Betegbiztonság. dr. Lám Judit június.04. Egészségügyi Menedzserképző Központ
|
|
- Jázmin Péter
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Betegbiztonság dr. Lám Judit 2015.június.04. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1
2 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2
3 Betegbiztonság Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Kell-e foglalkozni ezzel a témakörrel? És ha igen, mi az ellátó szerepe a megelőzésben? 3
4 4 TÉVEDNI EMBERI DOLOG.
5 To Err is Human (Colorado és Utah, USA, 1999) AIDS motorbaleset / emlőrák nemkívánatos esemény (adverse event, AE) ezer* * éves halálozások motorbaleset: 43 ezer* emlőrák: 42 ezer* nemkívánatos esemény: ezer*
6 AE-k incidencia az aktív ellátást végző kórházakban UK: 11% Új Zéland: 10% Dánia: 9% Ausztrália: 11% Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 6 11th European Forum, Prague, 2006, M9
7 Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás AE-k becsült aránya 10% ( eset érintett) ha az AE-k becsült halálozása 6% = haláleset megelőzhető, ellátási hiba következtében fellépő halálozások (70%): kb haláleset
8 Példák nemkívánatos eseményekre beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés késés a gyógyszer beadásában előírástól eltérő dózis, gyógyszer beadása ellenoldali műtét betegcsere 8
9 A nem megfelelően biztonságos ellátás terhe Szakmai probléma Egyéni probléma Gazdasági probléma Rendszer probléma Társadalmi probléma 1:10 9
10 Elsődleges kockázati csoportok 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek tapasztalatlan ellátók 10 Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján
11 Magas kockázatú folyamatok 11 A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: Lényegi folyamatok: felvétel, áthelyezés, elbocsátás Magas kockázatú folyamatok: gyógyszerelés, sebészet Magas kockázatú betegek: betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek Magas kockázatú gyógyszerek: heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok Magas kockázatú tevékenységek: vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés
12 Definíciók Biztonság (safety) Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Hiba (error) Potenciális nemkívánatos esemény (near miss) 12 Forrás IOM, 2000
13 Betegbiztonság (patient safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. A gyakorlati munka során ismerik a betegbiztonsági kockázatokat, és a rendszereket, folyamatokat ezek ismeretében, és ezek kivédésére törekedve alakítják ki és működtetik. 13
14 Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Példák: gyógyszertévesztés vagy rossz dózismegállapítás miatti nem kívánt gyógyszerhatás kórházi szerzett fertőzés 14
15 Hiba (error) rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy 15
16 Hiba a tervezésben rossz terv készítése a cél eléréséhez példa: nehezen észlelhető háttér: ismerethiány, pl. beteg beteg állapota kezelési módozatok evidencián alapuló kutatások alkalmazása olyan antibiotikum elrendelése, amelyre az kórokozó nem érzékeny 16
17 Hiba a végrehajtásban a szándékolthoz képes eltérés a terv végrehajtásában akaratlan vagy automatikus teljesítés elírások, tévedések 5 mg-t helyett 0.5 mg helyett (botlás) nem jó időpontban beadott gyógyszer (tévedés). szabály alapú hibák (politikák és eljárások) rossz előírást alkalmazása dózis megállapításához tudás-alapú hibák (szokatlan helyzetek) képesség-alapú hibák (oktatás, tapasztalat hiánya) a betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor 17
18 Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Példa hasonló csomagolású gyógyszerek közül nem az elrendelt dózis kerül beadásra megelőzhető AE SE EMK 18
19 Potenciális nemkívánatos esemény ( near-miss, majdnem hiba) Be nem következett károsodás, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem érte el beteget. Példák az elcserélt gyógyszert időben észreveszik és nem adják be a betegnek két beteg leletét felcserélik, de mindkettő normál értékeket mutat, nem befolyásolja a kezelés menetét SE EMK 19
20 Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Nemkívánatos esemény Ellátási folyamat Hiba Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (enyhe) nemkívánatos esemény Jó kimenetel Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001
21 A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baj / near miss Megelőzhető nemkívánatos esemény Nemkívánatos esemény/ Adverse Event Ingyen tanulás Sikeres felismerés és intézkedés Forrás: Burt, HA, alapján SE EMK Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ITO idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb. 21
22 Végrehajtási hibák nem tudatos tevékenységek Képesség alapú tévesztés (botlás, slip) és felejtés (kihagyás, lapse) A tevékenység figyelemmel összefüggő tévesztése A memória zavara Szabály alapú tévedés tudatos tevékenységek (szándékos) Tévedés (mistake) Megszegések (violation) Tudás alapú tévedés Rutin, javítási szándék, kitételes körülmény, szabotálás
23 Hasonló hangzású hatóanyagnév sound alike drugs Vinblastin vs. Vincristin Hydroxizin vs Hydralazin Prostacyclin vs Prostaglandin Cefotaxim vs Cefuroxim Bisacodyl vs Bisoprolol Rick at al, 1999
24 Ellátási hibák lehetséges következményei Majdnem baj/ egy hajszálon múlt/ ingyen tanulás Sikeres felismerés és kezelés Extra költségek Hosszabb intubáció/ ICU idő Nem tervezett áthelyezés ICU-ba vagy más kórházba, stb. Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Feljelentés - perköltség 24
25 Hibák okai Aktív Látens Hozzájáruló tényező 25
26 A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEKHEZ VEZETŐ HIBÁK RENDSZERE forrás: London protocol
27 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek Aktív hibalehetőségek a beteg-ellátó érintkezésekor általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvénye példák: 27 a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése
28 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek 28 Látens hibalehetőségek a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel járnak ( borítékolni lehetett ) példák: azonos kinézetű gyógyszerek tárolása az orális és parenterális szerek jelöletlensége a sebészeti oldal jelöletlen
29 Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens okok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők zsúfoltság késések jelentős munkateher magas kockázatú betegcsoport stb. 29
30 Rendszerek az egészségügyben Emberek: oktatás, képzés, tájékoztatás, személyzeti ellátottság Anyagok: gyógyszerek, kötszerek, egyéb készletek Eszközök: orvosi berendezések, dokumentációs formulák, kommunikációs eszközök Módszerek: szakpolitikák, eljárások, kommunikációs gyakorlatok, a szervezeti egységekben és a közöttük meglévő koordináció, menedzselési gyakorlat SE EMK 30
31 A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politikák Eljárások hiánya Termelés nyomás Zéró hiba Zavaros üzenetek tolerancia Esetleges képzés Figyelem zavarása Halogatott karbantartás Ügyetlen technológia Védelem Nemkívánatos esemény
32 Kapcsolat az aktív és a látens hibalehetőségek között A látens hibalehetőségek és hibák éveken keresztül megbújhatnak a rendszerben, mielőtt hozzájáruló tényezőkkel és aktív hibalehetőségekkel kombinálva nemkívánatos eseményt hoznak létre. Az aktív hibalehetőségeket gyakran nehéz előre látni, de a látens hibalehetőségek és hibák, valamint a hozzájáruló tényezők behatárolhatók és orvosolhatók, mielőtt ártalmas eseményt okoznak. SE EMK 32
33 33 Egy magyar eset
34 NEKED Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD 34 GYEMSZI-SE EMK közös ajánlása, december
35 Az ajánlás célja Átfogó ajánlás nyújtása az ellátók segítésére a nemkívánatos eseményeket követő helyzetek kezelése, a betegellátás biztonságának javítása, a helyzet elfogadásában és kezelésében a betegek/ hozzátartozók támogatása a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése, enyhítése érdekében.
