Mikroszatellita-instabilitás és adjuváns fluorouracilkemoterápia:

Átírás

1 6. ÉVFOLYAM, 5. SZÁM október Jou r n a l of Cl i n i c a l On c o l o g y SZERKESZTÔSÉGI KÖZLEMÉNY Mikroszatellita-instabilitás és adjuváns fluorouracilkemoterápia: rossz párosítás? Kimmie Ng és Deborah Schrag, Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA A cikkhez kapcsolódó szerkesztôségi kommentár lapunk 269. oldalán, a kapcsolódó közlemény a 277. oldalon olvasható. A colorectalis rák a harmadik leggyakoribb tumor és a harmadik leggyakoribb halálok az Egyesült Államokban. 1 A co lo rectalis tumorok 15%-ára jellemző, hogy a DNS bá zis páro sodási hibáinak javítása (MMR, mismatch repair,) elégtelen, 2 ami mikroszatellita-instabilitáshoz (MSI, microsatel lite instability) és a karcinogenezisben kritikus szerepet játszó gének például a transzformáló növekedési faktor béta II receptor 3 vagy a BAX 4 mutációjához vezet. Már jó ideje felismerték, hogy a magas fokú MSI-t mutató (MSI-H, MSI-high) tumorok patológiailag elkülönülnek a hagyományos kromoszómainstabilitás talaján kialakuló colorectalis tumoroktól, 5 mégpedig az alábbi jellemzők alapján: döntően a jobb oldali vastagbél proximális részén helyezkednek el, 6 8 kevésbé differenciáltak, 7 szövettanilag mucinózusak, 8 és a tumor környékén lymphocytás infiltrációt mutatnak. 8 A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a colorectalis rákok ezen patológiailag egyedi alcsoportja klinikailag is a szokásostól eltérően viselkedik. Sőt, a téma alapcikkében, amelyet Ribic és munkatársai közöltek a New England Journal of Medicine című lapban 2003-ban, 9 arról olvashattunk, hogy adjuváns kemoterápiát vizsgáló öt nagy létszámú véletlen besorolásos klinikai vizsgálat beteganyagának összevonása alapján a II. és III. stádiumú vastagbélrákban szenvedők 17%-ának MSI-H tumora van. Az MSI-H tumorok prognózisa némileg jobbnak bizonyult a kisfokú MSI-t mutató (MSI-L, MSI-low) vagy a stabil mikroszatellitás tumorokénál, noha az adjuváns fluorouracil- (FU) alapú kemoterápia ebben a csoportban sem bizonyult előnyösnek. A FU-rezisztencia hátterében feltételezhetően inkább a FU-metabolitok DNS-be való beépülése, mintsem a hatékony célpont, a timidilát-szintáz gátlása áll. 10,11 A Journal of Clinical Oncology mostani számában Sargent és munkatársai 12 igazolták és kiterjesztették a korábbi eredményeket. További 457, II. és III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő beteg adatait elemezték. A betegek vagy a Ribicféle öt vizsgálat közül négyben, vagy egy másik, FU-t és leucovorint (LV) összehasonlító randomizált vizsgálatában vettek részt ez utóbbit a Gruppo Italiano di Valutazione Interventi in Oncologia (GIVIO) végezte. Kiderült, hogy egyváltozós elemzéssel a véletlen besorolás alapján csak sebészeti úton kezelt betegek esetében az MMR elégtelensége összefüggést mutat az ötéves betegségmentes túlélés (DFS, disease-free survival) szignifikáns javulásával (p = 0,03). Az összefüggés többváltozós elemzés esetén nem állt fenn. Érdekes módon az adjuváns kemoterápiában részesülők csoportjában az MMR-státus úgy tűnik nem befolyásolta a DFS-t, bár kockázati arányok (HR, hazard ratio) azt jelzik, hogy az MMR elégtelen működése valamelyest előnyt jelent. A szerzők eztán megvizsgálták az adjuváns kemoterápia hatását az MMR-státus függvényében. Több nagy véletlen besorolásos vizsgálathoz hasonlóan úgy találták, hogy a FU-alapú kezelés szignifikánsan javítja a DFS-t, ha az MMR jól működik (többváltozós HR = 0,67; 95% CI, 0,48 0,93; p = 0,02). Elégtelen MMR esetén II. és III. stádiumú vastagbélrákban az adjuváns FU-alapú kemoterápia semmilyen haszonnal nem járt (többváltozós HR a DFS-re = 1,39; 95% CI 0,46 4,15; p = 0,56). A statisztikai próba erejének növelése érdekében