PROJEKT ADATLAP A KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

Átírás

1 PROJEKT ADATLAP A KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM IVÓVÍZBÁZIS-VÉDELEM KONSTRUKCIÓ Üzemelő vízbázisok biztonságba helyezése (B komponens) című pályázati felhíváshoz Kódszám: KEOP b. A projektek az Európai Unió támogatásával, a Kohéziós Alap társfinanszírozásával valósulnak meg.

2 PROJEKT ADATLAP 1. A támogatási konstrukció megjelölése 1.1. A pályázati felhívás kódszáma KEOP b 2. A projekt összegző adatai 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Település*: Irányítószám**: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb)** Házszám**: Helyrajzi szám**: * Összes érintett települést be kell írni **Több helyszín esetén nem kitölthető A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (ezer Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (ezer Ft) A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 4000 karakter) Hosszú távú és közvetlen célok, valamint számszerűsíthető vagy egyéb módon meghatározható eredmények Projekt fő tevékenységei és azok eredményei Projekt célcsoportja 2

3 3. A pályázó adatai 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Törzsszám (amennyiben releváns): 3.5. Adószám: 3.6. Bankszámlaszám: 3.7. Statisztikai szám: 3.8. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (állami költségvetési intézmények és önkormányzatok esetében nem releváns) 3.9. Alapítás időpontja: év hó nap Minősítési kód: Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése Fejlesztendő tevékenység jelenlegi árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó árbevételhez viszonyítva (%-ban) Állami költségvetési intézmények és önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében nem kell kitölteni! A pályázó székhelye: 3

4 Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: A pályázó postacíme: Megegyezik a székhely szerinti címmel: Igen Nem Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Gazdálkodási adatok 4

5 Vállalkozások esetében (Ft-ban) Megnevezés (Ft). év. év Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Elbíráláshoz szükséges egyéb adatok: Saját-/Össztőke aránya (saját tőke aránya) Idegen tőke/saját tőke (eladósodottsági fok) Befektetett eszközök fedezettségi foka Nettó forgótőke Likviditási mutatók: I. pénzeszközök/rövid lejáratú kötelezettségek II. Forgóeszközök/rövid lejáratú kötelezettségek Önkormányzatok vagy Önkormányzati társulás esetében (Ft-ban) Megnevezés. év. év Sajátos működési bevétele Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű, elmaradott? Állami költségvetési intézmények esetében (Ft-ban) Megnevezés. év. év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Non-profit szervezetek esetében (Ft-ban) Megnevezés. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény 5

6 Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: cím: 6

7 4. Projekt megvalósítás 4.1. A projekt elemei és elvárt eredmények Mutató neve Mértékegység Kiinduló érték 1.év 2.év 3.év n. év 4.2 A projekt költségei Tevékenység Nettó költség Bruttó költség Igényelt támogatást Tevékenységre ÁFA visszaigénylő Igényelt támogatás [Ft] [Ft] [I=1/N=0] [I=1/N=0] [Ft] Összesen: 4.3 A projekt forrásai Forrás Elszámolhat ó (Ft) Nem elszámolható (Ft) Összesen (Ft) I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel, kötvénykibocsátás I/4. egyéb saját forrás:.. II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében 0 igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) Összesen 100% % Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 4.4 A projekt közbeszerzései Ütemezés [év.hó] Közbeszerzési eljárás tárgya Részajánlat Közbeszerzési eljárás típusa Közbeszerzési eljárás tartalma (tevékenységek felsorolása) tender dokumentáció kidolgozása ajánlati felhívás megjele nése KSz jóváhagyás Ajánlatok értékelése Szerződéskötés