36 A nemkívánatos események kezelése Mit tegyünk? 36
37 A nemkívánatos eseményekre vonatkozó kutatások legfontosabb megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik. Szükséges: a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése úgy, hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hibák okainak beazonosítása a rendszerre, és nem az esendő emberekre való koncentrálás a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 SE EMK 37
38 A vétkességen alapuló kultúra problémái 38 Hibák nem jelentése: kóros munkahelyi kultúra, amely hierarchián és a betegekért való egyéni felelősségen alapszik. A hibákat nem veszik észre, és ennek következményeként nem javítják ki. Ha a hibát elkövető ellátótól megválnak, akkor valaki más fogja ugyanazt a hibát elkövetni, ha a rendszerszerű természetét nem ismerik fel. Olyan jelentési rendszert kell kidolgozni, hogy a jelentések bizalmasak rendellenesség jelentésekor nincs fegyelmi eljárás A megtorlástól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a hibákat nem jelentik. forrás: Makai, IME, 2005.
39 Mítoszok amiket fel kell számolni! A tökéletesség mítosza: ha az ember nagyon akarja, akkor nem követ el hibát. A büntetés mítosza: ha megbüntetjük a hibát elkövető embert, akkor az majd kevesebbet hibázik. a hibák előfordulási arányának csökkentésére a legjobb módszer a rendszer szintű hibák kiszűrése kockázatok mindig vannak, de oki kutatással szerepük csökkenthető 39 forrás: Harmat, IME, 2006
40 Mi is a hibák gyökere? Emberek 10%-15% Képzés, fejlesztés Rendszer és folyamatok 85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 40
41 A magyar jelentési rendszer: NEVES program nemkívánatos, NEm Várt ESemények jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum sorozat
42 A jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 42
43 A jelentőrendszer jellemzői Anonimitás (beteg, ellátó) Szankciómentesség Önkéntesség Függetlenség Szakértői elemzés Visszajelzés Rendszerorientálság
44 A hazai jelentési rendszer legfőbb jellemzői Adatlapok Könnyen kitölthető Témaspecifikus, háttérben a mögöttes okok Azonnali feldolgozás, visszajelzés
45 MIRE? MIRE NEM? előfordulási gyakoriság elemzése - NEM epidemiológiai kutatások - NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása NEM bűnbak keresés NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása, szervezeti tanulás IGEN folyamatok, rendszerek szervezése, menedzsmentje létszámtervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése
46 Adatlap
47 Témaválasztási szempontok Napi probléma Várhatóan megfelelő nagyságú esetszám Van mögötte szakmai evidencia, irányelv Van mögötte nemzetközi és hazai irodalom Magas jelentési hajlandóság a nemzetközi adatok alapján Jellemzően nem súlyos végkimenetel NEKED Több jól azonosítható folyamat eredménye Többnyire nem egyszemélyi felelősség A folyamatokba való beavatkozás révén az előfordulás gyakorisága csökkenthető legyen
48 Jelenthető témák Betegesések Decubitus Elmaradt, tervezett műtétek Újreélesztés Tűszúrásos sérülések
49 Tartalomfejlesztés Új jelenthető események Húgyúti fertőzés húgyúti beavatkozást követően Műtéti sebfertőzés Kanül-asszociált fertőzések Eü. felszerelés hibájából adódó nem kívánatos események Műtéti komplikációk Fel nem használt vérkészítmények Nem tervezett kórházi újrafelvétel Beteg és leletcsere Oldaltévesztés Elveszett vagy késői laboreredmény Dolgozói veszélyeztetés Eltűnt vagy elkóborolt beteg Öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet Váratlan halál
50 Miért jó az intézménynek? Azonnal anonim visszajelzése Intézményi vs. Országos adatok Előre beállított/egyéni statisztikák Okok megtalálása
51 52 Gyógyszerelés
52 Gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események következményei kórházi betegek körében Journal of the American Medical Association (JAMA), 1997 Gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos események (Adverse Drug Event, ADE) a felvételek 6.5%-ában Az ADE-k 28%-a megelőzhető Az ADE-k kimenetele: 57%-a jelentős, 30%-a súlyos, 12%-a életet fenyegető, és 1% fatális Az ADE-k következtében az átlagos többlet ápolási idő 2.2 nap és többletköltsége $2,600, a megelőzhető ADE-k átlagos többletápolása 4.5 nap, költsége $4,700
53 A gyógyszerelési folyamat lépései Gyógyszerrendelés Gyógyszeralkalmazás Monitorozás
54 Gyógyszer elrendelése során Megfelelő gyógyszer kiválasztása az adott klinikai szituációra a beteg egyéni jellemzőinek (pl. allergia) figyelembe vételével A megfelelő Dózis Idő Beadási mód Rezsim kiválasztása A részletek kommunikálása A gyógyszer alkalmazójával, illetve aki a gyógyszert beadja (írásos, átírásos és/vagy verbális kommunikáció) A beteggel Dokumentáció
55 Gyógyszerrendeléshez kapcsolódó hibák lehetséges okai Nem megfelelő ismeret a betegről és állapotáról kommunikáció Nem megfelelő ismeret a gyógyszer(ek)ről Számolási hibák Gyógyszernév tévesztés /rosszul hallott utasítás lejegyzése Hasonló hangzású gyógyszerek (sound alike) Prefix ( pl. Co-, Apo-,Depo-) Suffix ( pl. CR, XL, SR, LA) elégtelen (gyógyszer és kór) történet felvétel
56 Két hazai átfogó elemzés eredményei Botz és mtsai. alapján 1997-ben 709 ezer, ill ben ezer vény elemzése alapján: A betegek 3%-ánál komolyabb kihatású interakcióval kell számolni Az interakcióban lévő gyógyszerek kb. felét azonos időben váltják ki Az interakcióban részt vevő gyógyszerek kb. 80%-át azonos orvos rendeli
57 Kórházi gyógyszerezés elemzése Botz és mtsai. alapján Vizsgálat adatai Fekvőbeteg Járóbeteg Időtartam Betegszám Vények száma db db Orvosok száma SÚLYOS INTERAKCIÓK ARÁNYA: Hazai hivatalos alkalmazási előirat alapján: 1,87%-a Nemzetközi besorolások alapján: 1,25%-a (kb eset ) Rangsor Leggyakoribb, klinikailag jelentős interakciót adó párok Hazai hivatalos alkalmazási előirat alapján Nemzetközi szakirodalom alapján 1. Acenocoumarol Acidum Acetylsalic. Furosemid Tobramycin 2. Spironolacton Perindopril Paroxetin Selegilin 3. Captopril Kalium Chlorid Naproxen Perindopril
58 Egy 12 kg-os 2,5 fél éves kislány 15 mg/kg dózis adása szükséges egy adott hatóanyagból. A hatóanyagot tartalmazó szirup koncentrációja 120 mg/5 ml. Hány ml szirup rendelése szükséges a kisgyermeknek?
