Renoparenchymás és renovaszkuláris hipertónia gyermekkorban

Átírás

1 Renoparenchymás és renovaszkuláris hipertónia gyermekkorban Szabó Attila Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika Bókay Délután

2 Gyermekkori hipertónia leggyakoribb okai Kor 1-6 év között Vese parenchyma betegségei, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae, esszenciális hipertónia 6-12 év között Vese parenchyma betegségei, esszenciális hipertónia, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae, iatrogén okok Ok 12 év fölött Esszenciális hipertónia, iatrogén okok, vese parenchyma betegségei, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae

3 Vérnyomásmérés módszerei 3 évnél idősebb gyermekekben vérnyomásmérés a rutin része legyen! Hitelesített higanyos vérnyomásmérővel, standardizált körülmények között (vérnyomást 5 perc nyugodt ülést követően 3x mérünk, az elsőmérést nem értékeljük, négyvégtagi vérnyomásmérés!) Task-force tanulmányok adatai alapján HT regisztrációja esetén min. 3 egymást követő alkalommal ismét vérnyomásmérés indokolt

4 Vérnyomásmérés indikációja <3 év Koraszülöttség, kis születési súly vagy PIC ellátást igénylő neonatális komplikáció (v. umbilicalis katéter) Veleszületett szívbetegség Visszatérő húgyúti fertőzések, proteinúria, hematúria Ismert vese ill. húgyúti fejlődési rendellenesség Családban veleszületett vesebetegség Szervtranszplantáció, malignitás, csontvelőtranszplantáció Gyógyszertoxicitás Hipertóniával járószisztémás betegségek (neurofibromatózis,szklerózis tuberoza stb.) Intrakraniális nyomásfokozódás

5 A vérnyomás szabályozása RR= perctérfogat x teljes perifériás rezisztencia Szisztémás jelentőségű hormonok katekolaminok vazopresszin (ADH) renin- angiotenzin atrialis natriuretikus hormon (ANH) mellékvese szteroidok (kortizol, aldoszteron) pajzsmirigyhormonok Lokálisan ható humorális tényezők értónus szabályozása Eikozanoidok, kininek Hisztamin, szerotonin endotelium eredetű vazoaktív anyagok (endotelin, NO) Neuronális szabályozás Vegetatív központok (hipotalamusz, nyúltvelő) Vegetatív szimpatikus- paraszimpatikus idegrendszer Reflexek-receptorok baroreceptorok, kemoreceptorok

6 A vese újszülöttkori és későbbi adaptációja stresszhelyzetekre In vitro; M1 sejtvonal FRET-alapú renin szubsztrát: renin aktivitás Lyso Tracker Red: savas granulumok Hoechst:mag

7 Hipertónia etiológiája

8 Kiváltó ok alapján Primer: előidéző tényező egyértelműen nem definiálható prevalenciája a korral nő, a vérnyomás súlyosságával csökken Szekunder: Renális(parenchymás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%) Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis) Endokrin (Cushing- szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus) Központi idegrendszeri betegségek Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók)

9 Szekunder hipertóniák Renális(parenchimás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%) Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis) Endokrin (Cushing-szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus Központi idegrendszeri betegségek fokozott intracranialis nyomás, Guillain-Barrészindróma, encephalitis, porphiria Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók) újszülött kisgyermek a.v. renalis trombózis húgyúti malformációk coarctatio aortae a.renalis stenosis bronchopulmonáris diszpl. renoparenchymás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis gyógyszerek (szteroid, efedrin) endokrin okok 6-10 év renoparenchymás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis esszenciális hipertónia endokrin okok adoleszcens esszenciális hipertónia renoparenchymás betegség gyógyszer abúzus

10 Renoparenchymás hipertónia Okai: 1. primer parenchyma károsodás - krónikus pyelonefritisz (18%) - akut / krónikus glomerulonefritisz (23%) - lupusz nefritisz (2%) -vese és húgyútak fejlıdési rendellenességei (obstrukció, policisztás) - posztinfekciózus 2. arteriola és kapilláris károsodás okozta parenchyma károsodás -vasculitisek (Henoch Schölein-purpura, Wegener, polyarteritis nodosa)

11 Patomechanizmus: Renoparenchymás hipertónia GFR és Na ürítés volumen hipertenzió veseperfúzió JGA/CD aktiváció renin vazopresszor anyagok intrarenális ill. generalizált vazokonstriktor hatása: TXA 2, endothelin (ok:hidronefrózisban) PGE 2, PGD 2, PGI 2, bradikinin, kallidin szintézise intrarenális vasokonstrikció vazopresszor anyagok inaktiválása ill. eltávolítása

12 Renovaszkuláris hipertónia Okai: a thoracalis ill. abdominalis aorta coarctatiója (10%) veseartériák elváltozásai (sztenózis (10%), fibromuszkuláris diszplázia, trombózis, aneurizma) köldökartéria katéterezése trombus képződés neurofibromatózis véna renalis trombózis vasculitis arteriovenosus shunt Patomechanizmus: -hipoperfúzió JGA/CD renin RAAS aktiválódik szimpatikus tónusfokozódás vazokonstrikció aldoszteron szintézis Na és folyadék retenció HIPERTÓNIA