a szerzők összevonták e 457 beteg adatait Ribicék eredeti elemzésének 570 betegéével, és ugyanazokra a következtetésekre jutottak. Vagyis az MMR elégtelensége mindössze a pusztán sebészeti úton kezelt betegek esetében jelezte előre a kedvezőbb kimenetelt, FU-alapú adjuváns kemoterápia alkalmazása esetén nem következett belőle a DFS vagy a teljes túlélés javulása (az interakcióra vonatkozó p = 0,04). Az összevont elemzés nagyobb elemszáma lehetővé tette, hogy feltárják a terápia hatását az MMR-státus és a tumorstádium függvényében. A III. stádiumban lévő, ép MMR-rel rendelkező betegek esetében az adjuváns kemoterápia statisztikailag szignifikáns mértékben javította a DFS-t (HR = 0,64; 95% CI, 0,48 0,84; p = 0,001), míg III. stádium és elégtelen MMR esetén nem volt különbség a kimenetelben (HR = 1,01; 95% CI, 0,41 2,51; p = 0,98). A II. stádiumú, ép MMR-rel jellemezhető tumorok esetében a kiújulás és a halálozás vonatkozásá- 272

2 ban nem szignifikáns, 16%-os relatív rizikócsökkenést, míg ugyanezen stádiumban elégtelen működésű MMR esetén rosszabb ki menetelre utaló trendet találtak (p = 0,09). Ezek az ép és hibás MMR, valamint a II. és III. stádiumú tumor vonatkozásában különbséget mutató eredmények fontosak, és klinikai jelentőségük lehet a kezelést illetően. Sargent és munkatársai 12 összevont elemzésének erőssé ge, hogy olyan nagy létszámú, nemzetközi klinikai vizsgálatokat válogatott össze, amelyekben a vastagbélrákban szenvedő betegek véletlen besorolás alapján vagy adjuváns FU-kezelésben részesültek, vagy nem kaptak kezelést. E vizs gálati elrendezés elengedhetetlen annak megítéléséhez, hogy az MSI-H prognosztikai és/vagy prediktív tényező-e. Prognosztikai biomarkernek azt tekintik, ami összefüggést mutat a klinikai kimenetellel standard kezelés esetén vagy akkor, ha nem folytatnak kezelést így gyakran az adott tumoros betegség természetes lefolyását tükrözi. 13 Egy marker prognosztikai mivoltának tesztelésére egy véletlen besorolásos klinikai vizsgálat kontrollcsoportja a leginkább megfelelő. Ezen túlmenően Sargent és munkatársai azt is kimutatták, hogy a II. vagy III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő, csak műtéti úton kezelt betegek esetében a hibásan működő MMR kedvező prognosztikai marker. Ezzel ellentétben a prediktív biomarker státusa alapján egy speciális kezelésre (jelen esetben az adjuváns FU-ra) adott különböző válaszokkal mutat összefüggést. A statisztikában a biomarker és a terápiás válasz között fennálló szignifikáns interakcióként jelenik meg. A szerzők nagy, összevont adatbázisuk segítségével igazolni tudták, hogy az adjuváns FU-alapú kemoterápiára adott válasz statisztikailag függ az MMR-státustól. Ennélfogva, a jelenlegi adatok alapján miszerint az elégtelen működésű MMR prognosztikus a tumor jobb kimenetele tekintetében, illetve prediktív az adjuváns FU-alapú kemoterápia járulékos előnyei vonatkozásában vajon meg kell-e vonnunk ezt a kezelést a II. vagy III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő, elégtelen működésű MMR-rel rendelkező betegektől? Számos okból úgy gondoljuk, hogy a válasz még nem. Először is, az MMR-státus prediktív biomarker mivoltát a jövőben validálni szükséges. A jelenleg is folyó Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 5202 vizsgálatban a tervek szerint 3610 olyan beteg kap majd biomarkerinformáció alapján véletlen besorolás alapján kezelést, akinek II. stádiumú vastagbéltumorát teljesen eltávolították. Az MSS vagy MSI-L kategóriájú tumor, illetve a 18q kromoszóma heterozigóta jellegének elvesztése (LOH, loss of heterozygosity) miatt nagy kockázatúnak gondolt betegek véletlen besorolás alapján infúziós FU, LV és oxaliplatin (FOLFOX) kezelést kapnak bevacizumabbal kiegészítve vagy anélkül. MSI-H