59 Gyógyszeralkalmazás Allergia ellenőrzése A megfelelő gyógyszerkészítmény, a megfelelő betegnek, megfelelő dózisban, megfelelő beadási móddal, megfelelő időben történő alkalmazása A kapcsolódó dokumentációs tevékenység elvégzése
60 Gyógyszeralkalmazás lehetséges hibák Eljárási hibák Procedural failure Betegazonosítás hiánya Gyógyszer címke elolvasásának hiánya A gyógyszerbeadás ténye nem kerül rögzítésre Double check elmulasztása Veszélyes készítmény vagy iv. beadás esetén Vérnyomás/vércukorszint mérés elmulasztása beadás előtt amennyiben szükséges Klinikai hibák Clinical Errors Nem megfelelő gyógyszer Nem megfelelő dózis Nem megfelelő gyógyszerforma Nem megfelelő hatáserősség Nem megfelelő beadási mód Nem megfelelő időben beadott gyógyszer (30 perc étkezéstől függő adagolás esetén, egyéb esetben 1 óra) Elrendelésben nem szereplő gyógyszer beadása Extra gyógyszeradag Elmaradt gyógyszeradag
61 Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó hibák lehetséges okai Rosszul olvasható elrendelés Félreértelmezés A betegazonosítás sérülése Költöztetés Dobozcsere Hasonló hangzású vagy azonos betegnevek Signatura nem pontos vagy hiányzik Adminisztráció Look alike drugs Hasonló csomagolás
62 Monitorozás lehetséges problémái Mellékhatások monitorozása elmarad, nem történik meg A gyógyszer leállítása nem történik meg, ha a készítmény nem hatásos vagy a szükséges mennyiség alkalmazása megtörtént A gyógyszer leállítása túl hamar történik meg A gyógyszer vérszintjének rendszeres követése nem valósul meg 63
63 64 Kommunikáció, betegátadások
64 A JCAHO-nak küldött jelentések szerint a kommunikáció sérülése a rendkívüli események leggyakoribb oka Kommunikáció jelentősége
65 A KOMMUNIKÁCIÓ JELENTŐSÉGE 2005 Joint Commission: A nem megfelelő kommunikációs gyakorlat a felelős a betegbiztonságot veszélyeztető esetek többségéért. A betegbiztonságot érintő nemkívánatos események, ellátási hibák jelentős része (közel 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. A kommunikációs hibák legalább 50%-a az átadások alkalmával következik be.* 2006: JCAHO: A betegátadás során a kommunikációra hangsúlyt kell fektetni. Standardizált módszertant kell alkalmazni, amely alkalmat ad a szakembereknek kérdések felvetésére és megválaszolására. (National Patient Safety Goals, 2E ) *
66 KOMMUNIKÁCIÓS INTERAKCIÓK Szervezeti egységek / a feladat jellege szerint: Intézmények (ellátási szintek) között Vizsgálatra küldés, beutalás, elbocsátás, áthelyezés, stb. Intézményen belül, az egyes egységek között Betegfelvétel, vizsgálatra küldés, műtéti előkészítés, áthelyezés másik osztályra, stb. Szervezeti egységeken, osztályokon belül Műszakváltás, új kolléga érkezése, helyettesítés, stb. Résztvevők szerint: Egészségügyi szakemberek egymás között Páciensek, hozzátartozók és egészségügyi szakemberek között
67 Példák kommunikációs hiányosságokra (Német jelentési rendszerből) Kommunikáció a beteggel Egy gyógyszert kellett volna abbahagyni, de félreértelmezte a beteg, és mind elhagyta Kommunikáció a teamben Más dózist kapott a beteg egy gyógyszerből az egység félreértése miatt (mg vs ml) Kommunikáció az ellátás érintkező pontjain A kórházi elbocsátást követően a szükséges dózis töredékét kapta a beteg. 68 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
68 Handover Átadás: információ (information) felelősség (responsibility) számon-kérhetőség (accountability)
69 Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? Alapját képezik a A betegek ellátásának műszakok és ellátók közötti átadásának Kritikus folyamatnak tekinthetők, mind az ellátás biztonsága, mind folytonossága tekintetében Sérülékeny rés az ellátási folyamat során, amely near missek-hez, ellátási hibákhoz, az ellátással összefüggő nem kívánatos eseményekhez vezethet.
70 Betegátadással összefüggő kutatások közös megállapításai Sérülékeny folyamat az ellátás során, melynek jelentősége sok esetben még nem felismert A folyamat és tartalom standardizációjának foka alacsony, a betegátadások változékonysága jelentős az egyes szakterületek és intézmények gyakorlatában A humán erőforrás szűkössége, a munkaidő szabályozás következtében, az ápolási idő csökkenése miatt a betegátadások száma növekszik Az orvosok és nővérek nem részesülnek a betegátadásokkal kapcsolatos rendszerezett oktatásban A bekövetkező nem kívánatos események első lépéseként gyakran nem megfelelő betegátadás azonosítható J. Johnson, P. Barach
71 EU-FP7 pályázat Előzmények: WHO- betegátadások javítása az 5 legfontosabb betegbiztonsági iniciatíva között (High5s) JCACHO- eredményes kommunikáció az ellátás során patient safety goal 3 éves projekt 6 ország részvételével a betegátadási folyamatok tanulmányozására ( ) Fő hajtóerő: a betegátadások fejlesztése a betegek tagországok közötti mozgása az egészségügyi ellátás során
72 Gyógyszerek összefoglaló táblázata (elbocsájtás)
73 A projekt következtetései A szerepek és felelősségek bizonytalanok és nincsenek világosan definiálva A legtöbb beteg nincs tisztában a fontos szerepével a betegátadásban Minden résztvevő, beleértve a beteget is egyetértenek abban, hogy szükség van a beteg aktív részvételére a kielégítő kommunikációban A családtagoknak is nagy szerepe van a betegátadás segítésében A tudatosság hiánya a különböző szakmai szemléletek között kritikus
74 Beteggel való kommunikáció általános problémái A figyelem hiánya vagy a beteg elbeszélésének idő előtti megszakítása. Orvosi terminológiák vagy szakzsargon használata. Érdeklődés vagy részvét hiánya. A beteg véleményének figyelmen kívül hagyása. A beteg kommunikációs korlátainak figyelmen kívül hagyása (pl. idegen nyelv, nagyothallás) Annak elmulasztása, hogy ellenőrizze, a beteg megértette-e az átadott információt Idő vagy elérhetőség hiánya a betegnek 75 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007
75
76 SEBÉSZET SAFE SURGERY WHO 2. Global Safety Challange 77
77 5 tény a sebészeti beavatkozások biztonságáról A fekvőbeteg ellátásban történő műtétek után a betegek több, mint 25%-ánál komplikációk lépnek fel. A műtek után a jelentett nyers halálozási arány 0,5-5%. Az iparilag fejlett országokban a nem kívánatos események közel fele kapcsolatban áll sebészeti ellátással. A betegkárosodással járó sebészeti nem kívánatos események legalább 50%-a megelőzhető lenne. A sebészeti ellátás biztonságát javító ismert alapelvek inkonzisztens módon kerülnek alkalmazásra még a legszofisztikáltabb műtőszemélyzet körében is.
78 Never events National Quality Forum Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet) Betegtévesztés (a műtét nem a tervezett betegen történik) Helytelen beavatkozás a betegen Visszahagyott idegen test a betegben Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen
79 Jelenleg A kórházakban az esetek legnagyobb többségében a betegek legnagyobb többségénél a megfelelő beavatkozást végzik el. Az ellenőrző lista Segít, hogy minden esetben minden betegen a megfelelő beavatkozás kerüljön elvégzésre.
80 WHO Guidlines for Safe Surgery A biztonságos sebészeti ellátás alapja a WHO Surgical Safety Checklist. Egyszerű, praktikus eszköz, minden műtőben alkalmazható Preoperativ, intraoperativ, postopeativ lépések Cél: a kulcsfontossági biztonsági elemek beépítése a műtői rutintevékenységek közé, team kommunikáció javítása
81
82 Pilotvizsgálatok PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II WPRO I Manila, Philippines Seattle, USA AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ
83 Eredmények I. 8 kórházban pilot study: A posztoperatív komplikációk és halálozási arány egy harmaddal csökkent!! Haynes et al.: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity in a Global Population. New Eng J of Med 360:491-9 (2009)
84 Eredmények II. Baseline Ellenőrző listával p value Esetszám Halálozás 1,5% 0,8% 0,003 Komplikációk 11% 7% <0,001 SSI 6,2% 3,4% <0,001 Nem tervezett reop. 2,4% 1,8% 0,047
85 Eredmények III. 79% könnyen alkalmazható 79% javította az ellátást 84% javította a kommunikációt 78% csökkenti a hibákat 93% szeretné, ha az ellenőrző listát alkalmaznák, ha ő lenne a beavatkozás alanya
86 87 A checklista vizuális vagy szóbeli segítség a rövidtávú emlékezet határainak kezelésére.
