás során
74 A projekt következtetései A szerepek és felelősségek bizonytalanok és nincsenek világosan definiálva A legtöbb beteg nincs tisztában a fontos szerepével a betegátadásban Minden résztvevő, beleértve a beteget is egyetértenek abban, hogy szükség van a beteg aktív részvételére a kielégítő kommunikációban A családtagoknak is nagy szerepe van a betegátadás segítésében A tudatosság hiánya a különböző szakmai szemléletek között kritikus
75 Beteggel való kommunikáció általános problémái A figyelem hiánya vagy a beteg elbeszélésének idő előtti megszakítása. Orvosi terminológiák vagy szakzsargon használata. Érdeklődés vagy részvét hiánya. A beteg véleményének figyelmen kívül hagyása. A beteg kommunikációs korlátainak figyelmen kívül hagyása (pl. idegen nyelv, nagyothallás) Annak elmulasztása, hogy ellenőrizze, a beteg megértette-e az átadott információt Idő vagy elérhetőség hiánya a betegnek 75 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
76
77 SEBÉSZET SAFE SURGERY WHO 2. Global Safety Challange 77
78 5 tény a sebészeti beavatkozások biztonságáról A fekvőbeteg ellátásban történő műtétek után a betegek több, mint 25%-ánál komplikációk lépnek fel. A műtek után a jelentett nyers halálozási arány 0,5-5%. Az iparilag fejlett országokban a nem kívánatos események közel fele kapcsolatban áll sebészeti ellátással. A betegkárosodással járó sebészeti nem kívánatos események legalább 50%-a megelőzhető lenne. A sebészeti ellátás biztonságát javító ismert alapelvek inkonzisztens módon kerülnek alkalmazásra még a legszofisztikáltabb műtőszemélyzet körében is.
79 Never events National Quality Forum Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet) Betegtévesztés (a műtét nem a tervezett betegen történik) Helytelen beavatkozás a betegen Visszahagyott idegen test a betegben Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen
80 Jelenleg A kórházakban az esetek legnagyobb többségében a betegek legnagyobb többségénél a megfelelő beavatkozást végzik el. Az ellenőrző lista Segít, hogy minden esetben minden betegen a megfelelő beavatkozás kerüljön elvégzésre.
81 WHO Guidlines for Safe Surgery A biztonságos sebészeti ellátás alapja a WHO Surgical Safety Checklist. Egyszerű, praktikus eszköz, minden műtőben alkalmazható Preoperativ, intraoperativ, postopeativ lépések Cél: Ü Ü a kulcsfontossági biztonsági elemek beépítése a műtői rutintevékenységek közé, team kommunikáció javítása
82
83 Pilotvizsgálatok PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II WPRO I Manila, Philippines Seattle, USA AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ
84 Eredmények I. 8 kórházban pilot study: A posztoperatív komplikációk és halálozási arány egy harmaddal csökkent!! Haynes et al.: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity in a Global Population. New Eng J of Med 360:491-9 (2009)
85 Eredmények II. Baseline Ellenőrző listával p value Esetszám Halálozás 1,5% 0,8% 0,003 Komplikációk 11% 7% <0,001 SSI 6,2% 3,4% <0,001 Nem tervezett reop. 2,4% 1,8% 0,047
86 Eredmények III. 79% könnyen alkalmazható 79% javította az ellátást 84% javította a kommunikációt 78% csökkenti a hibákat 93% szeretné, ha az ellenőrző listát alkalmaznák, ha ő lenne a beavatkozás alanya
87 Elérhetőség Ellenőrző lista FAQ Hogyan (NE) használjuk? Alkalmazási kézikönyv
88 Kézhigéné: A WHO kézhigiéné programja Clean Care is Safer Care 88
89 Nosocomialis fertőzések súlya a fejlett országokban A hospitalizált betegek 5-15%-át érintik, ICU: 9-37%-ban Akut ellátásban Európában legalább 5 millió ellátással összefüggő fertőzés Ü haláleset/év Ü 25 millió extra kórházi ápolási nap Ü Költségteher: millió euro/év A nosokomiális infekciók kb % megfelelő kézfertőtlenítési gyakorlattal megelőzhető lenne
90 Szennyezett kézzel való kórokozó átvitel Kórokozók a beteg bőrén vagy környezetében A kórokozó az ellátó személy kezére kerül A kórokozó képes az ellátó személy kezén a túlélésre Az ellátó személy nem vagy nem megfelelően vagy nem megfelelő szerrel, ideig mos/fertőtlenít kezet A szennyezett kéz másik beteggel vagy tárggyal kapcsolatba kerülve fertőzést okozhat.
91 91 Mikor mossunk kezet? (WHO)
92 A kesztyűhasználat szerepe A kesztyűhasználat a személyzetet védi a kolonizációval és fertőzésekkel szemben A kesztyűhasználat az ellátó személyzet kezén lévő csíraterhelést csökkenti à DE A kesztyűhasználat nem helyettesíti a kézfertőtlenítést A kesztyűk áteresztenek, ezért nem akadályozzák meg a kórokozók átjutását az személyzet kezéről a beteg testére illetve fordítva
93 Kézmosási complience WHO adatok Alacsony kézhigénés complience arány mind a fejlődő, mind a fejlett országokban Átlagosan 38,7% (5-89%) Kórházi megfigyelések 5-42 kézmosás/ műszak Időtartam 6,6-30 sec.
