A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentôsége

Átírás

1 A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentôsége Eredeti közlemény Döbrôssy Lajos A szájüregi daganatok elnevezés anatómiai-topográfiai meghatározáson alapuló gyûjtônév. A betegségek nemzetközi osztályozása (BNO) szerint, amelyet a KSH haláloki adatszolgáltatása (21) is követ, a szájüregi daganatok csoportjába tartoznak az ajak, szájüreg és garat C00-C14 kódszámokkal megjelölt daganatai (1. táblázat). A haláloki statisztikai adatszolgáltatási gyakorlat nem sorolja e csoportba a gége (C32), az orrüreg (C30) és a szinuszok (C31) daganatait, amelyek együtt az ajak, szájüreg és garat daganataival a fej-nyaki daganatok csoportját adják. Ez utóbbi tehát a fej-nyaki régió több anatómiai képletébôl kiinduló daganatot foglal magába, ezért a szájüregi daganatokat nem indokolt a fej-nyaki daganatokkal azonos daganatcsoportnak tekinteni. Az oropharyngealis régió képleteit borító nyálkahártyából kiinduló daganatokat azért indokolt egy daganatcsoportként tárgyalni, mert ezek patológiai szempontból homogén daganatcsoportot jelentenek, lévén, hogy kevés kivételtôl eltekintve a differenciáltság különbözô mértékét mutató laphámrákok, amelyek fejlôdésmenetében és természetes kórlefolyásában sok az azonosság; a kialakulásukban szerepet játszó rizikótényezôk azonosak, ezért elsôdleges megelôzésükre azonos lehetôségek vannak; anatómiai adottságaiknál fogva a korai felismerés és korai kezelés számára leginkább hozzáférhetôek, ezért másodlagos megelôzésük a szûrôvizsgálat útján ígéretes törekvés. A szájüregi daganatok okozta betegségteher; haláloki szerepük A szájüregi rákok gyakorisága jelentôsen különbözik a világ fejlôdô és fejlett országai között, az iparilag fejlett régiókon belül az egyes országok között, sôt egyazon ország különbözô régiói között is. Közismert, hogy e daganatcsoport gyakorisága és haláloki szerepe Magyarországon drámai mértékben nô és joggal vonja magára a nemzetközi szakmai közvélemény figyelmét. A Rizikótényezôk a szájüregi daganatok kialakulásában c. symposiumon elhangzott elôadás, Semmelweis Egyetem, Budapest, március Levelezési cím: Dr. Döbrôssy Lajos, Iklad, Parti út 33. Tel: , Fax: dobrossy@fre .hu Magyarországi helyzet A daganatos halálozás Magyarországon az elmúlt évtizedekben szembetûnôen emelkedett: a WHO adatbázisa szerint (35) messze meghaladja mind a mérsékelten, de egyenletesen csökkenô európaiuniós átlagot, mind a közép-kelet-európai országok jelentôs mértékben emelkedô átlagát (1. ábra). Ezzel egybehangzóan írta le Eckhardt 1999-ben (az Amerikai Ráktársaság 1998-ban publikált rákstatisztikájára hivatkozva), hogy a megbízható adatszolgáltatással rendelkezô mintegy ország között az elmúlt 25 évben Magyarország a rákhalálozást tekintve a 4-5. helyrôl az elsô helyre került (12). A szájüregi daganatok csoportja egyike a gyakoriságukat tekintve legdinamikusabban növekedô daganatoknak. Amíg Magyarországon között a daganatos halálozás mindössze 2,8-szorosára emelkedett, az ajak, szájüreg, garat daganatai által okozott halálozás 1948-hoz képest közel 6-szorosára, 1970-hez viszonyítva 4,5-szeresére, 1980-hoz viszonyítva 2,5-szeresére, de még a 90-es évek folyamán is mintegy 70%-kal emelkedett (21) (2. táblázat). A KSH adatai szerint (21) 1999-ben a magyarországi daganatos halálozás (340/ lakos) volt; a helyzet a férfiaknák súlyosabb ( haláleset, azaz 400/ lakos), mint a nôknél ( haláleset, azaz 285/ lakos). Ezen belül az ajak, szájüreg és garat daganatai 1999-ben 1361 férfi (28,3/ lakos) és 257 nô (4,9/ lakos), mindösszesen 1618 személy (16,1/ lakos) halálát okozták. Az összes daganatos halálozást tekintve a férfiak és nôk aránya 1,27:1, a szájüregi daganatok csoportjában a férfiak és nôk aránya 5,3:1 volt. Ami a kor szerinti megoszlást illeti, mind férfiakban, mind nôkben a halálesetek túlnyomó többsége 40 éves kor felett, különösen