Jou r n a l of Cl i n i c a l On c o l o g y EREDETI KÖZLEMÉNY

Átírás

1 6. ÉVFOLYAM, 5. SZÁM 21. október Jou r n a l of Cl i n i c a l On c o l o g y EREDETI KÖZLEMÉNY A mismatch repair zavarai: a fluorouracil-alapú adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Amy J. French, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Christine Ribic, Axel Grothey, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean-Francois Seitz, Frank Sinicrope és Steven Gallinger A cikkhez kapcsolódó szerkesztôségi kommentár lapunk 261. oldalán olvasható. Division of Biomedical Statistics and Informatics; Laboratory Medicine/ Pathology; Departments of Pathology, Medical Oncology, and Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, MN; University of the Mediterranean; Department of Biopathology, Paoli Calmettes Institute, Marseilles, Franciaország; Department of Pathology and Laboratory Medicine, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX; SENDO Foundation; Mario Negri Institute, Milánó; Ospedali Riuniti, Bergamo; Fondazione Poliambulanza, Brescia, Olaszország; McMaster University, Hamilton; Princess Margaret Hospital; University Health Network, Toronto, Ontario, Kanada. Közlésre benyújtva: 29. november 17-én; elfogadva: 21. február 26-án; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 21. május 24-én jelent meg a honlapon. A közlemény elkészítéséhez a North Central Cancer Treatment Group nyújtott anyagi támogatást a National Cancer Institute C számú ösztöndíja segítségével. A National Cancer Institute és a North Central Cancer Treatment Group a vizsgálati terv elfogadásában és a vizsgálat kivitelezésében játszott szerepet, de nem vett részt az adatok gyûjtésében, feldolgozásában, elemzésében vagy értelmezésében, illetve a kézirat elkészítésében, áttekintésében és elfogadásában. Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: Daniel Sargent, PhD, Mayo Clinic, 2 First St, SW, Rochester, MN 5595; sargent.daniel@mayo.edu. 21 American Society of Clinical Oncology X/1/ /$2. DOI: 1.12/JCO ÖSSZEFOGLALÁS Célkitûzés A korábbi beszámolók alapján jobb a túlélés a vastagbélrák azon eseteiben, ahol nagyfokú mik ro szatellita-instabilitás (MSI-H, high-level microsatellite instability) vagy elégtelen DNS mis match repair (dmmr, defective DNA mismatch repair) mûködés mutatható ki, ugyanakkor számukra nem jár elônnyel a fluorouracil- (FU) alapú adjuváns terápia alkalmazása szemben azokkal a betegekkel, akiknek daganatában mikroszatellita-stabilitás vagy effektív mismatch repair (pmmr, proficient mismatch repair) igazolható. Vizsgálatunkban azt elemeztük, hogy az MMR-státus alkalmas-e olyan markerként, mely II. és III. stádiumú vastagbélrákban elôre jelzi az adjuváns terápia elônyeit. Módszerek MSI-vizsgálatot vagy az MMR fehérjék immunhisztokémiai kimutatását végeztük 457 olyan betegnél, akiket korábban véletlenszerûen a FU-alapú terápiával (FU + levamisol vagy FU + leucovorin kezelés; n = 229) kezelt csoportba vagy a mûtét után kezelésben nem részesülô csoportba (n = 228) soroltak. A kapott adatokat a korábbi elemzésekbôl származó eredményekkel vetettük össze. A betegségmentes túlélést (DFS, disease-free survival) választottuk elsôdleges végpontnak. Eredmények A 457 beteg közül összesen 7 esetben (15%) mutattunk ki dmmr-t. Effektív mismatch repair mellett adjuváns terápia hatására szignifikánsan meghosszabbodott a DFS (kockázati arány [HR, hazard ratio],,67; 95% CI,,48,93; p =,2). A dmmr eseteiben a FU-kezelt betegeknél a DFS nem javult (HR, 1,1; 95% CI,,42 2,91; p =,85) azokhoz képest, akik véletlen besorolás alapján csak mûtéten estek át. Az 127 beteg adatát tartalmazó összesített adatbázis (dmmr n = 165 beteg) feldolgozásakor is ezeket az eredményeket kaptuk; a II. stádiumú betegségben szenvedô, dmmr-tumoros betegek esetében kezelés mellett a teljes túlélés csökkent (HR, 2,95; 95% CI, 1,2 8,54; p =,4). Következtetés A vastagbélrák adjuváns terápiája során a betegek MMR-státus szerinti besorolása segítheti a személyre szabottabb terápiás megközelítést. A tapasztalatok az MMR-státus vizsgálatát indokolják azoknál a betegeknél, akiknél mérlegelik az önmagában alkalmazott FU-kezelést, illetve azt, hogy figyelembe kell venni az MMR-státust a kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalakor. J Clin Oncol 28: American Society of Clinical Oncology BEVEZETÉS Az Egyesült Államokban évente körülbelül 145 embernél diagnosztizálnak co lo rec talis carcinomát (CRC, colo rec tal cancer). Az 199-es évek elejétől a fluorouracillal (FU) és le va mi sollal, később leucovorinnal végzett adjuváns terápia a standard kezelés részévé vált III. stádiumú CRC-ben, illetve a II. stádiumú betegek válogatott csoport 277

