Kockázatszeml. zatszemlélet let. Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV

Save this PDF as:

WORD PNG TXT JPG

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Kockázatszeml. zatszemlélet let. Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV. 2014.05.23"

Csenge Illésné
2 évvel ezelőtt
Látták:

Átírás

1 Kockázatszeml zatszemlélet let az egészs szségügyi gyi ellátásban Dr. Kárpáti Edit GYEMSZI Operatív Minőségközpont DEMINXIV

2 Bemutatkozás Dr. Kárpáti Edit radiológus (Szt István Kh., Csepeli Kh., Szt Margit Kh.) EMK MSC év Anglia: radiológus, részvétel a kórházmenedzsmentben, ellátási és kockázatkezelési standardok bevezetése től GYEMSZI Minőségügyi Főosztály től GYEMSZI Operatív Minőségközpont

) EMK MSC 2004 6 év Anglia: radiológus, részvétel a kórházmenedzsmentben, ellátási

3 TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG Térségi Igazgatóságok Intézmények OPERATÍV V MINŐSÉGK GKÖZPONT Szolgáltatók ltatók k panaszkezelése se fenntartói i panaszok kezelése Intézményi nyi minőségirányítás nyítás támogatása akkreditáció Betegek biztonságát t veszélyeztető események feldolgozása Kockázatkezelés, felelősségbiztosítás

panaszok kezelése Intézményi nyi minőségirányítás nyítás támogatása akkreditáció

4 MI A MINŐSÉGÜGY? GY?

5 JÓ SZAKMAI MŰKÖDÉS M S!!!

6 JÓ SZAKMAI MŰKÖDÉSM = kevés s ellátási hiba = eredményes gyógyul gyulás = betegpreferenciák érvényesülésese

7 ELLÁTÁSI HIBÁK (nemkívánatos események) kialakul szervezeti védvonalak a swiss cheese effektus kialakulása például: 7./25

8 NEMKÍVÁNATOS NATOS ESEMÉNYEK megelőzhet zhetőekek AKKREDITÁCI CIÓ külső jobb szervezeti működéssel KOCKÁZATMEGEL ZATMEGELŐZÉS belső SZAKMAI IRÁNYELVEK KLINIKAI AUDIT (ágazati) Minőségügyi jobb gyi szakfőorvosok külső szakmai működéssel KOCKÁZATMEGEL ZATMEGELŐZÉS belső 8

SZAKMAI IRÁNYELVEK KLINIKAI AUDIT (ágazati) Minőségügyi jobb gyi

9 Kockázatok kezelése Kockázat? veszély veszélyes helyzet nem kívánatos esemény kockázatos veszélyforrás károsodás ADVERSE EVENT DANGER HAZARD RISK

10 KOCKÁZATELEMZ ZATELEMZÉS S 1. mire kell felkész szülni? Milyen baj? attól függ Ki fogja észlelni? MI TÖRTT RTÉNIK? Mit fog észlelni? attól függ, mi okozza? BAJ ÉRHET! VESZÉLY SPECIFIKUS! = mi a veszélyforrás? KÖRÜLMÉNYEK = ADOTT PL. beteg életkora helyszín

Mit fog észlelni? attól függ, mi okozza? BAJ ÉRHET!

11 KOCKÁZATELEMZ ZATELEMZÉS S 1. mire kell felkész szülni? Milyen baj? attól függ Ki fogja észlelni? MI TÖRTT RTÉNIK? Mit fog észlelni? attól függ, mi okozza? BAJ ÉRHET! VESZÉLY SPECIFIKUS! = mi a veszélyforrás? KÖRÜLMÉNYEK = ADOTT PL. beteg életkora helyszín

12 KOCKÁZATELEMZ ZATELEMZÉS S 1. mire kell felkész szülni? Milyen baj? attól függ Ki fogja észlelni? MI TÖRTT RTÉNIK? Mit fog észlelni? attól függ, mi okozza? BAJ ÉRHET! VESZÉLY SPECIFIKUS! = mi a veszélyforrás? KÖRÜLMÉNYEK = ADOTT PL. beteg életkora helyszín

13 KOCKÁZATELEMZ ZATELEMZÉS S 2. mi az, ami törtt rténhet? veszély veszélyforrás azonosítása MENNYIRE VALÓSZÍNŰ? Adott körülmények?

