Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM évfolyam 2. sz április. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Átírás

1 Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban 100. évfolyam 2. sz április TARTALOM Főszerkesztő: Dr. Fejérdy Pál Szerkesztő: Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Hegedüs Csaba, dr. Kaán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Kovács ádám, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Sculean, anton, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. Közös Fogászati Kongresszusa 46 Dr. Döbrössy Lajos A szájüregi daganatok epidemiológiája 47 Dr. Szalma József, Dr. Olasz Lajos, Dr. Tóth Mónika, Ács Pongrác, Dr. Szabó Gyula Röntgen- és ultrahang-vizsgálatok értékelése sialoadenitises és sialolithiasisos betegcsoportokban 53 Dr. Jáhn Marianna, Dr. Schmidt János, Dr. Fejérdy László, Dr. Tollas Örs Lehel, Dr. Fejérdy Pál, Dr. Madléna Melinda Szájnyálkahártya-elváltozások előfordulási gyakorisága Magyarországon 59 Szerkesztőség: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: , fax/tel.: Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): ; fax: ; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: HU-ISSN Beszámoló a Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság X. Nemzetközi kongresszusáról október 64 Dr. Gyulai-Gaál Szabolcs, Dr. Takács Dániel, Dr. Barabás József, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Martonffy Katalin, Dr. Szabó György, Dr. Suba Zsuzsanna Fogelőtörési zavarokkal járó vegyes odontogén daganatok 65 Beszámoló az Association of Basic Science Teachers in Dentistry (ABSTD) 3. európai konferenciájáról 70 Dr. Vitályos Géza, Dr. Török Judit, Dr. Márton Ildikó, Dr. Szepesi Márta, Dr. Radics Tünde, Dr. Hegedűs Csaba Allergiás betegek fogszabályozó kezelésének lehetőségei 71 Dr. Koppány Ferenc, Dr. Joób-Fancsaly Árpád, Dr. Szabó György A csontsűrűség meghatározásának lehetőségei a maxillofaciális régióban 77 Symposium az erosio dentium és a parodontopathiák kezelésének újabb lehetőségeiről 83 Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme A Dr. Béres Károly Alapítványról 84

2 46 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. Közös Fogászati Kongresszusa Helyszín: Szeged (SZTE Tanulmányi és Információs Központ) Időpont: október A konferencia elnöke: Dr. Nagy Katalin, mb. dékán SZTE Fogorvostudományi Kar Témakörök: Az implantológia aktuális kérdései Korszerű protetikai rehabilitáció Parodontológiai szempontok az implantológiában Az általános és a fogorvostudomány közös területei A korszerű parodontológia fogmegtartó eszközei Esztétikai követelmények a 21. században Prevenció Akkreditáció: Akkreditált pontérték kongresszusonként pont A három nap összesen: 30 pont Részvételi díj a három (egynapos) kongresszusra ig: Ft től: Ft Absztraktok beküldési határideje: május 31. Bővebb információ és online regisztráció: Kongresszusi iroda: C&T Hungary Kft. Kongresszusi Iroda Tel./Fax: congress@congresstravel.hu Web:

3 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Országos Tisztifőorvosi Hivatal A szájüregi daganatok epidemiológiája Dr. Döbrössy Lajos A szerkesztőség által felkért közlemény. Magyarországon a szájüregi daganatok előfordulása és az általuk okozott halálozás dinamikusan növekszik, és joggal vonja magára a nemzetközi szakmai közvélemény figyelmét. Keletkezésükben szerepet játszó kockázati tényezők, elsősorban a dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás egymással összeszorzódó hatása és az elhanyagolt szájhigiéné, jól ismertek, elsődleges megelőzésükre irányuló tevékenységek azonban jó esetben is csak hosszú távon éreztetik hatásukat. Másodlagos megelőzésük ennél kilátásosabb, mert a jól ismert és gyakran észlelt rákmegelőző állapotok és léziók szűrővizsgálattal, azaz a veszélyeztetettnek minősülő, tünet- és panaszmentes személyek megtekintéses, tapintásos, esetleg tükrös vizsgálatával kézenfekvő lehetőség, és a korai felismerés és korai kezelés javítja a gyógyítás esélyeit. Ez a lehetőség máig nem kellően kihasznált. Az egészségügy kormányzat megbízásából az Országos Tisztifőorvosi Hivatal tekintettel a szájüregi daganatok által okozott betegségteher népegészségügyi súlyára témaszakértőkből álló munkacsoportot hozott létre azzal, hogy megvalósítható terveket dolgozzon ki a szájüregi daganatok szűrővizsgálatának meghonosítására és kiterjesztésére. A munkacsoport elsősorban a fogszakorvosok munkájára számít, de lehetségesnek tartja a háziorvosok és foglalkozás-egészségügyi orvosok bevonását is. Az alkalomszerű szűrővizsgálat kiterjesztésével a betegségteher csökkentésére jó az esély. Kulcsszavak: szájüregi vagy oropharyngeális daganatok, megbetegedések és halálozás, kockázati tényezők, elsődleges megelőzés, szűrővizsgálat Magyarországon a rosszindulatú daganatok által okozott halálozás a háború utáni évekhez mérten megháromszorozódott, és jelentősen meghaladja mind a nyugat-európai országok mérsékelten csökkenő, mind a közép-kelet-európai országok jelentősen emelkedő átlagát. A lakosra számított halálozásban Magyarország a világranglista élén áll. A daganatos halálozás 1999-ben tetőzött, de azóta sem csökkent, hanem ezen a magas szinten lebeg, mert egyes daganatok miatti halálozás csökkenőre fordult ugyan, más daganatoké viszont továbbra is emelkedik. A szájüregi daganatok által okozott halálozás minden rosszindulatú daganat közül a legdinamikusabban növekszik, és joggal vonja magára a nemzetközi szakmai közvélemény figyelmét. Az egészségügyi döntéshozók dermedten állnak e probléma előtt, és azt fontolgatják, hogy mit lehetne tenni? Hogyan lehet felkelteni vagy felrázni az érintett szakma, vagy a szakmák figyelmét, lelkiismeretét? Hogyan lehetne tettekre sarkallni azokat, akik tehetnének valamit a már-már népegészségügyi súlyú szájüregi daganat-epidémia megfékezéséért? Ez a dolgozat a probléma súlyosságát igyekszik érzékeltetni, és rámutatni a cselekvés lehetséges módjaira. A probléma meghatározása A szájüregi daganatok elnevezés gyűjtőnév, amely magába foglalja az oropharyngeális régió, azaz a tápcsatorna és légző-traktus felső szakaszának daganatait [9]. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO X) e csoportba sorolja az ajkak (C00), a nyelvgyök (C01), a fogíny (C03), a szájfenék (C04), a kemény- és lágyszájpad (C05), valamint a száj egyéb, közelebbről meg nem határozott anatómiai képleteinek, például a pofanyálkahártya (C06) rosszindulatú daganatait. Ide sorolja továbbá a garat szájüregi (C10) és orrüregi (C11) részének, a sinus pyriformis (C12), valamint a hypopharynx (C13) nyálkahártyájából kiinduló rosszindulatú daganatokat. Nem sorolja a szájüregi daganatok közé a parotis (C07), a nagy nyálmirigyek (C08), a mandulák (C09), a melléküregek (C31) és a gége (C32) daganatait. Mindezeket a mai klinikai szóhasználat fej-nyaki daganatok néven foglalja össze. E dolgozatban csak a hagyományos szóhasználat szerinti szájüregi vagy oropharyngeális daganatokkal foglalkozunk, amelyeket azért indokolt egy daganatcsoportba sorolni, mert (*) e régió képleteit borító Érkezett: február 19. Elfogadva: március 8.

4 48 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz nyálkahártyából kiinduló daganatok szinte kivétel nélkül különböző differenciáltságú laphámrákok, amelyek (*) kialakulásában azonos kockázati tényezők játszanak szerepet, ezért elsődleges megelőzésükre azonos lehetőségek vannak, (*) kialakulásuk folyamatában és klinikai kórlefolyásukban (és, sajnos, prognózisukban is) sok az azonosság, valamint azért, mert (*) anatómia helyzetük miatt a korai felismerésre és korai kezelésre könnyen hozzáférhetőek, ezért szűrővizsgálatra kínálják magukat. Kockázati tényezők, kórokok A klasszikus epidemiológia meghatározása szerint a betegség oka valamely olyan tényező, amely szükséges és egyszersmind elégséges is egy adott betegség létrehozásához. Ellentétben a fertőző betegségekkel, a daganatkeletkezés okát nehéz vagy gyakran lehetetlen is egyértelműen meghatározni. E betegségek okát nem ismerjük. Ismerünk azonban számos olyan tényezőt, amelyek epidemiológiai bizonyítékok alapján önmagukban vagy más tényezőkkel együtt megnövelik a betegség kialakulásának valószínűségét, azaz kockázatát. Ezeket a betegségek kialakulásában szereplő tényezőket nevezi az epidemiológia kockázati tényezőknek vagy rizikófaktoroknak. Ez a meghatározás érvényes a szájüregi daganatokra is. Kórokok -on lényegében olyan kockázati tényezőket értünk, amelyek nagy részben az ember személyes környezetével, azaz az egészséget befolyásoló szokásaival, divatos szóval az életmódjával, kisebb részben a külső, fizikai környezetével függenek öszsze. Az egészségre befolyással lévő életmód meghatározás szerint személyes döntések halmaza, amelyre az egyénnek több-kevesebb befolyása van [20]. Természetesen, e tényezőkre a társadalmi-gazdasági, kulturális és földrajzi környezet számos más tényező mellett jelentős befolyással van. Dohányzás és alkoholfogyasztás Epidemiológiai bizonyítékok tömege szól amellett, hogy mind a dohányzás, mind a rendszeres alkoholfogyasztás dózisarányosan növeli a szájüregi rákkeletkezés kockázatát [13, 14]. Becslések szerint az Európai Unióban a férfiak szájüregi rákjának mintegy 60%-át, a nők esetében 30%-át a dohányzás okozza [7]. Bonyolítja helyzetet, hogy a rendszeresen alkoholizálók erős dohányosok szoktak lenni, így a két tényező egymás káros hatását megsokszorozza. Együttes hatásuk nem csupán additív, hanem multiplikatív: a szájüregi rák kockázata akár 15-szörösre is emelkedhet [38]. Ez a daganatcsoport a fejlődő országokban a füstmentes dohányzási szokások valamilyen formája miatt különösen gyakori [36, 40]. Táplálkozás Európában a kiegyensúlyozatlan vagy hiányos táplálkozást a szájüregi rákesetek mintegy 10-15%-áért, azaz évente mintegy 5000 elkerülhető halálesetért teszik felelőssé [22], jóllehet nincs egyetértés abban, hogy ezért a táplálkozás mely elemei hibáztathatók [42]. Legvalószínűbb, hogy bizonyos nyomelemek hiánya társul magasabb kockázattal [30]. Meggyőző bizonyítékok vannak ugyanakkor arra, hogy zöldségfélékben (különösen karotinban) valamint gyümölcsökben gazdag étrendnek védőhatása van [41]. Fogászati tényezők Klinikusok régóta megfigyelték, hogy összefüggés van a szájüregi rák, az elhanyagolt szájhigiéné, valamint az elhanyagolt fogazat, a letört fogak jelentette mechanikus irritáció, a nem megfelelő fogművek között [44]. Mások azt találták, hogy a szájüregi státus más rizikótényezőkkel együtt hat úgy, hogy az elhanyagolt szájban az alkoholnak a nyálban bakteriális hatásra létrejött anyagcsere-termékei (pl. acetaldehid) jelentik a tulajdonképpeni kockázatot [12]. Minthogy más tényezőkis befolyásolhatják (társadalmi-gazdasági tényezők, dohányzás, táplálkozás stb.), természetesen ezeket az adatokat óvatosan kell értékelni. Humán papillomavírus Újabban a humán papillomavírus (HPV) jelenlétére figyeltek fel a fej-nyaki régió daganataiban, ezért a vírus lehetséges szerepére gondoltak [32, 23]. Az IARC több klinikai központra kiterjedő, nagyszabású vizsgálatában az HPV valószínű kóroki szerepét a fejnyaki régió egyes daganatainak esetében a fertőzés molekuláris markerének, a HPV-DNS kimutatásával megerősítette [15]. Ezekben a daganatokban is, csakúgy, mintaz a női genitáliák esetében közismert, a HPV 16 típusa volt a leggyakoribb. A biopsziás anyagban HPV-DNS-t gyakrabban találták meg a több szexuális partnerrel rendelkezők és az orális szexet gyakorlók között, mint a dohányosoknál [31]. Természetesen az átvitel mechanizmusa és számos más részlet még további vizsgálatra szorul. Úgy tűnik, hogy a HPV-pozitív daganatok egy különleges kliniko-patológiai entitást jelentenek,amelyre a dohányzási szokások és az alkoholfogyasztás kevésbé jellemző, és a prognózisuk is kedvezőbb, mint a HPV-negatív daganatok esetében [11]. Egyéb kockázati tényezők Bár a szájüreg közvetlenül ki van téve számos lehetséges rákkeltő anyag hatásának (folyadékok, élelmiszerek, füst, por), alig van adat a foglalkozás és a szájüregi rák közötti kapcsolatra, és azoknak az értékelését is zavarja a különféle életmóddal kapcsolatos tényezők hatása [32]. A tartós UV-B sugárzás és az ajakrák kapcsolata közismert [39]. A fizikai környezetnek tulajdonítható hatások kisebb szerepet játszanak, mint sokan gondolják [33].