2 Sargent és mtsai jában. 1 4 A FU-alapú kezelés oxaliplatinnal való kiegészítése tovább növelte a betegségmentes és teljes túlélést III. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél 5,6 ; az oxaliplatin bevezetése azonban nem szelektált II. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél nem javította a teljes túlélést. 7 A CRC prognózisát és kezelését továbbra is elsődlegesen a daganat kórszövettani stádiumbeosztása határozza meg. Mindazonáltal azt figyelték meg, hogy a kezelési eredmények a stádiumtól függetlenül kifejezetten változnak, ami valószínűleg a betegség molekuláris heterogenitását tükrözi. Ez hangsúlyozza, hogy nagy szükség lenne jól használható prognosztikai és prediktív markerek alkalmazására. Bár a CRC az esetek többségében kromoszómainstabilitás révén alakul ki, 15%-ban a DNS mismatch repair (MMR) mechanizmus szenved zavart. 8 Az MMR zavarát (dmmr) gyakran a mikroszatellita-instabilitás (MSI) alapján 9 vagy a DNS mismatch repair mechanizmusban szerepet játszó gének termékeinek leggyakrabban az MLH1-, MSH2-, MSH6- és PMS2-fehérje hiánya alapján mutatják ki. A dmmr-vel járó CRC karakterisztikája is eltérő, így jellemző rá a vastagbél proximalis szakaszát érintő dominancia, a gyengén differenciált jelleg és/vagy a mucinosus hisztológiai kép, az intra- és peritumoralis lymphocytainfiltráció, valamint a diploid DNS-tartalom Szoros kapcsolat van a nagyfokú MSI-expresszió (MSI-H), illetve az MLHl- és MSH2-fehérje expressziójának csökkenése között; az MLH1 és MSH2 prognosztikai értéke az MSIéhez hasonló. 15 Számos retrospektív vizsgálat, köztük egy metaanalízis is azt mutatta ki, hogy a dmmr-crc eseteiben javul a stádiumtól független túlélés azokhoz a betegekhez képest, akiknél jól működik a mismatch repair (pmmr) mechanizmus. 9,1,16 19 Ezen túlmenően a FU-alapú terápiával is kezelt betegeket, illetve a csak műtéten átesett kontrollcsoportokat összehasonlító véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok adatai alapján kimutatták az MMR prediktív jelentőségét. 2 E vizsgálatokban a kezeléssel járó kedvező hatás az MSI-státustól függően eltérő volt (p =,1): azoknál az MSI-H-betegeknél, akiket FU-alapú terápiával kezeltek, kedvezőtlenebbnek tűntek az eredmények a csak a műtéttel kezelt kontrollokhoz képest. Ezzel szemben más vizsgálatok során arról számoltak be, hogy MSI-H-daganatok esetében kemoterápia mellett hasonlóak voltak az eredmények, 21 illetve ilyen esetekben előnyösebbnek tűnik a FU-alapú adjuváns kezelés. 22,23 Az ellentmondásos eredmények olyan vizsgálatokon alapulnak, melyeknél a betegeket nem sorolták véletlenszerűen FU-alapú kezelésben részesülő, illetve kontrollcsoportba, emiatt fennállt a szelekciós torzítás vagy a betegpopulációk vándorlásának a lehetősége, illetve több olyan buktatóval kellett számolni, ami a nem randomizált összehasonlítások velejárója. Annak érdekében, hogy Ribic és munkatársa 2 eredményeit független módon validáljuk, nemzetközi együttműködést hoztunk létre annak a hipotézisnek a vizsgálatára, miszerint a dmmr-daganatban szenvedő betegek számára nem jelent előnyt a FU-alapú kemoterápia. Mivel ez egy specifikusan egy prediktív faktorral kapcsolatos hipotézis, olyan adatokra volt szükség, melyeket véletlen besorolásos, a FU-alapú kezelést a nem kezelt kontrollal összehasonlító klinikai vizsgálatok során gyűjtöttek. 24 A kérdés klinikai jelentősége miatt a jelen együttműködést használtuk fel arra, hogy az összes rendelkezésre álló betegtől származó mintát megvizsgáljuk, miközben tisztában voltunk vele, hogy a dmmr csekély prevalenciája miatt a statisztikai erő nem elegendő statisztikailag szignifikáns interakciós hatás kimutatására. 25 MÓDSZEREK Betegek A patológiailag igazolt, II. vagy III. stádiumú vastagbélrákban szenvedő betegek előzőleg öt olyan randomizált, már lezárt klinikai vizsgálatban vettek részt (Federation Francophone de la Cancerologie Digestive [FFCD] 882, North Central Cancer Treatment Group [NCCTG] , NCCTG , Intergroup [INT] 35 és Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Oncologia [GIVIO]), melyek a műtét utáni FU + levamisol vagy FU + leucovorin kombinációt hasonlították össze az önmagában alkalmazott műtéti kezeléssel. 1,26 28 Elemzésünkbe az összes olyan beteget bevontuk, akitől rendelkezésre állt szövetminta, és akiktől azt nem használták fel a korábbi MSI-alapú elemzés során. 2 Az életben lévő betegeknél az utánkövetési idő középértéke 6,1 év volt. Az eredeti klinikai vizsgálatokat az egyes részt vevő intézetek etikai bizottságai hagyták jóvá. Az összesített adatok elemzése során alkalmazott protokollt a Mayo Klinikán az intézeti etikai bizottság engedélyezte. Ezen 57 beteg eredményeit azoknak a betegeknek a már korábbi elemzésekben szereplő adataival mutatjuk be együttesen, akik az ugyanolyan jellegű öt klinikai vizsgálat közül négyben szerepeltek, 2 illetve azoknak az adataival, akik egy további, már befejezett vizsgálatban (National Cancer Institute Clinical Trials Groupstudy NCI-CTGC-3) vettek részt, és akiknek az adatait egy korábbi elemzés során már felhasználták. 27 Ezt az adatösszesítést azért ítéltük megfelelőnek, mert az összes klinikai vizsgálat során a betegeket véletlenszerűen sorolták a csak a műtéttel kezelt kontrollcsoport, illetve a műtét után levamisollal vagy leucovorinnal kezelt csoport egyikébe. Az MMR-státus meghatározása Az MMR-státust a GIVIO vizsgálatban az MSI tesztelésével határoztuk meg (n = 183), míg az új betegkohorsz esetében az összes többi vizsgálatban immunhisztokémiai vizsgálattal állapítottuk meg. A dmmr-t vagy a nagyfokú MSI-expresszió (MSI-H), vagy az MLH1- vagy MSH2-fehérje-expresszió csökkenése alapján definiáltuk. 278 Journal of Clinical Oncology