8 8

9 4.5 A projekt elszámolható költségeinek számviteli kategóriák szerinti besorolása Projekt előkészítés költsége Projekt megvalósítás költsége Projekt menedzsment költség Összesen Tevékenységek-költségkategóriák Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) IMMATERIÁLIS JAVAK Vagyoni értékű jogok Szellemi termékek INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK Ingatlanszerzés Lőszermentesítés Régészeti felmérés, feltárás Egyéb területelőkészítő munka Új épület, építmény Átalakítás, bővítés Rekonstrukció Bontás, helyreállítás Kapcsolódó beruházások (hozzáférés, védelem) Tervezés és engedélyeztetés (ha kivitelezői feladat) Próbaüzem Ingatlanokhoz kapcsolódó vagyoni értékű jogok BERENDEZÉSEK, FELSZERELÉSEK, JÁRMŰVEK Gépek, berendezések, felszerelések Járművek IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI Bérleti díjak Hirdetés, reklám, tájékoztatási költségek Oktatás és továbbképzés költségei, oktatási anyagok fejlesztése Közbeszerzési dokumentáció költsége Megvalósíthatósági tanulmány, költség-haszon elemzés Egyéb projekt megvalósításhoz kapcsolódó tanulmány Tervezés (ha nem kivitelezői feladat) Mérnök, műszaki ellenőr, technikai minőségbiztosítás Tervezői művezetés Közbeszerzési tanácsadó díja Igénybe vett projekt menedzsment szolgáltatás Jogi tanácsadás Pénzügyi tanácsadás, könyvvizsgálat Egyéb projekt előkészítéshez kapcsolódó szolgáltatás A projekt főtevékenységeként elszámolandó szolgáltatás Egyéb projekt megvalósításához kapcsolódó szolgáltatás EGYÉB SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI Közbeszerzési eljárás közzétételi költsége Engedélyezés hatósági díjai (ha nem kivitelezői feladat), akkreditációs költség Pénzügyi, befektetési szolgáltatási díjak Művelési ágból való kivonás költsége 9

10 Területhasználati díj (ha nem a pályázó önkormányzat szedi) Értékbecslés díja Különféle egyéb költségek ANYAGKÖLTSÉG (saját teljesítés) Vásárolt anyagok költségei Egyéb anyagköltség Rezsi költség BÉRKÖLTSÉG (saját teljesítés) Bérköltség SZEMÉLYI JELLEGŰ EGYÉB KIFIZETÉSEK (saját teljesítés) Személyi jellegű egyéb kifizetések BÉRJÁRULÉKOK (saját teljesítés) Nyugdíjbiztosítási és egészségbiztosítási járulék Egészségügyi hozzájárulás Munkaadói járulék Szakképzési hozzájárulás Egyéb bérjárulék ÖSSZESEN TARTALÉK MINDÖSSZESEN Kitöltési útmutató: Költségkategóriák: a táblázatban szerepelnek mindazon költségelemek és költségcsoportok, kategóriák, melyek vonatkozásában, a KEOP pályázati kiírásoknak megfelelően elszámolható költségeket tervezhet. Támogatható tevékenység: csak a vonatkozó konstrukció pályázati útmutató C2 pontjában megjelölt tevékenységeknek megfelelő költségeket választhatja ki, ha azok projektje szempontjából relevánsak. E tevékenységek mentén kell költségeit megterveznie. A C2-ben részletezett tevékenységek csoportosítását az oszlopfejek mutatják. A táblát elszámolható költségekre kell kitölteni, azaz csak az ÁFA elszámolhatósága esetén lehet és kell bruttó összegeket beírni. Amennyiben az ÁFA nem elszámolható, a táblázatban nettó összegeket kell tervezni. 4.6 A projekt kifizetési terve szerződés VAGY tevékenység Tevékenység kezdete év/hó I. félév II. félév I. év [Ft] II. év [Ft] III. év [Ft] I. félév II. félév I. félév II. félév Összesen Összesen Összesen 10

11 IV. év [Ft] I. félév II. félév V. év [Ft] I. félév II. félév szerződés VAGY tevékenység Összesen Összesen Összesen [Ft] Tevékenység vége év/hó 11

12 5. Tájékoztatási követelmények Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén, a Kedvezményezettek tájékoztatási kötelezettségei c. útmutatóban foglaltaknak megfelelően milyen tevékenységeket terveznek a nyilvánosság és a tájékoztatás biztosítása érdekében, és hogyan fogják biztosítani, hogy a projekt eredményei szélesebb körben is ismertté váljanak: Eszköz A típusú hirdetőtábla B típusú hirdetőtábla Tájékoztatási tábla C típus Emlékeztető tábla D típus Nyomtatott sajtó (cikkek, interjúk) Televízió Rádió Internet (banner) Nyitórendezvény Záró rendezvény Egyéb rendezvény, konferencia Sajtótájékoztató Sajtóközlemény Szórólap, vagy egyéb nyomdai kiadvány PR film Önálló internetes honlap Zöld szám, információs központ (ügyfélszolgálat) DM levélkampány Telemarketing Közvéleménykutatás Reklámtárgy Egyéb: (megnevezés) Tervezi a használatát? Igen Nem A tevékenységek rövid szöveges bemutatása, indoklása (max karakter) 12