év között fordul elô (3. táblázat). Az anatómiai-topográfiai megoszlást tekintve a szájüregi rákok között az ajakrákok (2,7%), valamint a nagy nyálmirigyek és a tonsillák daganatai (5,1%) viszonylag ritkák; a csoport túlnyomó többségét a szájüreg és garat daganatai adják (együtt 92,0%) (4. táblázat). Magyarországon e daganatcsoport 1999-ben a rosszindulatú daganatok között a gyakoriság sorrendjében 4,7%-os részesedéssel a 6. helyen, férfiak között az 5. helyen (7,0%), nôk között a 13. helyen (1,7%) állt (5. táblázat). MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága Onkológia 45. évfolyam 2. szám

2 1.ábra. Daganatos halálozás (/ fô, 0-64 év) (WHO Regional Office for Europe) Nemzetközi összehasonlítás Közismert, hogy az összes szájüregi daganatok mintegy kétharmadát a harmadik világ országaiban diagnosztizálják; különösen gyakoriak Ceylonban, Indiában, Pakisztánban, Bangladesben, ahol az összes rosszindulatú daganat akár felét is kitehetik (8, 25). A World Health Report 2000 (34) adatai szerint összesítésben a szájüregi daganatok gyakoriság sorrendjében a férfiak között a 8. helyet foglalták el az összes rosszindulatú daganatos halálokok között. Az európai országok sorrendjében - közelebbrôl meg nem nevezett forrásból nyert adatok szerint - Magyarország a szájüregi daganatok mortalitását tekintve mára az elsô helyre került (22). Korábban Franciaország állt az élen, Magyarországot Olaszország, Portugália, sôt Svájc is megelôzte. Az 1960-as évektôl néhány országtól eltekintve csaknem minden országban emelkedett a halálozás, ám távolról sem azonos mértékben. Franciaországban például mindössze 1,8-szoros volt a növekmény, Magyarországon pedig a év közötti férfiak között nyolcszoros. Ezt megközelítô mértékû emelkedést csak a velünk szomszédos közép-kelet-európai országokban regisztráltak (6. táblázat). A magyarországi halálozás mind a férfiak, mind a nôk között - nemcsak a szomszédos országokhoz viszonyítva, hanem a megbízható adatszolgáltatással rendelkezô ország között is - a legmagasabb (7. táblázat) (12). Az epidemiológiai helyzet úgy összegezhetô, hogy az ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai által okozott halálozás Magyarországon a 40 év feletti férfiak között nemzetközi összehasonlításban is magas és drámaian emelkedô. Bár a férfiak daganatos halálozásának nem több, mint 7%-át adja és a halálokok sorrendjében az 5. helyen áll, elôfordulásának dinamikus növekedése miatt joggal tekinthetô népegészségügyi súlyú problémának. A megelôzés lehetôségei táblázat. Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO-X) topográfiai csoportosítás Magyarország Közép-Kelet Európa (átlag) Európai Unió (átlag) AJAK (C00) SZÁJÜREG a nyelvgyök (C01) a nyelv (C02) a fogíny és periodontális szövetek (C03) a szájfenék (C04) a kemény és lágy szájpad, valamint a nyelvcsap (C05) a pofanyálkahártya és a retromoláris területek (C06) a szájüreg más, közelebbrôl meg nem határozott anatómiai képletei (C14) GARAT az oropharynx, ideértve annak oldalsó és hátsó falát, valamint a valleculákat és az epiglottist is (C10) a nasopharynx (C11) a sinus pyriformis (C12) a hypopharynx (C13) Nem sorolják a szájüregi daganatok közé: a parotis (C07), a nagy nyálmirigyek (C08), a tonsillák (C09), valamint a gége (C32), orrüreg (C30), a szinuszok (C31) daganatait A szájüregi rákok prognózisa közismerten rossz: a mortalitási-morbiditási olló nyílásszöge nagyon szûk. A GYÓGYINFOK adatbázisából nyert adatok szerint (30) 1999-ben a magyarországi gyógyintézetekben mindösszesen 2022 esetben állították fel az ajak-szájüreg-garatrák diagnózisát, és 1618 személy halt meg ezek következtében. A halálozási és megbetegedési mutatók aránya tehát 4:5 körüli. A KSH által közölt idôsorok azt mutatják, hogy az idôben felismert esetek száma egyre csökken (20); ez Bánóczy szerint (6) a szájüregi rákok prevenciójának megoldatlanságát jelzi, annak ellenére, hogy