3 Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban A megfelelő MMR (pmmr) definíció szerint vagy stabil mikroszatellita jelenlétét/alacsony szintű mikroszatellitainstabilitást vagy normális szintű MLHI- és MSH2-fehérjeexpressziót jelentett. Immunhisztokémiai vizsgálat A , és INT35 protokollok szerint vizsgálatba vont betegek esetében a formalinnal fixált, paraffinba ágyazott, 5 µm-es metszeteket Tech Mate 5 (Ventana) immunhisztokémiai automatán a gyártó utasításai szerint Biotek Solutions pufferrel és Biotek Solutions DAB detekciós kittel (Ventana Medical Systems, Tucson, AZ) festették. A festés MLH1 elleni antitestekkel (klón: G , 1/25; Pharmingen, San Diego, CA) és MSH2 elleni antitestekkel (klón: FE11, 1/5; Oncogene Research Products, Cambridge, MA) történt. Az FFCD 882 vizsgálatban részt vevő betegeknél az MLH1 esetében ugyanilyen festést alkalmaztunk, míg az MSH2 esetében a G /2 jelű BD Pharmingen antitestet használtuk. A fehérjeexpressziót akkor tartottuk kórosnak (vagy hiányzónak), ha a környező sejtek pozitív festődése mellett a daganatsejteknél nem festődött meg a sejtmag. Az MSI vizsgálata A GIVIO vizsgálatból, valamint a Ribic és munkatársai 2 közleményében szereplő összes betegtől származó mintákból kivont DNS-polimeráz láncreakcióval, a korábban leírt módon 11 mikroszatellita markerből kettő felhasználásával amplifikáltuk. 16 A daganatmintákat aszerint osztályoztuk, hogy nagy frekvenciájú MSI-t (a vizsgált helyek > 3%-ánál kimutatott instabilitás), kis frekvenciájú MSI-t (a vizsgált helyek < 3%-ánál kimutatott instabilitás), vagy mikroszatellita-stabilitást (az összes vizsgált helyen stabilitást) mutattunk ki. Mivel számos adat utal arra, hogy a kis frekvenciájú daganatok biológiailag hasonlóak az MSS-t mutató daganatokhoz, e két molekuláris fenotípust egy közös MSS-csoportba soroltuk. 17 A GIVIO vizsgálatból származó 53 mintának nem volt megfelelő normális szövete. E mintákat a korábban leírt módon BAT25 és BAT26 markerekkel elemeztük. 17 Egyetlen minta esetében sem találtunk a két mononukleotid marker csupán egyikénél instabilitást. Statisztikai módszerek A vizsgálat elsődleges végpontja a betegségmentes túlélés (DFS) volt, melyet a véletlen besorolástól az elhalálozásig vagy a betegség kiújulásáig eltelt idő alapján definiáltunk (attól függően, hogy melyik következett be előbb). A teljes túlélést (OS, overall survival) választottuk másodlagos végpontnak. A statisztikai erő meghatározására nem végeztünk számításokat, mivel az együttműködés célja az összes rendelkezésre álló minta vizsgálata volt miközben tisztában voltunk azzal, hogy a szövetek korlátozott mennyisége és a dmmr viszonylag csekély előfordulási gyakorisága 1. táb lá zat. A betegek kiindulási adatai és klinikai jellemzôi Betegcsoport (n = 457) pmmr dmmr (n = 387) (n = 7) Változó No. % No. % p-érték Vizsgálat, ,2 5 9, ,5 4 12,5 FFCD , ,3 GIVIO ,6 3 16,4 INT ,9 8 11,1 Életkor, évek,6415 < ,1 7 11, , , , ,4 > , ,1 Stádium,63 II ,8 44 2,2 III ,1 26 1,9 Szövettani stádium (grade),22 Hiányzik 7 3 Alacsony 34 87,2 5 12,8 Magas 4 7, ,8 Terápiás státus,658 Kontroll , ,2 Kezelt , ,4 Rövidítések: dmmr, hibás DNS mismatch repair; pmmr, effektív DNS mismatch repair; FFCD, Federation Francophone de la Cancerologie Digestive;GIVIO, Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Oncologia; INT, Intergroup. behatárolja az elemzés statisztikai erejét. A vizsgálatok esetében nem volt egységes a hosszú távú utánkövetés, ezért azokat a betegeket, akiknél nem következett be esemény, az utánkövetés utolsó időpontjában, illetve DFS esetében 5 évnél, OS esetében 8 évnél cenzoráltuk. A p-értékek, a kockázati arányok (HR) és a 95%-os megbízhatósági tartomány (CI, confidence interval) kiszámítására a Cox-féle arányos kockázati regressziómodellt használtunk, melyet az eredeti protokoll szerint stratifikáltunk; az elemzéseket a betegség stádiumára, a daganat szövettani stádiumára és a beteg életkorára korrigáltuk. A dmmr-tumorban szenvedő betegek között nem volt elegendő az eseményszám ahhoz, hogy kiterjedt többváltozós vagy stratifikált modelleket alkalmazzunk; ezért e modelleket nem stratifikáltuk, illetve csak a betegség stádiumára korrigáltuk. A kétoldalú tesztek során a p <,5 értéket tekintettük statisztikailag szignifikánsnak; mivel az elemzések célja a korábban Ribic és munkatársai 2 által felállított hipotézisek megerősítése volt, ezeket az eredményeket nem korrigáltuk a többszöri összehasonlításra. Az elsődleges elemzéseket a korábbi elemzésekben nem szereplő betegek körében végeztük; a stádiumra korrigált, illetve az egyesített adatbázisban végzett analízisek voltak a másodlagos elemzések

4 Sargent és mtsai 2. táb lá zat. A DFS és OS értékei MMR és kezelési státus alapján, stádiumra, nemre és életkorra korrigált egyváltozós és többváltozós modellekben DFS OS MMR és Betegek Ötéves Egyváltozós Többváltozós Ötéves Egyváltozós Többváltozós terápiás száma arány arány státus (n = 457) (%) HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték (%) HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték Nem kezelt 228 dmmr 37 76,46,22,95,3,58,26 1,28,17 81,51,24 1,1,6,62,28 1,37,24 pmmr Kezelt 229 dmmr 33 71,9,44 1,82,77,76,36 1,63,48 75,73,35 1,54,41,58,26 1,3,19 pmmr dmmr 7 Nem kezelt ,44,55 3,81,46 1,39,46 4,15, ,19,43 3,27,74 1,4,32 3,35,95 Kezelt pmmr 387 Nem kezelt ,67,49,93,2,67,48,93,2 62,75,54 1,5,9,76,54 1,6,11 Kezelt Rövidítések: DFS, betegségmentes túlélés; OS, teljes túlélés; MMR, DNS mismatch repair; HR, kockázati arány; dmmr, hibás DNS mismatch repair; pmmr, effektív