87 Elérhetőség Ellenőrző lista FAQ Hogyan (NE) használjuk? Alkalmazási kézikönyv
88 Kézhigéné: A WHO kézhigiéné programja Clean Care is Safer Care 89
89 Nosocomialis fertőzések súlya a fejlett országokban A hospitalizált betegek 5-15%-át érintik, ICU: 9-37%-ban Akut ellátásban Európában legalább 5 millió ellátással összefüggő fertőzés haláleset/év 25 millió extra kórházi ápolási nap Költségteher: millió euro/év A nosokomiális infekciók kb % megfelelő kézfertőtlenítési gyakorlattal megelőzhető lenne
90 Szennyezett kézzel való kórokozó átvitel Kórokozók a beteg bőrén vagy környezetében A kórokozó az ellátó személy kezére kerül A kórokozó képes az ellátó személy kezén a túlélésre Az ellátó személy nem vagy nem megfelelően vagy nem megfelelő szerrel, ideig mos/fertőtlenít kezet A szennyezett kéz másik beteggel vagy tárggyal kapcsolatba kerülve fertőzést okozhat.
91 92 Mikor mossunk kezet? (WHO)
92 A kesztyűhasználat szerepe A kesztyűhasználat a személyzetet védi a kolonizációval és fertőzésekkel szemben A kesztyűhasználat az ellátó személyzet kezén lévő csíraterhelést csökkenti DE A kesztyűhasználat nem helyettesíti a kézfertőtlenítést A kesztyűk áteresztenek, ezért nem akadályozzák meg a kórokozók átjutását az személyzet kezéről a beteg testére illetve fordítva
93 Kézmosási complience WHO adatok Alacsony kézhigénés complience arány mind a fejlődő, mind a fejlett országokban Átlagosan 38,7% (5-89%) Kórházi megfigyelések 5-42 kézmosás/műszak Időtartam 6,6-30 sec.
94 Rizikófaktorok nem megfelelő complience Nagy munkaterhelés. időhiány Intenzív osztály, sebészeti osztály, sürgősségi osztály, aneszteziológus Kesztyűhasználat Transzmisszió szempontjából magas rizikójú szituációk Foglalkozási csoportok: segédápoló, orvos Férfiak CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR. 2002;51:No.RR-16
95 Kézfertőtlenítési gyakorlat javítása kórházakban (Svájc) Multi-professzionális munkacsoportok kialakítása (ápolók, orvosok, adminisztrációés beszerzés, szolgáltatás területén dolgozó munkatársak) Poszterek, figyelemfelhívó anyagok készítése Folyamatos monitorozás, értékelés és visszacsatolás Köpenyek zsebében tartható kis kiszerelésű fertőtlenítők beszerzése Fertőtlenítőszeres tartályok elhelyezése valamennyi betegágy mellett Pitten et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve complience with hand hygiene. Lancet. 2000;356:
96 Eredmény Kézhigiéniás complience 48%-ról 66%- ra változott A nosokomiális fertőzések prevalenciája 16,9%-ról 9,9%-ra csökkent MRSA Transmissio arány 2,16/1000 betegnapról 0,93/1000 betegnapra csökkent Pittet D et al. Lancet. 2000;356:
97 Nemzeti kézhigiénés kampány március 1-től Cél: A nosokomiális fertőzések csökkenése Kézhigiénés gyakorlat fejlesztése, javítása Kézhigiéné fejlesztése- WHO oktató diasor ampany_2011.html Módszertani levél. A kézhigiéne gyakorlata az egészségügyi és az ápolást végző szociális szolgáltatásokban 2010 (Epinfo 17. évfolyam 2. különszám) 98
Témavázlat. betegbiztonság. nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei
1 Betegbiztonság Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Nil nocere! Ne árts! Ne okozz akaratlanul bántalmat! Betegbiztonság? Betegbiztonság
RészletesebbenBetegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2016.01.14. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Betegbiztonság Probléma?
RészletesebbenWHO Surgical Safety Checklist. Napi ajánlat. Dr. Lám Judit X. Betegbiztonsági Fórum
WHO Surgical Safety Checklist Napi ajánlat Dr. Lám Judit X. Betegbiztonsági Fórum 2010. 10. 07. A WHO betegbiztonsági kezdeményezései Clean Hands (1. Global Safety Challenge) Safe surgery save lives (2.
RészletesebbenBetegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2017. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Betegbiztonság Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Kell-e
RészletesebbenVérfelhasználás. 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum február 3.
Vérfelhasználás betegbiztonsági vonatkozásai 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum 2011. február 3. Bevezető NEVES: nem kívánatos események anonim jelentési rendszere CÉL: Alapvető okok, hozzájáruló tényezők
RészletesebbenA betegbiztonság jelentősége. dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK
A betegbiztonság jelentősége dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK Betegbiztonság Mi az? Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, és az előidézésért felelős ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e
RészletesebbenBetegbiztonság. Fügedi Gergely január Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság Fügedi Gergely 2014. január Egészségügyi Menedzserképző Központ 2 Szerintetek: Kinek a hibája? Mi vezetett a hibához? Ti hogyan kerülitek majd el a hibát? 3 To Err is Human (Colorado és
RészletesebbenBetegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ
Betegbiztonság dr. Lám Judit 2016. Egészségügyi Menedzserképző Központ 1 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2 Betegbiztonság Probléma?
Részletesebbenlépünk vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk
Más kárán tanul az okos vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk magunknak, ha éppen hibáinkra lépünk dr. Belicza Éva VI. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM http://hsmtc.hu/kutatas/neves/betegbiztonsagi-forum 2009. december
RészletesebbenMiért nem működik? bevezetésének lehetőségei
XXII. Betegbiztonsági Fórum Miért működik? Miért nem működik? Az ismert jó gyakorlatok bevezetésének lehetőségei 2013. Február 14. Tervezett program Követésre alkalmas jó gyakorlatok bemutatása Belicza
Részletesebbenbetegbiztonság a kommunikáció sérülésének okai és június 18., SE EMK
Kommunikáció és betegbiztonság a kommunikáció ió jelentősége, a kommunikáció sérülésének okai és kezelésük üklehetőségei Betegbiztonsági Fórum 4. 2009. június 18., SE EMK Nemkívánatos események kialakulási
RészletesebbenA NEVES program és a. 2011. április 7.