14 KOCKÁZATELEMZ ZATELEMZÉS S 2. mi az, ami törtt rténhet? veszély veszélyforrás azonosítása MENNYIRE VALÓSZÍNŰ? Adott körülmények?

15 KOCKÁZATELEMZ ZATELEMZÉS S 2. mi az, ami törtt rténhet? veszély veszélyforrás azonosítása MENNYIRE VALÓSZÍNŰ? Adott körülmények?

16 KOCKÁZATELEMZ Kell-e ZATELEMZÉS vele foglalkozni? S 2. elemezzük k tovább a veszélyforr lyforrást! Mennyire veszélyes? források felhasználása!

17 tehát: t: Mekkora a KOCKÁZAT x valószínűsége? Mennyire veszélyes? - veszélyforrás előfordulásának? idős Parkinsonos beteg bekerül a kórházba - veszélyhelyzet kialakulásának? az ismeretlen környezetben bizonytalan, még keveset mozog = mekkora lehet az okozott kár(osodás), ha bekövetkezik? decubitus, pneumonia + hozzájáruló tényezők

idős Parkinsonos beteg bekerül a kórházba - veszélyhelyzet kialakulásának?

18 ???? hogy a kockázatokat EREDMÉNYESEN, IDŐBEN csökkenthess kkenthessük a veszélyforr lyforrásnak megfelelő, specifikus módszerekkel m!!!

19 Minek ez? CÉLJA: források hatékony elosztása sa ÉSZLELÉSKOR: SKOR: KIT KÉSZK SZÍTSÜNK FEL? MIRE? HOGYAN? KÉPZÉS! MEGELŐZÉSKOR: MIT TEGYÜNK? MILYEN GYORSAN? KINEK SZÓLJUNK? (hatásk skör) MI HAGYHATÓ FIGYELMEN KÍVÜL? K

20 Az intézetek többst bbsége rendelkezik minőségügyi gyi rendszerrel a ami dolgozók hiányzik: mégsem kezelik tudatosan az ellátással összefüggő kockázatokat kevés helyen van szisztematikus kockázatfelmérés és nyilvántartástudatos és átfogó nincs tudatos jelentési kultúra: KOCKÁZAT a hibákat szívesebben SZEMLÉLET söprik a szőnyeg alá hiányzik a hibaelhárítási intézkedések rendszerszintű integrálása 20./25

kockázatfelmérés és nyilvántartástudatos és átfogó nincs tudatos jelentési kultúra: KOCKÁZAT a

21 lehetőleg leg esemény előtt! Kockázatok azonosítása munkatársak segítségével! tevékenységek átgondolása helyszíni bejárás Alarm rendszerek használata: jelentési rendszer, incidensek feltárása, indikátorok Regisztrálás nyomonkövethetőség! Kockázat becslés értékelés ( barlang, medve, sárkány, stb.) Megelőzési intézkedések

22 esemény után! mindenképp

23 Esetfeldolgozás: s: Pszichiátriai beteg eltűnik az osztályról és nem veszik észre A potenciális veszélyhelyzet értékelése - a betegség maga : drogos? demens? és pl. a belosztály demens betegei? - a kezelés: gyógyszerhatás, vérveszteség legyen szisztematikus átfogó és pl. a frissen műtött beteg? - az elhelyezés: fizikai korlátozás lehetőségei és más osztályon? - károsodás elhárítása: - mielőbbi észlelés: biztos kiment a mosdóba - keresés: riasztási lánc ki, mikor, hol? - tanulságok megosztása éberség fenntartása

25 A betegbiztonság és a minőség( g(ügy) gy) nem elkülönülten, a munkánk mellett létezik, hanem mindennapi tevékenys kenységünk nk integráns ns jellemzője

26 ami valójában izgalmas nyomozás szakmai kihívás képes védelmet nyújtani akár alkalmas lehet a munkatársak fásultságának feloldására is

28 KÉRDÉS?

Hasonló dokumentumok

NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE. a minőségi ellátás mérföldköve. Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04.

NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE a minőségi ellátás mérföldköve Dr. Kárpáti Edit 2013.04.04. AZ ORVOSLÁS SZOLGÁLAT, KÜLDETÉS, PROFESSZIÓ Mindenki arra törekszik, hogy a beteget a lehető legjobban