Betegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ

Átírás

1 Betegbiztonság dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ 1

2 Témavázlat betegbiztonság nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei 2

3 Betegbiztonság Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Kell-e foglalkozni ezzel a témakörrel? És ha igen, mi az ellátó szerepe a megelőzésben? 3

4 4 TÉVEDNI EMBERI DOLOG.

5 To Err is Human (Colorado és Utah, USA, 1999) AIDS motorbaleset / emlőrák nemkívánatos esemény (adverse event, AE) ezer* * éves halálozások motorbaleset: 43 ezer* emlőrák: 42 ezer* nemkívánatos esemény: ezer*

6 AE-k incidencia az aktív ellátást végző kórházakban UK: 11% Új Zéland: 10% Dánia: 9% Ausztrália: 11% Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 6 11th European Forum, Prague, 2006, M9

7 Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás AE-k becsült aránya 10% ( eset érintett) ha az AE-k becsült halálozása 6% = haláleset megelőzhető, ellátási hiba következtében fellépő halálozások (70%): kb haláleset

8 Példák nemkívánatos eseményekre beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés késés a gyógyszer beadásában előírástól eltérő dózis, gyógyszer beadása miatti következmények ellenoldali műtét betegcsere 8

9 A nem megfelelően biztonságos ellátás terhe Szakmai probléma Egyéni probléma Gazdasági probléma Rendszer probléma Társadalmi probléma 1:10 9

10 Elsődleges kockázati csoportok 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek tapasztalatlan ellátók 10 Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján

11 Magas kockázatú folyamatok 11 A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: Lényegi folyamatok: felvétel, áthelyezés, elbocsátás Magas kockázatú folyamatok: gyógyszerelés, sebészet Magas kockázatú betegek: betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek Magas kockázatú gyógyszerek: heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok Magas kockázatú tevékenységek: vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés

12 Definíciók Biztonság (safety) Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Hiba (error) Potenciális nemkívánatos esemény (near miss) 12 Forrás IOM, 2000

13 Betegbiztonság (patient safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. A gyakorlati munka során ismerik a betegbiztonsági kockázatokat, és a rendszereket, folyamatokat ezek ismeretében, és ezek kivédésére törekedve alakítják ki és működtetik. 13

14 Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Példák: gyógyszertévesztés vagy rossz dózismegállapítás miatti nem kívánt gyógyszerhatás kórházi szerzett fertőzés 14

15 Hiba (error) rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy 15

16 Hiba a tervezésben rossz terv készítése a cél eléréséhez példa: nehezen észlelhető háttér: ismerethiány, pl. beteg beteg állapota kezelési módozatok evidencián alapuló kutatások alkalmazása olyan antibiotikum elrendelése, amelyre az kórokozó nem érzékeny 16

17 Hiba a végrehajtásban a szándékolthoz képes eltérés a terv végrehajtásában akaratlan vagy automatikus teljesítés elírások, tévedések 5 mg-t helyett 0.5 mg helyett (botlás) nem jó időpontban beadott gyógyszer (tévedés). szabály alapú hibák (politikák és eljárások) rossz előírást alkalmazása dózis megállapításához tudás-alapú hibák (szokatlan helyzetek) képesség-alapú hibák (oktatás, tapasztalat hiánya) a betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor 17

18 Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Példa hasonló csomagolású gyógyszerek közül nem az elrendelt dózis kerül beadásra megelőzhető AE SE EMK 18

19 Potenciális nemkívánatos esemény ( near-miss, majdnem hiba) Be nem következett károsodás, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem érte el beteget. Példák az elcserélt gyógyszert időben észreveszik és nem adják be a betegnek két beteg leletét felcserélik, de mindkettő normál értékeket mutat, nem befolyásolja a kezelés menetét SE EMK 19

20 Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Nemkívánatos esemény Ellátási folyamat Hiba Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (enyhe) nemkívánatos esemény Jó kimenetel Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001

21 A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baj / near miss Megelőzhető nemkívánatos esemény Nemkívánatos esemény/ Adverse Event Ingyen tanulás Sikeres felismerés és intézkedés Forrás: Burt, HA, alapján SE EMK Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ITO idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb. 21

