A betegbiztonság növelése humán diagnosztikai laboratóriumban

Átírás

1 A betegbiztonság növelése humán diagnosztikai laboratóriumban Dr. Barna T. Katalin 1, Szlatinszki Nóra 2, Kanik Erika 3, Kegyes Lászlóné 4, Bálint Gyöngyi 5 (Synlab Dunaújvárosi Laboratórium 1-4, Dunaújváros, Synlab Hungary Kft. 5, Budapest)

2 A tanulmány célja Bevezetni a laboratórium folyamataiba a kockázatmenedzsment elemeit A különböző kockázatok megbecsülése és összehasonlítása FMEA módszerrel A szükséges intézkedések meghatározása Az egyes kockázatok okainak elemzése Ishikawa diagrammal Betegbiztonságra vonatkozó kérdőív bevezetése

3 Betegjogok és betegbiztonság Mi a betegbiztonság? Paradigmaváltás szükségessége Vezetői szemléletváltás szükségessége MSZ EN ISO 9001:2009 betegbiztonsággal kapcsolatos követelményei MEES 1.0. (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) betegbiztonsággal kapcsolatos követelményei

4 A hibák és tévedések okai a laboratóriumi diagnosztikában preanalitikai szakasz (a diagnosztikai vizsgálat előkészítése, mintavétel, tárolás és szállítás) analitikai szakasz (mérőeszköz, módszer) posztanalitikai szakasz (adatkezelés hibái, téves lelet)asz (mérőeszköz, módszer) posztanalitikai k (d k lé

5 Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA (Failure Mode and Effects Analysis ) módszer segítségével 1. a meglévő hibák elhárítása helyett a lehetséges hibák elkerülése a nem numerikus információk numerikussá alakítása

6 Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével 2. Kockázat: egy veszélyes esemény vagy annak való kitettség előfordulási valószínűsége és az általa okozott sérülés vagy egészségkárosodás súlyosságának kombinációja.

7 Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével 3.

8 Betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével 4. (részlet a táblázatból)

9 Eredmények pre preanalitikai folyamatok: betegtájékoztatás, betegjogok megvalósulása. Ezeknek a jogoknak a megvalósulása kapcsán egy új kérdőív kidolgozására volt szükség. Ez a betegbiztonságra irányuló kérdőív. Az analitikai folyamatban: a beteg nem megfelelő mérési eredményt kap a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. A posztanalitikai folyamatban: a beteg késve kap eredményt a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével.

10 A betegbiztonságra irányuló kérdőív eredmények

11 Ok hatás (Ishikawa,halszálka) Cause and Effect Diagram alkalmazása a laboratóriumi gyakorlatban eszköz, mely segít azonosítani, rendezni és megjeleníteni egy adott probléma vagy minőségi jellemző lehetséges okait grafikusan megjeleníti a kimenet és a kimenetet befolyásoló összes faktor közötti kapcsolatot

12 ESZKÖZ 1. számú Ishikawa diagram GÉP LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ, A LELETKIADÁS SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ MINŐSÉGELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍTÁS NEM MEGFELELŐ A SÜRGŐS MINTÁKAT EGYÜTT KEZELIKA RUTIN MINTÁKKAL, AZ EREDMÉNY KÉSIK MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIÁNYA MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ: MINTATARTÓ ELTÖRIK MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI ÉS MÉRŐESZKÖZÖKET BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ, AZ ESZKÖZÖK ELÉRÉSE NEM BIZTOSÍTOTT A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ: A MINTA KIBORUL KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY KÉSIK KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER AZ EREDMÉNYEK VALIDÁLÁSHÁHOZ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ, A MINTAAZONOSÍTÁS HIBÁJA MIATT: A MINTA ELVESZIK SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER A MÉRÉSEK ELVÉGZÉSÉHEZ NINCS HÁTTÉRGÉP A GÉP TELSESÍTMÉNYE NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNY KÉSIK A BETEG KÉSVE KAP EREDMÉNYT A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ INFRASTRUKTÚRA EMBER

13 ESZKÖZ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK, MINTAVÉTEL, MINTAELŐKÉSZÍTÉS, MINTATÁROLÁS, MÉRÉSEK KIVITELEZÉSÉNEK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ NINCS MEGFELELŐ MINTA-AZONOSÍTÓ RENDSZER, MINTACSERE MINTAVÉTELI,, MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MINTATÁROLÓ, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIBÁJA, MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ 2. számú Ishikawa diagram MINŐSÉG- ELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY NINCS HÁTTÉRGÉP, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET ÖSSZEHASONLÍTANI KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY GÉP KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY HIBÁS MEGFELELŐ LABORA- TÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ A MINTA SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, MÉRÉSÉHEZ, TÁROLÁSÁHOZ SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍ TÁS NEM MEGFELELŐ INFRASTRUKTÚRA BETEG ÉS BEKÜLDŐTÁJÉKOZTATÓK HIÁNYA MIATT A BETEG NEM MEGFELELŐ ÁLLAPOTÚ A MINTAVÉTELHEZ A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ AZ EREDMÉNYEK ELLENŐRZÉSÉHEZ MINTAVÉTELI, MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MINTATÁROLÓ, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐESZKÖZÖKET BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ, AZ ESZKÖZÖK MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ AZ EREDMÉNYKÖZLÉS NEM KELLŐKÉPPEN INFORMATÍV SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER AZ EREDMÉNYEK VALIDÁLÁSHÁHOZ SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER A MINTA SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, TÁROLÁSÁHOZ, A MÉRÉSEK MEGFELELŐ ELVÉGZÉSÉHEZ A BETEG NEM MEGFELELŐ MÉRÉSI EREDMÉNYT KAP A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ EMBER

14 Összefoglalás, javaslatok A laboratóriumi hibák csökkentése érdekében tanulmányunk során a laboratórium működési folyamataiba a kockázatmenedzsment elemeit, mint rutin eszközt vezettük be. A betegbiztonsággal kapcsolatos kockázatokat az FMEA módszer alkalmazásával megbecsültük, összehasonlítottuk, és meghatároztuk a szükséges intézkedéseket. A pre preanalitikai, analitikai és posztanalitikai szakaszban 1 1 hibaokot tovább elemeztünk. Az eredmények tükrében javaslataink: központi raktárhelyiség kialakítása, sürgős labor TAT (Turn Around Time leletátfordulási idő) indikátor bevezetése, sürgős minták elkülönítése a rutin mintáktól, rendszeres dolgozóelégedettség vizsgálatok bevezetése, FMEA tábla további használata felelősök és határidők meghatározásával.

15 Köszönöm a figyelmet! "Amennyiben valóban elkötelezettek vagyunk a minőség fejlesztése iránt, szinte minden minőségfejlesztési mechanizmus működni fog. Ha nem, akkor a legelegánsabban felépített módszer is csődöt fog mondani. (Avedis Donabedian, )