PÁLYÁZATI ADATLAP A BNL

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP A BNL Start Partners Kft. inkubátor GINOP Innovációs ökoszisztéma építése (startup és spinoff) pályázati felhívásához kapcsolódóan Beérkezés dátuma: Pályázati azonosító: Felhívjuk a pályázó figyelmét, hogy jelen ADATLAP a BNL Start Partners inkubátor pályázati csomag része. Az ADATLAP kizárólag a pályázati csomag többi dokumentumával együtt beküldve érvényes, kizárólag az ADATLAP nem minősül pályázatnak. A pályázati csomag beküldendő dokumentumai: INKUBÁCIÓS KÉRELEM PÁLYÁZATI ADATLAP NYILATKOZAT KÖLTSÉGVETÉSI TERV A TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ALAPADATAI: Támogatást igénylő teljes neve: Támogatást igénylő rövidített neve (amennyiben releváns): Gazdálkodási formakód: Adószám: Statisztikai számjel: Cégbírósági nyilvántratási szám: Alapítás időpontja: Minősítési kód: Főtevékenység (TEÁOR 08 szám): ÁFA levonási jog: Átláthatósági szempontok a támogatást igénylő gazdálkodási formakódja alapján:

2 A TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ CÍMADATAI: Székhely: Ország: Megye: Helység: Irányító szám: Közterület: Házszám: Hrsz: Külföldi cím Telephely/Fióktelephely: Ország: Megye: Helység: Irányító szám: Közterület: Házszám: Hrsz: Külföldi cím Posta cím: Ország: Megye: Helység: Irányító szám: Közterület: Házszám: Hrsz: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap:

3 KÉPVISELŐK ADATAI: Név: Beosztás: Képviseleti jog: Telefon: Mobil: Fax: Név: Beosztás: Képviseleti jog: Telefon: Mobil: Fax: Név: Beosztás: Képviseleti jog: Telefon: Mobil: Fax: Név: Beosztás: Képviseleti jog: Telefon: Mobil: Fax: KAPCSOLATTARTÓ ADATAI Név: Beosztás: Telefon: Mobil: Fax:

4 TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ GAZDÁLKODÁSI ADATAI: Gazdálkodási adatok (az adatokat Ft-ban kérjük megadni) Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel - ebből külföldi árbevétel Üzemi (üzleti) tevékenység eredménye Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Átlagos statisztikai állomány (fő) Alaptőke (Ft) Működési időtartama (év) Banki adatok Számlavezető pénzintézet neve: Belföldi bankszámlaszám:

5 TULAJDONOSI ADATOK * Támogatást igénylő tulajdonosa Alapadatok Név: Származási ország: Adóazonosító jel: Adószám: Cím: Tulajdoni hányad (%): Szavazati jog mértéke (%): Tőke mértéke (%): Külföldi tőke esetén annak aránya a saját tőkén belül: Gazdálkodási adatok Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állomány (fő) * Támogatást igénylő tulajdonosa Alapadatok Név: Származási ország: Adóazonosító jel: Adószám: Cím: Tulajdoni hányad (%): Szavazati jog mértéke (%): Tőke mértéke (%): Külföldi tőke esetén annak aránya a saját tőkén belül:

6 Gazdálkodási adatok Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állomány (fő) * Támogatást igénylő tulajdonosa Alapadatok Név: Származási ország: Adóazonosító jel: Adószám: Cím: Tulajdoni hányad (%): Szavazati jog mértéke (%): Tőke mértéke (%): Külföldi tőke esetén annak aránya a saját tőkén belül: Gazdálkodási adatok Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állomány (fő)

7 TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ MÁS VÁLLALKOZÁSAI * Más vállalkozás Alapadatok Vállalkozás neve: Azon tulajdonos neve, akin/amelyen keresztül fennáll a kapcsolat: A vállalkozás adószáma: Cím: Tulajdoni hányad (%): Szavazati jog mértéke (%): Tőke mértéke (%): Külföldi tőke esetén annak aránya a saját tőkén belül: Gazdálkodási adatok Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állomány (fő) * Más vállalkozás Alapadatok Vállalkozás neve: Azon tulajdonos neve, akin/amelyen keresztül fennáll a kapcsolat: A vállalkozás adószáma: Cím: Tulajdoni hányad (%): Szavazati jog mértéke (%): Tőke mértéke (%):