94 Rizikófaktorok nem megfelelő complience Nagy munkaterhelés. időhiány Intenzív osztály, sebészeti osztály, sürgősségi osztály, aneszteziológus Kesztyűhasználat Transzmisszió szempontjából magas rizikójú szituációk Foglalkozási csoportok: segédápoló, orvos Férfiak CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR. 2002;51:No.RR-16
95 Kézfertőtlenítési gyakorlat javítása kórházakban (Svájc) Multi-professzionális munkacsoportok kialakítása (ápolók, orvosok, adminisztrációés beszerzés, szolgáltatás területén dolgozó munkatársak) Poszterek, figyelemfelhívó anyagok készítése Folyamatos monitorozás, értékelés és visszacsatolás Köpenyek zsebében tartható kis kiszerelésű fertőtlenítők beszerzése Fertőtlenítőszeres tartályok elhelyezése valamennyi betegágy mellett Pitten et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve complience with hand hygiene. Lancet. 2000;356:
96 Eredmény Kézhigiéniás complience 48%-ról 66%- ra változott à A nosokomiális fertőzések prevalenciája 16,9%-ról 9,9%-ra csökkent à MRSA Transmissio arány 2,16/1000 betegnapról 0,93/1000 betegnapra csökkent Pittet D et al. Lancet. 2000;356:
97 Záró gondolatok a betegbiztonságra való odafigyeléssel saját magatokat véditek orvosként kulcsszerepet játszotok a betegellátás folyamataiban (a nővérek egyedül nem tudják javítani a helyzetet) a felmerülő hibákkal kezdeni valamit mindig nyűg, de sokkal kifizetődőbb (mint pl. ügyvédre költeni) nem kell világot megváltani, elég, ha a saját munkátok során próbáltok javítani a rendszeren
Betegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2016.01.14. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Betegbiztonság Probléma?
RészletesebbenBetegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2017. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Betegbiztonság Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Kell-e
RészletesebbenTémavázlat. betegbiztonság. nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei
1 Betegbiztonság Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Nil nocere! Ne árts! Ne okozz akaratlanul bántalmat! Betegbiztonság? Betegbiztonság
RészletesebbenWHO Surgical Safety Checklist. Napi ajánlat. Dr. Lám Judit X. Betegbiztonsági Fórum
WHO Surgical Safety Checklist Napi ajánlat Dr. Lám Judit X. Betegbiztonsági Fórum 2010. 10. 07. A WHO betegbiztonsági kezdeményezései Clean Hands (1. Global Safety Challenge) Safe surgery save lives (2.
RészletesebbenVérfelhasználás. 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum február 3.
Vérfelhasználás betegbiztonsági vonatkozásai 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum 2011. február 3. Bevezető NEVES: nem kívánatos események anonim jelentési rendszere CÉL: Alapvető okok, hozzájáruló tényezők
RészletesebbenBetegbiztonság. dr. Lám Judit június.04. Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2015.június.04. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Betegbiztonság
RészletesebbenA betegbiztonság jelentősége. dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK
A betegbiztonság jelentősége dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK Betegbiztonság Mi az? Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, és az előidézésért felelős ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e
RészletesebbenBetegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2016. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Betegbiztonság Probléma?
Részletesebbenlépünk vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk
Más kárán tanul az okos vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk magunknak, ha éppen hibáinkra lépünk dr. Belicza Éva VI. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM http://hsmtc.hu/kutatas/neves/betegbiztonsagi-forum 2009. december
RészletesebbenHazai minőségügyi, betegbiztonsági programok, tapasztalatok az egészségügyben
Hazai minőségügyi, betegbiztonsági programok, tapasztalatok az egészségügyben Betegbiztonsági problémák kezelési lehetőségei veszélyforrások, kockázatok felmérése és lehetőség szerinti mérséklésük szabályozók
RészletesebbenMiért nem működik? bevezetésének lehetőségei
XXII. Betegbiztonsági Fórum Miért működik? Miért nem működik? Az ismert jó gyakorlatok bevezetésének lehetőségei 2013. Február 14. Tervezett program Követésre alkalmas jó gyakorlatok bemutatása Belicza
Részletesebben2011. október 6. Programvezetők: dr. Lám Judit. NEVES hírek. On-line jelentési felületek. Azonnali adatfeldolgozás és visszajelzés
XV. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM 2011. október 6. Programvezetők: dr. Belicza Éva dr. Lám Judit NEVES hírek On-line jelentési felületek Azonnali adatfeldolgozás és visszajelzés intézményi- és országos szinten
Részletesebbenbetegbiztonság a kommunikáció sérülésének okai és június 18., SE EMK
Kommunikáció és betegbiztonság a kommunikáció ió jelentősége, a kommunikáció sérülésének okai és kezelésük üklehetőségei Betegbiztonsági Fórum 4. 2009. június 18., SE EMK Nemkívánatos események kialakulási
RészletesebbenGyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események
Gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események 5. Betegbiztonsági Fórum 2009. október 8. dr. Belicza Éva Vázlat fogalmak a téma jelentősége gyógyszerelési hibák típusai, következmények kiváltó okok,
RészletesebbenHandover toolbox www. handover.eu
Handover toolbox www. handover.eu Dr. Lám Judit 15. Betegbiztonsági Fórum 2011.október 6. Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? Alapját képezik a A betegek ellátásának műszakok és ellátók
RészletesebbenA WHO betegbiztonsági irányelv hazai adaptációja: NEVES (nem-várt események)
A WHO betegbiztonsági irányelv hazai adaptációja: NEVES (nem-várt események) dr. Belicza Éva, SE EMK dr. Kullmann Lajos, MKSZ 2008. április 3. MKSZ XX. kongresszusa, Debrecen WHO irányelvek tervezete a
RészletesebbenA NEVES program és a. 2011. április 7.