13 6. Esélyegyenlőség Válassza ki, hogy a projekt megvalósítása idején mely területeken kíván javítani az esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetén! (Többet is választhat, pl. fogyatékos személyek és roma emberek célcsoport.) A táblázat kitöltéséhez használja az Esélyegyenlőségi Útmutató KEOP pályázók és értékelők számára c. anyagot! Töltse ki a kötelező, kiegészítő statisztikai információkat ( és A.-C.)! Felhívjuk figyelmét, hogy jogosultsági feltétel ezek megadása; és ezeket a sorokat nem pontozzák. Az egyes esélyegyenlőségi területeken vállalható intézkedések 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) 2. Esélyegyenlőségi terv, koncepció megléte (I/N) 2. Esélyegyenlőségi terv, koncepció megléte (I/N) 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlőségi képzést tart (I/N) 6. Az esélyegyenlőségi célcsoportot vagy annak képviselőit bevonta a projekt tervezésébe (I/N) 8. Leghátrányosabb helyzetű kistérségben vagy halmozottan hátrányos helyzetű településen működik, fejleszt (I/N) 9. Akadálymentesített épületek száma (darab) 10. Infokommunikációs akadálymentesítés (I/N) 11. Nők száma a felső-, és középvezetésben (fő) 12. K+F területen dolgozó nők száma (fő) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 14. Távmunkában foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő) 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő) évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai továbbképzése (fő) 20. Bedolgozóként foglalkoztatottak száma (fő) 21. Továbbfoglalkoztatott nyugdíjasok száma (fő) 22. GYESről, GYEDről, ápolási díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt illetve elkövetkező 5 évben (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő) 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) családbarát Nemek Fogyatékos személyek benyújtásakor várható átlagos érték benyújtásakor várható átlagos érték benyújtásakor várható átlagos érték Roma emberek benyújtásakor várható átlagos érték más csoportok b. c. d. e. f. i. j. k. l. m. n. benyújtásakor várható átlagos érték 13

14 Az egyes esélyegyenlőségi területeken vállalható intézkedések 25. A törvényben meghatározottnál több szabadság biztosítása a dolgozóknak (I/N) 26. Munkaidő-kedvezmény biztosítása a dolgozók továbbképzéséhez (I/N) 27. GYES-en, GYED-en levő munkatársakkal való szervezett, dokumentált kapcsolattartás (I/N) 29. A szervezet támogat esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetét javító alapítványokat, szervezeteket (I/N) 30. A megvalósításban közhasznú foglalkoztatási programelem is tervezett/van (I/N) 44. A fejlesztéshez kapcsolódó nyilvános eseményeken, kommunikációjában és viselkedésében esélytudatosságot fejez ki: nem közvetít szegregációt, csökkenti a csoportokra vonatkozó meglévő előítéleteket (I/N) családbarát Nemek Fogyatékos személyek benyújtásakor várható átlagos érték benyújtásakor várható átlagos érték benyújtásakor várható átlagos érték Roma emberek benyújtásakor várható átlagos érték más csoportok b. c. d. e. f. i. j. k. l. m. n. benyújtásakor várható átlagos érték Kötelezően kitöltendő, kiegészítő, statisztikai információk benyújtásakor Projekt záráskor tervezett érték 45. Foglalkoztatottak száma (statisztikai állományi létszám) (fő) 46. A szervezet felső és középvezetőinek száma (fő) 47. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő) 48. A projekt által érintettek száma (fő) A. Nők száma a projekt által érintett célcsoportban (fő) B. Roma emberek száma a projekt által érintett célcsoportban (fő) C. Fogyatékos emberek száma a projekt által érintett célcsoportban (fő) D. amennyiben más csoportokat is választott, ezek milyen csoportok (ld. útmutató 4.5.-ös fejezete?... 14