13 Renoparenchymás hipertónia, mint a perinatális történések következménye

14 Neonatológia fejlődése az elmúlt évtizedek során es évek: Neonatalis Intenzív Centrumok megszervezése, CPAP légzéstámogatás bevezetése es évek: Surfactans adás és az antenatalis szteroid elterjedése -> RDS, IVH csökken, gesztációs hétre születettek túlélése javul 3.Szupportív terápia javulása: monitorizálás, teljes parenteralis táplálás, képalkotók 4.Jelenleg: a minőségi túlélés megteremtése a cél 1000 grammos újszülött kilátása 1960-ban: 95%-os mortalitás 2000-ben: 95%-os túlélés

15 Új problémák Perinatalis történések Dohányzás Életmód Krónikus gyulladás Obezitás Túlélő krónikus betegek Szívbetegség Diabetes Krónikus vesebetegség Hipertónia

16 <2500 gr OR (T2DM kockázat): 6,6 <2500 gr OR (Kardiovaszkuláris kockázat):3,6

17 A vese méhen belüli fejlődése Új nephron kialakulása a 36. gesztációs hétig tart Ezt követően funkcionális érés zajlik GFR Nephrogenesis Functional maturation 36 Gesztációs hét Guignard 1981

18 IUGR and nephrons. A prospective autopsy study of human neonates Sane S et al.: Ped Res (Suppl 1): 44 Komputer-alapúautomatizált képalkotórendszerrel számolták 61, <7 nap elhunyt újszülött glomerulusait Total glom. count Birth weight (kg)

19 Barker hypothesis Kis súlyúújszülöttek (koraszülöttek és intrauterin retardáltak) halmozottan veszélyeztetettek kardiovaszkuláris morbiditás (koronária betegség, magasvérnyomás, stroke), inzulin rezisztencia (glukóz intolerancia), dyslipidaemia kialakulása szempontjából.

20 Hypertension, LBW and kidney function (Huxley et al: J Hypertension : 815.) Metaanalízis között publikált adatokról Összesen egyén adatait vizsgálták Születési súlyfordítottan viszonyula BP syst.-hoz, az összefüggés már fiatal felnőttkorban fennáll.

21 Nephron number and hypertension (Brenner B et al: Am J Hypertens :335.) Nephron populáció: x 10 5 A random módon vizsgáltak fele: x 10 5 Delta 20 Hgmm Delta 40 Hgmm

22 A Hypertension, glomerular number (KellerG et al: NEJM : 101) B Number of glomeruli per kidney (Panel A) and mean glomerular volume (Panel B) in 10 Pts with hypertension and 10 matched normotensive controls

23 Kis súllyal születettek vérnyomása (ABPM) 20 éves korban (Vásárhelyi B et al: Ped Nephrol : 96)

24 Alacsony születési súly Hormonális háttér, Egyéb tényezők Alacsony nephron szám Hypertonia Merlet-Bénichou C. et al: Total N o of nephrons in newborn and infants who died due to non-renal causes Médicine-Science : 777. Az 5 és 10 percentilis közéesőszületési súlyú csecsemőknél 30%-kal kevesebb nephront találtak, mint a10percentilis feletti születési súlyúaknál.

25 First hit ( első ütés ) (magzatnál) Teoretikus modell Intrauterin növekedési zavar Renális háttér: nephron-szám, vérnyomás Hormonális adaptáció (szteroid/inzulin/ aldoszteron stb.) Metabolikus következmény: inzulinrezisztentia Second hit ( második ütés ) Környezeti tényezők táplálkozás dohányzás, ülő életmód stressz manifeszt hypertónia diabetes mellitus fokozott cardiovascularis rizikó év

26 Útravaló-tudnivaló A renoparenchymás és renovaszkuláris hipertóniák még mindig a leggyakoribbak gyermekkorban. A hagyományos okok mellett a korai adaptációés perinatális történések jelentősen hozzájárulnak a hipertónia későbbi kialakulásához. Ezek döntő többsége renoparenchymásnak is tekinthető. A rizikócsoportba tartozók rendszeres ellenőrzése javasolt (volt koraszülöttek, kissúlyú újszülöttek). A kiszűrt betegek megfelelőszakambulanciákon történőtovábbi részletes kivizsgálása indokolt.

27 Megjegyzendı vérnyomást 5 perc nyugodt ülést követıen 3x mérünk, az elsı mérést nem értékeljük bizonytalanság esetén otthon a gyermek és szülı vezessen vérnyomásnaplót, az elızı pontban leírtak szerint mérve a vérnyomást (mandzsetta méretére felhívni a figyelmet!) a 3 mérés és/vagy napló mellett észlelhetı életkori és testméretet meghaladó vérnyomás esetén további kivizsgálás szükséges