A betegbiztonság növelése humán diagnosztikai laboratóriumban. A tanulmány célja: Betegjogok és betegbiztonság:

Átírás

1 A betegbiztonság növelése humán diagnosztikai laboratóriumban. Dr. Barna T. Katalin 1, Szlatinszki Nóra 2, Kanik Erika 3, Kegyes Lászlóné 4, Bálint Gyöngyi 5 (Synlab Dunaújvárosi Laboratórium 1-4, Dunaújváros, Synlab Hungary Kft. 5, Budapest) A tanulmány célja: A kockázatmenedzsment elemeit, mint rutin módszert bevezetni a laboratórium folyamataiba. A különböző kockázatok megbecsülése és összehasonlítása FMEA módszerrel. A szükséges intézkedések meghatározása, majd az egyes kockázatok okainak elemzése Ishikawa diagrammal. Betegbiztonságra vonatkozó kérdőív bevezetése a laboratórium munkájába. Betegjogok és betegbiztonság: A betegbiztonságot úgy határozhatjuk meg, mint az egészségügyi ellátás során potenciálisan bekövetkező, elkerülhető egészségkárosodással szembeni védelmet. A betegbiztonság javításához kidolgozott módszer alkalmazása paradigmaváltást kíván az egészségügyi szolgáltatóktól. A betegbiztonság javítását segítő kultúra (patient safety culture) szerint el kell fogadni, hogy az egészségügyi személyzet sem mentes attól, hogy hibákat kövessen el. Tudomásul kell vennünk, hogy legtöbbször rendszerhibák vezetnek nemkívánatos eseményekhez és nem az egyének alkalmatlansága okozza azt. A nemzetközi gyakorlat tanulságaira és módszertanára alapozva, Magyarországon is egyre nagyobb figyelem fordul a betegbiztonság felé. Már az MSZ EN ISO 9001:2009, továbbá a MEES 1.0. (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) is megfogalmaz követelményeket a betegbiztonsággal kapcsolatosan. 1

2 Hibák és tévedések okai a laboratóriumi diagnosztikában: A laboratóriumi vizsgálatok téves eredménye preanalitikai, analitikai és posztanalitikai hibákra vezethetők vissza. Napjainkban a vizsgálatok eredményének korrektségét elsősorban nem analitikai hiba befolyásolja, hanem döntően a preanalitikai feltételek minőségbiztosításának a hiányával kapcsolatos (a beteg előkészítése, a mintavétel körülményei). A betegkockázat meghatározása a laboratóriumban FMEA módszer segítségével: Az FMEA felméri a kockázatokat, és segítségével meg lehet határozni azokat a jellemzőket, amelyeket szabályozni vagy ellenőrizni kell. Az FMEA-t célszerű csoportmunkában végezni, a szakértők és esetleg egyes érdekcsoportok bevonásával. A folyamatok esetén célszerű a különböző szakterületek képviselőinek bevonása. Az FMEA kritériumainak egészségügybe való átvitele meglehetősen nehéz. Cél: a meglévő hibák elhárítása helyett a lehetséges hibák elkerülése, valamint a nem-numerikus információk numerikussá alakítása. Kockázat: egy veszélyes esemény vagy annak való kitettség előfordulási valószínűsége és az általa okozott sérülés vagy egészségkárosodás súlyosságának kombinációja. 2

