MINŐSÉG AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN - aktuális teendőink. Dr. Kárpáti Edit Operatív Minőség-Központ / GYEMSZI

Átírás

1 MINŐSÉG AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN - aktuális teendőink Dr. Kárpáti Edit Operatív Minőség-Központ / GYEMSZI

2 CÉLUNK: BETEGKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGY ahol az ellátó személyzet is egészséges marad 2./25

3 MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: amit már ismerünk ISO - variabilitás csökkentése...írd le amit csinálsz csináld azt, amit leírtál! MEES: legyenek eljárásrendek a szakmai folyamataidra! rengeteg munka és papír csak dossziék a polcokon és a fiókokban sok felesleges idő mi inkább dolgozunk!!! na és akkor mi van? - úgysem változik tőle semmi! /25

4 a vezető a dolgozó 4

5 A swiss cheese effektus védvonalak például: vezetés, szervezeti felépítés Szükséges belső képzések szervezése Szakmai folyamatok helyi szabályozása Eszközök és gyógyszerek menedzsmentje 5./25

6 A hibák nagy részben NEM egyéni okokból, hanem a tervezés és szervezés elégtelensége miatt következnek be

7 HIBÁK és KOCKÁZATOK - avagy a potenciális védvonalak hiánya a gyakorlatban fel nem ismert csípőtörés - kompetens munkaerő CT vizsgálatok kontrasztanyag nélkül - szakmai és/vagy vezetés a professzor nem mosakszik be rendesen - hierarchia medencetörés figyelmen kívül hagyása - személyes konfliktus elektív csípőprotézis decubitus mellett - teljesítménykényszer meddőségi kivizsgálásból dialízis - műtői előkészítés részeg személyzet a műtőasztal mellett -???????? 7./25

8 miről is beszél mindenki, amikor súlyos ellátási hiba történik? azért kell kivizsgálni, hogy többet ne forduljon elő! AKTÍV KOMMUNIKÁCIÓ! intézményvezetés - GYEMSZI dolgozók - helyi minőségügyisek betegek - betegjogi képviselők / OBDK média - GYEMSZI, ÁT, OBDK BÜNTETÉS, JOGORVOSLAT, KÁRTÉRÍTÉS

9 pl. ANGLIA : a Bristol inquiry GYERMEK SZÍVSEBÉSZETI CENTRUM intézményi menedzsment újfajta - 29 kisgyerek működési halála módja (Clinical Governance Framework) - belső jelzések már 1990 óta!!! átfogó és robosztus kockázatkezelési 2001: szemlélet parlamenti vizsgálat whistle blowing policy /17

10 még mindig ANGLIA 2013 február: a Mid Staffordshire inquiry NHS kórház között minimálisan 400 beteg halála RENDSZERSZINTŰ KÖVETKEZTETÉSEK: 18 helyi- és országos ajánlás MONITOR független irányító testület /17

11

12 ELLÁTÁSI INCIDENS I.... Olyan, az elvárt(ható) eljárásrendtől/protokolltól eltérő történés, cselekvés vagy esemény, melynek közvetlenül vagy közvetve, akár a beteg vagy bárki más számára káros következménye lett, vagy lehetett volna Pl.: - kábítószerszekrény éjszakára nyitva maradt - adott műtéthez szükséges tálca hiányos volt - az ügyelet megkezdéskor derül ki hogy a beosztásban keveredés van, valakinek bent kell maradnia

13 ELLÁTÁSI INCIDENS II. Ezek a hibák/tévedések komoly károsodást okozhattak volna megelőzhetőek (lettek volna) o odafigyeléssel / a szabályok betartásával o megfelelő eljárásrend alkalmazásával o időben történő proaktív intézkedéssel Ennek ellenére sokszor nem is tudatosulnak szándékosan nem veszünk róluk tudomást adhoc megoldást találunk és nem foglalkozunk vele tovább kiváltó okok rejtve maradnak 13./25

14 H KOCKÁZATOK felmérése, kezelése betegpanasz 1. fázis NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY ( műhiba ) bírósági kereset BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK = nem feltétlenül érik el a beteget 2. fázis kommunikáció szerepe! 3. Jogorvoslat fázis kártérítési per v. megegyezés TANULSÁGOK LEVONÁSA 14./25

15 GYEMSZI szervezeti átalakulása Térségi Menedzsment Főigazgatóság Egészségszervezési Főigazgatóság Operatív Minőségközpont Panaszok & kártérítések Intézményi minőségügy Kockázat & felelősség Minőségügyi Főo. Elméleti módszertan, minisztériumi feladatok Intézményelemzési főo. Adatgyűjtés, regiszterek működéselemzés GYEMSZI Minőségügyi Főosztály MIFO