22 Végrehajtási hibák nem tudatos tevékenységek Képesség alapú tévesztés (botlás, slip) és felejtés (kihagyás, lapse) A tevékenység figyelemmel összefüggő tévesztése A memória zavara Szabály alapú tévedés tudatos tevékenységek (szándékos) Tévedés (mistake) Megszegések (violation) Tudás alapú tévedés Rutin, javítási szándék, kitételes körülmény, szabotálás

23 Ellátási hibák lehetséges következményei Majdnem baj/ egy hajszálon múlt/ ingyen tanulás Sikeres felismerés és kezelés Extra költségek Hosszabb intubáció/ ICU idő Nem tervezett áthelyezés ICU-ba vagy más kórházba, stb. Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Feljelentés - perköltség 23

24 Hibák okai Aktív Látens Hozzájáruló tényező 24

25 A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEKHEZ VEZETŐ HIBÁK RENDSZERE forrás: London protocol

26 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek Aktív hibalehetőségek a beteg-ellátó érintkezésekor általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvénye példák: 26 a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése

27 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek 27 Látens hibalehetőségek a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel járnak ( borítékolni lehetett ) példák: azonos kinézetű gyógyszerek tárolása az orális és parenterális szerek jelöletlensége a sebészeti oldal jelöletlen

28 Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens okok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők zsúfoltság késések jelentős munkateher magas kockázatú betegcsoport stb. 28

29 A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politikák Eljárások hiánya Termelés nyomás Zéró hiba Zavaros üzenetek tolerancia Esetleges képzés Figyelem zavarása Halogatott karbantartás Ügyetlen technológia Védelem Nemkívánatos esemény

30 Kapcsolat az aktív és a látens hibalehetőségek között A látens hibalehetőségek és hibák éveken keresztül megbújhatnak a rendszerben, mielőtt hozzájáruló tényezőkkel és aktív hibalehetőségekkel kombinálva nemkívánatos eseményt hoznak létre. Az aktív hibalehetőségeket gyakran nehéz előre látni, de a látens hibalehetőségek és hibák, valamint a hozzájáruló tényezők behatárolhatók és orvosolhatók, mielőtt ártalmas eseményt okoznak. SE EMK 30

31 NEKED Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD 31 GYEMSZI-SE EMK közös ajánlása, december

32 A nemkívánatos események kezelése Mit tegyünk? 32

33 A nemkívánatos eseményekre vonatkozó kutatások legfontosabb megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik. Szükséges: a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése úgy, hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hibák okainak beazonosítása a rendszerre, és nem az esendő emberekre való koncentrálás a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 SE EMK 33

34 Mi is a hibák gyökere? Emberek 10%-15% Képzés, fejlesztés Rendszer és folyamatok 85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 34

35 A magyar jelentési rendszer: NEVES program nemkívánatos, NEm Várt ESemények jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum sorozat

36 A jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 36

37 A jelentőrendszer jellemzői Anonimitás (beteg, ellátó) Szankciómentesség Önkéntesség Függetlenség Szakértői elemzés Visszajelzés Rendszerorientálság

38 A hazai jelentési rendszer legfőbb jellemzői Adatlapok Könnyen kitölthető Témaspecifikus, háttérben a mögöttes okok Azonnali feldolgozás, visszajelzés

39 MIRE? MIRE NEM? előfordulási gyakoriság elemzése - NEM epidemiológiai kutatások - NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása NEM bűnbak keresés NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása, szervezeti tanulás IGEN folyamatok, rendszerek szervezése, menedzsmentje létszámtervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése

40 Adatlap

41 Témaválasztási szempontok Napi probléma Várhatóan megfelelő nagyságú esetszám Van mögötte szakmai evidencia, irányelv Van mögötte nemzetközi és hazai irodalom Magas jelentési hajlandóság a nemzetközi adatok alapján Jellemzően nem súlyos végkimenetel NEKED Több jól azonosítható folyamat eredménye Többnyire nem egyszemélyi felelősség A folyamatokba való beavatkozás révén az előfordulás gyakorisága csökkenthető legyen

42 Jelenthető témák Betegesések Decubitus Elmaradt, tervezett műtétek Újreélesztés Tűszúrásos sérülések

43 Tartalomfejlesztés Új jelenthető események Húgyúti fertőzés húgyúti beavatkozást követően Műtéti sebfertőzés Kanül-asszociált fertőzések Eü. felszerelés hibájából adódó nem kívánatos események Műtéti komplikációk Fel nem használt vérkészítmények Nem tervezett kórházi újrafelvétel Beteg és leletcsere Oldaltévesztés Elveszett vagy késői laboreredmény Dolgozói veszélyeztetés Eltűnt vagy elkóborolt beteg Öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet Váratlan halál