kategóriájú tumor és a 18q kromoszóma megtartott heterozigóta jellege esetén a beteg nem részesül adjuváns kezelésben. Bár az ECOG vizsgálat előremutató a biomarker-státus alapján személyre szabott adjuváns kezelés tekintetében, a vizsgálati elrendezésből adódóan jó néhány, az MMR-elégtelenség és a 18qLOH prediktív marker természetére vonatkozó kérdés megválaszolatlanul marad majd. A molekuláris alcsoportokon belül ugyanis nincs kezelt és nem kezelt csoport, hiányzik továbbá egy, az FU-terápiát és az FU-mentes kezelést összehasonlító csoport is. A jelenleg rendelkezésre álló legjobb adatok szerint átlagos kockázatú II. stádiumú vastagbélrák esetén nincs értelme az adjuváns kemoterápiának, 14,15 vagyis II. stádiumú MSI-H vastagbélrák esetén ésszerű kerülni az adjuváns FU-terápiát. Nagy kockázatú (például perforáció miatt) II. stádiumú MSI-H tumor esetén a beteg egyéb kockázatainak és a várható előnyöknek a mérlegelése kell, hogy vezérelje a döntést. Ha viszont az MMR III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő betegeknél működik elégtelenül, akkor a kezelés összetettebb. Több vizsgálat kimutatta ugyanis, hogy e betegcsoport túlélése FU-alapú adjuváns kezeléssel javítható. Nem tudjuk, hogy az adjuváns FU-kezelés jótékony hatásának hiánya ami a hibás MMR fenotípusra jellemző szükségszerűen a FOLFOX kezelés eredménytelenségét is jelenti-e (a MOSAIC vizsgálat alapján az utóbbi vált az eltávolított III: stádiumú vastagbélrák kezelésének elfogadott standardjává). 14,15 Az oxaliplatin egy harmadik generációs platinakészítmény, amely beépíti magát a DNS-be, citotoxicitáshoz vezető nagy adduktokat hozva létre. 16 Az MMR-fehérjék nem ismerik fel ezeket az adduktokat, ezért hibás MMR-rel rendelkező tumorok esetében nem várható a kezeléssel szemben rezisztencia. Mindazonáltal, mivel nincs olyan adat, ami colorectalis rákban az oxaliplatin önmagában való adása mellett szólna, 17 FOLFOX kombinációt szokás adni. Számos vizsgálat kimutatta, hogy colorectalis rák miatt FOLFOX kezelésben részesülő betegek esetében a hibás MMR nem előrejelzője a kimenetelnek Egy retrospektív vizsgálat arra enged következtetni, hogy azok a betegek, akik III. stádiumú vastagbélrákban szenvednek, és MMR-jük elégtelenül működik, kedvezőbb kimenetelre számíthatnak FOLFOX terápia adásakor, mint FU-kezelés esetén. 21 Az említett vizsgálatok egyike sem volt azonban prospektív, és nem is véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok adatait használta fel. Annak tudatában, hogy minden III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő beteg esetében jobb a FOLFOX, mint az infúziós FU, illetve hogy oxaliplatinnal megkerülhető az MSI-H tumorok önmagában adott FU-val szembeni rezisztenciája, kijelenthetjük, hogy a III. stádiumú MSI-H tumorok adjuváns FOLFOX kezelése helyénvaló. Mindazonáltal érdemes lenne post hoc analízisnek alávetni a MOSAIC vizsgálat eredményeit az MMR-státus függvényében; az MSI-H tumoros betegek számára leginkább megfelelő kezelési sémával kapcsolatosan pedig további vizsgálatok szükségesek. Érdekes megfigyelés, hogy bár az irinotecant alkalmazó kezelési eljárások adjuváns körülmények között nem bizonyultak előnyösnek, 22 a Cancer and Leukemia Group B jelű III. fázisú vizsgálatának (FU/LV vs. FU, LV és irinotecan (IFL) bólus III. stádiumú vastagbél