e daganatok túlnyomó többsége elvben legalábbis elkerülhetô, vagy megelôzhetô lenne, mert jól ismert a daganatok kialakulásának folyamata; a rákmegelôzô állapotok felismerése és célszerû kezelése azaz a másodlagos megelôzés rövid- és középtávon a halálozás mérséklését eredményezhetné; továbbá, mert jól ismertek a szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszó kockázati tényezôk is, amelyek kiiktatásával elejét lehetne venni a daganat kialakulásának (elsôdleges megelôzés). A szájüregi daganatok kialakulása A prevenciós stratégiák elméleti alapját fejlôdésmenetük ismerete adja meg. A daganatbiológiában ugyanis szinte általánosítható igazság az, hogy a rák nem egyik napról a másikra jön létre, hanem daganatkeltô tényezôk hatására az ép hámból fokozódó súlyosságú hámelváltozások során keresztül alakul ki. Patológiai megfigyelések és klinikai tapasztalatok szerint a szájüregi daganatok egy része az ép 100 Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám 2001 MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága

3 nyálkahártyából, más hányaduk viszonylag hoszszú ideig fennálló, tünetet és panaszt nem okozó, klinikai vizsgálattal felismerhetô praecancerosisokból alakul ki. Általánosságban szólva, a praecancerosis olyan elváltozásként határozható meg, amelyben, vagy amelybôl nagy valószínûséggel fejlôdik ki rák. A sztomatológiában megkülönböztetnek praecancerosus léziókat és praecancerosus állapotokat (1): a praecancerosus állapot nem helyi, hanem valamilyen, az egész szervezetet érintô betegségnek a szájüregi manifesztációja, amely a daganatkeletkezés fokozott kockázatával jár; ilyen állapotok például a nyelvet borító hám atrófiájával járó vashiányos anaemia, a lichen oris, lupus erythematosus, vagy a xeroderma pigmentosum szájüregbeli manifesztációja. a praecancerosus lézió olyan megváltozott morfológiájú szövetterület, amelyben - daganatkeltôk hatására - a rák gyakrabban fordul elô, mint a hasonló lokalizációjú, normálisnak látszó nyálkahártyán; lényegében helyileg ható krónikus fizikai-kémiai irritációkra adott helyi szövetreakciónak tekinthetô. Leukoplakiák Szempontunkból a legnagyobb jelentôségû praecancerosus lézió a jellegzetes klinikai képpel járó leukoplakia, amely lényegében egy klinikai leíró fogalom és nem egy patológiai entitás. Járhat helyi hámsorvadással is, de jellemzôbb a krónikus gyulladással kísért fokozott elszarusodás. Jelentôségét az adja, hogy szövettanilag a hiperkeratózis különbözô súlyosságú hámdiszpláziával, azaz a hámsejtek normális differenciálódásának elmaradásával, fokozott mitózis-tevékenységgel, a hám szokott rétegezôdésének felbomlásával járhat. Mindezek a hám érésgátlásának a jelei, és mint ilyenek - biológiailag - a malignizálódás megnövekedett kockázatát jelentik (2, 3, 33). A leukoplakiák elôfordulásának gyakoriságát különbözô nemû és korú populációs mintákban különbözô módszerekkel vizsgálták, ezért érthetô, hogy az elôfordulás gyakoriságára vonatkozó külföldi és hazai irodalmi adatokban nagyon jelentôs: 0,2 és 17% között változó szórás mutatkozik. Ezeket az adatokat szinte lehetetlen a népességbeli gyakoriságra vonatkoztatni. Hazai szerzôk elsôsorban stomato-onkológiai szûrôvizsgálatok tapasztalatai alapján a leukoplakiák gyakoriságát 0,57% és 3,6% között adják meg (8. táblázat) (10). Hasonlóan nagy - 0,13% és 13% közötti - szórás mutatkozik a szájüregi leukoplakiák malignizálódási hajlamát kifejezô adatokban is (10). Magyar szerzôk 11 és 30 év között változóan hosszú követéses klinikai vizsgálataik során azt találták, hogy szájüregben klinikailag diagnosztizált leukoplakiák mintegy 5,5-6,6%-a alakul laphámrákká (9. táblázat). Jelentôs hányaduk az idôk folyamán nem változik, vagy éppen visszafejlôdik. A rákká alakulás valószínûsége nagyban függ a leukoplakia típusától; pl. Bánóczy azt találta, hogy a simplex formából egyáltalán nem, a verrukózus formából 4,6%, az