15 7. Fenntartható fejlődés Az Útmutató a fenntartható fejlődés érvényesítéséhez c. segédlet alapján töltse ki az alábbi táblázatot! a)-f) megadása értelemszerűen kötelező. A horizontális értékeléshez a fenntarthatósági szempontok (1.-60.) közül az Útmutató alapján válasszon, és adjon kiindulási és célértékeket kategóriánként legalább két-két szempontnál. Kategóriák Fenntarthatósági szempontok a)-f) indikátorok értelmezése azonos a dőlt betűvel jelzett szempontoknál leírtakkal (ld. útmutató). Félkövér karakter jelzi, ha a már meglévő, elfogadható szintű fenntarthatósági teljesítmény megőrzése is elegendő a pontszerzéshez. Mértékegység benyújtáskor vagy fenntartás végéig várható átlagos érték Kötelezően megadandó fenntarthatósági indikátorok (megadásuk jogosultsági kritérium) I. Környezettudatos menedzsment és tervezés teljes vízfelhasználás m 3 a) Fajlagos vízfelhasználás mértéke termelés v. szolgáltatás egysége változó* b) Fajlagos energiafelhasználás mértéke teljes energiafelhasználás kwh termelés v. szolgáltatás egysége változó* Kombinált valamint anyag- és energiatakarékos irodatechnikai készülékek c2) beszerzése és alkalmazása db d2) Újrahasznosított papír használat aránya újrahasznosított papírcsomag db összes felhasznált papírcsomag db kistérségben élő, saját e) foglalkoztatottak A kistérségben élők foglalkoztatottságának száma mértéke saját foglalkoztatottak fő száma fő f) tudásmegosztásban A fenntarthatósággal kapcsolatos részesülők száma fő/év tudásmegosztáson részt vett munkavállalók száma össz munkavállalói létszám fő/év 1 Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik I/N 2 Fenntarthatósági tervvel vagy programmal (Local Agenda 21) rendelkezik vagy vállalja elkészítését I/N 3.a Környezetvédelmi programjának felülvizsgálatát és megvalósításának dokumentálását vállalja I/N 3.b Rendelkezik önkormányzati környezetvédelmi alappal vagy vállalja annak létrehozását I/N Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti 3.c nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős, munkacsoport kijelölése I/N (ha erre nem kötelezett) 3.d A szervezet rendszeres környezeti teljesítmény értékelésének bevezetése I/N 3.f tudásmegosztásban A fenntarthatósággal kapcsolatos résztvevők száma fő/év tudásmegosztáson részt vett munkavállalók száma össz munkavállalói létszám fő/év 3.g Nyilvánosság számára aktuális környezeti információkhoz való hozzáférés rendszeres és a kötelező mértéken felüli biztosítása db/év 11. Környezeti szempontokat érvényesít az eszközök, termékek, alapanyagok beszerzésénél I/N 12. Környezeti menedzsment rendszerrel bíró beszállítóktól rendeli eszközeit, vagy a tanácsadó, oktató szolgáltatásokat db 13. Helyben (max. kistérségi szinten) rendelkezésre álló kapacitásokat, termékeket használ I/N 16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során I/N 17. A projekt megvalósulás helye társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű kistérségben található I/N 21. a létrejövő zöldfelület A projekt során többlet zöldfelület fejlesztés m 2 nagysága valósul meg az előírt minimális zöldfelületi arányhoz képest az előírt minimális m 2 zöldfelület nagysága 22. A zöldfelület kialakítás során az őshonos növényfajokat, a tájegységnek megfelelő fajkompozíciók előnyben részesítése I/N

16 Kategóriák Fenntarthatósági szempontok FOLYTATÁS a)-f) indikátorok értelmezése azonos a dőlt betűvel jelzett szempontoknál leírtakkal (ld. útmutató). Félkövér karakter jelzi, ha a már meglévő, elfogadható szintű fenntarthatósági teljesítmény megőrzése is elegendő a pontszerzéshez. Mértékegység benyújtáskor vagy fenntartás végéig várható átlagos érték 26. Fajlagos energiafelhasználás csökkentése teljes energiafelhasználás kwh termelés v. szolgáltatás egysége változó* 27. Jobb összesített energetikai jellemzőkkel rendelkező épületek száma db 28. Energiatakarékos fényforrásokkal, valamint A vagy A+ energiahatékonysági minősítéssel bíró eszközökkel elért megtakarítás kwh 31. megújuló energia Megújuló energia arányának növelése a teljes felhasználás kwh energiafelhasználáson belül teljes energiafelhasználás kwh 32. Kombinált valamint anyag- és energiatakarékos irodatechnikai készülékek beszerzése és alkalmazása db újrahasznosításra kerülő hulladék t 33. mennyisége Hasznosításra átadott hulladék arányának növelése összes hulladék mennyisége 35. Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során I/N 37. Gépkocsi használat csökkentése db 39. A létesítés, építés ideiglenes helyigényét és hatásterületét minimalizálja I/N 41. Felhasznált veszélyes anyag mennyiség csökkentése, helyettesítés nem veszélyes, kevésbé veszélyes anyagokra kg/év 43. Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése t 45. Üvegházhatású anyagok kibocsátásának csökkentése (CO2e) t/év 49. Egészséges, helyi- vagy bio-élelmiszerek alkalmazása az étkeztetésben I/N 50. Béren kívüli (közérzetjavító) rekreációs, egészségügyi juttatások mértékének növelése eft/fő 52. Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalók, kedvezményezettek számának növelése a helyi munkavállalók arányának szintentartásával fő 54. A kistérségben élők foglalkoztatottságának növelése kistérségben élő, saját foglalkoztatottak száma saját foglalkoztatottak száma fő 55. Az átlagos fizetés növelése a minimálbérhez viszonyítva eft 56. Önkéntes gondnokság: működési területen a kulturált, tiszta környezet fenntartásának segítése (ellátott terület nagysága) m 2 Helyben (max. kistérségi szinten) helyi energia felhasználása kwh 57. rendelkezésre álló energia használata teljes energiafelhasználás kwh 58. A társadalmi bizalom szintjének növekedését szolgáló megoldások száma db Partnerei vagy társadalmi környezete számára szervezett környezettudatos 60. db/év vagy fenntarthatóság tanulásával kapcsolatos akciók, események száma *: a következő mértékegységek valamelyike: tonna, köbméter, négyzetméter, méter, üzemóra, db, munkatárs létszám, célcsoport létszám, árbevétel, munkaóra. A választott mértékegység pontos jelentését a megvalósíthatósági tanulmányban adja meg! t fő 16