16 TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG Térségi Igazgatóságok Intézmények OPERATÍV MINŐSÉG-KÖZPONT /25

17 H KOCKÁZATOK felmérése, kezelése betegpanasz 1. fázis NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY ( műhiba ) bírósági kereset BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK 2. fázis KOMMUNIKÁCIÓ TANULSÁGOK LEVONÁSA 3. fázis JOGORVOSLAT kártérítési per v. megegyezés

18 1. fázis BETEGBIZTONSÁG kockázatok felmérése, elemzése, megelőzése tudatos belső hibakeresés szisztematikus oki vizsgálat INTÉZMÉNYEK közvetlen MINŐSÉGÜGYI TÁMOGATÁSA = VALÓDI MINŐSÉGMENEDZSMENT AKKREDITÁCIÓ TÁMOP FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS

19 H KOCKÁZATOK felmérése, kezelése betegpanasz 1. fázis NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY ( műhiba ) bírósági kereset BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK 2. fázis KOMMUNIKÁCIÓ TANULSÁGOK LEVONÁSA 3. fázis JOGORVOSLAT kártérítési per v. megegyezés

20 Pl. egy egy ellátási betegpanasz incidens 20./25

21 2. fázis PANASZOK kezelése és kivizsgálása: szolgáltatói szinten fenntartói szerepkör hatósági jelzések visszaellenőrzés

22 PANASZKEZELÉS INFORMÁCIÓ SZEMPONTOK Operatív Minőségközpont VISSZAELLENŐRZÉS EREDMÉNYEK

23 2. fázis PANASZOK kezelése és kivizsgálása: szolgáltatói szinten fenntartói szerepkör hatósági jelzések visszaellenőrzés KOMMUNIKÁCÓ hibák őszinte feltárása NEKED - ajánlás kommunikációs tréningek

24 NEKED ajánláscsomag Eljárásrend (folyamatábra) Jegyzőkönyv Kommunikáció a beteggel és családdal Kommunikáció a személyzettel - közvetlenül érintettek - közvetlenül nem érintettek Kommunikáció a sajtóval OKI VIZSGÁLAT Lezáró levél

25 CÉLJA NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNY UTÁN Az ELLÁTÓK számára átfogó ajánlás a helyzet kezeléséhez a betegek/ hozzátartozók támogatása a helyzet elfogadásában és kezelésében a potenciális konfliktushelyzetek megelőzése, enyhítése érdekében a betegellátás biztonságának javítása

26 H KOCKÁZATOK felmérése, kezelése betegpanasz 1. fázis NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY ( műhiba ) bírósági kereset BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK 2. fázis KOMMUNIKÁCIÓ TANULSÁGOK LEVONÁSA 3. fázis JOGORVOSLAT kártérítési per v. megegyezés

27 3. fázis BÍRÓSÁGI SZAKASZ professzionális jogi támogatás kártérítési perek vitele biztosítóval való kapcsolat megegyezés

28 SZAKFELÜGYELET mi a célja? 1. Jogorvoslat - A panasz mögött van-e mulasztás? 2. Ellátás javítása - mi történt? = minden rendben volt-e? - ki követte el? - milyen büntetést kapjon? - hogyan jöhetett létre? - hogyan lehet kivédeni? HATÓSÁGI SZEREP felülről hatalmi jelleg : nyertes-vesztes eltussolás TÁMOGATÓ SZEREP Partneri viszony Együttműködés: kölcsönös előny hibák (önkéntes) feltárása

29 SZAKFELÜGYELET új struktúra OTH Szakfelügyelők hatósági feladatok igazgatás, engedélyek jogszabályoknak való megfelelés (panaszügyekben is!) Eseti megbízás listáról választva Képzés??? Minőségügyi Szakfőorvosok GYEMSZI ellátási minőség javítása szakmai megfelelőség hozzáférés Időszerűség Állandó megbízásos jogviszony Képzés!!! : - szisztematikus szemlélet - célszerű módszertan

30 Térségi Menedzsment Főigazgatóság Egészségszervezési Főigazgatóság Minőségügyi Szakfőorvosi Hálózat Operatív Minőségközpont Panaszügyek Használja: & kártérítések Intézményi eseti kivizsgálás minőségügy Minőségügyi Főo. Működteti Elméleti módszertan, + Használja: minisztériumi ágazati auditok feladatok Intézményelemzési főo. Adatgyűjtés, Használja: regiszterek adatgyűjtések működéselemzés tervezése GYEMSZI Minőségügyi Főosztály MIFO