erozív formából pedig 28% malignizálódott (10). A szájüreg másik praecarcinosus léziójának tartott erythroplakia, amely eleve súlyos fokú hámdiszpláziával, vagy in situ ráknak megfelelô szöveti képpel jellemzett, esetleg már invazív ráknak megfelelô entitás (2). Magyarországon olyan ritka kórkép, hogy kívül esik az epidemiológiai tanulmányozás nagyságrendjén (10). Összes Szájüregi daganatok daganat Esetszám összes esetszám daganat % , , , , , ,9 Emelkedés 2,8-szeres 5,8-szeres 2. táblázat. A szájüregi daganatok (C00-C14) okozta halálozás változása Magyarországon között (KSH 2000) 3. táblázat. A szájüregi daganatos halálozás életkor szerinti megoszlása. Magyarország, 1999 (KSH 2000) Férfi % Férfi % Nõ % és nõ együtt ,19 1 0,07 2 0, , ,10 9 3, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,25 6 2, , , ,61 Halálese- % Férfi : nô tek száma arány az ajkakból kiinduló daganatok 45 2,7 3,5:1 a szájüreg képleteibõl kiinduló daganatok ,8 6,5:1 a garat képleteibõl kiinduló daganatok ,4 6,9:1 parotis és nagy nyálmirigyek daganatai 83 5,1 2:1 4. táblázat. Az ajak, szájüreg és garat daganatainak topográfiai megoszlása. Magyarország, 1999 (KSH 2000) EPIDEMIOLÓGIA Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám

4 A praecancerosus állapotnak minôsülô lichen oris, amely a lichen ruber planus elnevezésû autoimmun betegségnek a szájüregi manifesztációja, kevésbé ritka lelet; gyakoriságát irodalmi adatok 0,02-1,9% között adják meg különbözô szempontok alapján szelektált lakosságcsoportokban (10). Szûrôvizsgálati anyagban Magyarországon sem kivételes lelet, azonban népességi szinten értékelhetô epidemiológiai adattal nem rendelkezünk. A szájüregi daganatok kialakulásáról összefoglalóan elmondható, hogy többségük keletkezését ún. precancerosus lézió, elsôsorban leukoplakia elôzi meg, amelyek népességbeli gyakoriságáról és malignizálódási tendenciájáról nincsenek megbízható epidemiológiai adatok; így az sem tudható, hogy a szájüregi laphámrákok milyen hányada nem megy keresztül a jellegzetes rákmegelôzô hámelváltozáson. 5. táblázat. Rosszindulatú daganatok a gyakoriság sorrendjében. Magyarország, 1999 (KSH 2000) Férfiak és nõk együtt: % 1. tüdôrák (C33-34) ,0 2. vastag- és végbélrák (C18-21) ,3 3. hematológiai daganatok (C81-95) ,1 4. emlôrák (C50) ,9 5. gyomorrák (C16) ,7 6. ajak, szájüreg, garat daganatai (C00-14) ,7 7. hasnyálmirigyrák (C25) ,5 8. prosztatarák (C61) ,0 Férfiak: % 1. tüdõrák (C33-34) ,1 2. vastag- és végbélrák (C18-21) ,5 3. hematológiai daganatok (C81-95) ,7 4. prosztatarák (C61) ,2 5. ajak, szájüreg, garat daganatai (C00-14) ,0 6. gyomorrák (C16) ,0 7. máj- és epeutak daganatai (C22-24) ,3 8. hasnyálmirigyrák (C25) 771 4,0 Nõk: % 1. emlõrák (C50) ,6 2. vastag- és végbélrák (C18-21) ,4 3. hematológiai daganatok (C81-95) ,9 4. tüdõrák (C33-34) ,8 5. máj- és epeutak daganatai (C22-24) ,9 6. gyomorrák (C16) 952 6,3 7. hasnyálmirigyrák (C25) 791 5,2 8. petefészekrák (C56) 637 4,2 9. méhtestrák (C54-55) 520 3,4 10. méhnyakrák (C53) 500 3,3 11. vese daganatai (C68) 354 2,3 12. húgyhólyagrák (C67) 339 2,2 13. ajak, szájüreg, garat daganatai (C00-14) 257 1,7 Szûrôvizsgálat A praecarcinosisok felismerése szûrôvizsgálattal, azaz a veszélyeztetettnek minôsülô, tünet- és panaszmentes személyek megtekintéses, tapintásos, esetleg tükrös fogorvosi vizsgálatával kézenfekvô lehetôség; Magyarországon számos szûrôvizsgálatról számoltak be, amelyek során több-kevesebb praecarcinosist és szájüregi daganatot ismertek fel (4, 5, 9, 29). A szájüregi szûrés epidemiológiai szempontból feltáratlan terület. Máig sem rendelkezünk epidemiológiai bizonyítékkal arra nézve, hogy a szájüregi szûrôvizsgálat eredményes-e, ha az eredményességet az egészségpolitikai döntéshozásban elfogadott egyetlen mértékkel: a szûrôvizsgálat által a célbetegség okozta halálozás csökkenésével mérjük (11, 14, 24). Nem ismert adat arról sem, hogy a szájüregi