17 Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában lejárt esedékességű, meg nem fizetett adótartozásom, illetve adók módjára behajtható köztartozásom az állam vagy az önkormányzat felé, ideértve az egészségbiztosításai és nyugdíjbiztosítási járulékot is, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen nem áll fenn. 2. A pályázat benyújtásának időpontjában nem folyik ellenem csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás, illetve adósságrendezési eljárás, továbbá amennyiben csőd-, végelszámolási vagy felszámolási, adósságrendezési eljárás indul ellenünk a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentjük. 3. Kijelentem, hogy az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozásom nincs, valamint az adott célelőirányzatból vagy jogelődjétől korábban kapott támogatás felhasználásának szerződésben vállalt kötelezettségeimet teljesítettem. 4. Kijelentem, hogy az általam képviselt Kedvezményezett ellen az Európai Bizottságnak valamely támogatás visszafizetésére kötelező határozata nincs érvényben. 5. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat befogadását követően (a szerződéskötést megelőzően) a pályázatban foglaltakat az arra feljogosított szervezet előzetesen a helyszínen a 281/2006. (XII. 23.) Korm. Rendeleteknek megfelelően ellenőrizze. A pályázat kedvező elbírálása esetén hozzájárulok, hogy a pályázatban foglaltak megvalósításának szakszerűségét, valamint a támogatás rendeltetésszerű felhasználását az arra feljogosított szervek ellenőrizzék. 6. Kijelentem, hogy a pályázat benyújtását megelőző 2 naptári éven belül államigazgatási szerv határozatában, illetve annak bírósági felülvizsgálata esetén a bíróság, munkavállaló bejelentés nélküli vagy munkavállalási engedély nélküli foglalkoztatása miatt jogerősen bírság megfizettetésére nem vagyok kötelezett. 7. Kijelentem, hogy a projekt megvalósítását a pályázati felhíváshoz tartozó útmutató C9 pontjában foglaltak betartásával kezdem meg a pályázat benyújtása előtt. 8. A pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek. 9. Korábban nem nyújtottam be adott tárgyban olyan pályázatot, amely támogatást nyert vagy jelenleg elbírálás alatt áll. 10. Tudomásul veszem, hogy támogatás esetén az általam képviselt pályázó neve, a támogatás tárgya, a támogatás összege, a támogatott program megvalósítási helye a 16/2006. (XII.28.) MeHVM-PM együttes rendeletben szabályozott módon nyilvánosságra hozható. 11. Tudomásul veszem, hogy 60 napon túli köztartozás esetén a köztartozás megfizetéséig támogatás nem illet meg, az esedékes támogatás folyósítása a 217/1998. (XII. 30) Kormány rendelet 92. (5) bekezdése szerint felfüggesztésre kerül, illetve az Áht. 13/A. -ának (6) bekezdése alapján az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében - a támogatás ellenében vállalt kötelezettségeket nem érintő módon visszatartásra kerülhet. Igen/Az én esetemben nem releváns