3 rákban szenvedő betegek számára) közelmúltbeli elemzése során az elégtelen MMR-rel rendelkező betegek körében IFL-kezelés esetén a FU/LV kezeléshez képest kedvezőbb DFS-re utaló trendet találtak (HR = 0,52; 95% CI, 0,25 1,07; p = 0,07). 23 Sargent és munkatársai 12 eredményeinek a klinikai ellátásba való azonnali átültetését gátolja a hibás MMR-rel rendelkező betegcsoport nagyfokú heterogenitása is. Az MMR működése kétféleképpen válhat elégtelenné. Az egyik esetben a csíravonal sejtjeiben mutáció révén inaktiválódnak az MMR-fehérjéket kódoló gének leggyakrabban az MLH1, az MSH2 és az MSH6. E jelenséget örökletes nem polyposus colorectalis rákban, más néven Lynch-szindrómában látni. 24 A másik lehetőség, hogy az MMR gének többnyire az MLH1 promoter régiója a CpG szigetek hipermetilációja következtében epigenetikusan elnémul. 25,26 Az esetek döntő többségében ez utóbbi mechanizmus tehető felelőssé a sporadikus colorectalis rákokban a magas szintű MSI-ért. Léteznek továbbá különbségek a BRAF mutációk megléte tekintetében is. A BRAF V600E forrópont-mutáció kizárólag a CpG szigetek hipermetilációs fenotípusból kialakult, sporadikus MSI-H tumorokban fordul elő, Lynch-szindróma tumorokban sohasem. 27,28 Ismerve a BRAF-mutációhoz általában társuló rossz prognózist, meglepő, hogy e sporadikus MSI-H tumorok a józan megfontolásoknak ellentmondva jobb prognózisúak. Egyelőre nem tudjuk, hogy az MMR-elégtelenséghez vezető két különböző mechanizmus a prognosztikai és prediktív képességek tekintetében is eltérést eredményez-e. A Lynch-szindrómában szenvedő betegek alcsoportjában is bizonyítottan létezik heterogenitás. Így például nem egységes, milyen életkorban alakul ki és milyen mintázatú az örökletes rák, ezek ugyanis attól függenek, melyik speciális MMR-gén mutálódott. 32 A fent említett, a hibás MMR-fenotípushoz kötődő heterogenitások jelentősége további vizsgálatot és kutatást igényel. Az MMR-státust és annak az adjuváns kemoterápia hatásosságára, illetve a kimenetelre gyakorolt jelentőségét övező, megválaszolatlanul maradó kérdések ismeretében hogyan tervezzük az e betegek legoptimálisabb kezelésének kiválasztására hivatott prospektív klinikai vizsgálatokat a jövőben? A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján érdekes volna egy olyan vizsgálat, amelyben III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő, hibás MMR-rel rendelkező betegek részesülnének véletlen besorolás alapján standard adjuváns FOLFOX kemoterápiában vagy egy, a metasztázisok fennállása esetén már bizonyított FU-mentes irinotecan + oxaliplatin (IROX) kezelésben Ezzel az elrendezéssel nemcsak azt lehetne vizsgálni, hogy az MMR elégtelen működése hátrányt jelent-e FU-alapú kemoterápia alkalmazásakor, hanem azt is, hogy jár-e prediktív előnnyel az irinotecan-kezelés. Az IROX kezelés III. fázisú vizsgálati eredményeinek post hoc analízise az áttétes MSI-H és MSS/MSI-L betegek összevetése is informatív lenne. A gyakorlatban ennek sajnos számos akadálya van. Nehéz feladat lenne csupán a hibás MMR-fenotípusú betegalcsoportban III. fázisú vizsgálatot folytatni az adjuváns kemoterápiával kapcsolatban, e betegek ugyanis mindössze 15%-át teszik ki a colorectalis rákban szenvedőknek, és kedvező kimenetelre számíthatnak. Hogy megértsük a nehézségeket, vegyük példának a következő, kooperációs csoport által végzett adjuváns kemoterápia-vizsgálatot, amelyben es faktoriális elrendezésben kapnak véletlen besorolás alapján 6, illetve 12 FOLFOX + celecoxib, illetve placebokezelést olyan betegek, akiknek III. stádiumú vastagbélrákját reszekálták. Ebben a vizsgálatban 2500 beteget kell kezelni ahhoz, hogy 91%-os statisztikai erővel kimutassák a 3 éves DFS valószínűségének 0,72-ról 0,77-ra való javulását. Tekintettel a hibás működésű MMR-rel rendelkező betegek kedvezőbb prognózisára, egy valódi III. fázisú vizsgálatban még nagyobb betegszámra lenne szükség a szignifikáns előny kimutatásához e populációban. Számos alternatív megközelítést érdemes megfontolni. Egyfelől azt, hogy véletlen besorolásos II. fázisú vizsgálatban tanulmányozzák az elégtelen működésű MMR-rel rendelkező betegeket, ideális esetben elkülönítve a csíravonal- és a nem csíravonal-mutáció