daganatok hány százalékát ismerték fel fogorvosi székben. Mindezek ellenére joggal vélhetô, hogy a szájüreg alkalomszerû szûrôvizsgálata minden orvos-beteg, különösen pedig fogorvos-beteg találkozó alkalmával, javíthatna a mai helyzeten. Kockázati tényezôk Az igazi megoldást a szájüregi rákok keletkezésében szerepet játszó kockázati tényezôk kiiktatása, azaz a primer prevenció jelentené. A szájüregi rákok keletkezésében szereplô kockázati tényezôk epidemiológai irodalma rendkívül gazdag. Epidemiológiai adatok tömege bizonyítja (31), hogy a dohányzás okozta fizikai-kémiai irritációé és a rendszeres, mértéktelen alkoholfogyasztásé a fôszerep, de szerep jut más tényezôknek, így a szájhigiéné elhanyagolásának is. Újabban feltételezik, hogy a humán papillomavírus (HPV) is etiológiai tényezô lehet (15). Dohányzás és alkoholfogyasztás: Mind a dohányzás, mind az alkoholfogyasztás külön-külön is dózisarányosan növeli a szájüregi rákkeletkezés kockázatát. A helyzetet bonyolítja, hogy az alkoholizálók egyben erôs dohányosok is szoktak lenni, ezért a két rizikótényezô egymást megsokszorozó hatásával kell számolni. Adatok bizonyítják, hogy ha e két rizikótényezô együttesen hat, hatásuk nem egyszerûen összeadódik, hanem összeszorzódik, azaz a betegség kockázata sokszorosára emelkedhet (7, 32) (10. táblázat). Teljes joggal vélhetô, hogy a szájüregi daganatok drámaian magas morbiditása és mortalitása Magyarországon összefügg a dohányzás drámaian magas prevalenciájával és a drámaian magas alkoholfogyasztással. Kertai (17) számol be egy 1994-ben végzett, mintegy 5,5 ezer személyre kiterjedô, korra, nemre, foglakozásra nézve reprezentatívnak vélt vizsgálatról, amelybôl kiderült, hogy a megkérdezettek 76%-a fogyaszt alkoholt, ezen belül 12%-a naponta rendszeresen; 11% tekinthetô nagyivó -nak (napi 30 ml abszolút alkoholnál több). A három kategória összes évi fogyasztása 11 liter/fô/év, amelyet a nyugati országok közül csak Franciaország, Belgium és Luxemburg, Spanyolország és Portugália múl felül. 102 Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám 2001 MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága

5 Szájhigiéné Esetkontroll-vizsgálatok arra utalnak, hogy a szájhigiéné elhanyagolása, ismétlôdô szájüregi fertôzések, idült gyulladások, mechanikus irritációk hiányos fogazat, vagy nem megfelelô fogmûvek miatt, amelyek a rendszeres fogorvosi ellenôrzés elmulasztásával függenek össze, mind-mind növelik a szájüregi daganatok keletkezésének kockázatát (36). A vizsgálatok arra utalnak, hogy az elhanyagolt szájüregi státus nem feltétlenül önmagában, hanem más rizikótényezôkkel, például az alkohollal szinergisztikus módon hat úgy, hogy az alkoholnak a nyálban bakteriális hatásra létrejött metabolitjai (pl. acetaldehid) jelentik a tényleges kockázatot (16). A HPV szerepe Újabban epidemiológiai megfigyelések a humán papillomavírus (HPV) lehetséges szerepére utalnak a szájüregi daganat-keletkezésben (15). Mintegy 20 éve tudjuk, hogy a HPV egyes altípusai (HPV 16 és HPV 18) az emberi hámszövetben daganatkeltô hatásúak lehetnek. A HPV, mint az egyik leggyakoribb szexuális úton terjedô fertôzô ágens szerepét különösen az anogenitális régió, mindenekelôtt a méhnyakrák keletkezésében vizsgálták, és a HPV-re jellemzô DNS-t, mint a fertôzés molekuláris markerét a laphámrákokból vett szövetminták mintegy 90%-ában kimutatták. Arra a megállapításra jutottak, hogy e vírusok olyan rizikótényezôk, amelyek szükségesek bár, de önmagukban nem elégségesek a rákkeletkezéshez (37). Újabb vizsgálatok a HPV-fertôzés molekuáris markerét a vizsgált szájüregi és oropharyngealis laphámrákok mintegy egynegyedében kimutatták. Vizsgálták a HPV-pozitív esetek összefüggését a dohányzással, alkoholfogyasztással, valamint klinikai kórlefolyásukat, összehasonlítva a HPVnegatív esetekkel. Arra a megállapításra jutottak, hogy azok a szájüregi rákok, amelyek keletkezésében a