DNS mismatch repair. EREDMÉNYEK A betegek jellemzôi és ezek összefüggése az MMR-státussal Daganatszövet 57 betegtől állt rendelkezésre; közülük 457 betegnél (9%) bizonyult sikeresnek az MMR-státus meghatározása. A dmmr-arány az öt vizsgálatban állandó volt; összesen 7 beteg (15%) esetében állt fenn dmmrtumor (1. táblázat). A dmmr-daganatban szenvedő betegeknél a betegség nagyobb arányban volt II. stádiumú (p =,6) vagy gyengén differenciált (p =,2). Az adatot szolgáltató klinikai vizsgálatra való korrekciót követően az MMR-eredményekkel rendelkező 457 beteg esetében a betegség stádiuma, a DFS és az OS nem különbözött az eredeti klinikai vizsgálatba sorolt teljes betegkohorsz adataitól. Az MMR-státus mint prognosztikai marker Az egyváltozós modellekben a csak műtéttel kezelt betegeknél a dmmr-státus jobb DFS-sel (HR,,46; 95% CI,,22,95; p =,3), illetve trendszinten hosszabb OS-sel járt (HR,,51;95% CI,,24 1,1; p =,6). A fenti összefüggések a többváltozós modellekben is fennmaradtak, de nem voltak szignifikánsak (DFS többváltozós modell: HR,,58; 95% CI,,26 1,28; p =,17; OS többváltozós modell: HR,,62; 95% CI,,28 1,37; p =,24; 2. táblázat). A FU-alapú kemoterápiával kezelt csoportban nem mutatkozott összefüggés az MMRstátus és a kimenetel között (DFS: HR,,9; 95% CI,,44 1,82; p =,77; OS: HR,,73; 95% CI,,35 1,54; p =,41). Az MMR-státus mint prediktív marker A dmmr-státusú betegeknél a DFS tekintetében nem figyeltük meg a FU-alapú kezelés kedvező hatását (többváltozós DFS: HR, 1,39;95%CI,,46 4,15; p =,56), míg pmmr-tumorok esetében előnyösnek mutatkozott a terápia (többváltozós DFS: HR,,67; 95% CI,,48,93; p =,2; 2. táblázat). A nem megfelelő mintaszám miatt nem lehetett a dmmr-betegeket stádium szerint elemezni. A kezelés egyértelmű előnyét figyelték meg a III. stádiumú pmmrtumoroknál a DFS vonatkozásában (HR,,56; 95% CI,,37,83; p =,4). A II. stádiumú esetekben és pmmrdaganatok esetében a kezelés nem befolyásolta kedvezően a DFS-t (HR, 1,1; 95% CI,,56 1,83; p =,98). Többváltozós stratifikált Cox-modellel vizsgálva az MMR-státus és a kezelés hatékonysága közötti interakció a DFS tekintetében nem volt szignifikáns (p =,18). Az összefüggések irányát és az OS végpont statisztikai jelentőségét tekintve minden eredmény egységes volt (az adatokat nem tüntettük fel). Összegzett adatok A 457 beteg esetében kapott eredmények megfeleltek korábbi közleményünk eredményeinek; 2 a stádium szerinti és a többváltozós elemzések megkönnyítése érdekében a két adatbázist kombináltuk. A betegek demográfiai jellemzői és az összes kimenetel a két adatbázisban hasonló volt (3. táblázat). Az MMR-státus mint prognosztikus marker az összesített adatbázisban Az összesített adatbázisban az MMR szignifikáns prog nosztikai markernek bizonyult (4. táblázat, 1. ábra). A FU-alapú kezelésben nem részesült betegeknél a dmmr-státus nem kapcsolódott jobb DFS-sel (HR,,51; 95% CI,,29,89; p =,9) és OS-sel (HR,,47; 95% CI,,26,83; p =,4; 1A ábra). Nem figyeltünk meg összefüggést az MMR-státus és a kimenetel között a FU-kezelt betegeknél (DFS: HR,,79; 95% CI,,49 1,25; p =,3; OS: HR,,78; 95% CI,,49 1,24; p =,28; 1B ábra). 28 Journal of Clinical Oncology

5 Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban Az MMR-státus mint prediktív marker az összesített adatbázisban Az egyesített adatbázisban nem figyeltük meg a kezelés kedvező hatását sem II. stádiumú betegségben (2A ábra; HR, 2,3; 95% CI,,85 6,24; p =,9), sem III. stádiumú dmmr-betegségben (2B ábra; HR, 1,1; 95% CI,,41 2,51; p =,98) (4. táblázat). A II. stádiumú pmmr-betegségben szenvedők számára a kezelés nem volt előnyös (HR,,84; 95% CI,,57 1,24; p =,38; 2C ábra). AIII. stádiumú pmmr-daganatos betegeknél (2D ábra) a kezelés kedvező hatását figyeltük meg (HR,,64; p =,1). Az MMR-státus és a kezelés hatékonysága szignifikáns mértékű interakciót gyakorolt a DFS-re (p =,4), ami arra utal, hogy a kezelés hatása az MMR-státustól függően különböző. Az OS végpont tekintetében kivétel nélkül az összes eredmény következetes volt. Az OS végpont statisztikailag szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent azoknál a II. stádiumú dmmr-tumoros betegeknél, akik adjuváns kezelésben is részesültek, mint a csak műtéttel kezelt kontrollcsoportban (HR, 2,95; 95% CI, 1,2 8,54; p =,4). MEGBESZÉLÉS 3. táb lá zat. Demográfiai jellemzôk és összegzett kimenetel a két adatbázisban Adatbázis (n = 127) Jelen (n = 457) Ribic 2 (n = 57) Változó No. % No. % Stádium II , ,7 III , ,3 Kezelés Csak mûtét , ,4 FU 229 5, ,6 MMR-státus pmmr , ,3 dmmr 7 15, ,7 5 éves OS, % Rövidítések: FU, fluorouracil; MMR, DNS mismatch repair; pmmr, effektív DNS mismatch repair; dmmr, hibás DNS mismatch repair; OS, teljes túlélés. A III. stádiumú vastagbélrák adjuváns fluoropirimidinalapú terápiája világszerte a standard kezelés részének számít; mindazonáltal II. stádiumú betegségben alkalmazása továbbra is ellentmondásos. Az American Society of Clinical Oncology (ASCO) egyik szakértői bizottsága 24-ben azt a következtetést vonta le, hogy II. stádiumú betegségben az adjuváns kezelés rutinszerű alkalmazása nem javasolt. 29 Az összesített adatbázisok elemzése az 5 éves DFS esetében mérsékelt, 2 4%-os javulást mutatott ki a II. stádiumú vastagbélrák FU-alapú adjuváns kezelése során; 29,3 ezeket az eredményeket a közelmúltban a QUASAR (Quick and Simple and Reliable) vizsgálat is igazolta (5 éves OS, 8,3% kemoterápia, 77,4% obszerváció esetén; HR,,83; p =,2). 