A NEVES program és a Betegbiztonsági Fórum működése b á ó 13. Betegbiztonsági Fórum 2011. április 7. A NEVES csapat Dr. Belicza Éva Dr. Lám Judit programvezetők Prof. Kullmann Lajos MKSz képviselője Pest
RészletesebbenMinőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége. Dr. Kárpáti Edit
Minőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége Dr. Kárpáti Edit Csapatunk azért dolgozik, hogy az egészségügyi ellátásban résztvevő szereplők (szolgáltatói szervezetek
RészletesebbenEgészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése
Dr. Belicza Éva, Dr. Lám Judit, Sinka Lászlóné Adamik Erika, Pitás Eszter, Surján Cecília A NEVES program Jegyzet a kötelező szakmacsoportos továbbképzések támogatására Nemkívánatos események közé soroljuk
RészletesebbenA NEVES jelentő és tanuló rendszer. Dr. Lám Judit
A NEVES jelentő és tanuló rendszer Dr. Lám Judit Az aktualitás A BELSŐ MINŐSÉGÜGYI RENDSZER 1997. évi CLIV. tv.... a betegbiztonsággal összefüggő kockázatok, a nemkívánatos események áttekintését, elemzését,
Részletesebben(PATIENT) HAND OVER COMMUNICATION
(PATIENT) HAND OVER COMMUNICATION A (BETEG ) ÁTADÁS ÁTVÉTEL KOMMUNIKÁCIÓJA BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM, 2011. OKTÓBER 6. A hatékony kommunikáció, amely időszerű, pontos, nem félreérthető, a befogadó által értelmezhető,
RészletesebbenKockázatkezelés az egészségügyben
Kockázatkezelés az egészségügyben Varga Tünde Emese XVI. Ker. KESZ/Int.vez. főnővér MBM hallgató 2018.02.15. Előadás célja 1. Kockázattal kapcsolatos fogalmak bemutatása 2. Releváns jogszabályok ismertetése
RészletesebbenMŰSZAKOK KÖZÖTTI BETEGÁTADÁS PROTOKOLL KIDOLGOZÁSA ÉS BEVEZETÉSE A BIR-BIK KRÓNIKUS OSZTÁLYÁN ARAPOVICSNÉ DR. KIS KRISZTINA MBM16
MŰSZAKOK KÖZÖTTI BETEGÁTADÁS PROTOKOLL KIDOLGOZÁSA ÉS BEVEZETÉSE A BIR-BIK KRÓNIKUS OSZTÁLYÁN ARAPOVICSNÉ DR. KIS KRISZTINA MBM16 Mit csináljunk? - ötletbörze Betegbiztonság? Csapatjáték Vezetői elkötelezettség
RészletesebbenJó ez nekem? az akkreditációs standardokkal szerzett első tapasztalatok. XXIX. Betegbiztonsági Fórum június 12.
Jó ez nekem? az akkreditációs standardokkal szerzett első tapasztalatok XXIX. Betegbiztonsági Fórum 2014. június 12. Az egészségügyi szolgáltatók akkreditációja az adott ellátási formára specifikus standardok
RészletesebbenOki kutatások lehetőségei (RCA root cause analysis) példa: esések
Oki kutatások lehetőségei (RCA root cause analysis) példa: esések Oki kutatások típusai súlyos kimenetelű nemkívánatos esemény azonnali, eset szintű kivizsgálást igényel NEKED ajánlás (16. Fórum) általánosan
RészletesebbenOrvosi hibák és tévedések kommunikációja
Orvosi hibák és tévedések kommunikációja Dr Pilling János Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet Milyen gyakoriak az orvosi hibák? Az USA-ban évente 44000-98000 halál következik be káros orvosi
RészletesebbenGyógyszerészi gondozás beadandó projekt feladat október 10.
Gyógyszerészi gondozás beadandó projekt feladat 2016. október 10. Projekt feladat célja Gyógyszerelési áttekintés keretében, valós élethelyzeten alapuló gyógyszerelési probléma feltárása, intervenció javaslata
RészletesebbenA BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI. 40. Betegbiztonsági Fórum június 8.
A BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI 40. Betegbiztonsági Fórum 2017. június 8. A TÉMAKÖR SZAKMAI HÁTTERE az egészségügyi ellátás veszélyes tevékenység az előforduló beteg károsodások nemkívánatos események
RészletesebbenA NEVES szoftver a jelentési felület bemutatása
A NEVES szoftver a jelentési felület bemutatása A szoftver neves.nevesforum.hu A frissített, 2. verzió 2014 óta elérhető 21 típusú nemkívánatos esemény jelenthető Fekvő- és járóbeteg ellátó intézmények
RészletesebbenMilyen szervezeti egység(ek)ben (osztályokon) végzik az alább ismertetett jógyakorlatot? Az Ortopédiai Osztályon és a kapcsolódó műtőkben.
JÓGYAKORLAT SABLON MINTA ÁLTALÁNOS ADATOK: Jógyakorlat megnevezése: A tervezett csípőprotézis műtétekhez kapcsolódó antibiotikum profilaxis folyamata Azon helyszín(ek), ahol a jógyakorlat jelenleg és ténylegesen
RészletesebbenA minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata
Mottó: A legnagyobb kockázat nem vállalni kockázatot A minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata DEMIIN XVI. Katonai Zsolt 1 Ez a gép teljesen biztonságos míg meg nem nyomod ezt a gombot 2 A kockázatelemzés
RészletesebbenBelső jelentési rendszerek. tapasztalatai 2010. 03.05.
Belső jelentési rendszerek bevezetésének nemzetközi tapasztalatai 2010. 03.05. Dr. Lám Judit Vázlat 1. A sikeres jelentési rendszer ismérvei 2. A belső jelentési folyamat lépései 3. A belső jelentési rendszer
Részletesebben32. NEVES Betegbiztonsági Fórum
32. NEVES Betegbiztonsági Fórum Best of BELLA II. - Az akkreditációs program betegbiztonságot támogató legjobb gyakorlatai: A szakmai protokollok szerinti tevékenység lehetőségei és korlátai 2015. december
RészletesebbenA betegbiztonság ára. dr. Belicza Éva IX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM június 3.
A betegbiztonság ára dr. Belicza Éva IX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM http://hsmtc.hu/kutatas/neves/betegbiztonsagi-forum 2010. június 3. Miért foglalkozzunk vele? Példa: egy kórház elemzése szerint egy eszköz
RészletesebbenBetegbiztonság az alapellátásban
Betegbiztonság az alapellátásban Dr. Kolozsvári László Róbert, MBA, PhD 1 A betegbiztonság az egészségügyben Az egészségügy világszerte közismerten magas kockázatú terület A nem kívánt események bekövetkezése
RészletesebbenBoros Erzsébet dr Csépleő Viktória VI. Betegbiztonsági Fórum
Boros Erzsébet dr Csépleő Viktória e.boros@rehabint.hu VI. Betegbiztonsági Fórum 2009.12.03. ADATGYŰJTÉS SZINTJEI KÓRHÁZI OSZTÁLY INTÉZMÉNY SZAKMA ORSZÁGOS ADATGYŰJTÉS ESZKÖZEI KÉRDŐÍVEK ADATLAPOK SZISZTEMATIKUS
RészletesebbenWHO kézhigiénés önértékelő rendszer. fekvőbeteg ellátó intézmények számára
WHO kézhigiénés önértékelő rendszer fekvőbeteg ellátó intézmények számára Nemzeti Kézhigiénés Kampány 2011 1 ÁTÁLLÁS AZ ÚJ RENDSZERRE 1.1 KÖNNYEN ELÉRHETŐ AZ ALKOHOLOS KÉZFERTŐTLENÍTŐ AZ INTÉZETBEN? Válasszon
RészletesebbenORVOSI HIBÁK ÁS TÉVEDÉSEK KOMMUNIKÁCIÓJA
ORVOSI HIBÁK ÁS TÉVEDÉSEK KOMMUNIKÁCIÓJA Dr. Máté Orsolya Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ TÁMOP 5.5.7-08/1-2008-0001 Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői
RészletesebbenJÓGYAKORLATOK GYŰJTÉSE, KIALAKÍTÁSA, AZ EFOP PROJEKT KERETÉN BELÜL. 40. Betegbiztonsági Fórum június 8.
JÓGYAKORLATOK GYŰJTÉSE, KIALAKÍTÁSA, AZ EFOP 1.8.0. PROJEKT KERETÉN BELÜL 40. Betegbiztonsági Fórum 2017. június 8. A JÓGYAKORLATOK GYŰJTÉSÉNEK CÉLJA A hazai intézmények közötti tudásmegosztás elősegítése,
Részletesebbendr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai vezetője dr. Török Krisztina főigazgató Mihalicza Péter főosztályvezető
A Nemzeti Egészségügyi Minőségfejlesztési és Betegbiztonsági Stratégia (MIBES 2011) koncepciója és a megvalósítás feladatai a GYEMSZI Minőségügyi Főosztályán dr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai
RészletesebbenHidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
RészletesebbenKészítette: Dr. Lám Judit, Balázsné Szelei Erzsébet, Rózsa Erzsébet, Bódi Mariann december
7 GYÓGYSZEROSZTÁSSAL ÖSSZEFÜGGŐ GYÓGYSZERELÉSI HIBÁK DIREKT MEGFIGYELÉSES VIZSGÁLATÁNAK SZERVEZÉSE, ÉS A VIZSGÁLAT LEGFONTOSABB TANULSÁGAI ESETTANULMÁNY Készítette: Dr. Lám Judit, Balázsné Szelei Erzsébet,
RészletesebbenGyógyszerelési hibák direkt
Gyógyszerelési hibák direkt megfigyeléses vizsgálata pilot Dr. Lám Judit, Rózsa Erzsébet XIII. NEVES Betegbiztonsági Fórum 2011.04.07 ELŐZMÉNYEK Ő I. NEVES gyógyszereléssel e összefüggő nem várt át események
RészletesebbenBetegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban
Betegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban Dr. Müller Anna SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet Rezidens törzstanfolyam, Szeged Szeged, 2017. november 9. Nemkívánatos esemény? Betegbiztonság?