eredetűeket. A randomizált II. fázis kevesebb beteget igényelne, és ideális esetben akár sok kezelési sémát is össze lehetne párosával hasonlítani. Így egy valódi III. fázisú vizsgálat indítása előtt lehetőség nyílna jelgenerálásra úgy a kezelés hatásossága, mint a prediktív képesség tekintetében. Egy másik lehetőség a szokásos gyógyszerfejlesztési út követése volna, azzal a módosítással, hogy hipotézisek kezdeti tesztelése áttétes tumorban szenvedő betegek bevonásával történjen. E megközelítéssel szintén értékes információt lehetne nyerni a hibás MMR prediktív biomarker mivoltáról, ám egy adjuváns vizsgálathoz szükségesnél kevesebb beteg bevonásával. Megfontolandó az MSI-H tumoros betegek számára fejlesztett ígéretes új vagy nem hagyományos szerek ilyen például a raltitrexed, ami egy egyszerű, a DNS-be be nem épülő timidilát-szintázgátló 36 metasztatikus betegségben történő vizsgálata. Éppen ez történik a methotrexat II. fázisú vizsgálatában, mely áttétes colorectalis rákban szenvedő, MSH2-deficiens betegek bevonásával zajlik. 32 Végül pedig érdemes lenne ebben az összefüggésben megvizsgálni poli- (adenozindifoszfát-ribóz) polimeráz gátlókat, ezek ugyanis blokkolják a báziskivágásos javítást. Ez végső soron töréseket hoz létre a kettős szálú DNS-ben, melyet nem képesek kijavítani azok a tumorsejtek, amelyekben az MMR elégtelenül működik. 37,38 Sajnos a metasztatikus colorectalis rákban szenvedő betegek csupán 4%-ára jellemző az MMR-deficiens fenotípus, 39 így az ilyen vizsgálatok kivitelezése nehézségekbe ütközik. Az MSI-H tumorok kapcsán kialakult szemlélettel újra és újra szembe fogunk kerülni, ahogyan egyre több prognosztikai és/vagy prediktív jelentőséggel bíró biomarkert azonosítanak. A colorectalis tumor kezelésében is elérkezett a személyre szabott orvoslás kora. Jól példázza ezt az epidermális növekedésifaktor-receptor-ellenes antitestek 274 Journal of Clinical Oncology

4 hatástalansága KRAS és BRAF-mutációval rendelkező betegek esetében. 31 Most a klinikai vizsgálórendszerek humán szereplőinek kell lépést tartaniuk ezzel a fejlődéssel: nem fogjuk tudni megtalálni egy adott biomarkerexpressziós profilú (például az MMR-hiányos) betegcsoport számára a legoptimálisabb kezelést, amíg egy számjegyű a klinikai vizsgálatok keretében kezelt betegek aránya. Az adott markerexpressziós profilú betegalcsoportokra összpontosító vizsgálatok megvalósításához így országos, sőt nemzetközi szintű együttműködésre lesz szükség. Gyorsan megegyezésre kell jutni a kulcskérdéseket és az optimális vizsgálati elrendezést illetően, majd ezt követően kötelezettséget kell vállalni, hogy minél több beteget összegyűjtsünk a kérdések megválaszolása érdekében. E feladat végrehajtásához elengedhetetlen egy jól finanszírozott, kooperatív csoportalapú klinikai vizsgálati rendszer, amelyben a vizsgálati elrendezést nem befolyásolják kereskedelmi szempontok. Sargent és munkatársai 12 eredményei értékes információt szolgáltatnak az elégtelenül működő MMR prediktív és prognosztikai marker mivoltáról. Tovább kell folytatni azonban a munkát ahhoz, hogy kiderüljön: valóban rossz választás-e az adjuváns FU-alapú kemoterápiák valamelyikét adni III. stádiumú, magas fokú MSI-t mutató tumorban szenvedő betegeknek. Szembe kell néznünk azzal az ellentmondással is, ami a biomarkerekre összpontosító vizsgálatok megtervezése és a betegek ezekbe való bevonásának lehetősége között feszül. Sargent és munkatársai első sikerüket nemzetközi együttműködés keretein belül érték el, legyőzve számos, az együttműködés előtt álló akadályt. Most rajtunk a sor, hogy kiterjesszük modelljüket és közelítsük azt a klinikai vizsgálatok folyamatához. Prospektív, biomarker-vezérelt, a kezelést biológiai alapokra helyező vizsgálatokat kell indítanunk, és