31 A QUASAR adatok és a MOSAIC (Multicenter International Study of Oxaliplation/5FU-LV in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer) vizsgálat aktualizált adatai együttesen sem igazolták, hogy a FU + leucovorin kombináció oxaliplatinnal való kiegészítése nem szelektált, II. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél 7 vagy akár még nagy kockázatú II. stádiumú betegségben szenvedőknél is előnyös lenne. 32 Ez felveti, hogy a fluoropirimidin-alapú monoterápiát kell előnyben részesí 4. táb lá zat. A DFS és OS értékei MMR és kezelési státus alapján, stádiumra, nemre és életkorra korrigált egyváltozós és többváltozós modellekben az egyesített adatbázisban DFS OS MMR és Betegek Ötéves Egyváltozós Többváltozós Ötéves Egyváltozós Többváltozós terápiás száma arány arány státus (n = 127) (%) HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték (%) HR 95% CI p-érték HR 95% CI p-érték Nem kezelt 515 dmmr 79 8,41,24,7,1,51,29,89,9 85,42,24,72,1,47,26,83,4 pmmr Kezelt 512 dmmr 86 7,98,64 1,51,93,79,49 1,25,3 73,95,62 1,48,83,78,49 1,24,28 pmmr dmmr 165 Nem kezelt ,61,84 3,1,15 1,53,78 3,4, ,58,81 3,9,18 1,56,77 3,16,21 Kezelt pmmr 862 Nem kezelt ,69,55,86,1,7,56,88,2 66,73,58,91,6,74,59,94,1 Kezelt Rövidítések: DFS, betegségmentes túlélés; OS, teljes túlélés; MMR, DNS mismatch repair; HR, kockázati arány; dmmr, hibás DNS mismatch repair; pmmr, effektív DNS mismatch repair

6 Sargent és mtsai A dmmr (n = 79) pmmr (n = 436) HR,,51; 95% CI,,29,89; p =,9 B dmmr (n = 86) pmmr (n = 426) HR,,79; 95% CI,,49 1,25; p =,3 1. ábra. (A) Betegségmentes túlélés (DFS) adjuváns terápiával nem kezelt betegeknél DNS mismatch repair (MMR) státus szerint. (B) DFS adjuváns terápiával kezelt betegeknél MMR szerint. dmmr, hibás DNS mismatch repair; pmmr, effektív DNS mismatch repair. teni azoknál a II. stádiumú betegeknél, akiket alkalmasnak ítélnek kemoterápiára. A II. stádiumú betegségben szenvedőknél a FU-alapú terá piával kapcsolatban észlelt mérsékelt terápiás előny felhívja a figyelmet arra, hogy a betegek kockázati besorolása érdekében szükség van prognosztikai és prediktív markerekre. A klinikai vizsgálatok alapelvei megkövetelik, hogy a prediktív markerek validálása olyan vizsgálatok alapján történjen, melyek során a betegeknél véletlenszerűen jelöljék ki azokat a kezelési módszereket, melyekkel kapcsolatban a markert a különböző fokú hatékonyság előrejelzésére kívánják használni. Tudomásunk szerint csak Ribic és munkatársai vizsgálata, 2 valamint a jelen elemzés éri el ezt az evidenciaszintet. Az e kutatásra kialakított független adatbázisban kapott eredményeink megegyeznek Ribic és munkatársai eredményeivel és alátámasztják azokat. 2 Az egyváltozós elemzésben az MMR-státus szignifikáns prognosztikai tényező volt a nem kezelt betegeknél. Bár a prognosztikai hatás nem maradt fenn a többváltozós modellekben, a becsült HR-értékek erős protektív hatásra utalnak. A dmmr prognosztikai jelentőségét a közelmúltban II. stádiumú betegségben szenvedő betegek bevonásával végzett két nagy vizsgálat is megerősítette. 33,34 A dmmr-t prediktív faktornak tekintve, a többváltozós modellekben a kezelés nem bizonyult előnyösnek a dmmr-daganatok esetében (HR, 1,39; p =,56). Az itt bemutatott új adatok alátámasztják, hogy az MMRstátus klinikailag hasznos marker lehet azoknál a betegeknél, akiknél mérlegelik a fluoropirimidin-alapú terápiát, különösen azoknál, akik sporadikus, II. stádiumú vastagbélrákban szenvednek. Először is a dmmr- (vs. pmmr) esetekben a kedvező prognózis alátámasztja az adjuváns kezelés nélküli megközelítést azt a stratégiát, melyet már a jelenleg zajló US Intergroup E522 vizsgálatban is alkalmaznak. Az, hogy a dmmr-tumorok esetében a FU-alapú kemoterápia nem jár előnnyel, arra utal, hogy ezeknek a betegeknek nem szabad FU-alapú adjuváns kemoterápiában részesülnie. Ha születik ajánlás arra vonatkozóan, hogy mikor kell csak obszerválni a beteget, megelőzhetővé válik a kezeléssel kapcsolatos toxicitás, csökkenthetők a költségek, illetve kivédhető az életminőség kemoterápia kapcsán bekövetkező romlása. Adataink nem igazolják, hogy II. stádiumú betegségben kizárólag a pmmr-t kellene figyelembe venni az adjuváns kezelés során. Az összes stádiumban az MSS és az MSI-L daganatok a felelősek a CRC-esetek többségéért (8 85%). A pmmr daganatos betegeknél az adjuváns terápiára vonatkozó döntést az alapján kell meghozni, hogy az illető a nagy kockázati csoportba tartozik-e vagy sem nagy kockázatot jelez például a T4 stádiumú daganat, a daganatperforáció, a bélelzáródás, a gyengén differenciált jelleg, a vénába törő betegség, illetve azok az esetek, amikor 12-nél kevesebb nyirokcsomó kerül vizsgálatra. 5 Bár a dmmr jelenléte fontos prediktív markernek tűnik II. stádiumú vastagbélrákban, ezzel kapcsolatban több dolgot is meg kell jegyezni. Az ebben az elemzésben szereplő betegek többféle klinikai vizsgálatban vettek részt, melyeket 2 3 évvel ezelőtt több országban folytattak le. Mindazonáltal szükségét éreztük annak, hogy abból a néhány véletlen besorolásos klinikai vizsgálatból gyűjtsünk adatokat, amelyekben csak műtéttel kezelt csoport szerepelt, ami fontos korlátozó tényező. Másodszor, bár a jelenlegi és más kutatások 35,36 is fontos bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy dmmr-vastagbélrákban nem jár előnnyel az adjuváns FU + leucovorin kezelés, a III. stádiumú betegség jelenlegi standard adjuváns kezelése fluorouracil, leucovorin és oxaliplatin infúzió adását jelenti. Előzetes adatok arra utalnak, hogy a FU + leucovorin kombináció akár oxaliplatinnal, akár az irinotecannal való kiegészítése áttörheti a dmmrtumorok FU + leucovorin kombinációval szembeni rezisztenciáját 37,38 ; mindazonáltal ezt véletlen besorolásos vizsgá 282 Journal of Clinical Oncology