RészletesebbenAz akkreditációs rendszer kialakításának helyzete TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001
Az akkreditációs rendszer kialakításának helyzete TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001 Dr. Belicza Éva szakmai vezető / GYEMSZI egyetemi docens / SE EMK DEMIN, 2013. május 31. Miért? Mit? Ki? Hogyan? Mikor? Miből?
RészletesebbenClinical Care Pathways dr. Kárpáti Edit Clinical Care Pathways???
dr. Kárpáti Edit 2011.10.06.??? 1 Lásd még: treatment pathways critical pathways care paths integrated care pathways care maps case management plans National Library of Medicine 1996 : critical pathway...az
RészletesebbenKockázatszeml. zatszemlélet let. Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV. 2014.05.23
Kockázatszeml zatszemlélet let az egészs szségügyi gyi ellátásban Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV. 2014.05.23 Bemutatkozás Dr. Kárpáti Edit karpati.edit@gyemszi.hu 20 315 3883
RészletesebbenAMS Hereimplantátum Használati útmutató
AMS Hereimplantátum Használati útmutató Magyar Leírás Az AMS hereimplantátum szilikon elasztomerből készült, a férfi herezacskóban levő here alakját utánzó formában. Az implantátum steril állapotban kerül
RészletesebbenEgyedi gyógyszerelés támogatása a betegágy melletti gyógyszerészi tevékenységgel kézi gyógyszerosztással
Egyedi gyógyszerelés támogatása a betegágy melletti gyógyszerészi tevékenységgel kézi gyógyszerosztással Tiszai Zita Péterfy KH-RI és OTI 2018. május 12. klinikai gyógyszerészi jelenlét és a betegágy melletti
RészletesebbenEGYEDI GYÓGYSZERELÉS TÁMOGATÁSA A BETEGÁGY MELLETTI GYÓGYSZERÉSZI TEVÉKENYSÉGGEL AUTOMATIZÁLT TECHNOLÓGIÁVAL. József Gergely András BKEOK (Miskolc)
EGYEDI GYÓGYSZERELÉS TÁMOGATÁSA A BETEGÁGY MELLETTI GYÓGYSZERÉSZI TEVÉKENYSÉGGEL AUTOMATIZÁLT TECHNOLÓGIÁVAL József Gergely András BKEOK (Miskolc) Osztályon végzett feladataim ~4 óra naponta Munkaköri
RészletesebbenA WHO betegbiztonsági irányelv hazai alkalmazása NEVES (nem-várt események)
A WHO betegbiztonsági irányelv hazai alkalmazása NEVES (nem-várt események) Programvezetők: dr. Belicza Éva, SE EMK Prof. Kullmann Lajos, MKSZ 2008. augusztus 28. Országos értekezlet a program kiterjesztésére
RészletesebbenDEMIN XIV. MAGYOTT PV Mcs. Farmakovigilancia
DEMIN XIV. 2014. május m 23. MAGYOTT PV Mcs Dr. Stankovics Lívia & Bagladi Zsófia Farmakovigilancia MIÉRT JELENTSÜNK? DHPC Egészségügyi szakembereknek szóló fontos Gyógyszerbiztonsági információról szóló
RészletesebbenEgészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és antibiotikum használat az európai hosszú ápolási idejű intézményekben (HALT-2)
Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és antibiotikum használat az európai hosszú ápolási idejű intézményekben (HALT-2) INTÉZMÉNYI ADATLAP A - Általános Információ A vizsgálat dátuma Az intézmény
RészletesebbenKórházi betegbiztonsági felmérés
A kérdőív validált magyar nyelvű változata az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Hospital Survey on Patient Safety Culture adaptálásával és kiegészítésével a TÁMOP- 6.2.5./A/12/1 jelű projektben
RészletesebbenNEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE. a minőségi ellátás mérföldköve. Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04.
NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE a minőségi ellátás mérföldköve Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04. AZ ORVOSLÁS SZOLGÁLAT, KÜLDETÉS, PROFESSZIÓ Mindenki arra törekszik, hogy a beteget a lehető legjobban
RészletesebbenAkkreditáció szerepe és lehetőségei a hazai egészségügyi ellátás szakmai minőségfejlesztésében
Akkreditáció szerepe és lehetőségei a hazai egészségügyi ellátás szakmai minőségfejlesztésében Dr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai vezetője Háttér TÁMOP 6.2.5/A jelű pályázat több éves előkészítés
RészletesebbenGyógyszerbiztonság a klinikai farmakológus szemszögéből
Gyógyszerbiztonság a klinikai farmakológus szemszögéből Prof. dr. Kovács Péter Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Belgyógyászati Intézet, Klinikai Farmakológiai Részleg BIZONYÍTÉKON ALAPULÓ ORVOSLÁS (EBM=
RészletesebbenIII. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai. Megjegyzés:
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató vonatkozó fejezeteinek módosításai Megjegyzés: Az alkalmazási előírás, a címke és a betegtájékoztató a referál eljárás eredménye. Lehetséges,
RészletesebbenAz antibiotikum alkalmazással kapcsolatos tevékenységek az EFOP Az egészségügyi ellátórendszer szakmai-módszertani fejlesztése projektben
Az antibiotikum alkalmazással kapcsolatos tevékenységek az EFOP 1.8.0 Az egészségügyi ellátórendszer szakmai-módszertani fejlesztése projektben EURÓPAI ANTIBIOTIKUM NAP 2018. NOVEMBER 19. DR. ANTMANN KATALIN
RészletesebbenA kockázatértékelés során gyakran elkövetett hibák. Európai kampány a kockázatértékelésről
A kockázatértékelés során gyakran elkövetett hibák Európai kampány a kockázatértékelésről Megelőzés jogi háttér A jogszabály szerint az EU-ban a munkáltatók kötelesek megakadályozni, hogy a munkavállalókat
RészletesebbenA BETEGBIZTONSÁG ÉS SZAKMAI PROTOKOLLJA
A BETEGBIZTONSÁG ÉS SZAKMAI PROTOKOLLJA Pogány Gábor Ph.D. Az NBF koordinátora, a RIROSZ elnöke, az Orphanet International Advisory Board tagja www.nemzetibetegforum.hu www.bemosz.hu www.rirosz.hu www.orpha.net
RészletesebbenA kézfertőtlenítés gyakorlata
A kézfertőtlenítés gyakorlata 2012. október 24-25. Fábián Dóra Hajdú Bihar Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve A KÉZHIGIÉNE JELENTŐSÉGE IX. század: Semmelweis gyermekágyi lázzal
RészletesebbenBelső és külső kommunikáció standard
Belső és külső kommunikáció standard Betegbiztonsági Fórum Sinka Lászlóné Adamik Erika 2013. 06. 27. Vezetés, humánerőforrás, minőségmenedzsment munkacsoport 1 Gyökérokok keresése (belső kommunikáció)
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Epidemiológiai szakápoló szakképesítés Epidemiológiai szakápolás modul. 1. vizsgafeladat november 16.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig minősítő neve: Vízvári László minősítő beosztása: főigazgató JVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
RészletesebbenF.BEGY.13. standard A betegellátás során csak hatósági engedéllyel rendelkező anyagokat, gyógyszereket és felszereléseket használnak.
F.BEGY.13. standard A betegellátás során csak hatósági engedéllyel rendelkező anyagokat, gyógyszereket és felszereléseket használnak. F.BEGY.13. standard magyarázata Az ellátás kockázatai számottevően
RészletesebbenFIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!
FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! OGYI fejléces papír BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Tetran
Részletesebbena Bajcsy-Zsilinszky y Kórházban
Betegre szóló gyógyszerelés a Bajcsy-Zsilinszky y Kórházban Dr. Kis Szölgyémi Mónika - Dr. Higyisán Ilona Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Intézeti Gyógyszertár NEVES Betegbiztonsági Fórum 2011. 04. 07. Célok
RészletesebbenKórházi betegbiztonsági felmérés
Módszertanfejlesztés és hatásvizsgálat a betegbiztonsági oktatás eredményességének növeléséért Kórházi betegbiztonsági felmérés Tisztelt Hölgyem/Uram! Beteg- és dolgozói biztonsággal kapcsolatos kutatásunkhoz
RészletesebbenBetegbiztonsági felmérés
A kérdőív validált magyar nyelvű változata az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Hospital Survey on Patient Safety Culture adaptálásával és kiegészítésével a TÁMOP- 6.2.5./A/12/1 jelű projektben
RészletesebbenKlinikai audit standard. NEVES Fórum október 20.
Klinikai audit standard NEVES Fórum 2016. október 20. A standard filozófiája Felépítése a PDCA elvet követi Fókusz: minőségügy, betegbiztonság Fejlesztési célú tevékenység A klinikai audit a szakmai tevékenységet
RészletesebbenA Kockázatkezelési Terv Összefoglalója
1 A Kockázatkezelési Terv Összefoglalója Hatóanyag/hatóanyagcsoport paracetamol ATC N02BE01 Érintett készítmény(ek) Magyarországon Paracetamol Teva 10 mg/ml oldatos infúzió (MAH: Teva Gyógyszergyár Zrt.,
RészletesebbenFARMAKOVIGILANCIA. Ipari gyógyszerészet. Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar. 2011. október 27. Dr. Széll Judit Richter Gedeon
FARMAKOVIGILANCIA Ipari gyógyszerészet Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar 2011. október 27. Dr. Széll Judit Richter Gedeon Amiről beszélni fogunk Nincs gyógyszer mellékhatás nélkül Mi az egyedi
RészletesebbenBELLA standardok bevezetésével kapcsolatos gyakorlati tapasztalatok a Zala Megyei Kórházban intézeti koordinátori szemmel.