A NEVES program és a Betegbiztonsági Fórum működése b á ó 13. Betegbiztonsági Fórum 2011. április 7. A NEVES csapat Dr. Belicza Éva Dr. Lám Judit programvezetők Prof. Kullmann Lajos MKSz képviselője Pest
Részletesebben2011. október 6. Programvezetők: dr. Lám Judit. NEVES hírek. On-line jelentési felületek. Azonnali adatfeldolgozás és visszajelzés
XV. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM 2011. október 6. Programvezetők: dr. Belicza Éva dr. Lám Judit NEVES hírek On-line jelentési felületek Azonnali adatfeldolgozás és visszajelzés intézményi- és országos szinten
RészletesebbenHazai minőségügyi, betegbiztonsági programok, tapasztalatok az egészségügyben
Hazai minőségügyi, betegbiztonsági programok, tapasztalatok az egészségügyben Betegbiztonsági problémák kezelési lehetőségei veszélyforrások, kockázatok felmérése és lehetőség szerinti mérséklésük szabályozók
RészletesebbenGyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események
Gyógyszereléssel összefüggő nemkívánatos események 5. Betegbiztonsági Fórum 2009. október 8. dr. Belicza Éva Vázlat fogalmak a téma jelentősége gyógyszerelési hibák típusai, következmények kiváltó okok,
RészletesebbenHandover toolbox www. handover.eu
Handover toolbox www. handover.eu Dr. Lám Judit 15. Betegbiztonsági Fórum 2011.október 6. Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? Alapját képezik a A betegek ellátásának műszakok és ellátók
RészletesebbenA WHO betegbiztonsági irányelv hazai adaptációja: NEVES (nem-várt események)
A WHO betegbiztonsági irányelv hazai adaptációja: NEVES (nem-várt események) dr. Belicza Éva, SE EMK dr. Kullmann Lajos, MKSZ 2008. április 3. MKSZ XX. kongresszusa, Debrecen WHO irányelvek tervezete a
RészletesebbenEgészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése
Dr. Belicza Éva, Dr. Lám Judit, Sinka Lászlóné Adamik Erika, Pitás Eszter, Surján Cecília A NEVES program Jegyzet a kötelező szakmacsoportos továbbképzések támogatására Nemkívánatos események közé soroljuk
RészletesebbenMinőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége. Dr. Kárpáti Edit
Minőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége Dr. Kárpáti Edit Csapatunk azért dolgozik, hogy az egészségügyi ellátásban résztvevő szereplők (szolgáltatói szervezetek
RészletesebbenA NEVES jelentő és tanuló rendszer. Dr. Lám Judit
A NEVES jelentő és tanuló rendszer Dr. Lám Judit Az aktualitás A BELSŐ MINŐSÉGÜGYI RENDSZER 1997. évi CLIV. tv.... a betegbiztonsággal összefüggő kockázatok, a nemkívánatos események áttekintését, elemzését,
RészletesebbenKockázatkezelés az egészségügyben
Kockázatkezelés az egészségügyben Varga Tünde Emese XVI. Ker. KESZ/Int.vez. főnővér MBM hallgató 2018.02.15. Előadás célja 1. Kockázattal kapcsolatos fogalmak bemutatása 2. Releváns jogszabályok ismertetése
Részletesebben(PATIENT) HAND OVER COMMUNICATION
(PATIENT) HAND OVER COMMUNICATION A (BETEG ) ÁTADÁS ÁTVÉTEL KOMMUNIKÁCIÓJA BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM, 2011. OKTÓBER 6. A hatékony kommunikáció, amely időszerű, pontos, nem félreérthető, a befogadó által értelmezhető,
RészletesebbenMŰSZAKOK KÖZÖTTI BETEGÁTADÁS PROTOKOLL KIDOLGOZÁSA ÉS BEVEZETÉSE A BIR-BIK KRÓNIKUS OSZTÁLYÁN ARAPOVICSNÉ DR. KIS KRISZTINA MBM16
MŰSZAKOK KÖZÖTTI BETEGÁTADÁS PROTOKOLL KIDOLGOZÁSA ÉS BEVEZETÉSE A BIR-BIK KRÓNIKUS OSZTÁLYÁN ARAPOVICSNÉ DR. KIS KRISZTINA MBM16 Mit csináljunk? - ötletbörze Betegbiztonság? Csapatjáték Vezetői elkötelezettség
RészletesebbenJó ez nekem? az akkreditációs standardokkal szerzett első tapasztalatok. XXIX. Betegbiztonsági Fórum június 12.
Jó ez nekem? az akkreditációs standardokkal szerzett első tapasztalatok XXIX. Betegbiztonsági Fórum 2014. június 12. Az egészségügyi szolgáltatók akkreditációja az adott ellátási formára specifikus standardok
RészletesebbenA betegbiztonság ára. dr. Belicza Éva IX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM június 3.
A betegbiztonság ára dr. Belicza Éva IX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM http://hsmtc.hu/kutatas/neves/betegbiztonsagi-forum 2010. június 3. Miért foglalkozzunk vele? Példa: egy kórház elemzése szerint egy eszköz
RészletesebbenA NEVES szoftver a jelentési felület bemutatása
A NEVES szoftver a jelentési felület bemutatása A szoftver neves.nevesforum.hu A frissített, 2. verzió 2014 óta elérhető 21 típusú nemkívánatos esemény jelenthető Fekvő- és járóbeteg ellátó intézmények
RészletesebbenOki kutatások lehetőségei (RCA root cause analysis) példa: esések
Oki kutatások lehetőségei (RCA root cause analysis) példa: esések Oki kutatások típusai súlyos kimenetelű nemkívánatos esemény azonnali, eset szintű kivizsgálást igényel NEKED ajánlás (16. Fórum) általánosan
RészletesebbenWHO kézhigiénés önértékelő rendszer. fekvőbeteg ellátó intézmények számára
WHO kézhigiénés önértékelő rendszer fekvőbeteg ellátó intézmények számára Nemzeti Kézhigiénés Kampány 2011 1 ÁTÁLLÁS AZ ÚJ RENDSZERRE 1.1 KÖNNYEN ELÉRHETŐ AZ ALKOHOLOS KÉZFERTŐTLENÍTŐ AZ INTÉZETBEN? Válasszon
RészletesebbenA BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI. 40. Betegbiztonsági Fórum június 8.
A BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI 40. Betegbiztonsági Fórum 2017. június 8. A TÉMAKÖR SZAKMAI HÁTTERE az egészségügyi ellátás veszélyes tevékenység az előforduló beteg károsodások nemkívánatos események
RészletesebbenBelső jelentési rendszerek. tapasztalatai 2010. 03.05.
Belső jelentési rendszerek bevezetésének nemzetközi tapasztalatai 2010. 03.05. Dr. Lám Judit Vázlat 1. A sikeres jelentési rendszer ismérvei 2. A belső jelentési folyamat lépései 3. A belső jelentési rendszer
RészletesebbenOrvosi hibák és tévedések kommunikációja
Orvosi hibák és tévedések kommunikációja Dr Pilling János Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet Milyen gyakoriak az orvosi hibák? Az USA-ban évente 44000-98000 halál következik be káros orvosi
Részletesebbendr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai vezetője dr. Török Krisztina főigazgató Mihalicza Péter főosztályvezető
A Nemzeti Egészségügyi Minőségfejlesztési és Betegbiztonsági Stratégia (MIBES 2011) koncepciója és a megvalósítás feladatai a GYEMSZI Minőségügyi Főosztályán dr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai
RészletesebbenBetegbiztonság az alapellátásban
Betegbiztonság az alapellátásban Dr. Kolozsvári László Róbert, MBA, PhD 1 A betegbiztonság az egészségügyben Az egészségügy világszerte közismerten magas kockázatú terület A nem kívánt események bekövetkezése
Részletesebben32. NEVES Betegbiztonsági Fórum
32. NEVES Betegbiztonsági Fórum Best of BELLA II. - Az akkreditációs program betegbiztonságot támogató legjobb gyakorlatai: A szakmai protokollok szerinti tevékenység lehetőségei és korlátai 2015. december
RészletesebbenAz akkreditációs rendszer kialakításának helyzete TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001
Az akkreditációs rendszer kialakításának helyzete TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001 Dr. Belicza Éva szakmai vezető / GYEMSZI egyetemi docens / SE EMK DEMIN, 2013. május 31. Miért? Mit? Ki? Hogyan? Mikor? Miből?
RészletesebbenKockázatszeml. zatszemlélet let. Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV. 2014.05.23
Kockázatszeml zatszemlélet let az egészs szségügyi gyi ellátásban Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV. 2014.05.23 Bemutatkozás Dr. Kárpáti Edit karpati.edit@gyemszi.hu 20 315 3883
RészletesebbenA WHO betegbiztonsági irányelv hazai alkalmazása NEVES (nem-várt események)
A WHO betegbiztonsági irányelv hazai alkalmazása NEVES (nem-várt események) Programvezetők: dr. Belicza Éva, SE EMK Prof. Kullmann Lajos, MKSZ 2008. augusztus 28. Országos értekezlet a program kiterjesztésére
RészletesebbenBoros Erzsébet dr Csépleő Viktória VI. Betegbiztonsági Fórum
Boros Erzsébet dr Csépleő Viktória e.boros@rehabint.hu VI. Betegbiztonsági Fórum 2009.12.03. ADATGYŰJTÉS SZINTJEI KÓRHÁZI OSZTÁLY INTÉZMÉNY SZAKMA ORSZÁGOS ADATGYŰJTÉS ESZKÖZEI KÉRDŐÍVEK ADATLAPOK SZISZTEMATIKUS
RészletesebbenJÓGYAKORLATOK GYŰJTÉSE, KIALAKÍTÁSA, AZ EFOP PROJEKT KERETÉN BELÜL. 40. Betegbiztonsági Fórum június 8.