azokba betegeket bevonnunk. Ennek megvalósítása érdekében először is vegyük Sargent és munkatársai forgatókönyvének egyik oldalát és működjünk együtt. NYILATKOZAT A szerzők kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz. Hivatkozások 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al: Cancer statistics, CA Cancer J Clin 59: , Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al: Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 363: , Parsons R, Myeroff LL, Liu B, et al: Microsatellite instability and mutations of the transforming growth factor beta type II receptor gene in colorectal cancer. Cancer Res 55: , Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al: Somatic frameshift mutations in the BAX gene in colon cancers of the microsatellite mutator phenotype. Science 275: , Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR, et al: Genetic alterations during colorectal-tumor development. N Engl J Med 319: , Thibodeau SN, Bren G, Schaid D: Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 260: , Lothe RA, Peltomä aki P, Meling GI, et al: Genomic instability in colorectal cancer: Relationship to clinicopathological variables and family history. Cancer Res 53: , Kim H, Jen J, Vogelstein B, et al: Clinical and pathological characteristics of sporadic colorectal carcinomas with DNA replication errors in microsatellite sequences. Am J Pathol 145: , Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al: Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 349: , Arnold CN, Goel A, Boland CR: Role of hmlh1 promoter hypermethylation in drug resistance to 5-fluorouracil in colorectal cancer cell lines. Int J Cancer 106:66-73, Tajima A, Hess MT, Cabrera BL, et al: The mismatch repair complex hmuts alpha recognizes 5-fluorouracil-modified DNA: Implications for chemosensitivity and resistance. Gastroenterology 127: , Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, et al: Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of 5-fu-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol 28: , Clark GM, Zborowski DM, Culbertson JL, et al: Clinical utility of epidermal growth factor receptor expression for selecting patients with advanced non-small cell lung cancer for treatment with erlotinib. J Thorac Oncol 1: , André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350: , André T, Boni C, Navarro M, et al: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27: , Capdevila J, Elez E, Peralta S, et al: Oxaliplatin-based chemotherapy in the management of colorectal cancer. Expert Rev Anticancer Ther 8: , Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, et al: Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: Interim results of a phase III trial. J Clin Oncol 21: , des Guetz G, Mariani P, Cucherousset J, et al: Microsatellite instability and sensitivitiy to FOLFOX treatment in metastatic colorectal cancer. Anticancer Res 27: , Kim ST, Lee J, Park SH, et al: Clinical impact of microsatellite instability in colon cancer following adjuvant FOLFOX therapy. Cancer Chemother Pharmacol [epub ahead of print on December 24, 2009] 20. Kim ST, Lee J, Park SH, et al: The effect of DNA mismatch repair (MMR) status on oxaliplatin-based first-line chemotherapy as in recurrent or metastatic colon cancer. Med Oncol [epub ahead of print on December 1, 2009] 21. Zaanan A, Cuilliere-Dartigues P, Guilloux A, et al: Impact of p53 expression and microsatellite instability on stage III colon cancer disease-free survival in patients treated by 5-fluorouracil and leucovorin with or without oxaliplatin. Ann Oncol 21: , Saltz LB, Niedzwiecki D, Hollis D, et al: Irinotecan fluorouracil plus leucovorin is not superior to fluorouracil plus leucovorin alone as adjuvant treatment for