Törekedjünk töretlenül. Valkusz Zsuzsa SZTE I Belklinika

Átírás

1 Törekedjünk töretlenül Valkusz Zsuzsa SZTE I Belklinika

2 Az előadást az előadó díjazás ellenében, az Amgen Kft-vel kötött megállapodás alapján tartja, ugyanakkor az elhangzó információk az előadó nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek a cég álláspontjától. A megemlített hatóanyago(ka)t a hatályos alkalmazási előírásban meghatározottak illetve a szakmai protokollok szerint kell alkalmazni

3 Törések és az öregedő társadalom Tények A következő 40 évben a 80+ év felettiek száma 3x növekszik. A következő 30 évben az időskori törések száma 2-4x-ére nő. Ma csontritkulás miatt törést szenvedett betegek 80%-a nem kap megfelelő kezelést.

4 Életkor nagyon fontos törési rizikó AGE 10-Year Probability of Symptomatic Fracture (%) Age 70 T-score % Fx Risk Age 50 T-score % Fx Risk With kind permission from Springer Science+Business Media: Kanis JA,et al. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int.2001;12: Adapted from Fig International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation.

5 A trabekuláris és kortikális csontvesztés előrehaladtával exponenciálisan nő a csigolya- és csípőtörések előfordulása Éves Incidencia 10,000 nőre Vertebrális törések Csípőtörések Vertebralis törések korai trabekuláris csontvesztés Életkor (évek) Csípőtörések késői megnövekedett incidenciája a trabekuláris és kortikális csontvesztés akkumulációja Adapted from: Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:

6 Oszteoporózis következtében kialakuló csonttörés PRIMER prevenciójának finanszírozási eljárásrendje Egy vagy több rizikófaktor jelenléte Oszteodenzitometria T-score érték nem kevesebb mint -2,5 SD T-score érték -2,5 SD alatti Leglább három bizonyított rizikófaktor? nem igen Kalcium pótlás D-vitamin pótlás Fizikai aktivitás Kontroll Gondozás FRAX alapján magas kockázatú beteg? igen nem FRAX alapján magas kockázatú beteg? nem igen terápia nincs, életmód váltás BISZFOSZFONÁTOK Elsődlegesen orális, vagy ellenjavallat, intolerancia vagy egyéb a kezelést befolyásoló hátrányos tényező miatt parenterális készítmények. igen Terápia megfelelő? nem stroncium ranelát vagy denoszumab

7 Csípőtáji törések életkor szerint Freedom vizsgálat

8 3 éves kezelés hatása corticalis vastagságra Freedom -3D csontdenzitás növekedés - femur QCT analízis 5.4% -9.9% volumetriás BMD trabecularis/ corticalis denzitas -femur corticalis csont gyorsan reagál a kezelésre a trochanter regioban. The largest relative increase in thickness was found in the lateral greater trochanter (up to 12%) at the insertion site of the gluteal muscles. The drug progressively increases overall cortical density Its other effect might be to add new bone on endosteal and periosteal surfaces or alternatively to fill in extensive intracortical pores Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 30, No. 1, January 2015, pp 46 54

9 A csont erőssége (FEA) a gerincen és a csípőn, a trabekuláris és a kortikális régióban Freedom QCT substudy Százalékos változás a kiinduláshoz képest ,1% Gerinc 18,1%* 20,2%* -8,0% Teljes csont Trabekuláris 1,5% Placebo 16,9%* -10 Kortikális -5,4% FEA= Finite Element Analysis Az erőt Newton-ban mérték. Mean ± 95% CI; *P < vs both baseline and placebo; P < vs baseline; P < 0.01 compared with month 12. Keaveny T. et al. ASBMR 2010 oral pres Denoszumab 8,4%* Teljes csípő -2,9% 4,3%* -0,8% 2,8%* Teljes csont Trabekuláris Kortikális

10 Oszteoporózis következtében kialakuló csonttörés SZEKUNDER prevenciójának finanszírozási eljárásrendje Típusos osztoporotikus törés Kalcium - és D-vitamin pótlás Gondozás igen FRAX alapján magas kockázatú beteg? (általános >20%, csípő>3%) nem BMD meghatározás (DEXA) nem T-score érték -2,5 SD alatti BISZFOSZFONÁTOK Elsődlegesen orális, vagy ellenjavallat, intolerancia vagy egyéb a kezelést befolyásoló hátrányos tényező miatt parenterális készítmények. igen T-score érték -3,0 SD alatti igen Terápia megfelelő? nem nem Egynél több dokumentált típusos oszteoporotikus törési esemény? stroncium ranelát vagy denoszumab vagy ralixifen igen igen Terápia megfelelő? nem teriparatid igen T-score érték -4,0 SD alatti