JÓGYAKORLATOK GYŰJTÉSE, KIALAKÍTÁSA, AZ EFOP 1.8.0. PROJEKT KERETÉN BELÜL 40. Betegbiztonsági Fórum 2017. június 8. A JÓGYAKORLATOK GYŰJTÉSÉNEK CÉLJA A hazai intézmények közötti tudásmegosztás elősegítése,
RészletesebbenGyógyszerészi gondozás beadandó projekt feladat október 10.
Gyógyszerészi gondozás beadandó projekt feladat 2016. október 10. Projekt feladat célja Gyógyszerelési áttekintés keretében, valós élethelyzeten alapuló gyógyszerelési probléma feltárása, intervenció javaslata
RészletesebbenORVOSI HIBÁK ÁS TÉVEDÉSEK KOMMUNIKÁCIÓJA
ORVOSI HIBÁK ÁS TÉVEDÉSEK KOMMUNIKÁCIÓJA Dr. Máté Orsolya Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ TÁMOP 5.5.7-08/1-2008-0001 Betegjogi, ellátottjogi és gyermekjogi képviselői
RészletesebbenMilyen szervezeti egység(ek)ben (osztályokon) végzik az alább ismertetett jógyakorlatot? Az Ortopédiai Osztályon és a kapcsolódó műtőkben.
JÓGYAKORLAT SABLON MINTA ÁLTALÁNOS ADATOK: Jógyakorlat megnevezése: A tervezett csípőprotézis műtétekhez kapcsolódó antibiotikum profilaxis folyamata Azon helyszín(ek), ahol a jógyakorlat jelenleg és ténylegesen
RészletesebbenA minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata
Mottó: A legnagyobb kockázat nem vállalni kockázatot A minőség és a kockázat alapú gondolkodás kapcsolata DEMIIN XVI. Katonai Zsolt 1 Ez a gép teljesen biztonságos míg meg nem nyomod ezt a gombot 2 A kockázatelemzés
RészletesebbenKórházi betegbiztonsági felmérés
A kérdőív validált magyar nyelvű változata az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Hospital Survey on Patient Safety Culture adaptálásával és kiegészítésével a TÁMOP- 6.2.5./A/12/1 jelű projektben
RészletesebbenEgészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és antibiotikum használat az európai hosszú ápolási idejű intézményekben (HALT-2)
Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és antibiotikum használat az európai hosszú ápolási idejű intézményekben (HALT-2) INTÉZMÉNYI ADATLAP A - Általános Információ A vizsgálat dátuma Az intézmény
RészletesebbenBetegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban
Betegbiztonság - nemkívánatos események az egészségügyi ellátásban Dr. Müller Anna SZTE ÁOK Népegészségtani Intézet Rezidens törzstanfolyam, Szeged Szeged, 2017. november 9. Nemkívánatos esemény? Betegbiztonság?
RészletesebbenA BELLA akkreditáció HATÁSVIZSGÁLATA. Takács Erika SE EMK május 28.
A BELLA akkreditáció HATÁSVIZSGÁLATA Takács Erika SE EMK 2015. május 28. Az akkreditációs pilot hatásvizsgálatának célja Átfogó cél: A pilot projekt eredményez-e változásokat az egészségügyi szolgáltató
RészletesebbenHidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
RészletesebbenAz antibiotikum alkalmazással kapcsolatos tevékenységek az EFOP Az egészségügyi ellátórendszer szakmai-módszertani fejlesztése projektben
Az antibiotikum alkalmazással kapcsolatos tevékenységek az EFOP 1.8.0 Az egészségügyi ellátórendszer szakmai-módszertani fejlesztése projektben EURÓPAI ANTIBIOTIKUM NAP 2018. NOVEMBER 19. DR. ANTMANN KATALIN
RészletesebbenA BETEGBIZTONSÁG ÉS SZAKMAI PROTOKOLLJA
A BETEGBIZTONSÁG ÉS SZAKMAI PROTOKOLLJA Pogány Gábor Ph.D. Az NBF koordinátora, a RIROSZ elnöke, az Orphanet International Advisory Board tagja www.nemzetibetegforum.hu www.bemosz.hu www.rirosz.hu www.orpha.net
RészletesebbenNEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE. a minőségi ellátás mérföldköve. Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04.
NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE a minőségi ellátás mérföldköve Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04. AZ ORVOSLÁS SZOLGÁLAT, KÜLDETÉS, PROFESSZIÓ Mindenki arra törekszik, hogy a beteget a lehető legjobban
RészletesebbenGyógyszerelési hibák direkt
Gyógyszerelési hibák direkt megfigyeléses vizsgálata pilot Dr. Lám Judit, Rózsa Erzsébet XIII. NEVES Betegbiztonsági Fórum 2011.04.07 ELŐZMÉNYEK Ő I. NEVES gyógyszereléssel e összefüggő nem várt át események
RészletesebbenKlinikai audit standard. NEVES Fórum október 20.
Klinikai audit standard NEVES Fórum 2016. október 20. A standard filozófiája Felépítése a PDCA elvet követi Fókusz: minőségügy, betegbiztonság Fejlesztési célú tevékenység A klinikai audit a szakmai tevékenységet
RészletesebbenBetegbiztonsági felmérés
A kérdőív validált magyar nyelvű változata az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Hospital Survey on Patient Safety Culture adaptálásával és kiegészítésével a TÁMOP- 6.2.5./A/12/1 jelű projektben
RészletesebbenKórházi betegbiztonsági felmérés
Módszertanfejlesztés és hatásvizsgálat a betegbiztonsági oktatás eredményességének növeléséért Kórházi betegbiztonsági felmérés Tisztelt Hölgyem/Uram! Beteg- és dolgozói biztonsággal kapcsolatos kutatásunkhoz
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Epidemiológiai szakápoló szakképesítés Epidemiológiai szakápolás modul. 1. vizsgafeladat november 16.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig minősítő neve: Vízvári László minősítő beosztása: főigazgató JVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI
RészletesebbenBelső és külső kommunikáció standard
Belső és külső kommunikáció standard Betegbiztonsági Fórum Sinka Lászlóné Adamik Erika 2013. 06. 27. Vezetés, humánerőforrás, minőségmenedzsment munkacsoport 1 Gyökérokok keresése (belső kommunikáció)
RészletesebbenA protokollok gyakorlati alkalmazása. XXVIII. Betegbiztonsági Fórum 2014. április 24.