5 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Fejlődésmenet, rákelőtti állapotok Rákelőtti állapoton olyan elváltozásokat értünk, amely megelőzi a rák keletkezését. Szűréssel gyakran kimutathatók. Oki kapcsolata a rákkal nem szükségszerű, mégis, a rákkeletkezés megnövekedett kockázatával jár együtt, így mindenképpen a fokozott kockázat indikátora. A sztomatológiában praecarcinosus léziókat és precarcinosus állapotokat különböztetnek meg [1, 43]. Az előbbiek nem helyi, hanem valamilyen, az egész szervezetet érintő betegség szájüregi manifesztációi, amelyek a daganatkeletkezés fokozott kockázatával járnak (vashiányos vérszegénység, lichen oris, lupus erythematodes, xeroderma pigmentosum). Ezek viszonylag kisebb jelentőségűek, mint a precancerosus léziók, amelyek megváltozott morfológiájú szövetterületek, amelyekben a daganatkeltő tényezők hatására gyakrabban fordul elő rák, mint a hasonló lokalizációjú, normálisnak tűnő nyálkahártyán. Lényegében krónikus, helyileg ható fizikai-kémiai irritációkra adott helyi szövetreakciónak tekinthetők. A leukoplákiák osztályozása Pindborg és Bánóczy munkásságából ismert [3, 28]. A legjelentősebb rákmegelőző léziók a jellegzetes klinikai megjelenésű leukoplákia és erythroplakia. Ezek nem jelentenek patológiai entitást, hanem klinikai elnevezések a nyálkahártya fehér, esetleg vöröses foltjaira, amely nem tulajdonítható semmi más betegségnek, és nem társulnak a dohányzáson és az alkoholon kívül semmi más fizikai vagy kémiai tényezővel [3, 16]. Ez a meghatározás leíró jellegű, és csak klinikailag alkalmazható, lévén, hogy szövettanilag többértelmű folyamatot takarhat. Járhatnak helyi hámsorvadással is, de jellemzőbb a krónikus gyulladással kísért fokozott elszarusodással is. Jelentőségüket az adja, hogy szövettanilag a hiperkeratózis különböző súlyosságú hám-diszpláziával, azaz a hámsejtek normális differenciálódásának elmaradásával, fokozott sejtoszlással, a hám szokott rétegeződésének felbomlásával járhat. Mindezek a hám érésgátlásának a jelei, és mint ilyen biológiailag a malignizálódás megnövekedett kockázatát jelentik [2]. A leukoplákiák átalakulása A leukoplakiák rákmegelőző jellegére azok a vizsgálatok szolgáltatnak bizonyítékot, amelyekben a leukoplákia rákkal társult, valamint a kevés időben követéses (longitudinális) vizsgálat, amely igazolja, hogy a leukoplákia beavatkozás nélkül rákká alakult. A leukoplákiák előfordulásának gyakoriságát különböző nemű és korú populációs mintákban különböző módszerekkel vizsgálták, ezért érthető, hogy az előfordulás gyakoriságára vonatkozó külföldi és hazai irodalmi adatokban nagyon jelentős, 0,2 és 17% között változó szórás mutatkozik [8]. Ezeket az adatokat szinte lehetetlen a népességbeli gyakoriságra vonatkoztatni. Hazai szerzők elsősorban stomato-onkológiai szűrővizsgálatok tapasztalatai alapján a leukoplákiák gyakoriságát 0,57% és 3,6% között adják meg. Hasonlóan, nagy 0,13% és 18% közötti szórás mutatkozik a szájüregi leukoplákiák malignizálódási hajlamát kifejező adatokban is [8]. Különösen magas előfordulást találtak hajléktalanok, valamint kórházak addiktológiai osztályának ápoltjai között [37]. Magyar szerzők 11 és 30 év között változóan hosszú követéses klinikai vizsgálataik során azt találták, hogy a szájüregben klinikailag diagnosztizált leukoplákiák mintegy 5,8 6,6%-a alakul laphámrákká. Jelentős hányaduk az idők folyamán nem változik, vagy éppen visszafejlődik. Az átalakulás valószínűsége nagyban függ a leukoplákia típusától, így az ún. noduláris és eróziós típusú leukoplákiák malignizálódási aránya jelentősen nagyobb, mint a viszonylag sima felszínű homogén leukoplákiáké [28]. Leíró epidemiológia A leíró epidemiológia egyes daganatok előfordulásának gyakoriságával, kor és nem szerinti megoszlásával, valamint a halálozási arányainak leírásával foglalkozik. Az előfordulási adatokat általában népesség-alapú (és nem kórházi) rákregiszterektől nyerik. Magyarországon 2000-től működik a Nemzeti Rákregiszter, amely egyre jobb minőségben dolgozza fel a gyógyintézetektől kapott, de a betegek lakóhelyéhez köthető előfordulási adatokat. A halálozási adatokat a Központi Statisztikai Hivatal állítja elő, és évenként közöl; ez az adatszolgáltatás a halottkémlelés adataira épül, ezért olyan minőségű, amilyen minőségű a halottkémlelés. A rákregiszter adatainak teljességéről az előfordulás és a halálozás arányszáma árulkodik [26]. A szájüregi daganatok gyakorisága jelentősen különbözik a világ fejlett és fejlődő országai között, illetve az egyes iparilag fejlett országok között is. Különböző mértékben emelkedik, az emelkedés arányosságot mutat a dohányzás elterjedtségével és az emelkedő alkoholfogyasztással [17, 18]. A szájüregi daganatok a világranglistán helyen állnak, évente mintegy új megbetegedést okozva, amelyek kétharmada a fejlődő országokban fordul elő. Európában mintegy szájüregi, ezen belül garat-daganatot tartottak nyilván; a gyakoriság Európában is kismértékben emelkedő [7]. Magyarországon 2000 és 2004 között számuk ingadozó, ám emelkedő irányzatú, 2003-ban 3876 új esetet jelentettek a Nemzeti Rákregiszternek. Előfordulása legalacsonyabb Görögországban. Előfordulásuk a 40. évtől a korral haladva emelkedik, jóllehet újabb adatok jelentős emelkedésről számolnak be a fiatalemberek köréből [21]. A halálozás jelentős különbségeket mutat egyes országok között, sőt az országon belüli tájegységek között is. Európában 1960 körül még Franciaország állt a vezető helyen, mára azonban jóllehet Franciaországban is kétszeresére emelkedett a halálozás Magyarország került az élre.