7 Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban A C Csak mûtét (n = 55) FU (n = 47) HR, 2,3; 95% CI,,84 6,24; p =,9 B Csak mûtét (n = 214) FU (n = 214) HR,,84; 95% CI,,57 1,24; p =,38 D Csak mûtét (n = 24) FU (n = 39) HR, 1,1; 95% CI,,41 2,51; p =,98 Csak mûtét (n = 222) FU (n = 212) HR,,64; 95% CI,,48,84; p =,1 2. ábra. (A) Betegségmentes túlélés (DFS) II. stádiumú, hibás DNS mismatch repairrel (dmmr) jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. (B) DFS III. stádiumú, dmmr-rel jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. (C) DFS II. stádiumú, effektív MMR-rel (pmmr) jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. (D) DFS III. stádiumú, pmmr-rel jellemezhetô daganatban szenvedô betegeknél a kezelési státus alapján. HR, kockázati arány; FU, fluorouracil. latokból származó minták alapján még meg kell erősíteni. Ennél fogva a rendelkezésre álló adatok nem igazolják, hogy a III. stádiumú dmmr-daganatos betegségben szenvedőket kizárják a fluorouracillal, leucovorinnal és oxaliplatinnal végzett kemoterápiából. A daganatok köztük a dmmr-tumorok molekuláris etiológiája heterogén, több különböző gén és számos, géninaktivációhoz vezető mechanizmus (pl. epigenetikai, szomatikus és csírasejt-elváltozás) vesz benne részt. A sporadikus vastagbélrák esetei között a dmmr-daganatok túlnyomó részének (körülbelül 95%-nak) jelentkezése az MLH1 inaktivációjával függ össze; az MSH2 és MSH6 inaktivációja csak jóval kisebb hányadért felelős (körülbelül 5%-ért, illetve kevesebb, mint 1%-ért). 39 Az MLH1 esetében a gén inaktivációjához vezető leggyakoribb mechanizmus (körülbelül 9%-ban) a promoter hipermetilációja. 4 Vizsgálatunkban a szövetek nem voltak alkalmasak a hipermetiláció és/vagy a BRAF vizsgálatára. Mivel azonban a klinikai vizsgálatok túlnyomó többségében nem szelektált betegek vettek rész, a dmmr-daganatok többsége közel biztosan a promoter-hipermetiláció miatt bekövetkező MLH1-vesztés következménye. Ennélfogva az e vizsgálatokból származó eredmények elsősorban a sporadikusan jelentkező MLH1 biológiai viselkedését tükrözik. Mivel az egyéb mechanizmusok miatt jelentkező dmmr-daganatok csak a betegek kis alcsoportját jelentik, e betegeknél nem tudtuk meghatározni az MMR-státus prognosztikai és/vagy prediktív értékét. Végül azt is fontos megjegyezni, hogy bár a mostani összesített elemzés számára több mint 1 esetet gyűjtöttünk össze, a dmmr-daganatok abszolút száma továbbra is viszonylag csekély. Tudomásunk szerint egy egyszeri, nagy vizsgálat (QUASAR 31 ) áll továbbra is potenciálisan rendelkezésre az eredmények 3 megerősítéséhez; e vizsgálat különösen érdekes eleme lesz a dmmr prediktív értékének analízise. Több hipotézist állítottak fel arra/azokra a biológiai mechanizmus(ok)ra, amely(ek) miatt a FU-alapú adjuváns kemoterápia nem kedvező dmmr-daganatok esetében. A lehetőségek közé tartozik a daganatellenes immunválasz, melyre jellemző a dmmr-tumorokra karakteriszti 283

8 Sargent és mtsai kus lymphocyta-infiltráció, 41 melyet talán a kemoterápia immunszuppresszív hatásai zavarnak meg. In vitro vizsgálatok előre jelezték, hogy a FU dmmr- és pmmr-daganatokkal szembeni hatásossága eltérő lesz. 42,43 Végül egy hipotézis az MMR-rendszereknek a FU DNS-ből való eltávolításában játszott szerepére vonatkozik, melynek révén az MMR hiánya csökkentheti a javított DNS szintézisét, ezáltal gátolhatja a FU hatását. 44 Ez a vizsgálat nem ad egyértelmű választ arra a biológiai kérdésre, hogy a FU-alapú adjuváns kemoterápia egyszerűen csak nem jár haszonnal vagy kifejezetten káros a dmmr-daganatban szenvedő betegek számára; mind azonáltal egyik lehetőség sem támogatja az adjuváns keze lést ezeknél a betegeknél. Jelenleg is intenzív kutatások folynak, melyek célja olyan több génből álló panelek azonosítása, melyek prognosztikai és/vagy prediktív értékűek II. stádiumú és III. stádiumú vastagbélrákban. 34,45 48 A több génből álló panelekhez viszonyítva a dmmr önmagában való alkalmassága erre célra továbbra sem ismert; egy adott panellel kapcsolatos közlemény szerint a két módszer prognosztikai értéke egymástól független. 