18 12. Hozzájárulok, hogy a Magyar Államkincstár keretében működő, alapvetően pénzügyi szemléletű megfigyelő rendszer, az Országos Támogatási Monitoring Rendszer (OTMR) a jogszabályban meghatározott jogosultak (döntéshozók, előirányzat kezelők, Monitoring Bizottságok) számára hozzáférési lehetőséget biztosíthasson a projekt pénzügyi adatbázisához. 13. Hozzájárulok, hogy az APEH, VPOP és szervei, valamint a Magyar Államkincstár Nem releváns a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92. -ának (4) bekezdése alapján, a pályázat elbírálása során a vállalkozás adótartozásra vonatkozó adatát a közreműködő szervezet és a Támogató tudomására hozza. 14. Biztosíték nyújtására nem vagyok kötelezett az 1. fordulóban. Nem releváns 15. Hozzájárulok ahhoz, hogy elnyert támogatás esetén a támogatási szerződésben vállalt kötelezettségeim nem, vagy nem szerződésszerű teljesítése, illetve a szerződéstől való elállás miatt visszavont támogatás a jegybanki alapkamat kétszeres mértékével növelt összegének megfizetésére irányuló követelés érvényesítése bármelyik biztosíték beváltása (a biztosítékként elfogadott bankgarancia és azonnali beszedési megbízás stb.) alapján történjen. 16. Hozzájárulok a pályázat szabályszerűségének és a támogatás rendeltetésszerű felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek által történő ellenőrzéséhez. 17. Tudomásul veszem, hogy legfeljebb 5 évre kizárható az általam képviselt szervezet az adott célelőirányzat támogatási rendszeréből, ha az alábbiakban meghatározott feltételekből legalább egy bekövetkezik: - szerződéses kötelezettségeimet nem, vagy 75%-ot el nem érő arányban teljesítem, - az elfogadott céltól eltérő feladatot valósítok meg, - bejelentési kötelezettségemnek haladéktalanul nem teszek eleget, ha a projekt meghiúsul, tartós akadályba ütközik, vagy a szerződésben vállaltakhoz képest késedelmet szenved. 18. Kijelentem, hogy a i Felhívást és a i Útmutatót megismertem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket és korlátozásokat magamra nézve kötelezőnek ismerem el. Kijelentem, hogy a támogatást kizárólag a pályázati célnak megfelelően használom fel, a támogatással megvalósuló projektet a pénzügyi elemzésben bemutatott módon az adott célra használom Az adott támogatás i Útmutatójában foglaltakat tudomásul vettem. Amennyiben a szervezet helyzetében változás áll be, illetve a pályázati célok megvalósítását akadályozó bármely esemény következik be, úgy a közreműködő szervezetet haladéktalanul értesítem. 19. Hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Támogató és a Közreműködő Szervezet nyilvántartsa és kezelje. 20. Nyilatkozom, hogy - főtevékenységként TEÁOR szám: tevékenységet nem Nem releváns végzek - a mezőgazdasági tevékenységből származó nettó árbevétel kevesebb, mint az összes árbevétel 50%-a ; 21. Nyilatkozom, hogy a támogatás társfinanszírozásához szükséges saját Nem releváns forrás rendelkezésre áll. 22. Nyilatkozom, hogy a projekthez támogatott hitel, melynek Nem releváns tervezett banki hitel, mint saját támogatástartalma: forrás része nem támogatott hitel Nem releváns 24. A A Pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. (A -F-ig kiválasztós) 18