6 50 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz A magyarországi helyzet Magyarországon a szájüregi rákok miatti halálozás döbbenetes mértékben emelkedő ban nem több mint 252 halálesetet regisztrált a KSH, ami lakosra 2,7 esetet jelent, 2004-ben viszont már 1690 haláleset (16,7/ lakos) fordult elő; ez mintegy 6-szoros emelkedést jelent hez viszonyítva is közel 4-szeres, 1980-hoz viszonyítva is csaknem háromszoros az emelkedés. Az összes daganatos halálozást tekintve a férfiak és nők aránya 1,27:1 volt, a szájüregi daganatok esetén viszont a férfiak magasan élen járnak: a férfi:nő arány 5,3:1 volt. Téranalitikai módszerekkel jelentős területi halálozási többletet találtak az ország klasszikus bortermelő vidékein [25]. Igaz ugyan, hogy a 2004-es halálozás valamivel alacsonyabb volt, mint az előző évi (1760 eset, 17,4/ ), ez azonban még nem adhat okot optimizmusra, csak azt valószínűsíti, hogy a drámai emelkedés valamelyest lelassult. A megbetegedettek száma a gyógyító törekvéseknek tulajdoníthatóan mintegy kétszerese az elhalálozottaknak. Számításba véve, hogy a magyar Nemzeti Rákregiszter az országos begyakorlás időszakában mintegy 20%-os túljelentéssel működik, a túlélés esélyei elmaradnak az ideálistól. A korai felismerés és korai kezelés jelentősen javíthatná a túlélést [6]. Mi a teendő? Elsődleges megelőzés Az elmondottakból következik, hogy a szájüregi rákok elsődleges megelőzése a népegészségügy kiemelt fontosságú feladata. Tudvalévő, hogy az elsődleges megelőzés a betegséget előidéző okok vagy kockázati tényező ismeretét tételezi fel, és azok kiiktatása útján igyekszik elejét venni a betegség kialakulásának. Ezek az okok a dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás, szájüregi higiéné stb. jól ismertek, és legalábbis elvben elkerülhetőek. A megelőzés sikere együtt jár a dohányzás és alkoholfogyasztás elleni küzdelem: az egészségnevelés és korlátozó jogszabályozás sikerével. Az Egészségügyi Világszervezet Rákkutatási Ügynöksége (IARC) becslése szerint a dohányzás teljes eliminálásával és az alkoholfogyasztás mérséklésével a szájüregi rákok mintegy 60-80%- a megelőzhető lenne. Sajnos, számolni kell az emberi természettel, azzal, hogy a rossz szokások nehezen halnak meg. Másodlagos megelőzés: korai felismerés, szűrés Magyarországon ügyszerető szakemberek számos, szórványos szűrővizsgálatot végeztek, és több-kevesebb precancerosist és korai rákot ismertek fel [5]. A szájüregi daganatok nagy többsége mint a rákmegelőző állapotokról szólva már láttuk kifejlődése során ugyanis keresztülmegy egy tüneteket még nem okozó, de klinikai vizsgálattal már kimutatható, észrevehető fejlődési szakaszon, ezért szűrővizsgálatra kiválóan alkalmas. A szűrővizsgálat a rákelőtti állapotok és korai rákok felismerése révén képes lenne elejét venni a súlyosabb, fatális kimenetelnek, ezért a másodlagos megelőzés eszköze. A szűrési módszer egyszerű: tünet- és panaszmentes személyek megtekintéses, tapintásos, esetleg tükrös vizsgálattal néhány percet vesz igénybe, minden fogszakorvos könynyedén elvégezhetné. De nem teszi, annak ellenére, hogy a fogorvosi alapellátás orvosait hatályos rendelet [48/1997. (XII. 17.) NM] kötelezi a náluk jelentkező betegek stomato-onkológiai szűrővizsgálatának elvégzésére. Elvégezhető lenne minden általános orvosi vizsgálat során megfelelő gyakorlatszerzés után háziorvosok, foglalkozás-egészségügyben alkalmazott orvosok által, ám ők sem teszik ezt meg. A szájüreg ilyen alkalomszerű vizsgálatára számos javaslat született [29]. Nehézséget jelent, hogy Magyarországon a népességnek csak mintegy fele jár rendszeresen fogorvoshoz, ezek nagy része is csak fogfájás esetén [3]. Ennek az alkalomszerű szűrési rendszer sikerességének előfeltétele az, hogy a veszélyeztetett személy megjelenjék az orvosi rendelőben. A tapasztalat szerint éppen azok az idősek, dohányosok és alkoholfogyasztók tűnnek fel ritkán (vagy soha) orvosi rendelőben, akik leginkább veszélyeztetettek. Ezért amikor igyekszünk meghatározni az alkalmi szűrés célpopulációját, fontolóra kell vennünk: hogy függenek össze a szájüregi daganatok a beteg társadalmi-gazdasági helyzetével. A szűrés célcsoportjai: társadalmi-gazdasági rétegeződés Az epidemiológiai irodalomban egyre nagyobb teret kap a rák és a társadalmi-gazdasági egyenlőtlenség összefüggésének vizsgálata. Kogevinas és mtsai tanulmánykötetében 21 ország 37 népességcsoportjában elemezték az összefüggéseket, és a szájüreggarat daganatait vizsgálva a hátrányos helyzetűek között határozott többlethalálozást találtak. A hátrányos helyzetűek rosszabb túlélési esélyeinek tulajdonítható, hogy a többlethalálozás kifejezettebb volt, mint a többletmegbetegedés; ez meglehetősen általánosítható megállapítás [10, 19]. A megállapítások értelmezésében természetesen figyelembe kell venni, hogy a kockázati tényezők, azaz a dohányzás és az alkoholizálás tekintetében hasonló társadalmi-gazdasági grádiens található [24, 35]. Az azonban kétséget kizáróan megállapítható, hogy a szájüregi szűrés célcsoportját ha nem is kizárólag, de elsősorban a népesség dohányzó, alkoholista, fogorvos-kerülő, hátrányos helyzetű hányadában kell keresnünk, tudva, hogy az átlagos rizikójú népesség sem mentes a szájüregi rák kockázatától.

7 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Magyarországi intézkedések a szűrés meghonosításáért és kiterjesztéséért Annak ellenére, hogy a szájüregi daganatok szervezett, azaz személyes meghíváson alapuló szűrővizsgálata a szakterület mai állása szerint az eredményesség bizonyítéka hiányában nem ajánlható, kormányzati döntés született arról, hogy tekintettel a szájüregi daganatok által okozott betegségteher népegészségügyi súlyára intézkedni kell a célzott, alkalomszerű szájüregi szűrővizsgálatok meghonosításáról és kiterjesztéséről. A tevékenység illeszkedik a Nemzeti Népegészségügyi programba. Mint a törvény által felhatalmazott kormányzati szerv, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) témaszakértőkből álló Szájüregi Szűrési Munkacsoportot hozott létre, amelyben minden együttműködő partner képviselve volt (úgymint SE Fogorvostudományi Kar több intézete, SE Általános Orvosi Kar Közegészségtani Intézet, MTA Orvosi Osztály Prevenciós Bizottsága, Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma, Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézet, Országos Alapellátási Intézet, valamint az Egészségügyi Minisztérium, Országos Egészségügyi Pénztár [OEP] és OTH képviselői). A Munkacsoport a program célkitűzését így határozta meg: Jogszabály által meghatározandó szájüregi szűrés országos elindítására és kiterjesztésére szolgáló strukturális alap létrehozása, amely meghatározott célcsoportokra irányul, hozzáférhető regisztrációval és adatnyilvántartással rendelkezik a monitorozás és a kiszűrt betegek nyomon követésének biztosítására. A távoli cél a szájüregi daganatos halálozás csökkentése. A közvetlen cél: a szájüregi rákok rizikócsoportjába tartozó, elsősorban a 40 év feletti férfiak és nők rendszeres, évenkénti, alkalmi, egyéni orvos beteg-találkozókhoz kötött szájüregi szűrővizsgálata, különös tekintettel a dohányzó és rendszeresen alkoholt fogyasztó férfiakra. Külön figyelmet szentelt a hajléktalanok, munkanélküliek, rendszertelen munkát végzők, orvossal ritkán találkozók szűrésének. A szűrővizsgálati protokollt a WHO és a NIDR (National Institute of Dental Research) javaslatai alapján határozta meg, amelyet hazai viszonylatban több éve rutinszerűen (de kevés foganattal) ajánlanak. A feladat ellátására három szakember-csoportot jelölt meg, éspedig a fogorvosi, háziorvosi és foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosait. Intézkedett e szakember-csoportok képzéséről és továbbképzéséről. Javaslatot tett a szükséges jogszabály-módosításokra, a szűrővizsgálatok dokumentálására, informatikai és minőségbiztosítási rendszer kialakítására, a betegirányítás rendszerére, valamint a képzési és kommunikációs stratégia kidolgozására. A jelenlegi helyzet A munkacsoport eddigi tevékenységét előtervezésnek tekinti. A döntés meghozatala kormányzati hatáskör. Kedvező fogadtatás esetén az alkalomszerű rendszer működtetése 2007-ben megkezdődhet. Addig is sürgető feladat, hogy az orvosegyetemek a graduális és rezidensképzésben, valamint az érintett szakmák posztgraduális képzésében az eddiginél nagyobb hangsúlyt helyezzenek a szájüregi szűrővizsgálatokkal összefüggő népegészségügyi és orvosi kérdések oktatására. Ha a leírt előkészületeket cselekvés követi, és ha az érintett szakorvos-csoportok tagjainak orvosi esküje és lelkiismerete is cselekvésre készteti, a szájüregi daganatok által okozott súlyos betegségteher csökkentésére van remény. Irodalom 1. Axell T, Holmstrup P, Kramer IRH, Pinborg JJ, Shear M: International seminar on oral leukolplakia and associated lesions related to tobacco habits. Community Dent Oral Epidemiol 1984; 12: Axel T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I, and an International Collaborative Group on White Lesions: Oral white lesion with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden. May J Oral Pathol Med 1996; 25: Bánóczy J: Oral leukoplakia. Akadémiai Kiadó, Budapest. 1982; Bánóczy J, Ginter Z, Dombi C: Tobacco use and oral leukoplakia. J Dent Educ 2001; 65: , 5. Bánóczy J, Bakó A, Dombi Cs, Ember I, Kósa Zs, Sándor J, Szabó Gy: Stomato-onkológiai szűrővizsgálatok: a korai diagnózis lehetőségei. Magyar Onkol 2001; 45: Berrino F, Capocaccia I, Esteve J, Gatta G, Hakulinen T, Micheli A, Sa M (eds): Survival of cancer patients in Europe: EUROCARE-2 study. IARC Sci. Publ. No 151. IARC Press, Lyon Bray F, Sankila R, Ferlay J, Parkin DM: Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in Eur J Cancer 2002; 38: Dombi Cs: Szájüregi precancerosisok diagnosztikája. Magyar Medprint, Budapest Döbrőssy L: Epidemiology of head and neck cancer: Magnitude of the Problem. Cancer Met Rev 2005; 24: Faggiano F, Partanen T, Kogevinas M, Boffeta P: Socioeconomic differences in cancer incidence and mortality. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon Gillison ML, Koch WM, Capone RB, Spafford M, Westra WH, Zahorak ML, Daniel RW, Viglione M, Syncer DE, Shah KV, Sidransky D: Evidence for a casual association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 2000; 92: Hofmann N, Tillonen J, Rintamaki H, Salapuro M, Lindquist C, Meurman JH: Poor dental status increases acetaaldehyd-production from ethanol in saliva: a possible link to increased oral cancer risk in heavy drinkers. Oral Oncol 2001; 37: International Agency for Research on Cancer: IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans: Tobacco Smoking. Volume 38. IARC, Lyon International Agency for Research on Cancer: IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans: Alcohol drinking. Volume 44. IARC, Lyon IARC Multicenter Oral Cancer Study Group: Human Papillomavirus and oral cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: Jaber MA, Porter SR, Gilthrope MS, Bedi R. Scully C: Risk factors for oral epithelial displasia the role of smoking and alcohol. Oral Oncol 1999; 35: Johnson NW: Tobacco use and oral cancer: A global perspective. J Dental Educ 2001; 65:

8 52 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Kato I, Nomura AM: Alcohol in the etiology of upper aero-digestive tract cancer. Eur J Cancer Oral Oncol 1994; 30B: Kogevinas M, Porta M: Socioeconomic differences in cancer survival. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; Lalond M: A new perspective on the health of Canadians. A working document. Information Canada Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuryia KA: Risk factors for squamous cell carcinoma of oral cavity in young people. A comprehensive review. Oral Oncology 2001; 37: La Vecchia C, Tavani A, Franchesci S, Levi F, Corrao G, Nrgri E: Epidemiology and prevention of oral cancer. Oral Cancer 1997; 33: Mork J, Lie AK, Glattre E, Hallmans G, Jellum E, Koskekla I, Moller B, Pukkala E, Schiller JT, Youngman L, Lehtinen M, Dillner J: Human papillomavirus infection and a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2001; 344: Möller H, Tönnesen H: Alcohol drinking, social class and cancer. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; Páldy A, Nádor G, Vincze I, Zsámbokiné Bakacs M, Rajcsányi Á, Pintér A: Az ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatos betegsége miatti halálozás, valamint a morbiditás területi különbségei Magyarországon. Magyar Onkol 2001; 45: Parkin DM, Chen vw, Ferlay J, Galceran J, Storm HH, Whelan SL (eds): Comparability and Quality Control in Cancer Registration. IARC Technical Report. No Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; Pindborg JJ: Clinical relevance of precancerous lesions of oral mucosa. In: Papa H-D, Gancer U, Schmidt G (eds): Carcinoma of Oral Cavity and Oropharynx. Springer, Berlin. 1994; Remenár É: Javaslat a szájüreg és a garat rosszindulatú daganatainak korai felismerésére a veszélyeztetett populáció célzott szűrésével. Magyar Onkol 2001; 45: Sanchez MJ, Martinez C, Nieto A, Castellsague X, Quinttana MJ, Bosch FX, Munoz N, Herreo R, Francheschi S: Oral and oropharyngeal Cancer in Soain: Influence of dietary patterns. Eur J Cancer Prev 2003; 12: Schwartz SM, Daling JR, Doody DR, Wpf GC, Carter JJ, Madeleine MM, Mao EJ, Fitzgibbons ED, Huang S, Beckman AM, McDougall JK, Galloway DA: Oral cancer risk in relation to sexual history and evidence of human papillomavirus infection. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Shah KV: Do human papillomavirus infection cause oral cancer? J Natl Cancer Inst 1998; 90: Shah JP, Johnson NW, Batsakus JG: Oral Cancer. Martin Dunitz. London Speight PM, Morgan PR: The natural history and pathology of oral cancer and precancer. Community Dent Health 1993; 10: Stellman SD, Resnikow K: Tobacco smoking, cancer and social class. In: Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P (eds): Social Inequalities and Cancer. IARC Sci. Publ. No 138. IARC, Lyon. 1997; Stewart BW. Kleihues P (eds): World Cancer Report. WHO nternational Agency for Research on Cancer. IARC Press, Lyon Szabó Gy, Klenk G, Veér A: A krónikus alkoholfogyasztás és a dohányzás összefüggése a szájüregi rákbetegséggel: szűrővizsgálat a veszélyeztetett populációban. Orv Hetil 1997; 138: Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, Berrino F, Benhamou E, Blanchet F, Boffeta P, Crosignani P, del Moral AL: Cancer of the larynx/hypopharynx, tobacco and alcohol: IARC international case-control study in Turin and Varese (Italy), Zaragosa and Navarra (Spain), Geneva (Switzeraland) and Calvados (France). Int J Cancer 1988; 41: Wake M: The urban/rural divide in head and neck cancer the effect of atmospheric pollution. Otolaryngol 1993; 18: Winn DM: Diet and nutrition in the etiology of oral cancer. Am J Clin Nutr 1995; 61: 437S 445S. 41. Winn DM: Epidemiology of cancer and other sytemic effect associated with the use of smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997; 11: World Cancer Research Fund: Food, Nutrition and Prevention of Cancer: a global perspective. Washington, World Health Organization Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions: Definition of leukoplakia and related lesions: An aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978; 46: Zheng TZ, Boyle P, Hu HF, Duan J, Jian PJ, Ma DQ, Shui LP, Niu SR, Scully C, MacMahon B: Dentition, oral hygiene, and risk of oral cancer. A case-control study in Beijing. Cancer Causes Control 1990; 1: Dr. Döbrössy, L: Epidemiology of oral cancer In Hungary, the mortality rate from oral cancer is dramatically increasing, causing great concern. Smoking, drinking and poor oral hygiene are the major risk factors, and their combined effect could only be prevented by primary preventive measures in a long time period and therefore the benefit from primary prevention can be detected much later. The possibilities of the secondary preventive measures are much better to identify the premalignant conditions and lesions for these cancers. Screening could be used to detect both precancerous lesions and early invasive cancers, however, no study as yet has demonstrated a reduced mortality from screening, therefore, sui generis regular, organised screening,based on personal call-and-recall system, is not recommended. In the same time, regular opportunistic screening by clinical examination, i.e. visual inspection, using dental mirror, and palpation of the region in asymptomatic persons at high risk offers prime opportunity for early detection and early treatment. Recently, the government has decided to take action by promoting the clinical examination. To this effect, a Working Group consisting of subject experts and headed by the Chief Medical Officer has been appointed and charged with elaboration of a workable plan of action. In terms of action, priority should be given to men and women above 40 years of age who are heavy smokers and drinkers; socioeconomic differentials should be taken into account. In the first place, dentist-patient encounters provide opportunity for such an examination, but primary care physicians and those engaged in occupational medicine are also requested to take part in the endeavour. As a prerequisite, the screening method needs to be incorporated in the curriculum of dental/medical education. From all these, the oral cancer-related epidemiological situation is expected to improve in Hungary. Key words: oral-oropharyngeal cancer, incidence and mortality, primary prevention, opportunistic screening

9 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Fogászati és Szájsebészeti Klinikája, Általános Orvostudományi Kar Radiológiai Klinika, Pécs* PTE Közgazdaságtudományi Kar, Pécs** Röntgen- és ultrahang-vizsgálatok értékelése sialoadenitises és sialolithiasisos betegcsoportokban Dr. Szalma József, Dr. Olasz Lajos, Dr. Tóth Mónika*, Ács Pongrác**, Dr. Szabó Gyula Célkitűzés: A nyálmirigyek gyulladásos és köves elváltozásaiban a diagnózis felállítása olykor bonyolult folyamat. Szerzők célul tűzték ki a röntgen- és ultrahang-eljárások diagnosztikus értékének felmérését és összehasonlító vizsgálatát. Anyag és módszer: A PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti Klinika ambulanciáján, 30 hónapos időszakban, sialoadenitises és sialolithiasisos panaszokkal jelentkező betegek vizsgálata történt. Az összes betegnél panorámafelvétel, sublingualis és submandibularis mirigyek esetén ráharapásos, parotis esetén antero-posterior felfújt bukka és intraorális bukka röntgenfelvétel készült, amelyet ultrahang-vizsgálat követett. Differenciál diagnosztikai problémák esetén további FTAB, CT, MRI vizsgálat vagy szükség szerint sebészi próbaexcízió történt. A feltételeknek 52 beteg (35 nő, 17 férfi, átlag életkor 44,9) felelt meg. Eredmények: Sialolithiasis esetén az ultrahang vizsgálóeljárás érzékenysége 75,0%, a röntgenvizsgálaté 60,7% volt. Együttes hatékonyságukat 91,3%-nak, sialoadenitis esetén az ultrahang szenzitivitását 77,4%-nak találták. Lithiasisnál, két esetben csak a CT, sialoadenitisnél két esetben csak FTAB, négy esetben csak MRI bizonyította diagnózisukat. Összefoglalás: A CT és MRI vizsgálatok egyértelmű előnyei ellenére, a natív röntgen és ultrahang még jó ideig meghatározó diagnosztikus módszerek maradnak, olcsóságuk és könnyebb hozzáférhetőségük miatt. A mirigy kivezető járaton belüli pathogén okok felderítése további fontos feladat a diagnosztikus folyamatban. Kulcsszavak: sialoadenitis, sialolithiasis, röntgen-, ultrahang-diagnosztika A nagy nyálmirigyek betegségeiben a pontos diagnózishoz eljutni gyakran nehéz és hosszú ideig tartó folyamat. Az akut gyulladásos esetekben gyakran sürgősségi ellátásra kényszerülünk, és a diagnosztikus folyamat időszerűségét vesztheti. A képalkotó eljárások összehasonlító értékelésekor látszik, hogy a komputertomográfia (CT) és mágneses rezonancia képalkotás (MRI) felbontóképessége és részletgazdagsága meghaladja az ultrahang és a natív röntgen által nyújtotta lehetőségeket [12, 13]. Fattahi még akut gyulladásos eseteknél is elsősorban a CT vizsgálatot javasolja, ezzel ellentétben Zenk és Baurmash mai napig elsődlegesnek az ultrahangot tartja [6, 11, 33]. Sialolithiasis diagnosztikájában a röntgen és az ultrahang elsődleges [1, 6, 7, 13, 15, 16, 21, 22]. Az ultrahang megbízható differenciál diagnosztikai eszköz a gyulladásos és benignus tumoros elváltozások elkülönítésében [25]. Költségében és hozzáférhetőségében a kedvező röntgen képalkotás felhasználása és a várható haszna a mai klinikai diagnosztikában értékelést kíván. A vizsgálatunk célja, hogy a két leggyakoribb megbetegedésben értékeljük a natív röntgen és ultrahang vizsgáló eljárások megbízhatóságát, és arra a kérdésre kerestünk választ, hogy az eddigi elsődlegességi sorrend, a diagnosztikus eljárásokban mennyire használható tovább vagy mennyiben kíván módosítást. Anyag és módszer A PTE ÁOK Fogászati és Szájsebészeti klinikára nyálmirigy betegségre utaló panaszokkal érkező betegeket 2003 szeptemberétől kezdve, 30 hónapon át követtük. Feltételként szabtuk, hogy az alábbi tünetekből legalább kettőnek egyidejűleg fent kellett állnia: 1. egy- vagy kétoldali arcduzzanat, a nagy nyálmirigyeknek megfelelően (fogászati eredet kizárható); 2. étkezéssel összefüggő nyálmirigytáji fájdalom, duzzadás (nyálelválasztást serkentő ingerre fájdalom); 3. patológiás szekrétum ürülése; 4. nyálmirigy területére korlátozódó nyomási érzékenység; 5. bőrpír a nyálmirigyek helyének megfelelően; 6. bimanuális tapintásnál kő valószínűsíthető; 7. hőemelkedés, láz. Érkezett: április 3. Elfogadva: október 30.

10 54 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Kizáró kritériumnak a graviditást és az együttműködés hiányát tekintettük. A pontos anamnézis felvétele és a klinikai vizsgálat után, minden betegnél panoráma (OP) röntgenfelvételt (Planmeca R 2002 CC Proline, kv, 6-8 ma), majd parotis esetén antero-posterior felfújt bukka felvételt és intraorális bukka felvételt, illetve submandibularis és sublingualis mirigyek érintettsége esetén alsó ráharapásos röntgenfelvételt (Trophy CcX Digital 708G, 70 kv, 8mA) készítettünk [8]. A dentális eredetű gyulladás kizárása az anamnézis, klinikai vizsgálat, periapikális és OP röntgenek segítségével történt. A röntgenfelvételeket, egymástól függetlenül, két szakorvos nézte át, kőárnyékot vagy egyéb meszes árnyékot keresve. A röntgenfelvételek után minden esetben ultrahangvizsgálatot kértünk a PTE ÁOK Radiológiai Klinikától. A nyálmirigyek vizsgálatához 11 MHz-es, lineáris vizsgálófejet használtunk (GE Logiq 400 CL). Ha mindkét vizsgálat negatív lett, akkor további CT, MRI, FTAB (ultrahang vezérelt aspirációs tűbiopszia) eljárásokkal állapítottuk meg a diagnózist. Amennyiben az ultrahangkép malignitás gyanúját vetette fel, további a fentebb említett vizsgálóeljárásokat alkalmaztunk. Abban az esetben, ha a gyulladás hátterében nyálkő állt, az elváltozást sialolithiasisnak tekintettük. Eredmények 1. ábra A vizsgálatnál használt diagnosztikus algoritmus A ráharapásos röntgen esetén nemcsak a szokásos, standard antero-posterior, hanem egy postero-anterior irányú, második felvételt is készítettünk [6]. Az általunk alkalmazott diagnosztikus protokollt az 1. ábrán mutatjuk be. A vizsgálati időszak alatt 52 beteg (17 férfi és 35 nő) felelt meg a kiválasztás feltételeinek. A betegek életkora férfiaknál év, nőknél évig terjedt, az átlagéletkor férfiaknál 43, 2 és nőknél 46,6 év volt (2. ábra). A gyulladások tekintetében 50,0%-ban (12/24) a submandibularis mirigy, 29,2%-ban (7/24) a parotis, 20,8%-ban (5/24) a sublingualis mirigy volt érintett. Akut gyulladás 33,97%-ban volt jelen. Nyálkövességhez vizsgálatunkban 32,1%-ban (9/28) társult az adott mirigy gyulladása. A kő elhelyezkedését tekintve 78,6%-ban (22/28) a submandibularis-, 10,7%-ban (3/28) a sublingualis-mi- 2. ábra Korcsoportok és nemek szerinti megoszlás

