Osteoporosis kezelés aktualitások

Átírás

1 Osteoporosis kezelés aktualitások Valkusz Zsuzsa SZTE I Belklinika 2015

2 Öregedő társadalom 2030-ra több mint egymillió 100 éves ember lesz a világban.

3 Törésszámok

4 Osteoporosis Osteoporosisban a csonttömeg diffúz- és progresszív megfogyatkozása, a csontszövet microarchitecturájának károsodása és a csontminőség romlása a csontok fokozott törékenységéhez vezet. THE HEART INSTITUTE OF ST. PETERSBURG

5 Az osteoporosis diagnózisa patológiás törés Törés Klinikai tünet: Rizikófaktorok: Csont erőssége Mennyiség Minőség Izmok Geometria Esés

6 Insufficiency fracture Porotikus törések ½ csigolya kompresszió trauma nélkül is létrejöhet 2/3-a tünetmentes low energy fracture ¼ csípőtáji törés ¼ radius

7 Porotikus csigolyakompresszió Ritkán okoznak gerincvelő sérülést Leggyakoribb a dorsolumbalis átmenetben, de D7 alatt D7 fölött soliter compressio, más okot is keresni kell (pl. myeloma)

8 Csontcysták Fibula pathologiás törése

9 Looser-vonalak osteomalacia

10 A csontszövet - mennyisége eléri a csúcs csonttömeget 25 éves kor körül, - ennek mennyisége függ a genetikai háttértől (5070%), a környezeti tényezőktől (30-50%), - folytonos megújulás (remodeling, coupling)

11 1965-ben a Nature-ben a remodelling fogalma és a BMU leírása (Harold Fros bontás egyensúly építés

12 Gyakran nem megy végig (1970) BMU száma is számít (sec. OP HT, OE hiány) milliónyi, asszimetrikus Befolyásoló faktorok jó része nem coupling faktor MI indítja el? Milyen mély Mennyit legyen a gödör? képes építeni Meddig építse?

13 Trabekuláris állomány Nagy, de csökkenő felszín Kortikális állomány Kicsi, de növekvő felszín 1. Sambrook P. Bone structure and function in normal and disease states. Chapter 5; p.67 84; 2. Clarke B. Clin J Am Soc 2008;3:S131 S139; 3. Dempster DW. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of bone metabolism. 6th ed. 2006; p.7 11.; 4. Chavassieux P et al. Endocr Rev 2007; 28:

14 Ha a kortikális porozitás 4%-ról 10 %-ra nő a csont szilárdsága felére csökken Vertebrális törések Csípőtörések Éves Incidencia nőre Életkor (évek) Adapted from: Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:

15 Bone Remodeling Compartment (BRC) BoneKEy Reports (2014) 3, Article number: 481

16 Mi befolyásolja az egyensúly felborulását az osteoporosis kialakulásá Öregedési folyamatok Immunsejtek M-CSF RANKL OSM Oxidatív stressz DNS változás telomer epigenetikai változások Romló autofágia, Változó sejt kommunikáció Osteoclast RANK-RANK-L Változó szignál RunX2 (Cbfa1, AML3), Osterix BMP TGF-β Wnt Hedhog IGF-1 FGF PTH Osteoblast EphB4- EphrinB2 sclerostin Osteocyta

17 Kockázati tényezők (1) Életkor Anamnézisben szereplő törés (proximális humerus Fx 1,8-2,5x, csigolya Fx 4,5x csípőtáji törésveszély) Anyai csípőtáji törés Utóbbi 6 hónapban több mint 2 elesés Alacsony testsúly Ülésből karok segítségével tud felállni Járáskor segédeszközt használ

18 Kockázati tényezők (2) Naponta 4 óránál kevesebbet van fenn > 20 cigaretta/nap > 24 egység alkohol/hét Hyperthyreosis, anaemia perniciosa, coeliacia* Csökkent látás Gyógyszerek (nyugtatók, antidepresszánsok) Neuromuscularis betegségek, egyensúlyzavar

19 Klinikai vizsgálat 1. Testmagasság: > 4 cm csökkenés legalább 1 csigolyafx 2. Fokozott mellkasi kyphosis 3. Testtartás megváltozása 4. Fenyőfatünet (hasbőr szimmetrikus ráncolódása) 5. A bordaív és a csípőlapát érintkezése 6. Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal) 7. Tengelyirányú ütésre (pl. sarokra eséskor) hátfájdalom (Achsenstossschmerz, Fersenfallschmerz)

20 Osteoporosis: klinikai jellemzők

21 Radiológiai kivizsgálás Az osteoporosis diagnózisa, kivizsgálása és lokalizációja lumbális és thoracalis csigolyák (laterális, esetleg AP felvétel) Differenciáldiagnózis medence (AP röntgen) csontváz-szcintigráfia

22 Ékcsigolyák fokú 1. fokú 2. fokú 3.