BELLA standardok bevezetésével kapcsolatos gyakorlati tapasztalatok a Zala Megyei Kórházban intézeti koordinátori szemmel. Bognárné Laposa Ilona (Zala Megyei Kórház) Intézetünk sikerrel pályázott a GYEMSZI
RészletesebbenIII. évfolyam projektmunka: Betegek terápiás nyomonkövetése együttműködésben a háziorvossal december 5.
III. évfolyam projektmunka: Betegek terápiás nyomonkövetése együttműködésben a háziorvossal 2015. december 5. 1. Projektmunka A) Orális antikoaguláns(k vitamin antagonista: acenocumarol, warfarin), VAGY
RészletesebbenKitaposatlan úton - az akkreditáció felé
Jogszabályi környezet DEMIN XV. Kitaposatlan úton - az akkreditáció felé Dr. Antal Gabriella (Magyar Kórházszövetség) Az egészségügyi szolgáltatók akkreditációja és tanúsítása392 124. 393 (1) Az egészségügyi
RészletesebbenA nemkívánatos események jelentésének
A nemkívánatos események jelentésének hasznosulása a kórházakban (elmaradt, vagy halasztott műtét, mint nem kívánatos esemény) dr. Tihanyi Mariann Zala Megyei Kórház Zalaegerszeg Tervezett, de halasztott,
RészletesebbenAz autonómia és complience, a fogyatékosság elfogadtatásának módszerei
Az autonómia és complience, a fogyatékosság elfogadtatásának módszerei Dr. Kollár János egyetemi adjunktus Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Népegészségügyi Kar Magatartástudományi
RészletesebbenEREDMÉNYES BETEGBIZTONSÁGI FEJLESZTÉSEK - A TUDÁS SZEREPE
44. Betegbiztonsági Fórum EREDMÉNYES BETEGBIZTONSÁGI FEJLESZTÉSEK - A TUDÁS SZEREPE 2018. április 5. Program Aktualitások A betegbiztonság oktatása helyzetkép és kérdések Eredményes betegbiztonsági projektek
RészletesebbenSemmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar kötelező szintentartó továbbképzése megújított tartalommal és formában
Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar kötelező szintentartó továbbképzése megújított tartalommal és formában 2015.10.10. - Közvetlen lakossági gyógyszerellátás Praktikus ismeretek Október 31-én
RészletesebbenLovas Kornélia 2010. június 3.
A Betegbiztonság Ára 9. Betegbiztonsági Fórum Lovas Kornélia 2010. június 3. Fogalmak Nyereség Költség Menetrend Költség-hatékonyság Példák Fogalmak Efficacy hatásosság ideális körülmények között Efficiency:
RészletesebbenTapasztalatok diagnosztikai ellátásban. Dr. Vida Zoltán
Tapasztalatok diagnosztikai ellátásban Dr. Vida Zoltán A helyszín - budapesti, önálló járóbeteg ellátó intézmény radiológiai szakrendelése - területi ellátási kötelezettség kb. 25.000 lakos - két műszakos
RészletesebbenBetegbiztonsági folyamatfejlesztés
Betegbiztonsági folyamatfejlesztés Erdő Attila Budapest, 2018. október 16. Asseco Central Europe Magyarország Zrt. GlobeNet üzletág Betegbiztonság A projekt célja A páciensek regisztrálását követő azonosítási
RészletesebbenA protokollok gyakorlati alkalmazása. XXVIII. Betegbiztonsági Fórum 2014. április 24.
