PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM. Épületenergetikai fejlesztések megújuló energiaforrás hasznosítással kombinálva

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Épületenergetikai fejlesztések megújuló energiaforrás hasznosítással kombinálva c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám: KEOP Érvényes: 2011.február 10-től

2 PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8 Projekt típus (PF. C1 fejezet alapján) 2.9 Beépített teljesítmény Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 4000 karakter) A projekt főbb energetikai adatai Energiahordozó Villamos energia (kwh/év) vásárolt: + értékesített: - Fejlesztés előtt Fejlesztés után Természetes mértékegységben Nem projektszinten jelentkező változás (GJ/év) Földgáz (m 3 /év) Tüzelőolaj (l/év) Szén (t/év) Koksz (t/év) PB gáz (kg/év) Vásárolt hőenergia (GJ/év) Egyéb: Egyéb: Egyéb: Összesen: Megújuló Hasznosított/eltüzelt megújuló energia Villamosenergia-termelés energiaforrás (GJ/év) (kwh/év) Napenergia (villamos) 0 Szélenergia 0 Vízenergia 0 Napenergia (termikus) 0 Biomassza 0 0 Biogáz #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! Geotermikus energia 0 Hőszivattyú 0 Projektszinten jelentkező változás Változás Fejlesztés növekedés:+ előtt csökkenés: - Fejlesztés után Hőértékben (GJ/év) Változás növekedés: + csökkenés: - Egyéb: 0 0 Egyéb: 0 0 Egyéb: 0 0 Összesen: #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! #ÉRTÉK! Változás összesen növekedés: + csökkenés: - (GJ/év)

3 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám: 3.5. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.6. Bankszámla szám: 3.7. Statisztikai szám: 3.8. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.9. Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma): év hó nap Minősítési kód: Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: Fejlesztendő tevékenység jelenlegi árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó árbevételhez viszonyítva (%-ban) Önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében nem kell kitölteni! A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Régió: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám A pályázó postacíme Régió: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb)

4 Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) Vállalkozások esetében Megnevezés. év. év Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Önkormányzatok esetében Megnevezés. év. év Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés. év. év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) Non-profit szervezetek esetében Megnevezés. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben

5 vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A szervezet/vállalkozás tulajdonosai/alapítói (non-profit szervezet esetén) /felügyeleti szerv (költségvetési szerv esetén). A kérdés nem értelmezhető a szervezetre: Tulajdonos/alapító/fe lügyeleti szerv neve Tulajdoni hányad százalék (%-ban) Származási ország Adószám Adóazonosító jel 4.2. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezése Projekt 1 A megvalósítás időpontja A projekt összes költsége (eft) Támogatott projekt esetén program neve Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám 4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! (Max 10 sor) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő). Szakképzettséggel rendelkezik (fő). Szakképzettséggel rendelkezik (fő). Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti órában: C) Egyéb A projektben résztvevő személyek részletesen: Külön funkció Név Munkatapasztalat (év) Szakképzettség Szervezet Szervezetnél eltöltött idő (év) 5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát (maximum 4000 karakter) A projekt költségvetése Elszámolható költségek és tevékenységek Költségkategória 2010* Összesen Immateriális javak Tárgyi eszközök Anyagjellegű ráfordítások Személyi jellegű ráfordítások Összesen * = a december 20. után felmerült, utólagosan elszámolható előkészítési költségeket a es oszlopban kell összesíteni A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakoktámogatható tevékenységek Előkészítési Megvalósítás Összesen Összesen évek szerint

6 Terv (Ft-ban) Terv (Ft-ban) Terv (Ftban) Terv (Ftban) 2010 I. és II. félév I. félév II. félév I. félév II. félév I. félév II. félév 0 0 Összesen * = a december 20. után felmerült, utólagosan elszámolható előkészítési költségeket a es sorban kell összesíteni Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 5.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban az Általános Útmutatóban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!) Mutató neve Indikátor tervezőből automatikusan! Mértékegység Bázis érték Bázisérték időpontja Célérték Célérték elérés időpontja Mutató forrása 6. Horizontális szempontok érvényesítése 6.1 Választott fenntarthatósági szempontok Fenntarthatósági szempontok Az összes vállalást a pályázatban be kell mutatni Mértékegység Pályázat benyújtásakor érvényes érték Projektfenntartás végén várható érték 1 Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik 3.c 3 f 11. Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős kijelölése (ha erre nem kötelezett) A fenntarthatósággal kapcsolatos tudásmegosztásban részt vett munkavállalók száma Tudásmegosztásban résztvevők száma Össz. Munkavállalói létszám Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél 16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során Barnamezős beruházás vagy az igénybe vett terület jelenlegi hasznosítása gazdasági célú Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési (elérhetőségi) szempontok érvényesítése fő

7 34 Másodlagos alapanyagfelhasználás arányának másodlagos alapanyag növelése a teljes alapanyag t felhasználáson belül összes alapanyag 35 Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során () 40 A létrejövő létesítmény környezetében a forgalomnövekedést okozó útvonalakon terheléscsillapító intézkedések történnek 43 Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése t 6.2 Választott esélyegyenlőségi intézkedések A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések (minden vállalt intézkedést be kell mutatni a pályázati útmutató megfelelő fejezetében) Pályázat benyújtásakor érvényes érték Pályázat befejezésekor várható érték Projektfennta rtás végén várható érték 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása () * 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET),megléte () 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlőségi képzést tart () 5. Rendelkezik települési esélyegyenlőségi koncepcióval; Közoktatási Esélyegyenlőségi Programmal/Tervvel; illetve a projekt illeszkedik elfogadott IVS-hoz () 7. Esélyegyenlőségi felmérés, hatáselemzés ()* 11. Nők száma a felső-, és középvezetésben (fő) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő)* 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő)* évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai továbbképzése (fő) 22. Gyesről, gyedről, ápolási díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt illetve elkövetkező 5 évben (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő)* 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége () 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása () 7. A projekt közbeszerzései A 7. kérdést a Projekt közbeszerzései funkcióban kell megválaszolni! Nyilatkozom, hogy a tervezett projekt közbeszerzési kötelezettséggel érintett: Igen Nem Beszerzési Ajánlatok Ajánlatok A Becsült eljárás Szerződés beadási értékelésének beszerzés érték típusa (és Eredményhirdetés típusa határideje dátuma tárgya (nettó szakaszok dátuma Ft) száma) Gyorsított ()

8 8. A projekttevékenységek tervezett költségei A 8. kérdést a Projekttevékenységek tervezett költségei funkcióban kell megválaszolni Projekttevékenységek Nettó költség Bruttó költség Igényel támogatást Tevékenységre ÁFA visszaigénylő Igényelt támogatás [Ft] [Ft] [I=1/N=0] [I=1/N=0] [Ft] Finanszírozási mód [1=útófinanszírozás 2=szállítói finanszírozás] Tevékenység kezdete [Év;hó] Tevékenység vége [Év;hó] Helység / Dátum, Szövegmező év hó nap Aláírás