23 Bikonkáv csigolyák Fokozatok: 1, 2, 3.

24 Teljes csigolyatest-összeroppanás Fokozatok: 1, 2, 3.

25 Csípőtáji törés Intertrochanterikus Combnyak

26 Colles-törés Sudeck-dystrophiával

27 Csontsűrűség (BMD) mérése

28

29 Alap laborparaméterek süllyedés vérkép vércukor koleszterin, TG kreatinin ALP GGT ionok (Na, K, Ca, P) albumin vizelet (rutin)

30 Speciális laborvizsgálatok vizelet Ca, TRP csontspecifikus ALP, osteocalcin kollagén keresztkötések 25-OH-D, PTH, FSH. LH, TSH, ösztradiol, tesztoszteron, SHBG, DEAS, stb. egyéb (pl. elfo)

31 Osteoporosis kezelés irányelvek: nagy törés rizikójú betegek Csontdenzitás 2,5 alatt T score Csontturnover emelkedett Korábban osteoporotikus törést szenvedtek Kalcium és D vitamin kombináció kötelező Hatásmechanismus alapján:- osteoclastok csontreszorpció gátlása - osteoblastok csontformáció serkentése Antireszorptiv hatás : osteoclastok müködésének bénítása (biszfoszonat, calcitonin), stimuláló citokinek gátlása (RANKL elleni monoklonális ellenanyag), osteoclastok által termelt csontbontó enzimek semlegesítés( KatK)

32 Törésprevenció Izmok erősítése D-vitamin Gyógytorna, mozgás Csontok erősítése Elesés ellen D-vitamin kezelés Csípővédő nadrág Környezet átalakítás szőnyeg szemüveg agyi keringés

33 Esés prevenció C, falls resulting in serious injuries; and D, falls resulting in fractures F. El-Khoury et al. BMJ, 2013.

34 Kalcium A betegek %-nak nem éri el a napi kalcium bevitele a kívánatos értéket Heaney R. P., 2005 J Bone Miner Res. Suppl. S378 Szokásos magyar étrend mg kalciumot tartalmaz A postmenopausás nők túlnyomó többsége kalcium pótlásra szorul Önmagában nem hatásos az osteoporosis kezelésében Minden kezeléshez biztosítani kell a megfelelő kalcium bevitelt NEM FOKOZZA A KARDIOVASCULARIS KOCKÁZATOT

35 Ca bevitel és a csonttörés 700 mg E. Warensjö et al. BMJ 2011;342:d1473

36 25(OH)D3 koncentráció és a metabolikus csontbetegségek osteomalacia/rachitis osteoporosis hiány elégtelenség normális 40 inadekvát szint ng/ml szérum 25(OH)D3 ng/ml 2,5 = nmol/l Heaney RP. Am J Clin Nutr sec.parfitt 1990

37 Prevalencia (%) Csípőtáji törés miatt kórházban kezeltek D-vitamin szintje <30 ng/ml N= évnél idősebb, mérsékelt traumára bekövetkezett csípőtáji törés miatt hospitalizált skóciai betegek A betegek több mint 98%ánál a szérum-25(oh)d3 98.0% 98.9% 92.7% 95.6% 81.0% 68.4% 30 ng/ml alatt <12 <16 <20 <24 <28 <30 A 25(OH)D3-koncentráció (ng/ml) küszöbértékei A betegek nem kaptak Gallacher SJ et al Curr Med Res Opin 2005;21:

38 A D-vitamin elengedhetetlen a kalciumfelszívódáshoz A felszívódott kalcium részaránya A kalciumabszorpció 80nmol/l (32 ng/ml-)es 25-OH-D-szint felett platózik. Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18: ,5 Heaney RP, et al. J Am Coll Nutr. 2003;22: ,4 Barger-Lux MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87: ,3 0,2 0,1 A gyakran megfigyelhető 25-OH-D-értékek tartományakalciumfelszívódás a 25-OHD-szinttel párhuzamosan nő 0, Szérum-25-OH-D (nmol/l) Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S 1709S

39 Osteoporosis : KEZELÉS Kalcium D-vitamin Építés Bontás biszfoszfonátok teriparatid SERM-ek parathormon denosumab strontium ranelát

40 Biszfoszfonátok Mevalonát körben hatva az osteoclastok korai apoptózisát okozzák Aledronát p os. hetente 70 mg Risedronát p os. hetente 35 mg Ibandronát p os. havonta 150 mg iv. 3 havonta 3 mg Zoledronát iv. évente 5 mg

41 41

42 Bisphosphonat G. Hampson, International Journal of Women s Health 2012

43 Positiv hatás Reduction of osseous complications Direct Anti-Tumoreffects Prevention of bone metastases Induction of immune response (Stimulation of gd T-cells) Bisphosphonatok GI-symptoms Osteonecrosis of the jaw Hypocalcemia Acute-Phase Reaction Renal Function Negativ hatás

44

45 RANKL inhibitor gátolja az oszteoklasztok képződését, működését és túlélését Prefúziós Oszteoklaszt 2 A Dmab gátolja a RANKL kötödését a RANK-hoz RANK Ligand RANK 3 Dmab gátolja az oszteoklaszt képződést OPG Denoszumab 4 1 Dmab gátolja az oszteoklaszt működését és túlélését Diferenciált Oszteoklaszt Dmab megköti és gátolja a RANK Ligandot Osteoblasztok 1. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7: Denosumab (Prolia ) SmPC, Amgen. 27 Febr 2012 Aktivált Oszteoklaszt

46 Denosumab Aktivált osteoblast RANKL RANK RANKL RANKL-elleni antitest Osteoclast Aktivált monocyta-macrophag/t-sejt Fél évente adott sc. Injectio 60 mg (monoclonális antitest) Extrém osteoclast gátlás, kiváló csonthatás

47

48 Strontium ranelát CSONTRESZORPCIÓ CSONTKÉPZŐDÉS Pre-OB Pre-OC Szaporodás PROTELOS + Differenciálódás PROTELOS OB OB OB OC CSONTKÉPZŐ AKTIVITÁS Csontmátrix PROTELOS CSONTRESZORPCIÓS AKTIVITÁS Marie PJ, et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:

49 49

50 Teriparatid Napi sc. Injectio ( 20 ug ) Fokozza a csontépítést és bontást is, az előbbi túlsúlyával Új csontot képez A legsúlyosabb esetekre fenntartott kezelés fluorescent

51 Two Years of Denosumab and Teriparatide Administration in Postmenopausal Women with Osteoporosis (The DATA Extension Study): a Randomized Controlled Trial J Clin Endocrinol Metab, doi: /jc

52 A csontépítés biokémiai markereinek alakulása teriparatid és stroncium-ranelát terápia alatt P1NP b-alp 1.Recker et al, JBMR, Volume 24, Number 8, 2009

53 Új és régi antiporotikumok hatásmechanizmusa Curr Opin Rheumatol 2014, 26:

54 Sclerostin Az oszteoporózis kezelés újabb célpontja Sclerostin: az osteocyták termelik, a csontképzést gátolja One skull of a patient with lifelong sclerostin deficiency weighs more than three normal skulls Janssens and Van Hul (2002) Hum. Molec. Genet. 11;

55 Hogy hat az anti-sclerostin? Curr Opin Rheumatol 2014, 26:

56

57 A súlyos porotikus betegeknek javasolt készítmények Comparative Effectiveness of Drug Treatments to Prevent Fragility Fractures: A Systematic Review and Network MetaAnalysis1 1. Murad et al, J Clin EndocrinolMetab97: , 2012

58 From: Pharmacologic Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Ann Intern Med. 2008;149(6): doi: / Table Title: Summary of Evidence about Drugs and Fracture Risk Date of download: 1/8/2015 Copyright American College of Physicians. All rights reserved.

59 Zoledronic Acid + Teriparatide BMD Increases More With Combination

60

61 Köszönöm a figyelmet!