A protokollok gyakorlati alkalmazása XXVIII. Betegbiztonsági Fórum 2014. április 24. Mai program A NEVES szoftver éles indulása Az akkreditációs program aktualitásai Protokollok alkalmazása - kérdésfeltevés
RészletesebbenINDIKÁTOROK ALKALMAZÁSA A SZAKMAI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉRE A KÓRHÁZAKBAN
INDIKÁTOROK ALKALMAZÁSA A SZAKMAI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉRE A KÓRHÁZAKBAN RADNAI JUDIT SZENT PANTALEON KÓRHÁZ NONPROFIT KFT. DUNAÚJVÁROS DEMIN X. 2010. MÁJUS 20-21. SZENT PANTALEON KÓRHÁZ NONPROFIT
RészletesebbenKészítette: Kárpáti Edit, 2011. november
5.1 CÉL 5 INTÉZMÉNYI ELLÁTÁSI TERV A BETEGBIZTONSÁG JAVÍTÁSA ÉRDEKÉBEN (CLINICAL CARE PATHWAYS) Készítette: Kárpáti Edit, 2011. november A betegellátás biztonságának javítása az információk megbízható
RészletesebbenNEVES Új jelentési és tanulást támogató szoftver bemutatása
NEVES Új jelentési és tanulást támogató szoftver bemutatása XXVII. Betegbiztonsági Fórum 2014. 02.13. Tartalom - Háttér - Cél - Fejlesztés- Miért? - Fő funkciók - Szerepek, jogosultságok - Miben más, miben
RészletesebbenGyógyszertári betegellátás minőségi kritériumai nemzetközi kitekintés. Egészségügyi ellátórendszerünk kihívásai, gyógyszerészet útkeresése
Gyógyszertári betegellátás minőségi kritériumai nemzetközi kitekintés. Dr. Hankó Balázs (Semmelweis Egyetem, Gyógyszerésztudományi Kar, Gyógyszerügyi Szervezési Intézet) Egészségügyi ellátórendszerünk
RészletesebbenIRÁNYELVFEJLESZTÉS ÉS KLINIKAI AUDIT
IRÁNYELVFEJLESZTÉS ÉS KLINIKAI AUDIT dr. Safadi Heléna REGISZTRÁLT JOGVÉDŐK ÉVES TOVÁBBKÉPZÉSE 2015. december 07. Az egészségügyi ellátáshoz való jog /1997. évi CLIV. Tv./ 7. (1) Minden betegnek joga van
RészletesebbenA klinikai vizsgálatokról. Dr Kriván Gergely
A klinikai vizsgálatokról Dr Kriván Gergely Mi a klinikai vizsgálat? Olyan emberen végzett orvostudományi kutatás, amely egy vagy több vizsgálati készítmény klinikai, farmakológiai, illetőleg más farmakodinámiás
Részletesebben1.sz. Ábra A véráramfertőzések regionális megoszlása, 2010-ben
Nosocomiális véráram fertőzések, 2010 Az aktív fekvő beteg intézmények nosocomialis véráram fertőzéseinek teljeskörű surveillance-a során az esetek azonosítása a CDC által kidolgozott esetdefiníciók alapján
RészletesebbenBetegbiztonsági gyakorlatok megosztása WP4
Betegbiztonsági gyakorlatok megosztása WP4 Betegbiztonsági gyakorlatok típusai Egy betegbiztonsági gyakorlat lehet gyakorlat, viselkedési forma, tevékenység, folyamat vagy struktúra mely közvetlenül vagy
RészletesebbenA BELLA akkreditáció HATÁSVIZSGÁLATA. Takács Erika SE EMK május 28.
A BELLA akkreditáció HATÁSVIZSGÁLATA Takács Erika SE EMK 2015. május 28. Az akkreditációs pilot hatásvizsgálatának célja Átfogó cél: A pilot projekt eredményez-e változásokat az egészségügyi szolgáltató
RészletesebbenBehozott gyógyszerek és az egyedi gyógyszerelés betegbiztonsági kérdései
Behozott gyógyszerek és az egyedi gyógyszerelés betegbiztonsági kérdései Kis Szölgyémi Mónika Bajcsy -Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, Intézeti Gyógyszertár, Budapest BETEG ÁLTAL BEHOZOTT (VAGY BEHOZATOTT)
RészletesebbenIII. melléklet. Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások
III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató vonatkozó fejezeteiben szükséges módosítások Megjegyzés: Ezen alkalmazási előírás, betegtájékoztató és cimkeszöveg a referál eljárás eredményeként
RészletesebbenXX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM október 11. Üdvözöljük 5. évfolyamunk első rendezvényén! korábbi anyagok: dr.
XX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM 2012. október 11. Programvezetők: dr. Belicza Éva dr. Lám Judit Üdvözöljük 5. évfolyamunk első rendezvényén! korábbi anyagok: www.nevesforum.hu Mai témánk: akkreditáció és betegbiztonság
RészletesebbenA Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottság működési rendje
A Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottság működési rendje 2015-2017 - végleges - A Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottsága (továbbiakban: GYTB) 41/2007 (IX. 19) EüM rendeletének 35 -ban
RészletesebbenEgyedi gyógyszerelés Merre tartunk? Tulajdonosi kapcsolódási pontok, tervek. dr. Lénárt Endre és dr. Ács Klára
Egyedi gyógyszerelés Merre tartunk? Tulajdonosi kapcsolódási pontok, tervek dr. Lénárt Endre és dr. Ács Klára 2018.05.12. Fenntartó 59/2011. (IV. 12.) Korm. rendelet Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség-
RészletesebbenHC3: ÚJ FEGYVER A KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK ELLENI HARCBAN
HC3: ÚJ FEGYVER A KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK ELLENI HARCBAN INNOVATÍV ANTIBAKTERIÁLIS BEVONAT A KILINCSEKEN Kórházi fertőzések Az egészségügyi intézményekben terjedő, és alapvetően megelőzhető fertőzések (HAI
Részletesebben1. Általános kulcsfontosságú üzenetek a kórházi és egyéb egészségügyi intézményi egészségügyi szakemberek számára
1. Általános kulcsfontosságú üzenetek a kórházi és egyéb egészségügyi intézményi egészségügyi szakemberek számára Mi a probléma? Az antibiotikum 1 -rezisztencia valamennyi európai egészségügyi intézményben
RészletesebbenBetegre szabott gyógyszerosztás végzése
Az Országos Gyógyszerészeti Intézet módszertani levele Betegre szabott gyógyszerosztás végzése OGYI-P-69-2008. A hatálybalépés időpontja: 2008. május 15. A közforgalmú, fiók- és kézigyógyszertárak továbbá
Részletesebben