44 Miért jó az intézménynek? Azonnal anonim visszajelzése Intézményi vs. Országos adatok Előre beállított/egyéni statisztikák Okok megtalálása

45 AE-k az ellátások és tevékenységek kiemelt területein Gyógyszerelés A kommunikáció jelentősége Sebészet Kézmosás 45

46 46 Gyógyszerelés

47 Gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események következményei kórházi betegek körében Journal of the American Medical Association (JAMA), 1997 Gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos események (Adverse Drug Event, ADE) a felvételek 6.5%-ában Az ADE-k 28%-a megelőzhető Az ADE-k kimenetele: 57%-a jelentős, 30%-a súlyos, 12%-a életet fenyegető, és 1% fatális Az ADE-k következtében az átlagos többlet ápolási idő 2.2 nap és többletköltsége $2,600, a megelőzhető ADE-k átlagos többletápolása 4.5 nap, költsége $4,700

48 A gyógyszerelési folyamat lépései Gyógyszerrendelés Gyógyszeralkalmazás Monitorozás

49 Gyógyszer elrendelése során Megfelelő gyógyszer kiválasztása az adott klinikai szituációra a beteg egyéni jellemzőinek (pl. allergia) figyelembe vételével A megfelelő Dózis Idő Beadási mód Rezsim kiválasztása A részletek kommunikálása A gyógyszer alkalmazójával, illetve aki a gyógyszert beadja (írásos, átírásos és/vagy verbális kommunikáció) A beteggel Dokumentáció

50 Gyógyszerrendeléshez kapcsolódó hibák lehetséges okai Nem megfelelő ismeret a betegről és állapotáról kommunikáció Nem megfelelő ismeret a gyógyszer(ek)ről Számolási hibák Gyógyszernév tévesztés /rosszul hallott utasítás lejegyzése Hasonló hangzású gyógyszerek (sound alike) Prefix ( pl. Co-, Apo-,Depo-) Suffix ( pl. CR, XL, SR, LA) elégtelen (gyógyszer és kór) történet felvétel

51 Két hazai átfogó elemzés eredményei Botz és mtsai. alapján 1997-ben 709 ezer, ill ben ezer vény elemzése alapján: A betegek 3%-ánál komolyabb kihatású interakcióval kell számolni Az interakcióban lévő gyógyszerek kb. felét azonos időben váltják ki Az interakcióban részt vevő gyógyszerek kb. 80%-át azonos orvos rendeli

52 Kórházi gyógyszerezés elemzése Botz és mtsai. alapján Vizsgálat adatai Fekvőbeteg Járóbeteg Időtartam Betegszám Vények száma db db Orvosok száma SÚLYOS INTERAKCIÓK ARÁNYA: Hazai hivatalos alkalmazási előirat alapján: 1,87%-a Nemzetközi besorolások alapján: 1,25%-a (kb eset ) Rangsor Leggyakoribb, klinikailag jelentős interakciót adó párok Hazai hivatalos alkalmazási előirat alapján Nemzetközi szakirodalom alapján 1. Acenocoumarol Acidum Acetylsalic. Furosemid Tobramycin 2. Spironolacton Perindopril Paroxetin Selegilin 3. Captopril Kalium Chlorid Naproxen Perindopril

53 Esettanulmány 60 éves hölgy, frissen diagnosztizált 2. típusú diabetessel. Ginko biloba-anamnézisbenibuprofen hyperlipidemia, Nopal-metformin osteoarthritis, migrén, és obesitas. Állandóan szedett gyógyszerei: lovastatin, ibuprofen, propranolol. A diabetes kezelésére ajánlott készítmény metformin Életmódváltásról számol be: Chromium 500 mg Vörös rizs kivonat 600 mg Gingko biloba 500 mg 4 B complex vitamin Nopal kaktusz kivonat 600 mg Guarana 200 mg Guaranapropranolol Vörös rizs-lovastatin Vega: Community CME: Supplement-Drug Interactions: Community Feedback

54 Egy 12 kg-os 2,5 fél éves kislány 15 mg/kg dózis adása szükséges egy adott hatóanyagból. A hatóanyagot tartalmazó szirup koncentrációja 120 mg/5 ml. Hány ml szirup rendelése szükséges a kisgyermeknek?