HPV-fertôzésnek oki szerepe feltételezhetô, különleges molekuláris, klinikai és patológiai entitást jelentenek, amelyek társulása az alkoholfogyasztással és a dohányzással kevésbé jellemzô, klinikai kórlefolyásuk, így túlélési mutatóik is kedvezôbbek, mint a HPV-negatív csoport egyébként megfelelô daganatai esetében (15). Nyitott maradt az a kérdés, hogy a köztudottan szexuális úton terjedô HPV-fertôzés milyen útonmódon kerül az oropharyngealis régióba. A máig ismert epidemiológiai vizsgálatok nem tudták a HPVpozitivitást egyes sajátságos szexuális praxisokhoz kötni, mint például az orális szex; viszont több közölt vizsgálat adatot szolgáltatott arra nézve, hogy a HPV jelenléte a fej-nyaki régióban pozitív összefüggést mutat a szexuális partnerek számával (26, 27). A megelôzés célcsoportjai: társadalmigazdasági rétegzôdés Közismert, és - kimondva, vagy kimondatlanul - Magyarországon is általános tapasztalat, hogy a szájüregi daganatok keletkezése szempontjából különösen veszélyeztetettnek minôsülô lakosságcsoportokat társadalmi-gazdasági paraméterek alapján jól meg lehet határozni. Az epidemiológiai irodalomban egyre nagyobb teret kap a rák és a társadalmi egyenlôtlenség összefüggésének vizsgálata. A WHO lyoni Nemzetközi Rákkutatási Ügynöksége (IARC) a társadalmi egyenlôtlenség és a rák összefüggésével foglalkozó, 1997-ben publikált tanulmánykötetében 21 ország 37 népességcsoportjában végzett vizsgálatok eredményeit foglalja össze (18). A tár- 6. táblázat. A szájüregi rosszindulatú daganatok okozta halálozás a gyakoriság sorrendjében. Európa (22) Ország 1959 Sorrend 1992 Sorrend Változás / / Anglia 4,0 9. 5, ,25 Ausztria 4, ,5 6. 3,54 Belgium 3, , ,37 Bulgária 3, , ,54 Csehszlovákia 4, ,8 3. 5,20 Dánia 3, , ,66 Finnország 4,6 6. 3, ,70 Franciaország 13, ,1 2. 2,17 Görögország 2, , ,24 Hollandia 2, , ,47 Írország 6,0 4. 6, ,09 Izland 1, , ,73 Jugoszlávia 3, ,4 4. 4,04 Lengyelország 3, ,9 7. 4,07 Magyarország 4, ,5 1. 8,11 Németország 2, ,0 5. 6,96 Norvégia 4,1 8. 5, ,28 Olaszország 7, , ,61 Portugália 7, , ,82 Románia 3, ,8 8. 4,56 Spanyolország 3, ,5 9. 4,04 Svájc 9, , ,29 Svédország 3, , ,50 Ország Férfiak Sorrend Nõk Sorrend / / Magyarország 18,5 1. 2,4 1. Horvátország 11,7 3. 1,1 17. Szlovénia 11,2 4. 0,9 34. Románia 11,1 5. 1,0 24. Észtország 9,0 8. 1,1 14. Lettország 8, ,9 32. Litvánia 7, ,9 30. Lengyelország 6, ,1 20. Csehország 6, ,0 28. Bulgária 4, ,7 38. Albánia 4, , táblázat. A szájüregi rákok okozta halálozás Közép-Kelet-Európában ( ) (12) EPIDEMIOLÓGIA Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám

6 8. táblázat. Leukoplakia elôfordulási gyakorisága (Dombi után (10)) 9. táblázat. Leukoplakiák malignizálódása (követési idô: 3-30 év) (Dombi után (10)) 10. táblázat. Kockázati tényezôk a szájüregi rákok kialakulásában: a dohányzás és alkoholfogyasztás hatása (relativ kockázat, RR). sadalmi-gazdasági helyzet mérésére vagy az Angliában és Walesben 1911-óta használt, a foglalkozáson alapuló, 6 fokozatú skálát, vagy jövedelem szerinti kategorizálást, vagy kulturális paramétereket, mint az iskolázottságot alkalmaztak. Vizsgálták a bármely nem-fertôzô idült betegség következtében bekövetkezô összhalálozás, a rosszindulatú daganatok okozta összhalálozás társadalmi rétegzôdés szerinti megoszlását, valamint egyes daganatcsoportok mint a szájüregi daganatok társadalmi-gazdasági-kulturális grádiensét is. Az adatok egybehangzóan azt tanúsítják, hogy minden ún. fejlett országban a nem-fertôzô idült betegségek okozta halálozás magasabb az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetben élôk között, mint a magasabb társadalmi-gazdasági kategóriához tartozók között; továbbá, mind a rákelôfordulásban, mind a rákhalálozásban jelentôs különbségek vannak a különbözô társadalmi-gazdasági helyzetben élô lakosságcsoportok között, éspedig úgy, hogy az alacsonyabb társadalmigazdasági státusban élôk, különösen a férfiak, jelentôs