31 AZÉRT, HOGY A JÖVŐBEN FORDULHASSON ELŐ! NE Köszönöm a figyelmet!

32 20/

33 AZ ESEMÉNY ÉSZLELÉSE 1. EGYÜTTÉRZÉS KIFEJEZÉSE a beteg biztosítása arról, hogy meg fogjuk vizsgálni a történteket 24 órán belül tájékoztatást adunk arról, milyen lépéseket fogunk tenni a történtek feltárása érdekében többet (egyelőre) NE mondjunk! az ellátásért felelős orvos bevonása minden döntésbe/kommunikációba

34 JEGYZŐKÖNYV FELVÉTELE A nemkívánatos esemény megtörténtének tényét, annak kialakulását követően a lehető legrövidebb időn belül jegyzőkönyvben kell rögzíteni. CÉLJA: az aktuálisan rendelkezésre álló tényanyag objektív rögzítése Az esemény kialakulásának okaival, felelősök keresésével NE FOGLALKOZZON

35 TÁJÉKOZTATÁS KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/ CSALÁDDAL MIKOR? - a nem kívánatos esemény megtörténtéről 24 órán belül KI? - Kommunikációs team, felkészülés! (mondandó, helyszín, időpont) MIT? Mi történt? Tényszerűen! Mikor történt? Mikor került felfedezésre a nem kívánatos esemény? Milyen vizsgálatok történtek (fognak történni), szükséges kezelés várható hatásai? Biztosítsuk a beteget az eset további vizsgálatairól, intézkedésekről a megelőzésre Kapcsolattartó személy kijelölése

36 KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/ CSALÁDDAL TÁJÉKOZTATÁS HOGYAN? Tényszerűen, őszintén, együttérzően, egyéniesített formában Találgatás, vádak vélemények

37 KOMMUNIKÁCIÓ A BETEGGEL/ CSALÁDDAL TÁJÉKOZTATÁS DOKUMENTÁLÁS a dokumentáció vázának elkészítése előre pontosan rögzíteni ami elhangzik az adott információk a beteg reagálása és kérdéseit elmondott utánkövetési terv

38 Hangsúlyozni BELSŐ KOMMUNIKÁCIÓ a közvetlenül érintett és közvetlelnül nem érintett személyzet felé, hogy azért foglakozunk az esettel, hogy közösen kitaláljuk, hogyan lehet megelőzni a hasonló eseteket a jövőben. Az érintett személyzet folyamatos tájékoztatása a kivizsgálás menetéről /előrehaladásáról. A közvetlen érintettek bevonása a vizsgálandó folyamatok azonosítására.

39 KÜLSŐ (MÉDIA) KOMMUNIKÁCIÓ előre fel kell készülni az esetlegesen szükséges kommunikációra felkészített nyilatkozó (szóvivő) egyszerűen fogalmazni! Fontos, hogy a mi véleményünk is megjelenjen a médiában, ne csak a másik oldal, és válaszoljunk a kérdésekre tényszerűen!

40 Módszertan: OKI VIZSGÁLATOK gyökér ok elemzés az egyedi eseményre (Root Cause Ananlysis) A vizsgálatot követően az alábbi három kérdésre kapunk választ: Mi történt? Miért történt? Mit kell tenni annak érdekében, hogy az adott esemény ne történjen meg újra? Nem az egyéni felelőst keressük!

41 OKI VIZSGÁLATOK Ki legyen és ki ne legyen benne a vizsgáló team ben? Hogyan lehetne a menedzsmentet a leghatékonyabban bevonni a munkába, hogy az intézkedési tervet magáénak érezze? Ki vezesse a team et? Az intézkedésekre vonatkozó javaslatok kidolgozása kinek a feladata/hatásköre?

42 LÉPÉSEK 1. Vizsgáló team felállítása OKI VIZSGÁLATOK 2. A nemkívánatos eseményt megelőző lépések sorozatának azonosítása MI TÖRTÉNT? 3. Lehetséges befolyásoló tényezők azonosítása - brainstorming: MIÉRT? HOGYAN TÖRTÉNHETETT? - szelektálás és kategorizálás 4. Feltételezett okok azonosítása:miért? Azért. 5x KI (a felelős)? 5. Akciótervek összeállítása 6. Jelentés a vezetés számára