A protokollok gyakorlati alkalmazása XXVIII. Betegbiztonsági Fórum 2014. április 24. Mai program A NEVES szoftver éles indulása Az akkreditációs program aktualitásai Protokollok alkalmazása - kérdésfeltevés
RészletesebbenINDIKÁTOROK ALKALMAZÁSA A SZAKMAI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉRE A KÓRHÁZAKBAN
INDIKÁTOROK ALKALMAZÁSA A SZAKMAI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉRE A KÓRHÁZAKBAN RADNAI JUDIT SZENT PANTALEON KÓRHÁZ NONPROFIT KFT. DUNAÚJVÁROS DEMIN X. 2010. MÁJUS 20-21. SZENT PANTALEON KÓRHÁZ NONPROFIT
Részletesebben1.sz. Ábra A véráramfertőzések regionális megoszlása, 2010-ben
Nosocomiális véráram fertőzések, 2010 Az aktív fekvő beteg intézmények nosocomialis véráram fertőzéseinek teljeskörű surveillance-a során az esetek azonosítása a CDC által kidolgozott esetdefiníciók alapján
RészletesebbenGyógyszerbiztonság a klinikai farmakológus szemszögéből
Gyógyszerbiztonság a klinikai farmakológus szemszögéből Prof. dr. Kovács Péter Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Belgyógyászati Intézet, Klinikai Farmakológiai Részleg BIZONYÍTÉKON ALAPULÓ ORVOSLÁS (EBM=
RészletesebbenVALÓBAN AZ OLCSÓ AZ OLCSÓBB? Negatívnyomás-terápia szakdolgozói szemmel
VALÓBAN AZ OLCSÓ AZ OLCSÓBB? Negatívnyomás-terápia szakdolgozói szemmel Földesné Ferenczi Tünde Diplomás ápoló, Eü.gyakorlat vezető Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Általános sebészet Székesfehérvár
RészletesebbenA kézfertőtlenítés gyakorlata
A kézfertőtlenítés gyakorlata 2012. október 24-25. Fábián Dóra Hajdú Bihar Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve A KÉZHIGIÉNE JELENTŐSÉGE IX. század: Semmelweis gyermekágyi lázzal
RészletesebbenTapasztalatok diagnosztikai ellátásban. Dr. Vida Zoltán
Tapasztalatok diagnosztikai ellátásban Dr. Vida Zoltán A helyszín - budapesti, önálló járóbeteg ellátó intézmény radiológiai szakrendelése - területi ellátási kötelezettség kb. 25.000 lakos - két műszakos
RészletesebbenNEVES Új jelentési és tanulást támogató szoftver bemutatása
NEVES Új jelentési és tanulást támogató szoftver bemutatása XXVII. Betegbiztonsági Fórum 2014. 02.13. Tartalom - Háttér - Cél - Fejlesztés- Miért? - Fő funkciók - Szerepek, jogosultságok - Miben más, miben
RészletesebbenA hazai és nemzetközi gyakorlatban alkalmazott legfontosabb elemzési
A hazai és nemzetközi gyakorlatban alkalmazott legfontosabb elemzési módszerek áttekintése 7. Betegbiztonsági Fórum Dr. Lám Judit SE- Egészségügyi Menedzserképző Központ 7. Betegbiztonsági Fórum -2010.
RészletesebbenXX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM október 11. Üdvözöljük 5. évfolyamunk első rendezvényén! korábbi anyagok: dr.
XX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM 2012. október 11. Programvezetők: dr. Belicza Éva dr. Lám Judit Üdvözöljük 5. évfolyamunk első rendezvényén! korábbi anyagok: www.nevesforum.hu Mai témánk: akkreditáció és betegbiztonság
RészletesebbenA kockázatértékelés során gyakran elkövetett hibák. Európai kampány a kockázatértékelésről
A kockázatértékelés során gyakran elkövetett hibák Európai kampány a kockázatértékelésről Megelőzés jogi háttér A jogszabály szerint az EU-ban a munkáltatók kötelesek megakadályozni, hogy a munkavállalókat
RészletesebbenBetegbiztonsági folyamatfejlesztés
Betegbiztonsági folyamatfejlesztés Erdő Attila Budapest, 2018. október 16. Asseco Central Europe Magyarország Zrt. GlobeNet üzletág Betegbiztonság A projekt célja A páciensek regisztrálását követő azonosítási
RészletesebbenClinical Care Pathways dr. Kárpáti Edit Clinical Care Pathways???
dr. Kárpáti Edit 2011.10.06.??? 1 Lásd még: treatment pathways critical pathways care paths integrated care pathways care maps case management plans National Library of Medicine 1996 : critical pathway...az
RészletesebbenXXV. Magyarországi Egészségügyi Napok Siófok, október
XXV. Magyarországi Egészségügyi Napok Siófok, 2018. október 10-12. Kórház higiéné másképpen - management szempontok Dr. Antal Gabriella főigazgató, Tüdőgyógyintézet Törökbálint ABPE II Belső kontrollrendszer
RészletesebbenETC KÉPZÉS MÁSKÉNT? Vass Péter. Semmelweis Egyetem AITK Sürgősségi OxiológiaiTanszéki csoport
ETC KÉPZÉS MÁSKÉNT? Vass Péter Semmelweis Egyetem AITK Sürgősségi OxiológiaiTanszéki csoport A baleseti halálozás 90 % az első hét napban történik. Az első néhány órában bekövetkező elhalálozások azonban
RészletesebbenKitaposatlan úton - az akkreditáció felé
Jogszabályi környezet DEMIN XV. Kitaposatlan úton - az akkreditáció felé Dr. Antal Gabriella (Magyar Kórházszövetség) Az egészségügyi szolgáltatók akkreditációja és tanúsítása392 124. 393 (1) Az egészségügyi
RészletesebbenHC3: ÚJ FEGYVER A KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK ELLENI HARCBAN
HC3: ÚJ FEGYVER A KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK ELLENI HARCBAN INNOVATÍV ANTIBAKTERIÁLIS BEVONAT A KILINCSEKEN Kórházi fertőzések Az egészségügyi intézményekben terjedő, és alapvetően megelőzhető fertőzések (HAI
RészletesebbenBetegbiztonsági gyakorlatok megosztása WP4
Betegbiztonsági gyakorlatok megosztása WP4 Betegbiztonsági gyakorlatok típusai Egy betegbiztonsági gyakorlat lehet gyakorlat, viselkedési forma, tevékenység, folyamat vagy struktúra mely közvetlenül vagy
RészletesebbenAkkreditáció szerepe és lehetőségei a hazai egészségügyi ellátás szakmai minőségfejlesztésében
Akkreditáció szerepe és lehetőségei a hazai egészségügyi ellátás szakmai minőségfejlesztésében Dr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai vezetője Háttér TÁMOP 6.2.5/A jelű pályázat több éves előkészítés
RészletesebbenEREDMÉNYES BETEGBIZTONSÁGI FEJLESZTÉSEK - A TUDÁS SZEREPE
44. Betegbiztonsági Fórum EREDMÉNYES BETEGBIZTONSÁGI FEJLESZTÉSEK - A TUDÁS SZEREPE 2018. április 5. Program Aktualitások A betegbiztonság oktatása helyzetkép és kérdések Eredményes betegbiztonsági projektek
RészletesebbenSZABÁLYTALANSÁGOK KEZELÉSÉNEK ELJÁRÁSRENDJE
SZABÁLYTALANSÁGOK KEZELÉSÉNEK ELJÁRÁSRENDJE A Kazincbarcika és Vonzáskörzete Többcélú Önkormányzati Kistérségi Társulás Társulási Iroda (továbbiakban: Társulási Iroda) szabálytalanságok kezelésének eljárásrendjét
RészletesebbenTeam munka és kommunikáció
Team munka és kommunikáció Betegbiztonsági t i Fórum 4. 2009. június 18., SE EMK lajos.kullmann@barczi.elte.hu Miért dolgozzunk teamben? ellátási hibák csökkentése érdekében jobb gyógyulási és/vagy rehabilitációs
RészletesebbenF.BEGY.13. standard A betegellátás során csak hatósági engedéllyel rendelkező anyagokat, gyógyszereket és felszereléseket használnak.