11 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz rigy, 10,7%-ban (3/28) a parotis volt érintett. Három beteg esetében több mint egy követ találtunk a submandibularis kivezetőcsőben. Az általunk vizsgált diagnosztikus eljárások indikációs lehetőségeinek, előnyeinek és hátrányainak meghatározása érdekében értékeltük az eljárások érzékenységét, azaz kiszámoltuk, hogy az összes kóros eset mekkora hányada volt kimutatható az adott képalkotással. A röntgen 17 (/28) esetben, az ultrahang 21 (/28) esetben mutatott nyálkövet. Két esetben sem a röntgen, sem az ultrahang nem igazolt nyálkövességet. Ezekben az esetekben a fizikális vizsgálat és a klinikai tünetek mellett CT erősítette meg a kő jelenlétét. Mindkét kő 2, 2 mm-nél kisebb átmérőjű volt, és mindkettő a Wharton-vezetékben helyezkedett el. Az ultrahang által diagnosztizált legkisebb kő 3,2 mm, a legnagyobb 13,0 mm átmérőjű volt. Az ultrahang érzékenységét nyálkövességben parotis esetén 100%-nak (3/3), submandibularisan 72,7%- nak (16/22), sublingualisan 66,7%-nak (2/3) találtuk. Megbeszélés I. táblázat) sialolithiasis OP röntgen Ráharapásos rtg anteroposterior beállítás Ráharapásos rtg posteroanterior beállítás Intraorális bukka felvétel Felfújt (anteroposterior) bukka felvétel Röntgen vizsgálatok együttesen parotidei 0 ( / 3) ~ ~ 1 ( /3) 1 ( / 3) 1 ( / 3) 3 ( / 3) submandibularis 10 ( / 22) 12( / 22) 2 ( / 22) ~ ~ 14 ( / 22) 16 ( / 22) UH sublingualis 0 ( / 3) 2 ( / 3) ~ ~ ~ 2 ( / 3) 2 ( / 3) A röntgenvizsgálat találati aránya sialolithiasis esetén a parotisnál 33,3%-nak (1/3), submandibularisan 63,6%-nak (14/22), sublingualisan 66,7%-nak (2/3) bizonyult (I. táblázat). A sialoadenitisekben az ultrahang érzékenysége parotisnál 57,1%-nak (4/7), submandibularis mirigynél 75,0%-nak (9/12), sublingualis mirigynél 100%-nak (5/5) mutatkozott. Hat esetben nem erősítette meg az ultrahang a gyulladásnak megfelelő klinikai diagnózisunkat. Két esetben aspirációs citológia, négy esetben MR felvétel bizonyította mégis a gyulladás jelenlétét. A hat esetből mind a hat krónikus gyulladásnak felelt meg. Egy páciensnél a parotiskő mellett egy kisnyálmirigy kövességét is észleltük, mellékleletként. A vizsgáló eljárások további fontos és értékes jellemzője, mennyire specifikusak az adott betegségcsoportra nézve, azaz az általuk kórosnak mutatott felvételek mekkora hányada felel meg valóban az adott elváltozásnak. A röntgen specificitását nyálkövesség esetén 100%-nak, gyulladás esetén 1-2%-nak találtuk. A számos hazai irodalom ellenére, a nyálmirigyek gyulladásos és köves megbetegedéseinek előfordulásáról nem találtunk friss adatot. A gyakoriság körülbelül 27,5 31,5 megbetegedés egymillió lakosra vonatkoztatva [10]. Postmortem tanulmányok kimutatták, hogy a nyálkövesség előfordulása 1,2 százalékra tehető a lakosság körében a tünetmentes állapotokat is beleszámítva [24]. Az esetek többségében, akut sialoadenitisnél az anamnézis és a fizikális vizsgálat elégséges a diagnózishoz [14, 31]. Akut gyulladás esetén az ultrahangvizsgálat specifikus [4]. Egyoldali panaszok esetén is kétoldali összehasonlító vizsgálatot végeztünk. Az ultrahangképen a mirigy megnagyobbodott (az ellenoldalinál szignifikánsan nagyobb), lekerekített lesz, és kontúrja konvexé válik [31]. Az ödéma miatt a nyálmirigy az ellenoldalival összehasonlítva echószegényebb [4]. A Color doppler vizsgálaton a mirigy vaszkularizációja fokozott [3]. Az azonos oldali nyirokcsomók megnagyobbodnak, reaktív szerkezetűek. Beolvadás esetén a nyálmirigyben a tályognak megfelelően kerek vagy szabálytalan alakú, kis belső echókat tartalmazó echómentes vagy echószegény képlet jelenik meg, melynek fala megvastagodott, szabálytalan. Krónikus esetben a kép nem ilyen egyértelmű, általában csökkent echogenitású, atrófiás mirigyszerkezet látható, változatos mirigymérettel. Ductustágulat szintén társulhat az ultrahangképhez [27, 28]. Sjögren-szindrómában a nyálmirigy érintettség általában kétoldali, akut fellángolás esetén, duzzadt, inhomogén szerkezetű, hipoechogén mirigyszerkezetet találunk. A nyálmirigyben cisztózus területek is kialakulhatnak, a vaszkularizáció ilyenkor fokozott. A parenchímában durva meszesedés is előfordulhat, jellemző még a környező nyirokcsomók duzzanata és mioepithelialis hiperplázia is jelen lehet [2]. Gritzmann szerint a két centimétert meghaladó, echószegény elváltozásból mindig javasolt biopszia vétele, malignitás kizárása érdekében, továbbá az ultrahang

12 56 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz ábra Submandibularis sialolithek ráharapásos röntgenfelvételen 4. ábra Submandibularis sialolith OP röntgenfelvételen egyik legfontosabb feladata az elzáródásos, és nem elzáródásos alapon létrejövő gyulladások elkülönítése [13]. A beteganyagunk vizsgálatából kiderült, hogy a gyulladások diagnosztizálása ultrahang segítségével 77,38%-ban volt sikeres. Parotis esetében volt a legmagasabb a krónikus gyulladások aránya (5/7). Nahlieli szerint, gyakorlatlan vizsgálónál, vagy ha a kelleténél nagyobb erővel nyomódik az érzékelő a nyálmirigy feletti bőrfelületnek, a mirigy acinusai és ductusai komprimálódhatnak, elfedve ezzel a gyulladás jeleit. Véleménye szerint ezért krónikus gyulladás esetén, maximum 18%-os érzékenységű lehet az ultrahang, így javasolható a szialoendoszkóp használata [18]. Betegeinknél a submandibularis mirigy megbetegedése volt a leggyakoribb. Magyarázatként több tényező szerepe is felmerül. A Wharton-vezeték hosszabb, mint a Stenon-vezeték [5]. A submandibularis mirigy által termelt nyál viszkozitása körülbelül kétszerese a parotisénak. A Wharton-vezeték lefutása a mirigytől a szájfenéki beömléséig enyhén emelkedő, ellentétben a parotis kivezető csövének közel vízszintes lefutásával. A proximális kanyarulat ( comma area ), ahol a kivezetőcső megkerüli a m. mylohyoideus hátsó rostjait, éles kanyarulatot vesz a mirigy közelében, amely szintén hajlamosító tényezőként szerepelhet nyálkövesség kialakulásában [6, 25, 33]. A nyálkövek leggyakrabban a kivezető járatokban keletkeznek, sokáig tünetmentesek (3. és 4. ábra). Tünetek, étkezéssel összefüggő fájdalom, kifejezett mirigyduzzanat csak a ductusrendszer részleges vagy teljes elzáródásakor keletkeznek [7, 9, 16, 22]. Az ultrahang-vizsgálat során a kő echódús képletként ábrázolódik jellegzetes mögöttes hangárnyékolással (5. ábra). Ha a kő okozta obstrukció hosszabb ideig áll fenn, a vezetékrendszerben nyálpangás alakul ki, és ennek következtében vezetéktágulat jön létre. A tágabb ductus, normális szerkezetű nyálmirigyben nem látható, ezért a ductustágulat, ha követ a vizsgálat során nem is látunk, nyálkő vagy egyéb eredetű obstrukció indirekt jele. Ha a kő a caruncula közelében van (ez gyakori), a kő maga sokszor nem látható. A nyálpangás miatt másodlagos felülfertőződés következtében sialoadenitis alakulhat ki, ekkor a fentebb már leírt jeleket látjuk. Ultrahang esetében a 2 mm-nél kisebb kövek okoznak diagnosztikai problémát (nem lép fel ductustágulat, és a hangárnyék sem kifejezett). Megfigyeléseink alapján, mm, vagy annál nagyobb átmérőjű kövek kimutatását várhatjuk el az ultrahangtól. A röntgenvizsgálat esetében jóval több a tévedési lehetőség [5, 7, 12]. Gritzmann szerint a kövek 20 40%-a nem éri el azt a kalcifikáltsági fokot, hogy röntgen- felvételen megjelenjenek [13]. Benson tapasztalatai hasonlóak, melyek szerint a submandibularis kövek közel 20, parotis kövek közel 40%-a radiolucens [7]. Baurmash szerint ki- 5. ábra A Wharton vezetékben ábrázolódó kő (fehér nyíl) ultrahangképe jellegzetes, mögöttes hangárnyékkal (piros nyíl) és járulékos kivezetőcső tágulattal (kék nyíl)