8 Külföldi tőke esetén annak aránya a saját tőkén belül: Gazdálkodási adatok Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állomány (fő) * Más vállalkozás Alapadatok Vállalkozás neve: Azon tulajdonos neve, akin/amelyen keresztül fennáll a kapcsolat: A vállalkozás adószáma: Cím: Tulajdoni hányad (%): Szavazati jog mértéke (%): Tőke mértéke (%): Külföldi tőke esetén annak aránya a saját tőkén belül: Gazdálkodási adatok Utolsó előtti lezárt év: Utolsó lezárt év: Éves nettó árbevétel (Ft) Mérlegfőösszeg (Ft) Átlagos statisztikai állomány (fő)

9 ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT * Gazdálkodó szervezet neve: Tényleges tulajdonos/vezető tisztségviselő neve: Adószám: Adóazonosító jel: Tulajdoni hányad/részesedés (%) Adóilletőség (ország): Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgozó, mezőgazdasági, szolgáltató, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységbo l származó bevételének az aránya az összes bevételéhez képest (%): * Gazdálkodó szervezet neve: Tényleges tulajdonos/vezető tisztségviselő neve: Adószám: Adóazonosító jel: Tulajdoni hányad/részesedés (%) Adóilletőség (ország): Az illetőség szerinti országban termelő, feldolgozó, mezőgazdasági, szolgáltató, befektetői, valamint kereskedelmi tevékenységbo l származó bevételének az aránya az összes bevételéhez képest (%):

10 PROJEKT ADATAI A projekt címe: A projekt tervezett kezdése: A projekt tervezett fizikai befejezése: A projekt bemutatása céljából benyújtott további, nem kötelező dokumentumok listája: Beküldve? (kérjük jelölje X-szel) Igen Nem Szöveges üzleti terv Pitch desk/prezentáció Video anyag (Kérjük videoanyagot saját felületre töltsön fel és a pályázati anyagban az videoanyag eléréséhez szükséges linket küldje el.) A projekt a környezetvédelmi hatásvizsgálat és az egységes környezethasználati engedélyről szóló 314/2005. (XII.25.) korm.rendelet hatálya alá esik? Igen Nem A megvalósítás helyszíne: Ország: Megye: Helység: Irányító szám: Közterület: Házszám: Hrsz: Ez a projekt elsődleges megvalósítási helyszíne? Igen Nem

11 Az ötlet / megoldás bemutatása

12 A csapat bemutatása

13 A piac bemutatása

14 Projket pénzügyi adatai Források: (az adatokat Ft-ban kérjük megadni) A konstrukció keretében igényelt támogatás összege: Az inkubátor részéről eszközölt befektetés összege: Start-up önereje: Egyéb forrás: Források összesen: Költségek : Kérjük a költségeket részletesen a pályázati dokumentumok között letölthető Költségvetési terv.xls dokumentumban megtevezni. Felhívjuk figyelmét, hogy a Költségvetési terv dokumentum alkategóriánkénti összesen sorai és a következő táblázatokban szereplő számadatok kategóriánként meg kell egyezzenek! Költségvetés mérföldkövek szerint Mérföldkő Dátum Költségvetés Összesen - Költségek részletezése, rövid indoklása Költség Összes Szöveges indoklás megnevezése költség 1. Szakmai megvalósításban közreműködő munkatársak költségei Ebből: 1.a. személyi jellegű ráfordítások

15 1.b.utiköltség, kiküldetési költség 2. A projekt szakmai megvalósításához kapcsolódó szolgáltatások költségei Ebből: 2.a marketing

16 2.b egyéb szolgáltatások 2.c bérleti díjak 2.d kötelezően előírt nyilvánosság biztosítása 3. Beruházási költségek

17 3.a eszközbeszerz. és immateriális javak beszerzése 4. Szakmai megvalósításhoz kapcsolódó egyéb költségek

18 4.a kapcsolódó anyag költség 5. Projektelőkészítési költségek 5.a közbeszerzési költségek Hosszú távú üzleti terv

19

20 Kelt:... cégszerű aláírás