F.BEGY.13. standard A betegellátás során csak hatósági engedéllyel rendelkező anyagokat, gyógyszereket és felszereléseket használnak. F.BEGY.13. standard magyarázata Az ellátás kockázatai számottevően
RészletesebbenA magyar kórházi ellátás minőségüggyel kapcsolatos tevékenységeinek érettségi szintje a 2013-as felmérés alapján
A magyar kórházi ellátás minőségüggyel kapcsolatos tevékenységeinek érettségi szintje a 2013-as felmérés alapján Dombrádi Viktor, Dr. Gődény Sándor, Dr. Margitai Barnabás, Gáll Tibor) (Debreceni Egyetem,
RészletesebbenKörzeti közösségi szakápoló OKJ 54 723 010001 54 07 klinikai gyakorlat követelményei
Név : Születési név: Születési hely: Születési dátum Anyja neve: Lakcím: Körzeti közösségi szakápoló OKJ 54 723 010001 54 07 klinikai gyakorlat követelményei Teljesítendő gyakorlatok: Óraszám: Szociális
RészletesebbenDEMIN XIV. MAGYOTT PV Mcs. Farmakovigilancia
DEMIN XIV. 2014. május m 23. MAGYOTT PV Mcs Dr. Stankovics Lívia & Bagladi Zsófia Farmakovigilancia MIÉRT JELENTSÜNK? DHPC Egészségügyi szakembereknek szóló fontos Gyógyszerbiztonsági információról szóló
RészletesebbenBELLA standardok bevezetésével kapcsolatos gyakorlati tapasztalatok a Zala Megyei Kórházban intézeti koordinátori szemmel.
BELLA standardok bevezetésével kapcsolatos gyakorlati tapasztalatok a Zala Megyei Kórházban intézeti koordinátori szemmel. Bognárné Laposa Ilona (Zala Megyei Kórház) Intézetünk sikerrel pályázott a GYEMSZI
RészletesebbenBESZÁMOLÓ A PROJEKT MEGVALÓSULÁSÁRÓL
BESZÁMOLÓ A PROJEKT MEGVALÓSULÁSÁRÓL TÁMOP-6.2.4.A-11/1-2012-0013 Létszámbővítés az egészségügyi ellátás fejlesztése érdekében a Kaposi Mór Oktató Kórházban Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház 7400
RészletesebbenAlkohol-megelőzés a munkahelyi politikákban OAC-projektek tapasztalatai
Alkohol-megelőzés a munkahelyi politikákban OAC-projektek tapasztalatai Kerek Judit EMEGY Alcím mintájának szerkesztése www.emegy.hu Egészségesebb Munkahelyekért Egyesület Célunk: Elősegíteni, hogy a dolgozók
RészletesebbenKlinikai audit pilot bemutatása
Klinikai audit pilot bemutatása Klinikai audit Külső klinikai audit Belső klinikai audit DEFINÍCIÓK A klinikai audit aktualizált irányelve szerint: BELSŐ A klinikai audit ciklikusan ismétlődő folyamat,
RészletesebbenLovas Kornélia 2010. június 3.
A Betegbiztonság Ára 9. Betegbiztonsági Fórum Lovas Kornélia 2010. június 3. Fogalmak Nyereség Költség Menetrend Költség-hatékonyság Példák Fogalmak Efficacy hatásosság ideális körülmények között Efficiency:
RészletesebbenP É C S I T U D O M Á N Y E G Y E T E M K L I N I K A I K Ö Z P O N T MK-KK/M02 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI DOKUMENTÁCIÓK JEGYZÉKE
MK-KK/M02 MINŐSÉGIRÁNYÍTÁSI DOKUMENTÁCIÓK JEGYZÉKE Dokumentum Minőségpolitikai nyilatkozat Minőségpolitikai nyilatkozat - Minőségirányítási kézikönyv MK-KK Minőségirányítási Kézikönyv 1.0 2018.01.01. Kockázatkezelési
RészletesebbenBETEG ÁTADÁS ÁTVÉTEL KOMMUNIKÁCIÓJA (hand-over communication) Dr. Mester Lajos
BETEG ÁTADÁS ÁTVÉTEL KOMMUNIKÁCIÓJA (hand-over communication) Dr. Mester Lajos BETEG ÁTADÁS-ÁTVÉTEL TEL KOMMUNIKÁCI CIÓJA Az ember sohasem azt hallja, amit mondanak neki, hanem amit a szívével vel lefordít
RészletesebbenA sürgősségi egészségügyi ellátás jelenlegi minőségi szabályozásának meghatározói
A sürgősségi egészségügyi ellátás jelenlegi minőségi szabályozásának meghatározói Dr. Engelbrecht Imre főosztályvezető-helyettes Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségpolitikai Főosztály A minőség egészségügyi
Részletesebben1. Általános kulcsfontosságú üzenetek a kórházi és egyéb egészségügyi intézményi egészségügyi szakemberek számára
1. Általános kulcsfontosságú üzenetek a kórházi és egyéb egészségügyi intézményi egészségügyi szakemberek számára Mi a probléma? Az antibiotikum 1 -rezisztencia valamennyi európai egészségügyi intézményben
RészletesebbenIRÁNYELVFEJLESZTÉS ÉS KLINIKAI AUDIT
IRÁNYELVFEJLESZTÉS ÉS KLINIKAI AUDIT dr. Safadi Heléna REGISZTRÁLT JOGVÉDŐK ÉVES TOVÁBBKÉPZÉSE 2015. december 07. Az egészségügyi ellátáshoz való jog /1997. évi CLIV. Tv./ 7. (1) Minden betegnek joga van
RészletesebbenANTIBIOTIKUM TERÁPIÁK Szekvenciális terápia
ANTIBIOTIKUM TERÁPIÁK Szekvenciális terápia Általános áttekintés Semmelweis Egyetem antibiotikum alkalmazási protokoll http://semmelweis.hu/gyogyszertar /semmelweis-egyetem-gyogyszerterapias-bizottsag
RészletesebbenSzakmai allokaćioś rendszer. a betegbiztonságtól a folyamatszervezésen keresztül a finanszírozásig
Szakmai allokaćioś rendszer a betegbiztonságtól a folyamatszervezésen keresztül a finanszírozásig Magyar Sürgősségi Triázs Rendszer Triázs Munkacsoport Vezető: Dr. Botos Péter XXIII. Magyar Egészségügyi
RészletesebbenKanizsai Dorottya Kórház, Nagykanizsa
ISO BELLA KDK számokban 2000. ISO 9001 tanúsítvány 2006. ISO 14001 tanúsítvány 2008. MEES 4 különálló épületben 15 fekvőbeteg osztály/részleg Egynapos szemészeti ellátás 91 szakrendelés 4 diagnosztikai
RészletesebbenIII. évfolyam projektmunka: Betegek terápiás nyomonkövetése együttműködésben a háziorvossal december 5.
III. évfolyam projektmunka: Betegek terápiás nyomonkövetése együttműködésben a háziorvossal 2015. december 5. 1. Projektmunka A) Orális antikoaguláns(k vitamin antagonista: acenocumarol, warfarin), VAGY
RészletesebbenFARMAKOVIGILANCIA. Ipari gyógyszerészet. Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar. 2011. október 27. Dr. Széll Judit Richter Gedeon
FARMAKOVIGILANCIA Ipari gyógyszerészet Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar 2011. október 27. Dr. Széll Judit Richter Gedeon Amiről beszélni fogunk Nincs gyógyszer mellékhatás nélkül Mi az egyedi
RészletesebbenKritikus állapotú betegek intrahospitalis transzportja
Kritikus állapotú betegek intrahospitalis transzportja XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus A MSOTKE - MOT közös tudományos rendezvénye Kaposvár 2013. november 7-9. Gőbl Gábor Budapest Problematika
RészletesebbenÉLES, HEGYES ESZKÖZÖK OKOZTA SÉRÜLÉSEK OKAI ÉS MEGELŐZÉSI LEHETŐSÉGEI
47. NEVES Fórum 2018. 11. 29. ÉLES, HEGYES ESZKÖZÖK OKOZTA SÉRÜLÉSEK OKAI ÉS MEGELŐZÉSI LEHETŐSÉGEI Sinka Lászlóné Adamik Erika, Pitás Eszter, Dr. Balogh Zoltán, Nemesné Singer Edina VÁZLAT Oki kutatás
Részletesebben