A neonatológia aktuális kérdései. Dr. Bokodi Géza Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinika, Perinatális Intenzív Centrum

Átírás

1 A neonatológia aktuális kérdései Dr. Bokodi Géza Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinika, Perinatális Intenzív Centrum

2 Neonatológiai = újszülöttgyógyászat Mi az a neonatológia? Milyen egy átlagos újszülött? első 168 életóra első 28 nap (22) gesztációs hét Koraszülött érett újszülött (36. geszt. hét) 350g 6000g születési testtömeg SGA (IUGR) AGA LGA Mit csinál az újszülött? Próbál alkalmazkodni a környezet változásaihoz ADAPTÁCIÓ

3 Az újszülöttkori adaptáció Minden változik: légzés keringés idegi működések érzékszervek metabolizmus tápcsatorna kültakaró immunrendszer só-vízháztartás Minden másképp van: Anatomia Élettan Normál értékek Tünetek Terápia

4 Demográfia 2010 Magyarország lakossága: fő Születések száma: fő 9 ezrelék Halálozás: fő 13 ezrelék

5 Demográfia Kb újszülött Perinatális mortalitás 6-8 ezrelék PIC osztályra kerül kb újszülött Lány 2881; 45,5% Fiú 3445; 54,4%

6 PIC-ben ápolt újszülöttek megoszlása gesztációs kor szerint

7 Túlélés (%) Koraszülöttek kérdése Összesen 1500g alatt

8 Újszülöttek mortalitása

9 Túlélést befolyásoló tényezők Gesztációs kor / testsúly Antenatális szteroid Szállítás Szülőszobai ellátás Az 1500 g alatti koraszülöttek körében 7 nap gesztációs idő növekedés 31%-kal, 250 gramm születési súly emelkedés pedig 54%-kal javítja a szövődménymentes túlélés esélyét.

10 Szülés előtti evidenciák Fenyegető koraszülés esetén, az anyát olyan perinatális centrumba kell szállítani, ahol gyakorlattal rendelkeznek az RDS kezelésében (C). Fenyegető koraszülés esetén a 23. héttől a betöltött 35. gesztációs hétig minden várandós anyának fel kell ajánlani az egyszeri antenatális szteroid kezelést (A). Korai idő előtti burokrepedés esetén antibiotikumot kell adni, mert ez csökkenti a koraszülés rizikóját (A). Az antenatális szteroid hatásának kifejlődése és/vagy a perinatális centrumba történő in utero szállítás sikere végett tokolítikus kezelés javasolt (A).

11 A megszületés utáni szállítás hatása a koraszülöttek túlélési esélyeire

12 Szteroid profilaxis Az antenatális steroid kezelés elmulasztása 40 %-al csökkenti az egészséges túlélés esélyét az 1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttekben Magyarországon

13 Antenatális steroid kezelés gyakoriságának változása Magyarországon

14 Mortalitás és antenatális szteroid

15 Szülőszobai ellátás Technikai követelmények a koraszülöttek stabilizálásához: Újszülött melegítő (reszuszcitációs) asztal Steril nejlon Kilégzés végi nyomás Neopuff Transzkután szaturáció mérés lehetősége Oxigén / sűrített levegő

16 Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása A köldökzsinór késleltetett (legalább sec) lefogása indokolt. A placento-fetalis transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A). Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen. A stabilizációhoz kontrollálható oxigén koncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, un.blender). Azt a lehető legalacsonyabb oxigén koncentrációt kell alkalmazni, amellyel adekvát szívfrekvencia érhető el. Kiindulásnak 30% oxigén megfelelő, amelyet aztán lehet módosítani a megszületést követően megkezdett pulzoximéterrel mért eredmények alapján (B).

17 Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%,. az 5. életperctől 50-80%,. a 10. életperc után > 85%... Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) Az oxigén terápiában részesülő koraszülöttek szaturáció értékét 85-93% között célszerű tartani (D) Surfactant adását követően a belélegeztetett oxigén koncentráció (FiO2 ) gyors csökkentésével kerüljük a hyperoxiát (C) A megszületést követő időszak egészében törekedni kell a SaO2 hullámzásának elkerülésére (D)

18 Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása Spontán légző koraszülöttnél legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (B). Ha a légzés nem kielégítő, hosszabb idejű belégzések használatát részesítsük előnyben a rövid, intermittáló pozitív nyomású lélegeztetéssel szemben, hogy elősegítsük az összeesetett tüdőrészek felnyílását. A megfelelő PEEP elérése végett a lélegeztetéshez speciális szülőszobai reszuszcitációs eszköz, T-elemes reszuszcitátor használata javasolt az öntelődő, vagy aneszteziológiai ballonok használata helyett. (C). Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálódnak a pozitív-nyomású lélegeztetés hatására, illetve surfactant terápiát igényelnek (D).

19 Surfactant kezelés Majdnem mindegyik 26. gestációs hétnél éretlenebb, valamint minden intubációra szoruló koraszülött profilaktikus (a születést követő 15 percen belül) surfacant kezelést kell kapjon (A). A surfactant beadását követően javasolt az azonnali vagy korai extubálás és a légzéstámogatás non-invazív módban történő ncpap, NIPPV folytatása, amennyiben a beteg állapota stabil (B). A középsúlyos és súlyos RDS esetében a 200 mg/kg kezdő dózisban adagolt poracant-alfa hatékonyabb a 100 mg/kg dózisú poractantalfánál, ill. beractantnál (B).

20 Ausztria Magyarország Különbség Populáció % Születések száma ( 2010) % Koraszülés (2010) n.d. koraszülés 28.hét (2010) % Surfactant (doboz) % Surfactant (mg) %

21 Surfactant alkalmazásának gyakorisága (%) gesztációs koronként és alatt és felett

22 Szülőszobán intubált és az első életórában surfactantot kapottak aránya gesztációs kor szerint és alatt és felett

23 Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Gyakoriság (%) Korszülöttek életminősége Respirációs distressz szindróma Perzsiztáló ductus arteriosus Bronchopulmonális diszplázia Intraventrikuláris hemorrhágia <1500g <1000g Periventrikuláris leukomalácia Necrotizáló enterocolitis Bronchopulmonális diszplázia Nyitott ductus arteriosus Necrotizáló enterocolitis Súlyos agykamrai vérzés Súlyos ROP Retinopathia

24 Összefoglalás Magyarországon évente kb újszülöttet kezelnek koraszülött intenzív osztályon. Ezen betegek kb. 1/3-a 1500g alatti koraszülött, akikre a mortalitás jelentős része esik. A koraszülöttek javuló túlélése ellenére is gyakoriak az életminőséget jelentősen károsító szövődmények. Az egyre fejlettebb technológiák ellenére a koraszülöttek életminősége leginkább a szövődmények megelőzésével javítható. Fontos ezért az évtizedek óta ismert terápiás irányelvek betartása, a kíméletes koraszülött ellátás elterjesztése Magyarországon is.

25 A koraszülött ellátás legfontosabb pontjai Antenatális szteroid profilaxis Intrauterin transzport centrumokba Megfelelő szülőszobai ellátás Steril nejlon Pozitív kilégzés végi nyomás Pulzoximetria, oxigén adás kerülése Nem invazív lélegeztetési technikák Minimal handling Korai (anyatejes) enterális táplálás Korai Anya-gyermek kapcsolat

26 Köszönöm a figyelmet!