55 Gyógyszeralkalmazás Allergia ellenőrzése A megfelelő gyógyszerkészítmény, a megfelelő betegnek, megfelelő dózisban, megfelelő beadási móddal, megfelelő időben történő alkalmazása A kapcsolódó dokumentációs tevékenység elvégzése

56 Gyógyszeralkalmazás lehetséges hibák Eljárási hibák Procedural failure Betegazonosítás hiánya Gyógyszer címke elolvasásának hiánya A gyógyszerbeadás ténye nem kerül rögzítésre Double check elmulasztása Veszélyes készítmény vagy iv. beadás esetén Vérnyomás/vércukorszint mérés elmulasztása beadás előtt amennyiben szükséges Klinikai hibák Clinical Errors Nem megfelelő gyógyszer Nem megfelelő dózis Nem megfelelő gyógyszerforma Nem megfelelő hatáserősség Nem megfelelő beadási mód Nem megfelelő időben beadott gyógyszer (30 perc étkezéstől függő adagolás esetén, egyéb esetben 1 óra) Elrendelésben nem szereplő gyógyszer beadása Extra gyógyszeradag Elmaradt gyógyszeradag

57 Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó hibák lehetséges okai Rosszul olvasható elrendelés Félreértelmezés A betegazonosítás sérülése Költöztetés Dobozcsere Hasonló hangzású vagy azonos betegnevek Signatura nem pontos vagy hiányzik Adminisztráció Look alike drugs Hasonló csomagolás

58 Monitorozás lehetséges problémái Mellékhatások monitorozása elmarad, nem történik meg A gyógyszer leállítása nem történik meg, ha a készítmény nem hatásos vagy a szükséges mennyiség alkalmazása megtörtént A gyógyszer leállítása túl hamar történik meg A gyógyszer vérszintjének rendszeres követése nem valósul meg 58

59 Hogyan tehető a gyógyszerek alkalmazása biztonságosabbá a napi gyakorlatban? Mit tehetünk mi ellátók ezért?

60 Gyógyszerrendelést szabjuk a betegre! Vegyük figyelembe: Esetleges allergiákat Kísérőbetegségeket (különösen a máj- és vesefunkció romlását) Alkalmazott gyógyszereket Terhesség, szoptatás A beteg paramétereit

61 A beteg teljes gyógyszertörténetét vegyük fel! Alkalmazzuk ezt a tudást valamennyi új beteg esetén! Valamennyi alkalmazott gyógyszer esetén: Név, dózis, beadási mód, adagolási gyakoriság, hatás időtartama Kérdezzen rá a közelmúltban leállításra került gyógyszerekre! Kérdezzen rá a vény nélkül kapható gyógyszerek, étrend kiegészítők, és természetgyógyászati készítmények alkalmazására! Győződjön meg róla, hogy a beteg által aktuálisan szedett gyógyszerek megegyeznek az Ön listáján lévő készítményekkel! Különös tekintettel ellátók, ellátási szintek közötti mozgás esetén Gyógyszerek egyeztetése szükséges a kórházba való felvétel és onnan való elbocsájtás esetén Nézzen utána minden olyan készítménynek, melyet nem ismer alaposan! Gondolja át a lehetséges interakciókat, azon gyógyszereket, melyek alkalmazásának leállítása szóba jöhet, valamint azokat a gyógyszereket, melyek jelentősebb mellékhatást okozhatnak! Mindig vegye fel a beteg allergiás reakcióinak történetét is!

62 Ismerjük és ismerjük fel a magas kockázatú gyógyszereket, és tegyünk óvintézkedéseket alkalmazásuk esetén! Szűk terápiás tartományú gyógyszerkészítmények Nagy interakciós potenciállal bíró gyógyszerkészítmények Erős hatású gyógyszerkészítmények Komplex adagolást és monitorozást igénylő gyógyszerek Orális antikoagulánsok Inzulin Kemoterápiás szerek Neuromusculáris blokkolók Aminoglikosid típusú antibiotikumok Iv. kálium Sürgősségi helyzetekben alkalmazott gyógyszerek (erős hatású készítmények, stressz helyzetben alkalmazva)

63 Használjunk emlékeztetőket, a memóriát segítő anyagokat! Szakkönyvek IT támogatás Protokollok, irányelvek Inkább a problémamegoldásra koncentrájunk, semmint tényeket és ábrákat idézzünk fel! Nézzünk utána annak amiben nem vagyunk biztosak! Az utánajárás a biztos gyakorlat ismérve nem az inkompetencia jele!