13 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz sebb mésztartalmú köveket a nyelv izomzata is elfedhet. Szintén nehéz feladat, vagy sikertelen a röntgen segítségével egy elmeszesedett nyirokcsomó, esetleg kalcifikált phlebolit elkülönítése a nyálkövektől, míg ezek ultrahanggal egyértelműen elkülöníthetők nyálkövektől [6, 8]. Az OP felvételen az egymásra vetülő csontos képletek miatt (tuber maxillae, ramus mandibulae), illetve az őrlőfogak intenzív röntgenárnyéka miatt igen nehéz feladat a parotisban levő nyálkő felfedezése. Abban az esetben, ha az angulus mandibulae-tól disztálisan és/vagy kaudálisan vetül a kő, könynyebb feladatunk van. A felfújt bukka felvétel a mirigyben felületesen elhelyezkedő kövek, az intraorális bukka felvétel, döntően a Stenon-vezetékben található kövek kimutatásában segítenek. Yoel véleménye szerint a parotis és a submandibularis nyálkövesség aránya körülbelül 1 a 10-hez [5]. Haug vizsgálata szerint, parotisban a kő előfordulása 19%, és kimutatása natív röntgen segítségével legfeljebb az esetek 71%-ban lehetséges [15]. Yoelhez hasonló eredményeinket, Nahlieli szialoendoszkópos megfigyeléseivel is magyarázhatjuk, melyek szerint a parotis kövek, akár 63%-a is rejtve maradhat a röntgen-, a szialográfia- és az ultrahang-vizsgálatok elől. Véleménye szerint, ha az elzáródáson alapuló panaszok hiányoznak, és a krónikus, rekurrens gyulladásos panaszok dominálnak, akkor a kövesség felderítetlen marad. Továbbá gyakran a kövek alacsony mésztartalma és/vagy a kitágult Stenon-vezetékben felgyülemlett, precipitátumokban dús nyál miatt, a kövek nehezen észlelhetőek [19]. Az endoszkópos és szialo-mr vizsgálatok azt bizonyítják, hogy az obstrukció oka nemcsak kő lehet. A ductus lumenén belül különböző összenövések, hegesedések, szfinkterszerű elváltozások, plakk-akkumuláció szintén akadályozhatják a nyálelfolyást, lehetőséget teremtve az aszcendáló infekcióknak [7, 17, 20, 30, 33]. Az intraduktális elváltozások diagnosztikájában van tehát az egyik legnagyobb hátrányuk az általunk vizsgált eljárásoknak, mivel kő jelenlétén kívül más obstrukciót nem képesek kimutatni. A krónikus elzáródásos gyulladásban ezért ha nincs szekunder ductustágulat, és a mirigyállományban csak kismértékű az elváltozás, diagnózisunk az általunk vizsgált módszerekkel nem erősíthetők meg [12]. A kivezető csövön belüli eltérések ultrahanggal nem vizsgálhatók, az ultrahang ilyen esetben csak az elzáródás tényének megállapításában segít, a kiváltó okot nem tisztázza. Benson szerint a röntgen- és az ultrahang-vizsgálatok eredménytelensége után, a legkézenfekvőbb eljárás a szialográfia. Krónikus gyulladásban, elzáródásos úton létrejövő elváltozásokban diagnosztikus értéke bizonyított [8]. Kontraindikációit, invazivitását és terápiás értékének hiányát figyelembe véve azonban, a diagnosztikus algoritmusban betöltött helyét módosíthatja a szialoendoszkópia. Az endoszkópos diagnosztika egyik legnagyobb előnye ugyanis, hogy egyben terápiás eszköz is az orvos kezében, ugyanakkor a legnagyobb hátránya, hogy a mirigy állapotáról szinte semmilyen információt nem ad [32, 35]. Az úgynevezett MR-szialográfia és MR virtuális endoszkópia elterjedése jelenthet a diagnosztika terén hathatós segítséget, mert kontrasztanyag és endoszkóp nélkül képesek a mirigynek és környezetének patológiás elváltozásairól, valamint egyidejűleg az intraduktális anatómiai viszonyokról pontos képet adni [7, 17]. Összefoglalásként megállapítható, hogy mindkét eljárásnak helye van a mindennapos klinikai gyakorlatban. Az ultrahang előnye a gyulladásos diagnosztikában mutatott érzékenysége mellett, az obstruktív háttér kimutatásában (ductustágulat) van, még ha az obstrukció pontos meghatározására nem is képes. Akut gyulladásban is kivitelezhető, ellentétben a szialográfiával [1, 23, 30]. Gyors és nem invazív, ezért sokszor ismételhető, biztosítva ezzel a beteg folyamatos követését. Úgy látszik, hogy a közeljövőben az MR vizsgálatok és az endoszkópos beavatkozások egyre nagyobb szerepet kapnak, azonban az ultrahang- és a röntgen-eljárások költséghatékonyságuk, könnyű hozzáférhetőségük, jelentős diagnosztikus értékük miatt továbbra is az elsődlegesek maradnak a nyálmirigybetegségek diagnosztikájában. Irodalom 1. Alyas F, Lewis K, Williams M, Moody AB, Wong KT, Ahuja AT és mtsai: Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution ultrasound. Br J Radiol. 2005; 78 (928): Ariji Y, Ohki M, Egichi K, Izumi M, Arije E, Mizokami A és mtsai: Texture analysis of sonographic features of the parotid gland in Sjogren s syndrome. Am J Roentgenol 1996; 166: Ariji Y, Yuasa H, Ariji E: High-frequency color Doppler sonography of the submandibular gland. Relationship between salivary secretion and blood flow. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: Barna S: Ultrahangos vizsgálatok a nyálmirigyek megbetegedéseiben. Fogorv Szmle 1981; 74 (10): Baurmash Hd: Chronic recurrent parotitis: A closer look at its origin, diagnosis and management. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: Baurmash Hd: Submandibular salivary stones: Current management modalitis. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W és mtsai: Sialolithiasis and Salivary Ductal Stenosis: Diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000; 217: Benson Wb: Salivary gland radiology. In: White Sc, Pharoah Mj (ed.): Oral Radiology: Principles and interpretation. 4 th ed. Mosby, St. Louis, 2000; Bozzay L: A glandula sublingualis nyálköve. Fogorv Szmle 1974; 67 (5): Escuder MP, Mcgurk M: Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population, an estimate of the cost of hospital treatment. Br Dent J. 1999; 186: Fattahi Tt, Lyu Pe, Van Sickels Je: Management of acute suppurative parotitis. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: Greess H, Lell M, Römer W, Bautz W: Indikation und Aussagekraft von CT und MRT im Kopf-Hals-Bereich. HNO 2002; 50:

14 58 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Gritzmann N, Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, Hübner E: Sonography of the salivary glands. Eur Radiol 2003; 13: Gyenes V, Inovay J, Benedek E, Bodo M: A parotisduzzanat diffderenciáldiagnózisa. Fogorv Szmle 1978; 71(12): Haug Rh, Bradrick Jp, Indresano At: Xeroradiography in the diagnosis of nonradiopaque sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67 (2): Lipa B, Beer-Sheva: Giant salivary gland calculi: Diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: Morimoto Y, Tanaka T, Tominaga K, Yoshioka I, Kito S, Ohba T: Clinical application of Magnetic Resonance sialographic 3-dimensional reconstruction imaging and Magnetic Resonance virtual endoscopy for salivary gland duct analysis. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: Nahlieli O, Bar T, Shacham R, Eliav E, Hecht-Nakar L: Management of chronic recurrent parotitis: Current therapy. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: Nahlieli O, Baruchin Am: Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland disease. J Oral Maxillofac Surg 1999; Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E: Diagnosis and Treatment of Strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Orosz M: Többszörös nyálkőképződés a ductus submandibularisban. Fogorv Szmle 1977; 70 (12): Pataky L, Köves Zs, Rajki J, Ackermann A: Nagyméretű submandibularis nyálkövek. Fogorv Szmle 1980; 73 (4): Rabinov Jd: Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin North Am 2000; 38 (5): Rauch S, Gorlin RJ: Diseases of the salivary glands. In: Gorlin RJ, Goldman HM (eds): Oral pathology. St. Louis, Moseby, Schmelzeisen R, Milbradt H, Reimer P, Gratz P, Wittekind C: Sonography and scintigraphy in the diagnosis of diseases of the major salivary glands. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: Schow SR, Miloro M: Diagnosis and management of salivary gland disorders. In: Peterson LJ (ed.): Oral and Maxillofacial Surgery. 3 rd ed. Mosby, St. Louis, 1998; Schurawitzki H, Gritzmann N, Fezoulidis J, Karnel F, Kramer J: Value and indications for high-resolution real-time sonography in nontumor salivary gland diseases. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1987; 146: Schwerk Wb, Schroeder Hg, Eichhorn T: High-resolution real-time sonography in salivary gland diseases. I. Inflammatory diseases. HNO 1985; 33: Sherman Ja, Mcgurk M: Lack of correlation between water hardness and salivary calculi in England. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38 (1): Szabó Gy: Nyálmirigybetegségek. In: Szabó Gy (szerk.): Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Semmelweis Kiadó, Budapest, Tarantino L, Giorgio A, Stefano G, De Farella N : Ultrasonography in the diagnosis of post-pubertal epidemic parotitis and its complications. Radiol Med 2000; 99: Zenk J, Bozzato A, Koch M, Iro H: Sialoscopy.Initial experiences with a new endoscope. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: Zenk J, Constantinidis J, Kydles S, Hornung J, Iro H: Klinische und diagnostische Befunde bei der Sialolithiasis. HNO 1999; 47: Zenk J, Hosemann Wg, Iro H: Diameters of the main excretory ducts of the adult human submandibular and parotid gland. A histologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: Ziegler Cm, Seubert M, Steveling H, Mühling J: Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. Six years of practical experience. Br J Oral Maxillof Surg 2004; 42: 1 7. Dr. Szalma J, Dr. Olasz L, Dr. Tóth M, Dr. Ács P, Dr. Szabó Gy Diagnostic value of native x-ray and ultrasonographic examinations of the major salivary glands in sialoadenitis and sialolithiasis Purpose: The aim of this study was to evaluate diagnostic role of the native x-ray and ultrasonography (US) in sialoadenitis and sialolithiasis. Materials and methods: During a period of 30 months 52 patients were selected in a study group with lithiasis and adenitis of the major salivary glands. Panoramic and either occlusal plain radiographs (sublingual and submandibular cases) or anteroposterior blowed out bucca and intraoral bucca radiographs (parotis cases), and US were taken of all patients. Further investigations, such as CT, MRI or FNAB were performed to discover probable differential diagnostic problems. Results: The sensitivity of US for salivary stones was 75,0 %, for inflammation was 77,4 %. The sensitivity of x-ray for salivary stones was 60,7 %. The cumulative effectivity of x-ray and US for sialolithiasis was 91,3 %. In the remaining two cases of sialolithiasis, CT supported the earlier diagnosis. In sialoadenitis, twice FNAB, four times MRI verified the supposed diagnosis. Conclusions: Despite the advantages of CT and MR evaluations, sonography and native x-ray seems to keep their priorities as diagnostic methods, because they are cost-effective and easily available in dento-alveolar surgical practice. The lack of intraductal imaging ability might be considered as one of the major disadvantages in evaluation of possible diagnostic alternatives. Key words: sialoadenitis, sialolithiasis, ultrasonography, radiography