többletkockázatot viselnek (13); Világirodalmi adatok: min.: 0,20% max.: 17,00% Magyarországi adatok: 0,57% Bánóczy, Radnai, Reményi (1962) 1,30% Bánóczy, Rigó (1990) 2,00% Kovács (1962) 2,40% Sonkodi, Tóth (1974) 2,54% Bánóczy (1978) 3,31% Dombi, Czeglédy, Bánóczy (1996) 3,60% Bruszt (1962) 14,3% Szabó, Klenk, Veér (1997) praecancerosisos elváltozások, incl. leukoplakia, lichen etc. addiktológiai osztály,hajléktalanotthon Világirodalmi adatok: min.: 0,3% max.: 13,00% Magyarországi adatok: 5,5% Sugár, Bánóczy (1969) 5,8% Sugár, Bánóczy (1957) 5,9% Bánóczy, Sugár (1972) 6,6% Bánóczy (1972) Alkohol- Enyhe Mérsékelt Nagyivó fogyasztás Dohányzás Nemdohányzó 1 1,6 2,3 Enyhe 3,1 5,4 10,9 Mérsékelt 10,9 26,6 14,1 Erôs 17,6 40,2 79,6 (Forrás: Francheschi et al. Cancer Research 50: , 1990) a különbségek a megbetegedési mutatókban kevésbé kifejezettek, mint a halálozási mutatókban, ami úgy értelmezhetô, hogy az alacsonyabb társadalmi státusban élôknek számos lehetséges okból korlátozottabbak a túlélési esélyei (19). A szájüregi rákok okozta halálozást a társadalmilag hátrányos helyzetben lévô férfiak között jelentôsen magasabbnak találták minden alkalmazott paraméter szerint (társadalmi kategória, foglalkozás, jövedelem, iskolázottság) (13). A társadalmi-gazdasági egyenlôtlenségek hatását a halálozásra nehéz önmagában értelmezni, minthogy adatok bizonyítják, hogy társadalmi-gazdasági tényezôk meghatározó befolyással vannak az életmódra általában, és közelebbrôl az egészséggel kapcsolatos magatartásformákra is. Ez áll a szájüregi rákok esetében bizonyítottan fokozott kockázatot jelentô dohányzásra és alkoholfogyasztásra is. Nagyszámú adat bizonyítja, hogy a dohányzás elterjedtebb, a dohányzásról való leszoktatást célzó programok pedig kevésbé eredményesek ún. kékgalléros kétkezi munkások, az alacsonyabb jövedelmû, a kevésbé iskolázott lakosságcsoportokban, mint az értelmiségi, vagy menedzser-foglalkozású, magasabb jövedelmû, magasabban iskolázott lakosságcsoportokban (28). Ezek az összefüggések epidemiológiai tények. Annak a magyarázata viszont szociológiai és szociálpolitikai kérdés, hogy miben áll a társadalmi hovatartozásnak az a szerepe, amely befolyásolja a dohányzási szokásokat, ezen keresztül pedig a dohányzással összefüggô rákok keletkezésének gyakoriságát. Hasonlóképpen szociológiai feladat annak a vizsgálata, hogy mi magyarázhatja azt a negatív társadalmi grádienst, ami az alkoholizálás, valamint az alkohollal összefüggô rákkeletkezés között epidemiológiai adatokkal igazolhatóan fennáll (23). Konklúziók 1. A szájüregi rákok gyakoriságának drámai emelkedése népegészségügyi méretû beavatkozást sürget. 2. Kialakulásuk, természetes kórlefolyásuk és az anatómiai adottságok a szájüregi daganatokat és preacancerosisokat a szelektív szûrésre alkalmassá teszi, annak ellenére, hogy a szûrôvizsgálatnak a mortalitás csökkenésével mérhetô eredményességére nincs epidemiológiai bizonyíték. 3. A prevenciós stratégiák kidolgozásánál figyelembe kell venni, hogy a szájüregi rákok megelôzésének a célpopulációja a 40 év feletti, dohányzó és alkoholizáló, a szájhigiénét elhanyagoló, fogorvos-kerülô férfiak. 4. Az IARC becslése szerint a dohányzás teljes eliminálásával és az alkoholfogyasztás csökkenésével a szájüregi rákok gyakoriságát mintegy 60-80%-kal lehetne csökkenteni (31). Irodalom 1. Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, et al. International seminar on oral leukoplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 12: , Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám 2001 MagyAR ONKOLÓGUSOK Társasága