11 Kezelések és törések Nonvertebralis Csípőtáji

12 Hosszútávú BMD növekedés

13 Klasszikus reszorpció-gátlók -a denosumab az osteoclastogenesist gátolja, - a bisphosphonatok az osteoclastok apoptózisát eredményezik -a kezelések csökkent osteoclast számot -csökkent vagy megszűnő reszorpciós felületet okoznak Duong LT. BoneKEy Reports 1, Article number: 67 (2012) doi: /bonekey

14 Biszfoszfonátok a csontfelszínhez kötődnek és az osteoclastok apoptozisát okozzák Osteoclast precursor RANK Ligand RANK Differentiated osteoclast OPG Bisphosphonate 1 Bisphosphonates bind to bone and are taken up by mature osteoclasts Activated osteoclast Osteoblasts Baron R, et al. Bone. 2011; 48: ; Russell RG, et al. Ann NY Acad Sci. 2007;1117: Bisphosphonates inhibit osteoclastmediated resorption Mechanism of action representations are for illustrative purposes only and are not meant to imply any clinical efficacy 2017 Amgen Inc. All rights reserved.

15 Biszfoszfonátok és Denosumab eloszlása különböző Bisphosphonates are adsorbed to bone surfaces at sites of bone turnover 1-3 Denosumab circulates in blood and extracellular fluid including bone tissue 1,4 Alendronate on bone surfaces at 24 hrs Trabecular bone Control Denosumab Blood Vessel Tibial Cortex Reprinted from Bone, vol. 19, Masarachia P et al., Comparison of the distribution of 3H-alendronate and 3H-etidronate in rat and mouse bones, p Copyright 1996, with permission from Elsevier. Reprinted from Bone, vol. 48, Baron R et al., Denosumab and bisphosphonates: Different mechanisms of action and effects, p Copyright 2017, with permission from Elsevier. 1. Baron R et al, Bone 2011;48: ; 2. Kimmel DB J Dent Res 2007;86: ; 3. Masarachia P, et al. Bone 1996;19: ; 4. Kostenuik PJ, et al. J Bone Miner Res 2009;24:

16 Drug holiday A szkeletális rentenció miatt kizárólag a esetén van értelme! 3 5 év után a biszfoszfonátkezelés újraértékelendő, és - megtartott-növekvő denzitás mellett, - csonttörések hiányában szüneteltetés mérlegelendő. biszfoszfonátok A retenció nélküli anyagok (ösztrogének, raloxifen, denosumab, teriparatid) elhagyása után a csont turnovere megváltozik. A csont törékenysége nőhet. Anagnostis P, Stevenson JC, Climacteric. 2015;18(S2):: Chapurlat R, Joint Bone Spine Jan 6. doi: /j.jbspin [Epub ahead of print]

17 Oralis biszfoszfonát után denosumab v. zoledronsav

18 Mellékhatások 10 év alatt

19 BMD alakulás 10 év alatt

20 Új csigolyatörések előfordulása 10 év alatt Pivotal Phase 3 Study Extension Placebo (n=3906) Continued denosumab (n=2343) Yearly Incidence of New Vertebral Fractures, % Pivotal Phase 3 Fracture Trial 1.5 Extension Study Adapted from: Bone HG, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: Years of Study Treatment a a a a The Annualized primary incidence: endpoint (2-year of the incidence) open-label / 2. extension study was safety and tolerability of denosumab for up to 10 yrs. Fractures were collected as AEs in this study.

21 Nonvertebralis törések 10 éves kezelési periódus alatt Pivotal Phase 3 Study Extension Yearly Incidence of Nonvertebral Fractures, % Placebo (n=3906) Pivotal Phase 3 Fracture Trial Continued denosumab (n=2343) Extension Study 1.95% a Annualized incidence: (2-year incidence) / 2. Adapted from: Bone HG, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: Years of Study Treatment The primary endpoint of the open-label extension study was safety and tolerability of denosumab for up to 10 yrs. Fractures were collected as AEs in this study.

22 Csípőtáji törések évenkénti 10 év alatt FREEDOM and the Open-Label FREEDOM Extension Placebo (n=3906) Continued denosumab (n=2343) FREEDOM Extension Yearly Incidence of Hip Fractures (%) Adapted from: Bone HG, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: Years of Study Treatment The primary endpoint of the open-label extension study was safety and tolerability of denosumab for up to 10 years.

23 A töréscsökkentő hatás megőrződik a 10 év során Adapted from: Bone HG, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5:

24 Vertebralis törések a denosumab elhagyása után

25 A denosumab elhagyása Jelentős vertebralis törési kockázat fokozódáshoz vezethet! A törési kockázat a kezeletlen betegek kockázatához hasonló! Nagy törési kockázatú betegek esetén a denosumab kezelést folytatni kell vagy alternatív terápiára kell átállni! A denosumab kezelést nem szabad elhagyni egyéb kezelési lehetőségek mérlegelése nélkül! Tsourdi e et al, Bone 105 (2017) Cummings SR és mtsai. J Bone Miner Res. 2017;

26 Köszönöm a figyelmet