64 Emlékezzünk és tartsuk mindig szem előtt az 5 megfelelőség (5 Rights) teljesülését! Megfelelő gyógyszer Megfelelő dózis Megfelelő adagolási mód Megfelelő idő Megfelelő beteg

65 Kommunikáljunk érthetően, világosan! Kommunikáljunk egyértelműen! Írjunk érthetően, olvashatóan! Tartsuk szem előtt az 5 megfelelőség teljesülését! Zárjuk a köröket!

66 Fejlesszünk ki ellenőrzési szokásokat! A gyógyszerek elrendeléséhez kapcsolódóan (dózisok, interrakciók) A gyógyszerek alkalmazásához kapcsolódóan: Ellenőrizzük az esetleges allergiákat Ellenőrizzük az 5 megfelelőséget A komputerizált rendszerek is ellenőrzést igényelnek Mindig ellenőrizzünk és ez szokássá válik majd!

67 Fejlesszünk ki ellenőrzési szokásokat! Néhány hasznos alapelv A címke, signatura nélküli gyógyszerkészítmények a kukába valóak! Soha nem adjon be/alkalmazzon olyan gyógyszerkészítményt, amelyben nem 100%- ban biztos, hogy mi is valójában!

68 Vonjuk be a beteget az ellátásba! Egy új gyógyszer felírása esetén a következő információkkal lássuk majd el! Az új készítmény neve, alkalmazásának célja, és hatása Dózis, adagolási rend, és adagolási mód Speciális utasítások, és figyelmeztetések Gyakori mellékhatások, interakciók Hogyan kell a gyógyszert, gyógyszerhatást monitorozni Biztassuk a betegeinket, hogy készítsenek és tartsanak maguknál aktuális gyógyszerlistát és esetleges allergiáikról! Biztassuk a betegeket, hogy ezeket az információkat kérjék meg kezelőorvasaiktól a konzultációk során!

69 EREDMÉNYEK EGY HAZAI VIZSGÁLATBÓL 70

70 Megfigyeléses vizsgálat Megfigyelt gyógyszeradagok száma I osztály II. osztály Összesen Elrendelt dózisok száma Hibaarány (behozott gyógyszer) 13,7% 15,2% 14,2% Hibaarány (behozott gyógyszer nélkül) 11,2% 10,9% 11,1% 71

71 Megfigyeléses vizsgálat során azonosított hibatípusok Elmaradt gyógyszeradagbehozott gyógyszer Elmaradt gyógyszeradag Nem megfelelő adagolási rend Felezés Nem megfelelő összetétel (kombinációk) Nem megfelelő hatóanyag mennyiség Az elrendelésben nem szereplő gyógyszer gyógyszeradag Behozott gyógyszer osztása Nem megfelelő hatóanyag

72 A detektált hibák lehetséges klinikai következményei

73 Következtetések Jelentős kockázat: Allergia jelölésének elmaradása Átláthatatlan/nehezen olvasható lázlapok Helyettesítési listák aktualizálásának elmaradása Saját gyógyszerek kezelésének szabályozatlansága A helyettesítések dokumentálásának elmaradása Ápolók gyógyszerosztási tevékenységének megszakítása

74 75 Kommunikáció, betegátadások

75 A JCAHO-nak küldött jelentések szerint a kommunikáció sérülése a rendkívüli események leggyakoribb oka Kommunikáció jelentősége

76 A KOMMUNIKÁCIÓ JELENTŐSÉGE 2005 Joint Commission: A nem megfelelő kommunikációs gyakorlat a felelős a betegbiztonságot veszélyeztető esetek többségéért. A betegbiztonságot érintő nemkívánatos események, ellátási hibák jelentős része (közel 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. A kommunikációs hibák legalább 50%-a az átadások alkalmával következik be.* 2006: JCAHO: A betegátadás során a kommunikációra hangsúlyt kell fektetni. Standardizált módszertant kell alkalmazni, amely alkalmat ad a szakembereknek kérdések felvetésére és megválaszolására. (National Patient Safety Goals, 2E ) *