19 24. B A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002 évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 24. C A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a támogatásból finanszírozott projektje kapcsán ÁFA levonási jog nem illeti meg (tárgyi mentes tevékenységet vagy adólevonási joggal nem járó tevékenységet végez). Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. 24. D A Pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 24. E A Pályázó alanya az ÁFA-nak, de a jelen szerződéshez kapcsolódóan nem élhet az ÁFA-ra vonatkozó adólevonási jogával. A Pályázó vállalja, hogy a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban felmerült költségeit tételesen elkülöníti és az ezekhez kapcsolódó ÁFA-ra vonatkozó adólevonási jogával nem él, sem a tevékenység megkezdésekor, sem a szerződés érvényességi időtartamán belül. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. 24. F A Pályázó alanya az ÁFÁ-nak és a jelen szerződéshez kapcsolódóan arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számítását mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe 25. Nyilatkozom arról, hogy az általam képviselt vállalkozás mikro- kis-, vagy középvállalkozásnak minősül (2004. évi XXXIV. Törvény a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról alapján). 26. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás a devizajogszabályok alapján belföldinek minősül, Magyarországon székhellyel, vagy az Európai Gazdasági Térség területén székhellyel és Magyarországon fiókteleppel rendelkezik. 27. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás(ok) és/vagy partnerként bevonni kívánt vállalkozás(ok) rendelkezik a tevékenysége folytatásához szükséges szakhatósági engedélyekkel. 28. Nyilatkozom, hogy jelen projekt tartalma a pályázati útmutatóban megfogalmazott célokkal összhangban van. 29. Vállalom, hogy a Projekt adatlapban szereplő tervezett mutatókat számokat, mint a jövőre vonatkozó kötelezettségvállalás követelményeit teljesítem. 30. Kijelentem, hogy a beruházás nem a Közép-Magyarországi régió területén valósul meg. 31. Kijelentem, hogy a pályázat keretén belül beszerezni kívánt technológiai korszerűsítést, bővítést eredményező eszközök megfelelnek a vonatkozó európai irányelveknek, illetve az azokat harmonizáló magyar rendeletek követelményeinek. 32. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás(ok) és/vagy a partnerként bevonni kívánt vállalkozás(ok) tevékenysége a hatályos környezetvédelmi előírásoknak megfelel. 33. Tudomásul veszem, hogy a támogatás által megvalósított fejlesztés eredménye a fenntartási kötelezettség fennállása alatt a Támogató előzetes jóváhagyása nélkül nem idegeníthető el, nem terhelhető meg, nem adható bérbe. Nem releváns Nem releváns Nem releváns Nem releváns 19

20 34. Kijelentem, hogy amennyiben a támogatandó projektünk franchisehálózathoz kapcsolódik, a franchise-rendszergazda az Európai Unió területén bejegyzett vállalkozások egyike lesz, továbbá tudomásul veszem, hogy a pályázat vonatkozásában a mesterlicenc tulajdonosa (mesterfranchise vállalkozás) nem tekinthető franchise-rendszergazdának. 35. Kijelentem, hogy az eszközbeszerzés a pályázó vagy a Magyar Állam vagy a Magyar Állam nevében eljáró szervezet által aktivált beruházás keretében valósul meg. 36. Kijelentem, hogy a beszerzés nem operatív lízing és haszonbérlet keretében valósul meg, továbbá tudomásul vesszük, hogy amennyiben a zárt végű pénzügyi lízing keretében kívánjuk az eszközt beszerezni, a fejlesztésnek a tulajdonszerzésünkkel kell zárulnia úgy, hogy az elszámolható költségeket igazoló számlákat legkésőbb a szerződés aláírását követő 24. hónap végéig, vagy december 31-ig (a két időpont közül a korábbi időpontig) kell benyújtanunk a közreműködő szervezetnek, valamint azt, hogy a támogatás csak a lízingcég részére fizetendő összeg tőkerésze után igényelhető. 37. Tudomásul veszem, hogy a projekthez kapcsolódóan elnyerhető maximális támogatás nem haladhatja meg a 85/2004 (IV. 19.) Korm. rendelet ában meghatározott, vonatkozó támogatási intenzitási értéket. 38. Tudomásul veszem, hogy a projekthez kapcsolódóan elnyert és elnyerhető bármilyen állami támogatás esetén sem a támogatás maximális mértéke sem a támogatási intenzitás összesen nem haladhatja meg a i Útmutató D2 pontjában meghatározott értéket. 39. Tudomásul veszem, hogy a projekt fenntartási időszakában a pályázat kiírói felé monitoring adatszolgáltatási kötelezettségem áll fenn, mely többek között szervezeti, pénzügyi, végrehajtási, esélyegyenlőségi és fenntartható fejlődési szempontokat is tartalmaz. Nem releváns Nem releváns Nem releváns 40. Kijelentem, hogy fejlesztési adókedvezményben (A megfelelő szövegrészt jelölje meg!) - nem részesültem. - részesültem, de a jelen projekt nem került bejelentésre. - részesültem a jelen projekttel. 41. Az államháztartásról szóló évi XXXVIII. törvény 15. -ban megfogalmazott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelményeinek megfelelek 42. Vállalom, hogy az esetleges egyéb támogatás elmaradása esetén (amennyiben az adott pályázati kiírás lehetővé teszi egyéb támogatás igénybevételét) a hiányzó pénzösszeget saját forrásból biztosítom. 43. Kijelentem, hogy az általunk megvalósítani kívánt projektet olyan ingatlanon kívánjuk megvalósítani, amely a pályázat benyújtásának időpontjában per- és tehermentes. Tudomásunk van arról, hogy kivételt képez, ha a pályázó az igény jogosultja, illetőleg bérelt ingatlan esetében a bérleti szerződés kizárólagos joggal biztosítja a támogatással megvalósuló létesítmény üzemeltetésének lehetőségét legalább a külön rendeletben előírt üzemeltetési kötelezettség idejére. Továbbá tudomásom van arról, hogy amennyiben a beruházást, illetve fejlesztést osztatlan közös tulajdonban álló ingatlanon kívánjuk megvalósítani, a pályázat befogadásának feltétele a tulajdonostársak között közokiratba vagy teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt használati megállapodás és az ahhoz tartozó használati megosztásra vonatkozó vázrajz pályázati dokumentációval történő benyújtása. A per- és igénymentesség követelményének az osztatlan közös tulajdon azon tulajdoni hányada vonatkozásában kell teljesülnie, amely a beruházás (fejlesztés) helyszíne.. Nem releváns 20