stage III colon cancer: Results of CALGB J Clin Oncol 25: , Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC, et al: Microsatellite instability predicts improved response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer: Cancer and Leukemia Group B Protocol J Clin Oncol 27: , Marra G, Boland CR: Hereditary nonpolyposis colorectal cancer: The syndrome, the genes, and historical perspectives. J Natl Cancer Inst 87: , Veigl ML, Kasturi L, Olechnowicz J, et al: Biallelic inactivation of hmlh1 by epigenetic gene silencing, a novel mechanism causing human MSI cancers. Proc Natl Acad Sci USA 95: , Cunningham JM, Christensen ER, Tester DJ, et al: Hypermethylation of the hmlh1 promoter in colon cancer with microsatellite instability. Cancer Res 58: , Rajagopalan H, Bardelli A, Lengauer C, et al: Tumorigenesis: RAF/RAS oncogenes and mismatch-repair status. Nature 418:934, Deng G, Bell I, Crawley S, et al: BRAF mutation is frequently present in sporadic colorectal cancer with methylated hmlh1, but not in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Clin Cancer Res 10: , Shaukat A, Arain M, Thaygarajan B, et al: Is BRAF mutation associated with interval colorectal cancers? Dig Dis Sci [epub ahead of print on March 19, 2010] 275

5 30. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al: Prognostic role of KRAS and BRAF in stage II and III resected colon cancer: Results of the translational study on the PETACC-3, EORTC 40993, SAKK trial J Clin Oncol 28: , Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al: Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26: , Hewish M, Lord CJ, Martin SA, et al: Mismatch repair deficient colorectal cancer in the era of personalized treatment. Nat Rev Clin Oncol 7: , Bécouarn Y, Gamelin E, Coudert B, et al: Randomized multicenter phase II study comparing a combination of fluorouracil and folinic acid and alternating irinotecan and oxaliplatin with oxaliplatin and irinotecan in fluorouracil-pretreated metastatic colorectal cancer patients. J Clin Oncol 19: , Schalhorn A, Ludwig F, Quietzsch D, et al: Phase III Trial of Irinotecan Plus Oxalipatin (IROX) Versus Irinotecan Plus 5-FU/Folinic Acid (FOLFIRI) as First-Line Treatment of Metastatic Colorectal Cancer (CRC): The FIRE-Trial. J Clin Oncol 23:250s, 2005 (abstr 3516) 35. Haller DG, Rothenberg ML, Wong AO, et al: Oxaliplatin plus irinotecan compared with irinotecan alone as second-line treatment after single-agent fluoropyrimidine therapy for metastatic colorectal carcinoma. J Clin Oncol 26: , Meyers M, Wagner MW, Mazurek A, et al: DNA mismatch repairdependent response to fluoropyrimidine-generated damage. J Biol Chem 280: , Lord CJ, Ashworth A: Targeted therapy for cancer using PARP inhibitors. Curr Opin Pharmacol 8: , Vilar Sanchez E, Chow A, Raskin L, et al: Preclinical testing of the PARP inhibitor ABT-888 in microsatellite instable colorectal cancer. J Clin Oncol 27:564s, 2009 (abstr 11028) 39. Koopman M, Kortman GA, Mekenkamp L, et al: Deficient mismatch repair system in patients with sporadic advanced colorectal cancer. Br J Cancer 100: , De Roock W, Piessevaux H, De Schutter J, et al: KRAS wild-type state predicts survival and is associated to early radiological response in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. Ann Oncol 19: , Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al: Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26: , Van Cutsem E, Lang I, D haens G, et al: KRAS status and efficacy in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer treated with FOLFIRI with or without cetuximab: The CRYSTAL experience. J Clin Oncol 26:52, 2008 (abstr 2) DOI: /JCO ; published online ahead of print at org on May 24, 2010 nnn 276 Journal of Clinical Oncology