7 2. Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I, and an International Collaborative Group on Oral White Lesions: Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium. J Oral Pathol Med 25:49-54, Bánóczy J. Oral leukoplakia. Akadémiai Kiadó, Budapest, Bánóczy J, Bosnyák M, Benyó A, et al. Tüdô-ernyôképszûrô szolgálathoz csatlakozó stomato-onkológiai szûrôvizsgálatok tapasztalatai Budapest VI. kerületében. Magy Onkol 34:81-85, Bánóczy J, Rigó O. Prevalence study of oral precancerous lesions within a complex screening system in Hungary. Commun Dent Oral Epidemiol 19: , Bánóczy J. A fogászati egészségügy helyzete Magyarországon. In: Magyarország az ezredfordulón (szerk.: Glatz F.) Budapest pp , Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 48: , Boyle P, Macfarlane GJ, Scully C. Oral cancers: necessity for prevention strategies. Lancet 342:1129, Dombi Cs, Czeglédy Á, Bánóczy J. Tüdô-ernyôfényképszûrô szolgálathoz kapcsolódó stomatoonkológiai vizsgálatok. Magy Onkol 39: , Dombi Cs. Szájüregi praecancerosisok diagnosztikája. Magyar Mediprint Budapest, Döbrôssy L (ed). Prevention in Primary Care: recommendations for promoting good practice. pp WHO Copenhagen Eckhardt S. Reflections on oncology in Central and Eastern Europe. Ann Oncol 10: S3-S7, Faggiano F, Partanen T, Kogevinas M, Boffetta P. Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P) IARC Sci Publ No 138, Lyon pp , Francheschi S, Barzan L, Talamini R. Screening for cancer of the head and neck: if not now, when? Oral Oncol 33: , Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al. Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 92: , Hormann N, Tillmann J, Rentamall H, et al. Poor dental status increases acetaldehyde-production from ethanol in saliva: a possible link to increased oral cancer risk in heavy drinkers. Oral Oncol 37: , Kertai P. Megelôzô orvostan. Medicina, Budapest pp , Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds). Social Inequalities and Cancer. IARC Sci Publ No 138, Lyon Kogevinas M, Porta M. Socioeconomic differences in cancer survival: a review and evidence. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P) IARC Sci Publ No 138 Lyon pp , KSH Demográfiai Évkönyv Budapest, KSH Demográfiai Évkönyv Budapest, La Vecchia C, Tavani A, Franceschi S, et al. Epidemiology and prevention of oral cancers. Oral Oncol 33: , Möller H, Tönnesen H. Alcohol drinking, social class and cancer. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P) IARC Sci Publ No 138, Lyon pp , Pindborg JJ. Screening for oral Cancer. In: Screening for Cancer (Eds: Prorock PC, Miller A) Vol 1, Geneva, UICC pp , Pisani P, Parkin DM, Ferlay J. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in Int J Cancer 83:18-29, Smith EM, Hoffman HT, Summergrill KS, et al. Human papillomavirus and risk of oral cancer. Laryngoscope 108: , Schwartz SM, Daling JR, Doody DR, et al. Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection. J Natl Cancer Inst 90: , Stellman SD, Resnicow K. Tobacco smoking, cancer and social class. In: Social Inequalities and Cancer (Eds: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P). IARC Sci Publ No 138, Lyon pp , Szabó Gy, Klenk G, Veér A. A krónikus alkoholfogyasztás és a dohányzás összefüggése a szájüregi rákbetegséggel (szûrôvizsgálat a veszélyeztetett populációban). Orv Hetil 138: , Szilágyi I. személyes közlés. 31. Tomatis L (ed). Cancer: Causes, Occurrence and Control. IARC Sci Publ No 100, Lyon Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, et al. Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol. Int J Cancer 41: , van der Waal I, Schepman KP, van der Meig EH. A modified classification and staging system for oral leukoplakia. Oral Oncol 36: , World Health Organisation: World Health Report Geneva, WHO Regional Office for Europe: Health for All Statistical Database, Zheng TZ, Boyle P, Hu HF, et al. Dentition, oral hygiene and risk of oral cancer: a case-control study in Beijing. Cancer Causes Control 1: , zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer? Evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis. J Natl Camcer Inst 92: , 2000 EPIDEMIOLÓGIA Magyar Onkológia 45. évfolyam 2. szám