77 KOMMUNIKÁCIÓS INTERAKCIÓK Szervezeti egységek / a feladat jellege szerint: Intézmények (ellátási szintek) között Vizsgálatra küldés, beutalás, elbocsátás, áthelyezés, stb. Intézményen belül, az egyes egységek között Betegfelvétel, vizsgálatra küldés, műtéti előkészítés, áthelyezés másik osztályra, stb. Szervezeti egységeken, osztályokon belül Műszakváltás, új kolléga érkezése, helyettesítés, stb. Résztvevők szerint: Egészségügyi szakemberek egymás között Páciensek, hozzátartozók és egészségügyi szakemberek között

78 Példák kommunikációs hiányosságokra (Német jelentési rendszerből) Kommunikáció a beteggel Egy gyógyszert kellett volna abbahagyni, de félreértelmezte a beteg, és mind elhagyta Kommunikáció a teamben Más dózist kapott a beteg egy gyógyszerből az egység félreértése miatt (mg vs ml) Kommunikáció az ellátás érintkező pontjain A kórházi elbocsátást követően a szükséges dózis töredékét kapta a beteg. 79 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007

79 Handover Átadás: információ (information) felelősség (responsibility) számon-kérhetőség (accountability)

80 Miért fontos a betegátadások tanulmányozása, javítása? Alapját képezik a A betegek ellátásának műszakok és ellátók közötti átadásának Kritikus folyamatnak tekinthetők, mind az ellátás biztonsága, mind folytonossága tekintetében Sérülékeny rés az ellátási folyamat során, amely near missek-hez, ellátási hibákhoz, az ellátással összefüggő nem kívánatos eseményekhez vezethet.

81 Betegátadással összefüggő kutatások közös megállapításai Sérülékeny folyamat az ellátás során, melynek jelentősége sok esetben még nem felismert A folyamat és tartalom standardizációjának foka alacsony, a betegátadások változékonysága jelentős az egyes szakterületek és intézmények gyakorlatában A humán erőforrás szűkössége, a munkaidő szabályozás következtében, az ápolási idő csökkenése miatt a betegátadások száma növekszik Az orvosok és nővérek nem részesülnek a betegátadásokkal kapcsolatos rendszerezett oktatásban A bekövetkező nem kívánatos események első lépéseként gyakran nem megfelelő betegátadás azonosítható J. Johnson, P. Barach

82 Gyógyszerek összefoglaló táblázata (elbocsájtás)

83 SEBÉSZET SAFE SURGERY WHO 2. Global Safety Challange 84

84 5 tény a sebészeti beavatkozások biztonságáról A fekvőbeteg ellátásban történő műtétek után a betegek több, mint 25%-ánál komplikációk lépnek fel. A műtek után a jelentett nyers halálozási arány 0,5-5%. Az iparilag fejlett országokban a nem kívánatos események közel fele kapcsolatban áll sebészeti ellátással. A betegkárosodással járó sebészeti nem kívánatos események legalább 50%-a megelőzhető lenne. A sebészeti ellátás biztonságát javító ismert alapelvek inkonzisztens módon kerülnek alkalmazásra még a legszofisztikáltabb műtőszemélyzet körében is.

85 Never events National Quality Forum Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet) Betegtévesztés (a műtét nem a tervezett betegen történik) Helytelen beavatkozás a betegen Visszahagyott idegen test a betegben Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen

86 Jelenleg A kórházakban az esetek legnagyobb többségében a betegek legnagyobb többségénél a megfelelő beavatkozást végzik el. Az ellenőrző lista Segít, hogy minden esetben minden betegen a megfelelő beavatkozás kerüljön elvégzésre.

87 WHO Guidlines for Safe Surgery A biztonságos sebészeti ellátás alapja a WHO Surgical Safety Checklist. Egyszerű, praktikus eszköz, minden műtőben alkalmazható Preoperativ, intraoperativ, postopeativ lépések Cél: a kulcsfontossági biztonsági elemek beépítése a műtői rutintevékenységek közé, team kommunikáció javítása

88

89 Pilotvizsgálatok PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II WPRO I Manila, Philippines Seattle, USA AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ

90 Eredmények I. 8 kórházban pilot study: A posztoperatív komplikációk és halálozási arány egy harmaddal csökkent!! Haynes et al.: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity in a Global Population. New Eng J of Med 360:491-9 (2009)

91 Eredmények II. Baseline Ellenőrző listával p value Esetszám Halálozás 1,5% 0,8% 0,003 Komplikációk 11% 7% <0,001 SSI 6,2% 3,4% <0,001 Nem tervezett reop. 2,4% 1,8% 0,047

92 Eredmények III. 79% könnyen alkalmazható 79% javította az ellátást 84% javította a kommunikációt 78% csökkenti a hibákat 93% szeretné, ha az ellenőrző listát alkalmaznák, ha ő lenne a beavatkozás alanya

93 94 A checklista vizuális vagy szóbeli segítség a rövidtávú emlékezet határainak kezelésére.