21 44. Tudomásul veszem, az azonnali beszedési megbízás megadásának kötelezettségét a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 87. (4) bekezdés eseteire, kivéve azon magánszemélyeket, akik a külön jogszabály szerint nem kötelesek pénzforgalmukat bankszámlán lebonyolítani, illetve azon támogatásokat, amelyeknek teljes folyósítására a zárójelentés elfogadása után, utólag kerül sor. 45. Kijelentem, hogy a támogatott beruházással létrehozott termelő kapacitásokat, szolgáltatásokat az 1083/2006 EK rendelet szerint a projekt fizikai befejezését követően minimum 5 évig fenntartom és üzemeltetem az adott régióban. 46. Kijelentem, hogy az általam képviselt vállalkozás esetében a pályázat benyújtását megelőző utolsó lezárt, teljes év december 31-én az éves átlagos statisztikai állományi létszám minimum 1 fő. 47. Kijelentem, hogy a fejlesztés nem irányul turisztikai attrakció-, vagy szálláshelyfejlesztésre, és a fejlesztés tevékenysége nem tartozik a i Útmutatóban kizárt ágazatok közé. 48. Kijelentem, hogy a támogatás által megvalósított fejlesztésnek nem célja annak bérbeadása, elidegenítése vagy megterhelése. 49. Hozzájárulok, hogy a köztartozások az Áht. 13/A. (4) bekezdésében és a 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet 92. (4) bekezdésében foglaltak szerinti figyelemmel kísérése érdekében adószámomat vagy adóazonosító jelemet, társadalombiztosítási azonosító jelemet, társadalombiztosítási folyószámla számomat a Magyar Államkincstár illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, illetve kiadja az APEH, VPOP, OEP és szervei részére. 50. Tudomásul veszem, hogy a 1083/2006 EK rendelet 55 cikk alapján amennyiben a évig bezárólag megállapítást nyer, hogy a projekt kapcsán olyan jövedelmem keletkezett, amelyet a pénzügyi elemzés számításakor nem vettek figyelembe, e jövedelmet a támogatás arányában vissza kell fizetni. 51. Nyilatkozom, hogy a projektjavaslatot a támogatási feltételeknek megfelelően dolgoztatjuk ki, és ennek megfelelően szándékunkban áll a projektet a második fordulóba benyújtani. 52. Az 217/1998 (XII.30) Korm. rendelet 88 2) támogatási rendszerből való kizárás hatálya nem áll fenn. 53. Nyilatkozom, hogy a pályázatunk elektronikus és nyomtatott példánya egymással megegyezik. 54. Nyilatkozom, hogy az adatlapon legalább négy esélyegyenlőség intézkedést vállaltam, és a vállalt intézkedések teljesítéséről a projekt során gondoskodok. 55. Nyilatkozom, hogy a fenntartható fejlődés támogatási alapelv érvényesülése érdekében az adatlap megfelelő fejezetében legalább kategóriánként két szempontot bejelöltem, és a vállalt szempontok, célértékek teljesítését vállalom. Nem releváns Nem releváns, Nem releváns 24. sor, az adóügyi helyzettől függően csak egy nyilatkozatra adható igen válasz , 32 sorok, csak gazdasági társaság pályázó(k)/partner(ek) esetében, regionális vízművek esetén kitöltendő 37, 40 sor, csak állami támogatás fennállása esetén. Kelt:.. 21

22 22 Cégszerű aláírás