34 Valószínűnek tűnik, hogy az MMR-státus végül egy sokgénes panel integrált része lesz. Összefoglalásként elmondhatjuk, hogy a prospektív módon végzett, véletlen besorolásos klinikai vizsgálatokból származó, specifikált adatokon végzett elemzés független bizonyítékul szolgál az alábbiak alátámasztására: a dmmr-vastagbélrákok esetében a stádiumra korrigált prognózis kedvezőbb az esetek többségéhez képest; illetve dmmr-vastagbélrákok esetében nem rejt terápiás hasznot a FU-alapú adjuváns terápia. A fenti eredmények azt a következtetést támasztják alá, hogy FU-alapú adjuváns terápia szempontjából szóba jövő, átlagos kockázatú betegeknél meg kell állapítani a daganat MMR-státusát, hogy így tájékozódjanak arról, mekkora előnnyel jár a beteg számára a kemoterápia. Következtetéseink azokra a betegekre korlátozódnak, akiknél a fluoropirimidin-alapú monoterápia alkalmazását mérlegelik (azaz a II. stádiumú betegségben szenvedőkre). A következtetések annak eldöntésében segítenek, kiket nem szabad kezelni (tehát a dmmr alcsoportot). Véleményünk szerint II. stádiumú betegség esetén mérlegelni kell a dmmrstátusnak mint egy klinikailag hasznos biológiai markernek meghatározását, ami további lépést jelent az egyénre szabott kezelés módok kialakítása felé. NYILATKOZAT A szerzők kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz. A SZERZôK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ A vizsgálat ötlete és megtervezése: Daniel J. Sargent, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Steven Gallinger Anyagi támogatás: Daniel J. Sargent, Steven Gallinger Adminisztratív segítség: Daniel J. Sargent, Stephen N. Thibodeau, Axel Grothey, Steven Gallinger A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekről gondoskodott: Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean-Francois Seitz Adatgyűjtés és -rendszerezés: Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Amy J. French, Christine Ribic, Steven Gallinger Adatelemzés és az eredmények értékelése: Daniel J. Sargent, Stephen N. Thibodeau, Stanley R. Hamilton, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Frank Sinicrope, Steven Gallinger A kéziratot elkészítette: Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Amy J. French, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Christine Ribic, Axel Grothey, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean-Francois Seitz, Frank Sinicrope, Steven Gallinger A kézirat végső jóváhagyása: Daniel J. Sargent, Silvia Marsoni, Genevieve Monges, Stephen N. Thibodeau, Roberto Labianca, Stanley R. Hamilton, Amy J. French, Brian Kabat, Nathan R. Foster, Valter Torri, Christine Ribic, Axel Grothey, Malcolm Moore, Alberto Zaniboni, Jean- Francois Seitz, Frank Sinicrope, Steven Gallinger HIVATKOZÁSOK 1. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al: Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 322: , Wolmark N, Rockette H, Mamounas EP, et al: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes B and C carcinoma of the colon: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-4. J Clin Oncol 17: , Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al: The benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-3. J Clin Oncol 11: , O Connell MJ, Laurie JA, Kahn M, et al: Prospectively randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with high-risk colon cancer. J Clin Oncol 16:295-3, André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al: Oxaliplatin, 5-fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 35: , Kuebler JP, Wieand HS, O Connell MJ, et al: Oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: Results from NSABP C-7. J Clin Oncol 25: , André T, Boni C, Navarro M: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil and leu co vorin as adjuvant treatment in stage II/III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27: , Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al: Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 363: , Thibodeau SN, Bren G, Schaid D: Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 26: , Lothe RA, Peltomaki P, Meling GI, et al: Genomic instability in colorectal cancer: Relationship to clinicopathological variables and family history. Cancer Res 53: , Kim H, Jen J, Vogelstein B, et al: Clinical and pathological characteristics of sporadic colorectal carcinomas with DNA replication errors in microsatellite sequences. Am J Pathol 145: , Journal of Clinical Oncology

9 Adjuváns terápia hatástalanságának prediktív markere vastagbélrákban 12. Rodríguez-Moranta F, Castells A, Andreu M, et al: Clinical performance of original and revised Bethesda guidelines for the identification of MSH2/ MLH1 gene carriers in patients with newly diagnosed colorectal cancer: Proposal of a new and simpler set of recommendations. Am J Gastroenterol 11: , Piñol V, Castells A, Andreu M, et al: Accuracy of revised Bethesda guidelines, microsatellite instability, and immunohistochemistry for the identification of patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. JAMA 293: , Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al: Immunohistochemistry versus microsatellite instability testing in phenotyping colorectal tumors. J Clin Oncol 2: , Lanza G, Gafa R, Santini A, et al: Immunohistochemical test for MLH1 and MSH2 expression predicts clinical outcome in stage II and III colorectal cancer patients. J Clin Oncol 24: , Gryfe R, Kim H, Hsieh ET, et al: Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 342: 69-77, Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al: Microsatellite instability and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancers. J Natl Cancer Inst 91: , Kakar S, Aksoy S, Burgart LJ, et al: Mucinous carcinoma of the colon: Correlation of loss of mismatch repair enzymes with clinicopathologic features and survival. Mod Pathol 17:696-7, Popat S, Hubner R, Houlston RS: Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. J Clin Oncol 