3 3

4 Részlet az FMEA táblázatból: Eredmények A pre-preanalitikai folyamatokban: betegtájékoztatás, betegjogok megvalósulása. Ezeknek a jogoknak a megvalósulása kapcsán egy új kérdőívet alkottunk. Ez a betegbiztonságra irányuló kérdőív. Az analitikai folyamatban: a beteg nem megfelelő mérési eredményt kap a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. A posztanalitikai folyamatban: a beteg késve kap eredményt a laboratórium hibájából hiba okot elemeztük Ishikawa diagram segítségével. A betegbiztonságra irányuló kérdőív/ eredmények Egy 12 kérdéses kérdőívet állítottunk össze a betegjogi karta alapján. A betegbiztonság felmérése kapcsán 300 db kérdőívet osztottunk ki a Synlab Hungary Kft. dunaújvárosi laboratóriumának mintavételi helyén. A válaszadók életkora a következőképpen alakult: 40% éves, 50% éves, és 10% 60 évesnél idősebb volt. Iskolai végzettségük: 67%-ban középfokú, 27%-ban felsőfokú, és 6%-ban alapfokú volt. Két eredményt emeltünk ki a tájékoztatáshoz való jog megvalósulása, és a felesleges fájdalom elkerüléséhez 4

5 való jog megvalósulása kapcsán. A kérdésekre adott válaszok rámutatnak, hogy mennyire fontos a tájékoztatás és a tájékozottság mind a beteg, mind a beküldők, mind a laboratóriumi dolgozók tekintetében, hiszen legfőképpen az orvosoktól kap felvilágosítást a beteg, de sok esetben a laboratóriumi dolgozótól is. Szintén örvendetes, hogy azon betegek száma elenyésző, akik semmilyen tájékoztatást nem kaptak sem a mintavétel körülményeiről, sem az étkezési szabályokról. Javasoljuk, hogy a laboratóriumi dolgozó hibája miatti felesleges fájdalom kiküszöbölése, és a laboratórium hibájából adódó ismételt mintavétel csökkentésére való törekvés továbbra is a minőségirányítási feladatok részét képezze. 5

6 Ok-hatás (Ishikawa, halszálka) Cause and Effect Diagram alkalmazása a laboratóriumi gyakorlatban: Az ok-hatás diagram olyan eszköz, mely segít azonosítani, rendezni és megjeleníteni egy adott probléma vagy minőségi jellemző lehetséges okait grafikusan megjeleníti a kimenet és a kimenetet befolyásoló összes faktor közötti kapcsolatot I. Ishikawa diagram: A beteg késve kap eredményt a laboratórium hibájából hibaok elemzése. Fő ok pirossal, mellék okok rózsaszínnel jelölve. Fő ok: a probléma egyes külföldi székhelyű reagens beszállító cégekkel, hogy nem tudják tartani a szállítási határidőket. Ennek következtében egyes speciális, a központi laboratóriumban végzett vizsgálatok esetében előfordul, hogy az eredményt a beteg késve kapja meg. Mellék okok: A sürgős mintákat együtt kezelik a rutin mintákkal, ezért az eredmény késik, hiba ok kivizsgálást igényel. 6

7 ESZKÖZ 1. számú Ishikawa diagram GÉP LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ, A LELETKIADÁS SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ MINŐSÉGELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍTÁS NEM MEGFELELŐ A SÜRGŐS MINTÁKAT EGYÜTT KEZELIKA RUTIN MINTÁKKAL, AZ EREDMÉNY KÉSIK MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIÁNYA MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI, ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ: MINTATARTÓ ELTÖRIK MINTAVÉTELI, MUNKAVÉDELMI ÉS MÉRŐESZKÖZÖKET BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ, AZ ESZKÖZÖK ELÉRÉSE NEM BIZTOSÍTOTT A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ: A MINTA KIBORUL KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY KÉSIK KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET KIADNI SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER AZ EREDMÉNYEK VALIDÁLÁSHÁHOZ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ, A MINTAAZONOSÍTÁS HIBÁJA MIATT: A MINTA ELVESZIK SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER A MÉRÉSEK ELVÉGZÉSÉHEZ NINCS HÁTTÉRGÉP A GÉP TELSESÍTMÉNYE NEM MEGFELELŐ, AZ EREDMÉNY KÉSIK A BETEG KÉSVE KAP EREDMÉNYT A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ INFRASTRUKTÚRA EMBER II. Ishikawa diagram A beteg nem megfelelő mérési eredményt kap a laboratórium hibájából hibaok elemzése: Fő ok pirossal, mellék okok rózsaszínnel jelölve. A dolgozók megfelelő motiválását több szinten végzi a cég, konferenciákon való részvétellel jutalmaz. Azonban a dolgozók elégedettségének felmérését véleményünk szerint gyakrabban kellene végezni. 7