15 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Fogpótlástani Klinika, Budapest Szájnyálkahártya-elváltozások előfordulási gyakorisága Magyarországon Dr. Jáhn Marianna, Dr. Schmidt János, Dr. Fejérdy László, Dr. Tollas Örs Lehel, Dr. Fejérdy Pál, Dr. Madléna Melinda A szerzők az Epidemiológiai szűrővizsgálat a hazai lakosság szájállapotának felmérésére című szűrővizsgálat eredményeit felhasználva a szájnyálkahártya-elváltozásokat, az éptől való eltérések előfordulását vizsgálják országos szinten, nem, életkor, szájüregi lokalizáció, területi eloszlás szerint összefüggéseket keresve a szájüregi nyálkahártya-elváltozások és a dohányzási szokások, ill. a fogorvoshoz járás rendszeressége szempontjából személyt vizsgáltak meg (2923 nő és 1683 férfi). Főbb vizsgálati eredményeik a következők voltak: a férfiak 10,14%-nál, a nők 9,41%-ban találtak a szájüregi nyálkahártyán elváltozást. Az előző korcsoporthoz képest az elváltozások számának hirtelen növekedése miatt mind a nők, mind a férfiak esetén a év közötti korcsoportot tekintik a legveszélyeztetettebb korcsoportnak. Ebben a korcsoportban a férfiak 14%-ban, nők esetén 11,5%-ban találtak nyálkahártya-elváltozást. A vizsgált populációban a legtöbb eltérést a bukkán regisztráltak, az esetek 32%-ban. A nemek vonatkozásában férfiaknál a legtöbb elváltozás a bukkán fordult elő (az összes elváltozás 42%-a), míg nők esetén a kemény szájpadon és a bukka nyálkahártyáján közel azonos mértékben, mintegy 24%-ban volt fellelhető elváltozás. Az ország statisztikai régiói szerint a legkevesebb elváltozást a Dél-Dunántúli Régióban regisztráltak (6,7%), míg legtöbb elváltozást a Közép-Dunántúli Régió lakossága mutatott (12,1%). A szerzők szignifikáns összefüggést találtak a szájnyálkahártya-elváltozások előfordulása és a dohányzási szokások között (p<0,001), az összefüggés a fogorvoshoz járás gyakoriságával jelentős volt, de statisztikailag nem mutatkozott szignifikánsnak (p>0,05). A felmérés adatai jó alapot szolgáltathatnak célzott megelőző programok tervezéséhez és szervezéséhez. Kulcsszavak: szájüregi nyálkahártya-elváltozások; veszélyeztetettség; dohányzás; fogorvoshoz fordulás gyakorisága Bevezetés A WHO szerint 2003-ban 7,1 millió daganat okozta halálozás fordult elő a világban, mely az előrejelzések szerint a következő 20 évben 50%-kal növekedni fog. A szájüregi rák előfordulása a fejlett országokban különösen gyorsan emelkedik, melynek okai közé sorolják a lakosság átlagéletkorának növekedését, valamint a rizikótényezők (elsősorban a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás) előfordulásának emelkedését [13]. Magyarországon a daganatok és ezen belül a szájüregi daganatok okozta mortalitás határozottan, drámai mértékben emelkedő tendenciát mutat. Kimutatható, hogy férfiaknál 58%-al, míg nők esetén 41%-al növekedett az összes, daganatos kórokra visszavezethető halálozás az 1980-as évek elején regisztrált adatokhoz képest [10]. Nemzetközi összehasonlításban, az ún. össz-daganatos halálozás tekintetében a magyar férfiak a cseh, ír, dán férfiak előtt a legkedvezőtlenebb első, míg a nők az ír, és dán nők mögött a kedvezőtlen harmadik helyen állnak. Az ajak-, szájüreg-, garat-daganatok okozta mortalitás vonatkozásában Magyarország az elmúlt 25 évben a megbízható adatszolgáltatással rendelkező ország között, a rák okozta halálozás tekintetében az Európában 4-5. helyről az első helyre került [8, 10]. A szájüregi statisztikai kimutatásokban alkalmazott megfogalmazás szerint ún. ajak, szájüreg, garat daganatok vonatkozásában férfiak esetén a halálozások 4,74-szeresére nőttek, míg a nőknél ez a szám 4,6-szoros. Az adatokból kitűnik, hogy mindkét nemben az emelkedés mértéke közel azonos és riasztó, ha nemenként az ún. össz-daganatos halálozás irányszámaihoz hasonlítjuk őket, férfiaknál több mint nyolcszoros, nőknél több mint 11-szeres a növekedés mértéke [18] (1. ábra). 1. ábra. Daganatos megbetegedések okozta halálesetek száma Magyarországon , KSH adatai alapján Érkezett: szeptember 7. Elfogadva: szeptember 26.

16 60 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz A szájüregi nyálkahártya-elváltozások döntő része nem tekinthető nagy jelentőségűnek, mivel akár kezelés nélkül is meggyógyulhat. Másik része viszont a prekancerózisok csoportjába tartozik. A nyálkahártya-elváltozások stomato-onkológiai szempontból jelentős elváltozásait daganatmegelőző léziókra és állapotokra oszthatjuk [9, 15], ezen nyálkahártya-elváltozások felismerése, korrekt diagnosztizálása és korai kezelése a daganat-prevenció alappilléreit képezik [1]. Célkitűzés Jelen keresztmetszeti vizsgálat célja a szájüregi nyálkahártya-elváltozások (az éptől való bármely eltérés) előfordulási gyakoriságának felmérése, az adatok nem, életkor (WHO korcsoportok), szájüregi lokalizáció, illetve statisztikai régiók szerinti feldolgozása, az elváltozások előfordulásának értékelése a fogorvoshoz járás rendszerességének, illetve a dohányzási szokásokkal összefüggésben. A vizsgálók nem tettek különbséget az elváltozás típusai között, céljuk volt, hogy a vizsgálatot követő beutalás alapján történt megfelelő diagnosztizálás után a daganatmegelőző állapotok, illetve az ezzel rendelkező egyének felismerésre és gondozásba kerüljenek. Vizsgálati anyag és módszer A Semmelweis Egyetem Fogpótlástani Klinikájának kalibrált orvosai ben részletes sztomatológiai vizsgálatot végeztek a hazai felnőtt korú lakosság körében. A vizsgálók kalibrálása a WHO ajánlásai szerint történt [17]. A szűrővizsgálatokon a Röntgenernyő és Fényképszűrő Állomások által szervezett tüdőszűrésekhez kapcsolódóan 4606, beleegyező nyilatkozatot tevő önkéntes személy (2923 nő és 1683 férfi) vett részt. A vizsgálati helyszínek a reprezentativitás érdekében felölelték az ország egész területét, a fővárost, a nagyvárosok lakosságát és vonzáskörzetükben élő lakosságot egyaránt. A szájüregi nyálkahártya vizsgálatok mesterséges megvilágítás mellett, megtekintéssel és tapintással történtek. A vizsgálók elváltozásnak regisztrálták a nyálkahártyán észlelt klinikailag éptől való eltéréseket. A szájüregi elváltozásokról készült fotókat digitális módszerrel archiválták, kérdőív segítségével mérték fel a fogorvoshoz járás rendszerességét és a dohányzási szokásokat. A kapott információk az erre a célra készített számítógépes program segítségével a helyszí nen kerültek rögzítésre. A vizsgálati helyszínek sokfélesége főváros, nagyvárosok, kistelepülések ellenére a kapott adatok bizonyos demográfiai-topográfiai aránytalanságot mutattak, ezért az adatok ún. súlyozás -sal kerültek feldolgozásra [5]. A statisztikai feldolgozás során SPSS for Windows programcsomagot, illetve ANOVA tesztet alkalmazták. Az adatok feldolgozása a következő szempontok alapján történt: nem; életkor (WHO korcsoportok: 19 év alattiak; év közöttiek; év közöttiek; év közöttiek; év közöttiek; 75 év felettiek); régiók (Dél-Dunántúl; Dél-Alföld; Közép-Magyarország; Nyugat-Dunántúl; Észak-Alföld; Észak-Magyarország és Közép-Dunántúl); szájüregi lokalizáció (ajakpír; szájzug; ajak; áthajlás; bukka; szájfenék; nyelv; kemény szájpad; lágy szájpad; alveoláris gerinc); fogorvoshoz járás rendszeressége (rendszeresen vagy csak panasz esetén fogorvoshoz járók); illetve dohányzási szokások (nem vagy nem rendszeresen dohányzók, illetve rendszeresen dohányzók). Eredmények A szájüregi nyálkahártya-elváltozások előfordulási gyakoriságának vizsgálatakor országosan a férfiak 10, 14%-nál, míg a nők 9, 41%-nál találtak a szerzők a szájüregi nyálkahártyán elváltozást. A WHO korcsoportoknak megfelelően a legveszélyeztetettebb korcsoport férfiaknál és nőknél is a év közöttiek csoportja, mivel az előző korcsoporthoz képest az elváltozások aránya ebben a korcsoportban mintegy 94%-al nagyobb, 7,2%-ról 14%-ra növekedett. Nők esetén ebben a korcsoportban az előfordulási arány 11, 5%, ez az adat az előző korcsoport 6,4%-os értékéhez képest 79%-os növekedést mutat (2. ábra). 2. ábra. A szájüregi nyálkahártya-elváltozások százalékos megoszlása a vizsgált populációban korcsoportok és nemek tekintetében A megvizsgált személyeknél az eltérések regisztrálása legnagyobb számban (32%) a bukkális nyálkahártyán történt. Az eltérések gyakoriságának további sorrendje a következő módon alakult: kemény szájpad 16%, alveoláris gerinc 15%, nyelv 13%, áthajlás 9%, ajak 5%, ajakpír 4%, szájzug 3%, lágy szájpad 2%, továbbá a szájfenék 1%-ban klinikailag az éptől eltérő elváltozást mutatott. Az elváltozások férfiak esetében leggyakrabban a bukkális nyálkahártyán találhatók, ez az összes elvál-

17 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz tozás 42%-át képezi. Nőknél a kemény szájpadon volt a legtöbb eltérés, amely az összes elváltozás mintegy 24%-a, ez az érték közel azonos a bukka nyálkahártyájának elváltozásaival (3. ábra). 3. ábra. Szájüregi nyálkahártya-elváltozások lokalizáció szerinti százalékos megoszlása, nemenként A statisztikai régiókat figyelembe véve a legkevesebb elváltozást a Dél-Dunántúli Régióban regisztrálták 6,7%-ban, míg a legtöbb elváltozás a Közép-Dunántúli Régióban fordult elő (12, 1%). Az elváltozások előfordulásának száma a többi régióban az alábbi sorrendben alakult: Dél-Alföld 7,4%, Észak-Magyarország 10,1%, Közép-Magyarország 10,1%, Észak-Alföld 10,3%, Nyugat-Dunántúl 10,8%. Összehasonlítva az elváltozások százalékos megoszlását régiónként, nemek szerint, az eredmények a következők: férfiak 4. ábra. Szájüregi nyálkahártya-elváltozások százalékos megoszlása statisztikai régiónként, nemenként (férfiak/nők, százalékban) esetén az elváltozások száma arányaiban korrelál az összesített adatokkal: a legtöbb elváltozás a Közép- Dunántúli Régióban található: ez az arányszám mintegy 15%. A legkevesebb szájüregi nyálkahártya elváltozást férfiak esetében a Dél-Dunántúli Régióban találták, amelynek értéke 6, 7%. Nőknél a legmagasabb előfordulási arány 11, 9%, ez mind az Észak-Alföldi, mind a Nyugat-Dunántúli Régiónál közel azonos, a legkevesebb elváltozás a Dél-Alföldi Régióban fordult elő (6, 1%) (4. ábra). A vizsgált páciensek kérdőíves kérdéseire adott válasza szerint a rendszeresen fogorvoshoz fordulók közötti populáció 6, 4%-ában, míg a kizárólag panasz esetén fogorvoshoz fordulók 11%-ában volt regisztrálható a szájüregi nyálkahártyán klinikailag az éptől eltérő képlet. A fogorvoshoz járás rendszeressége szempontjából figyelembe vett két kategória és a szájnyálkahártya-eltérések gyakoriságát reprezentáló értékek közötti összefüggés jelentős volt, azonban statisztikailag nem bizonyult szignifikánsnak a vizsgált populációban (p>0,05). Míg a rendszeresen dohányzók 11, 8%-nál volt a szájüregi nyálkahártyán elváltozás, addig ez az arány a nem, vagy nem rendszeresen dohányzók esetén 9, 1%. Az összes nyálkahártya-elváltozás között a bukkán az elváltozások a nem dohányzók esetén 34%- ban, míg a rendszeresen dohányzók körében közel duplájában, 64%-ban voltak megtalálhatók, a dohányzás és a bukkális nyálkahártya elváltozásai között szignifikáns összefüggés mutatkozott (p<0, 05). Megbeszélés A WHO szerint a szájüregi rák megelőzéséhez rendszeres epidemiológiai adatok gyűjtése szükséges az egyes országok rákos megbetegedéseinek prevalencia és rizikófaktor adatairól. A fogorvosoknak igen aktív szerepük lehet a rizikótényezők szűrésében, a daganatmegelőzést szolgáló programokban, illetve az elváltozások korai felismerésében. A Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma által korábban kiadott módszertani levelek célja volt, hogy a korai diagnózist elősegítsék, azon meggondolás alapján, hogy az ország lakosságának túlnyomó többsége fogászati kezelés kapcsán a fogorvosnál előbb-utóbb megfordul [11, 12]. Hasonló célokat és ajánlásokat nemzetközi munkaértekezleten is meghatároztak [3]. Tapasztalat, hogy a daganatos elváltozások nagyobb részét későn diagnosztizálták, beküldésükkor már inoperábilis állapotban voltak. Budapesti felnőttek körében végzett nyálkahártya-elváltozásokra irányuló vizsgálatsorozat esetén leggyakrabban leukoplákiát diagnosztizáltak, melynek előfordulási gyakorisága az előző időszakhoz képest emelkedő tendenciát mutat [2, 6]. Jelen tanulmányban a szerzők a szájüregi nyálkahártya-elváltozásokat, az éptől való eltéréseket térképezték fel, nem csupán a prekancerózus elváltozásokat, hiszen a vizsgálat jellege és a diagnosztizálás korlátozott lehetőségei nem tették lehetővé a talált elváltozások mélyre ható diagnosztizálását, noha a korai diagnózis, a prekancerózus elváltozások felismerése növeli a malignus szájtumorok gyógyulási esélyét [1]. Jelen felmérés eredményei tendenciáikban korrelálnak korábbi vizsgálatok eredményeivel a legveszélyeztetettebb korcsoport tekintetében. A hazai vizsgálathoz hasonló felmérést végeztek az Amerikai Egyesült Államokban között, ahol a nyálkahár-