23:69-618, Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al: Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 349: , Kim GP, Colangelo LH, Wieand HS, et al: Prognostic and predictive roles of highdegree microsatellite instability in colon cancer: A National Cancer Institute-National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Collaborative Study. J Clin Oncol 25: , Hemminki A, Mecklin JP, Jarvinen H, et al: Microsatellite instability is a favorable prognostic indicator in patients with colorectal cancer receiving chemotherapy. Gastroenterology 119: , Elsaleh H, Joseph D, Grieu F, et al: Association of tumour site and sex with survival benefit from adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Lancet 355: , Schrag D, Garewal HS, Burstein HJ, et al: American society of clinical oncology technology assessment: Chemotherapy sensitivity and resistance assays. J Clin Oncol 22: , Peterson B, George SL: Sample size requirements and length of study for testing interaction in a 2 x k factorial design when timeto-failure is the outcome. Control Clin Trials 14: , O Connell MJ, Mailliard JA, Kahn MJ, et al: Controlled trial of Fluorouracil and low-dose leucovorin given for 6 months as postoperative adjuvant therapy for colon cancer. J Clin Oncol 15:246-25, IMPACT Investigators: Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 345: , Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR, et al: Surgical adjuvant therapy of large-bowel carcinoma: An evaluation of levamisole and the combination of levamisole and fluorouracil. J Clin Oncol 7: , Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al: American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 22: , Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al: Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: Who benefits and by how much? J Clin Oncol 22: , QUASAR Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al: Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: A randomised study. Lancet 37:22-229, de Gramont A, Boni C, Navarro J, et al: Oxaliplatin/5FU/LV in adjuvant colon cancer: Updated efficacy results of the MOSAIC trial, including survival, with a median follow-up of six years. J Clin Oncol 25:165s, 27 (suppl, abstr 47) 33. Roth AD, Tejpar S, Yan P, et al: Correlation of molecular markers in colon cancer with stagespecific prognosis: Results of the translational study on the PETACC3 EORTC 4993 SAKK 6- trial. ASCO Gastrointestinal Cancers Sympo sium, January 15-17, 29 (abstr 288) 34. Kerr D, Gray R, Quirke P, et al: A quantitative multigene RT-PCR assay for prediction of recurrence in stage II colon cancer: Selection of the genes in four large studies and results of the independent, prospectively designed QUASAR validation study. J Clin Oncol 27:15s, 29 (suppl; abstr 4) 35. Jover R, Zapater P, Castells A, et al: Mismatch repair status in the prediction of benefit from adjuvant fluorouracil chemotherapy in colorectal cancer. Gut 55: , Carethers JM, Smith EJ, Behling CA, et al: Use of 5-fluorouracil and survival in patients with microsatellite-unstable colorectal cancer. Gastroenterology 126:394-41, Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC, et al: Microsatellite instability predicts improves response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer: Cancer and leukemia Group B protocol J Clin Oncol 27: , Zaanan A, Cuilliere-Dartigues P, Parc Y, et al: Impact of microsatellite instability and p53 expression on stage III colon cancer disease-free survival in patients treated by fluorouracil and leucovorin with or without oxaliplatin. J Clin Oncol 26, 28 (suppl; abstr 1517) 39. Cunningham JM, Kim CY, Christensen ER, et al: The frequency of hereditary defective mismatch repair in a prospective series of unselected colorectal carcinomas. Am J Hum Genet 69:78-79, Cunningham JM, Christensen ER, Tester DJ, et al: Hypermethylation of the hmlh1 promoter in colon cancer with microsatellite instability. Cancer Res 58: , Morris M, Platell C, Iacopetta B: Tumorinfiltrating lymphocytes and perforation in colon cancer predict positive response to 5-fluorouracil chemotherapy. Clin Cancer Res 14: , Carethers JM, Chauhan DP, Fink D, et al: Mismatch repair proficiency and in vitro response to 5-fluorouracil. Gastroenterology 117: , Arnold CN, Goel A, Boland CR: Role of hmlh1 promoter hypermethylation in drug resistance to 5-fluorouracil in colorectal cancer cell lines. Int J Cancer 16:66-73, Fischer F, Baerenfaller K, Jiricny J: 5-Fluoro uracil is efficiently removed from DNAby the base excision and mismatch repair systems. Gastroenterology 133: , Jiang Y, Casey G, Lavery IC, et al: Development of a clinically feasible molecular assay to predict recurrence of stage II colon cancer. J Mol Diagn 1: , Wang Y, Jatkoe T, Zhang Y, et al: Gene expression profiles and molecular markers to predict recurrence of Dukes B colon cancer. J Clin Oncol 22: , Johnston PG, Mulligan K, Kay E, et al: A ge netic signature of relapse in stage II colorectal cancer derived from formalin fixed paraffin embedded tissue (FFPE) tissue using a unique disease specific colorectal array. J Clin Oncol 24:18S, 26 (suppl; abstr 3519) 48. Arango D, Laiho P, Kokko A, et al: Geneexpression profiling predicts recurrence in Dukes C colorectal cancer. Gastroenterology 129: , 25 nnn 285