8 ESZKÖZ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK, MINTAVÉTEL, MINTAELŐKÉSZÍTÉS, MINTATÁROLÁS, MÉRÉSEK KIVITELEZÉSÉNEK SZABÁLYOZÁSA NEM MEGFELELŐ NINCS MEGFELELŐ MINTA-AZONOSÍTÓ RENDSZER, MINTACSERE MINTAVÉTELI,, MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MINTATÁROLÓ, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐ ESZKÖZÖK HIBÁJA, MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ 2. számú Ishikawa diagram MINŐSÉG- ELLENÖRZŐ PROGRAMOK HIÁNYA MIATT A GÉPEK KONTROLLÁLÁSA, KALIBRÁLÁSA NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY NINCS HÁTTÉRGÉP, AZ EREDMÉNYT NEM LEHET ÖSSZEHASONLÍTANI KARBANTARTÁS, NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY GÉP KONTROLLÁLÁS, KALIBRÁLÁS NEM MEGFELELŐ, HIBÁS EREDMÉNY GÉP MEGHIBÁSODÁSA MIATT AZ EREDMÉNY HIBÁS MEGFELELŐ LABORA- TÓRIUMI PROGRAM HIÁNYA, MEGHIBÁSODÁSA A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ A MINTA SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, MÉRÉSÉHEZ, TÁROLÁSÁHOZ SZERVÍZCÉGEKKEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/GÉPEK SZERVÍZE NEM MEGFELELŐ MINTASZÁLLÍTÓ CÉGGEL SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ/MINTASZÁLLÍ TÁS NEM MEGFELELŐ INFRASTRUKTÚRA BETEG ÉS BEKÜLDŐTÁJÉKOZTATÓK HIÁNYA MIATT A BETEG NEM MEGFELELŐ ÁLLAPOTÚ A MINTAVÉTELHEZ A MUNKAKÖRNYEZET NEM MEGFELELŐ AZ EREDMÉNYEK ELLENŐRZÉSÉHEZ MINTAVÉTELI, MINTAELŐKÉSZÍTŐ, MINTATÁROLÓ, MINŐSÉGELLENÖRZŐ ÉS MÉRŐESZKÖZÖKET BIZTOSÍTÓ CÉGGEL A SZERZŐDÉS NEM MEGFELELŐ, AZ ESZKÖZÖK MINŐSÉGE NEM MEGFELELŐ LABORATÓRIUMI FOLYAMATOK KIVITELEZÉSE NEM MEGFELELŐ AZ EREDMÉNYKÖZLÉS NEM KELLŐKÉPPEN INFORMATÍV SZAKEMBERHIÁNY, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER AZ EREDMÉNYEK VALIDÁLÁSHÁHOZ SZAKMAI OKTATÁS NEM MEGFELELŐ, NINCS MEGFELELŐ KOMPETENCIÁJÚ EMBER A MINTA SZAKSZERŰ LEVÉTELÉHEZ, ELŐKÉSZÍTÉSÉHEZ, TÁROLÁSÁHOZ, A MÉRÉSEK MEGFELELŐ ELVÉGZÉSÉHEZ A BETEG NEM MEGFELELŐ MÉRÉSI EREDMÉNYT KAP A LABORATÓRIUM HIBÁJÁBÓL RESZORTBEOSZTÁS, MUNKAELOSZTÁS, MUNKASZERVEZÉS NEM MEGFELELŐ MOTIVÁLATLAN, ELÉGEDETLEN DOLGOZÓ EMBER 8