18 62 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz tya-elváltozások legnagyobb számban, mintegy 25, 9%-ban a kemény szájpadon fordultak elő, és hasonló összefüggést találtak dohányzási szokások és a bukkális nyálkahártya érintettsége között [14]. A dohányzás mint etiológiai tényező szerepel a fogágy megbetegedéseinek létrejöttében is, de legnagyobb jelentősége a szájüregi rosszindulatú daganatok kialakulásában van. Alkoholfogyasztással való társulásakor a két tényező hatása kummulálódik [2, 4, 16]. A daganatok túlnyomó többsége elkerülhető vagy megelőzhető lenne, mivel a daganatok kialakulásának folyamata jól körülhatárolt, a rákmegelőző állapotok idejében történő felismerése és célorientált kezelése (szekunder prevenció) rövid- és középtávon a halálozás mérséklését eredményezhetné. Jól ismertek a szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszó rizikófaktorok, melyek kiiktatásával (primer prevenció) elejét lehetne venni a daganatok kialakulásának. A szájhigéné elhanyagolása, ismétlődő szájüregi fertőzések, idült gyulladások, mechanikus irritációk, hiányos fogazat és a rendszeres fogorvosi ellenőrzés hiánya mind növeli a szájüregi daganatok keletkezésének kockázatát [7]. Magyarországon a szájüregi rákos megbetegedések magas előfordulása miatt a sztomato-onkológiai szűrővizsgálatok kiemelkedő jelentőségűek. Az epidemiológiai vizsgálatok során nyert adatok kimutatják a legveszélyeztetettebb csoportokat (pl. nem, életkor, területi megoszlás vonatkozásában), így segítséget nyújthatnak preventív programok, szűrővizsgálatok megtervezéséhez. Az országos szűrővizsgálat tapasztalatai alapján további bizonyítást nyert a széles körű felvilágosító tevékenység, a szájüregi nyálkahártya-elváltozások szűrővizsgálatszerű országos feltérképezésének szükségessége, folyamatosan regisztrálva a statisztikai változásokat. Jelen vizsgálat felhívja a figyelmet a év közötti korcsoport és az azt követő korcsoportok különös veszélyeztetettségére. A felmérés alapján megfogalmazott jellemzők nemi, szájüregi lokalizáció és statisztikai régió szerinti eloszlás törvényszerűségei alapvető segítséget nyújthatnak az ellátórendszer és a prevenció elemeinek célzott tervezésekor. Irodalom 1. Bánóczy J: A caries, parodontopathiák és a szájüregi carcinomák epidemiológiai vizsgálatának jelentősége. Orv Hetil; 1988; 24: Bánóczy J: A fogászati egészségügy helyzete Magyarországon. A fogászati prevenció stratégiája. Magyarország az ezredfordulón. Budapest, Bánóczy J, Dombi Cs, Dózsa Cs, Döbrőssy L, Eckhardt S, Fazekas A és mtsai: Rizikótényezők a szájüregi daganatok kialakulásában. Magyar Onkol 2001; 45: Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al: Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 1988; 48: Dinya E: Biometria az orvosi gyakorlatban. Medicina, Budapest, 2001; Dombi Cs, Czeglédy Á, Bánóczy J: Tüdő-ernyőfényképszűrő szolgálathoz kapcsolódó stomatoonkológiai vizsgáltok. Magy Onkol 1995; 39: Döbrőssy L: A szájüregi daganatok epidemiológiája: a probléma jelentősége. Magy Onkol 2001; 45: Eckhardt S: Reflections on oncology in Central and Eastern Europe. Ann Oncol 1999; 10: S3 S7 9. Sonkodi I: A szájüreg praecancerosus elváltozásai, állapotai és f ehér laesiói. In: Keszthelyi G, Kövesi Gy, Orosz M, Sonkodi M (szerk.): Orális Medicina. Semmelweis, Budapest, 1996; Ember I: Fej-nyaki daganatok epidemiológiája és molekuláris epidemiológiája. In: Dózsa Cs, Sebestyén A.: Fej-nyaki daganatok prevenciója és ellátása. Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Pécs, 2003; Módszertani levél: A maxillo-faciális régió daganatmegelőző állapotainak és rosszindulatú daganatainak komplex kezelése. Budapest, Módszertani levél: A stomatológiai és az onkológiai hálózat együttműködéséről, valamint a konzultációs munkacsoportok megalakításáról. Budapest, Petersen PE, Yamamoto T: Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: Shulman JD, Miles Beach M, Rivera-Hidalgo F: The prevalence of oral mucosal lesions in U.S. adults. Data from the Third national Health and Nutrition Examination survey, J Am Dent Assoc 2004; 135: Suba Zs: Daganatmegelőző állapotok a szájüregben és környékén. In: Suba Zs (szerk.): A szájüreg klinikai pathológiája. Medicina, Budapest, 1999; Tuyns AJ, Esteve J, Raymond L, et al: Cancer of the larynx/hypopharinx, tobacco and alcohol. Int J Cancer 1988; 41: World Health Organization: Oral health Surveys: Basic Methods. 4th Ed., Geneva, www. ksh.hu

19 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Dr. Jáhn M, Dr. Schmidt J, Dr. Fejérdy FeJérdy l, L, dr. Dr. TollAs Tollas ol, OL, dr. Dr. FeJérdy Fejérdy p, P, dr. Dr. madléna Madléna m: M: The prevalence of oral mucosal lesions in Hungary The aim of the survey was to recognize the lesions of the oral mucosa (any alterations from healthy normal tissues) related to gender, age, intraoral localization, geographic regions, according to smoking habits and dental surgery attendance, based on the data of Epidemiological national survey on oral health In the nationwide survey 4606 people (2923 women, 1683 men) participated. Oral mucosal lesions registered in and 9,41% in males and females (respectively). The highest prevalence of mucosal lesions occurred in year old age group. The highest number of the oral lesions was found in the buccal mucosa in males (42%). In females the most of the lesions are registered on the hard palate (24%) and on the buccal mucosa (24%). By geographic regions the highest prevalence of oral mucosal lesions occurred in Közép-Dunántúl statistical region, and the lowest prevalence was found in Dél-Dunántúl. Statistically significant correlation could be shown between prevalence of oral mucosal lesions and smoking habits (p 0.05) and there was a significant correlation between the frequency of dental surgery attendance and the prevalence of mucosal lesions in the examined population. The data of this epidemiological study could serve a good base for planning of preventive programs in different populations in the future. Key words: oral mucosal lesions; risk populations; smoking habits; frequency of dental attendance AZ MFE UTAZÁSI TÁMOGATÁSI PÁLYÁZAT FELTÉTELEI Utazási támogatást pályázhat, aki 1. első szerzője elfogadott kongresszusi előadásnak ill. poszter-prezentációnak; 2. tagja az MFE-nek (legalább 4 éve), vagy pályakezdőnek minősül (a diploma megszerzését követő első 3 évben). A támogatás kérvényezéséhez csatolandó: 1. hiánytalanul kitöltött pályázati ív; 2. a költségeket részletező kongresszusi értesítés; 3. az előadás ill. poszter kongresszusi űrlapon elküldött absztraktja (fénymásolat); 4. a prezentáció elfogadását igazoló hivatalos értesítés fénymásolata; 5. nyilatkozat az utazás egyéb forrásokból történő támogatottságáról; 6. utólagosan az elszámoláskor a befizetéseket igazoló eredeti bizonylatok, csekkek, számlák (részvételi alapdíj, útiköltség, szállás). A támogatás egy személynek évente egyszer ítélhető meg. A támogatás pályázása folyamatos az elbírálás évente egyszer történik a MFE évi utolsó elnökségi ülésén. A támogatási döntést befolyásolja a kongresszus szakmai súlya, költségigénye, várható tudományos eredménye. A támogatás mértékének az éves keret nagysága, az igénylések száma és költségigénye szab határt. A kifizetés a döntés értelmében az eredeti számlák ellenében utólagosan történik. Ügyintézés a MFE Titkárságán: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Az adatlapok az MFE honlapjáról letölthetők KÖZLEMÉNY Kérjük a Tisztelt Szerzőket, hogy ha közleményükhöz mellékelnek rajzokat, fotókat vagy nem Word-ben készült táblázatokat, akkor azokat külön, az eredeti file-ban (jpg, tiff, xls stb.) adják le. Ne illesszék be a Word dokumentumba, mert azok kiemelése nagyon sok pluszmunkát jelent a tördelőnek. A feldolgozás könnyebb, és jobb minőségű lesz az eredeti file-ból. Együttműködésükben bízva, segítségüket előre is köszönjük! A szerkesztőség

20 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 2. sz Beszámoló a Magyar Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Társaság X. Nemzetközi kongresszusáról október október közepén Szegeden, a Napfény Városában került megrendezésre a Magyar Arc-, Állcsontés Szájsebészeti Társaság X. Nemzetközi Kongresszusa, melyet ezúttal a VI. Nemzetközi Danubius Szájsebész Kongresszussal együtt szerveztünk meg. Nyolc országból összesen 180 regisztrált résztvevő látogatta meg a rendezvényt, melyen 65 szóbeli előadás hangzott el, és 14 poszter került bemutatásra. A meghívott előadók a szájsebészeti traumatológia, daganat- és orthognát sebészet témaköréből válogattak, de az elmúlt időszak érdekes, tanúságos eseteit is megismerhettük. Ezen rendezvény alkalmával került sor a Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság tisztújító közgyűlésére, ahol az új vezetőséget is megválasztották, dr. Olasz Lajos elnökségével. A Kongresszus értékes szakmai programjait esti szórakoztató rendezvények színesítették, ahol lehetőség nyílott a baráti kapcsolatok kiépítésére és ápolására. A gyönyörű időjárás szintén elősegítette, hogy az októberi Kongresszus jelentős szakmai élményként maradjon meg az idelátogató kollégákban. Dr. Olasz Lajos