94 Elérhetőség Ellenőrző lista FAQ Hogyan (NE) használjuk? Alkalmazási kézikönyv

95 Kézhigéné: A WHO kézhigiéné programja Clean Care is Safer Care 96

96 Nosocomialis fertőzések súlya a fejlett országokban A hospitalizált betegek 5-15%-át érintik, ICU: 9-37%-ban Akut ellátásban Európában legalább 5 millió ellátással összefüggő fertőzés haláleset/év 25 millió extra kórházi ápolási nap Költségteher: millió euro/év A nosokomiális infekciók kb % megfelelő kézfertőtlenítési gyakorlattal megelőzhető lenne

97 Szennyezett kézzel való kórokozó átvitel Kórokozók a beteg bőrén vagy környezetében A kórokozó az ellátó személy kezére kerül A kórokozó képes az ellátó személy kezén a túlélésre Az ellátó személy nem vagy nem megfelelően vagy nem megfelelő szerrel, ideig mos/fertőtlenít kezet A szennyezett kéz másik beteggel vagy tárggyal kapcsolatba kerülve fertőzést okozhat.

98 99 Mikor mossunk kezet? (WHO)

99 A kesztyűhasználat szerepe A kesztyűhasználat a személyzetet védi a kolonizációval és fertőzésekkel szemben A kesztyűhasználat az ellátó személyzet kezén lévő csíraterhelést csökkenti DE A kesztyűhasználat nem helyettesíti a kézfertőtlenítést A kesztyűk áteresztenek, ezért nem akadályozzák meg a kórokozók átjutását az személyzet kezéről a beteg testére illetve fordítva

100 Kézmosási complience WHO adatok Alacsony kézhigénés complience arány mind a fejlődő, mind a fejlett országokban Átlagosan 38,7% (5-89%) Kórházi megfigyelések 5-42 kézmosás/műszak Időtartam 6,6-30 sec.

101 Rizikófaktorok nem megfelelő complience Nagy munkaterhelés. időhiány Intenzív osztály, sebészeti osztály, sürgősségi osztály, aneszteziológus Kesztyűhasználat Transzmisszió szempontjából magas rizikójú szituációk Foglalkozási csoportok: segédápoló, orvos Férfiak CDC Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR. 2002;51:No.RR-16

102 Kézfertőtlenítési gyakorlat javítása kórházakban (Svájc) Multi-professzionális munkacsoportok kialakítása (ápolók, orvosok, adminisztrációés beszerzés, szolgáltatás területén dolgozó munkatársak) Poszterek, figyelemfelhívó anyagok készítése Folyamatos monitorozás, értékelés és visszacsatolás Köpenyek zsebében tartható kis kiszerelésű fertőtlenítők beszerzése Fertőtlenítőszeres tartályok elhelyezése valamennyi betegágy mellett Pitten et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve complience with hand hygiene. Lancet. 2000;356:

103 Eredmény Kézhigiéniás complience 48%-ról 66%- ra változott A nosokomiális fertőzések prevalenciája 16,9%-ról 9,9%-ra csökkent MRSA Transmissio arány 2,16/1000 betegnapról 0,93/1000 betegnapra csökkent Pittet D et al. Lancet. 2000;356:

104 Nemzeti kézhigiénés kampány március 1-től Cél: A nosokomiális fertőzések csökkenése Kézhigiénés gyakorlat fejlesztése, javítása Kézhigiéné fejlesztése- WHO oktató diasor ampany_2011.html Módszertani levél. A kézhigiéne gyakorlata az egészségügyi és az ápolást végző szociális szolgáltatásokban 2010 (Epinfo 17. évfolyam 2. különszám) 105

105 Útravalóul Tévedni emberi dolog. Elrejteni a hibákat elfeledhetetlen. Nem tanulni a megtörténtekből, megbocsájthatatlan! Sir Liam Donaldson &Margharet Murphy