PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

Átírás

1 PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Egyházi jogi személyek épületenergetikai fejlesztése megújuló energiaforrás hasznosításával kombinálva a konvergencia régiókban c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám: KEOP /E Érvényes: december 19-től

2 PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma: 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne* Házszám: Helyrajzi szám: * Több érintett település és/vagy helyszín esetén egy helyszín megadása szükséges! A további megvalósulási helyszínek megadása a Több megvalósítási helyszín funkcióban szükséges! 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: év hó nap 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: év hó nap 2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) A projekt megvalósításának befejezése nem lehet későbbi, mint május Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8. A Pályázó besorolása a projekt kapcsán: (Pályázati Felhívás A6 fejezete alapján) A Pályázó besorolásának rövid indoklása: (Pályázati Felhívás A6 fejezete alapján) 2.9 Projekt típus (PF. C1 fejezet alapján) Választható rendszerek Napkollektoros rendszer Napelemes rendszer Szilárd biomassza kazán rendszer Utólagos külső oldali hőszigetelés Külső nyílászáró csere / korszerűsítés Fűtési / Használati Meleg Víz / Hűtési rendszer(ek) korszerűsítése Világítási rendszerek energiatakarékos átalakítása Egyéb gépészeti korszerűsítés(ek) Megvalósítandó fejlesztés

3 2.10. A projekt kapcsán megbízott auditor(ok) és a készített energetikai audit(ok) adatai A 2.10 pontot az Audit funkcióban szükséges kitölteni! Kamarai regisztrációs száma: Telefon (Mobil): Jelen pályázat tárgya az auditjelentésben szereplő javaslatnak megfelelő műszaki paraméterekkel rendelkező fejlesztésről szól: Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 1000 karakter)

4 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Éves beszámoló, alapító okirat, SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód (GFO kód): 3.4. Adószám (8-1-2 karakter): 3.5. Bankszámla szám: (3*8 számjegy) Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: 3.8. Alapítás időpontja (alapító okirat,): 3.9. Minősítési kód: A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: A pályázó székhelye: Házszám A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Házszám A pályázó postacíme Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók:

5 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) Megnevezés. év. év Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)

6 4. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 4.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát, számszerűsíthető eredményét (max karakter) Az 4.1 pontot a Projekt részletes bemutatása funkcióban szükséges kitölteni! 4.2. A projekt részletes költségvetése Költségek számviteli kategóriák szerint A pontot a Költségek funkcióban szükséges tölteni! Források (Ft, illetve %) A projekt elszámolható költségeinek megosztása szükséges. Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás:... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes elszámolható költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! Beépítendő eszköz fajlagos bekerülési költsége az összes elszámolható költség alapján (nem haladja meg a maximálisan megadott értéket) Megújuló energiaforrás felhasználás 1. Napkollektoros rendszer - abszorber felületre (nm) vetítve - Maximális fajlagos Tervezett fajlagos bekerülési költség bekerülési költség (nettó) (nettó) Ft/nm Ft/nm 2. Szilárd biomassza kazán rendszer: a) A mezőgazdasági gépkatalógusbanszereplő termék esetén az ott megadott érték (fajlagos költség Ft/kW) b) A mezőgazdasági gépkatalógusban nem szereplő termék esetén (beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos értéke Ft/kW) 3. Napelemes rendszer - beépített napelem csatlakozási teljesítményre (kw) vetített beruházási költség - Ott megadott ár: Ft/kW Ft/kW Ft/kW Ft/kW Ft/kW Ft/kW Energiahatékonyság javítás 1. Éves szintű 1 GJ megtakarításra vetített nettó beruházási költség Ft/GJ Ft/GJ

7 4.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatók változásának célértékét megadni. Monitoring mutató: Célérték elérésének dátuma: kezdő dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + 1 év. Célérték elérésének dátuma: befejező dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + fenntartási időszak éveinek száma (5 év). Az 4.3 pontot a Indikátorok funkcióban szükséges kitölteni. Monitoring mutató neve Mértékegység Változás célértéke Energiahatékonyság növelés révén megtakarított éves elsődleges (primer) energiahordozó mennyisége Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése (villamosenergia-termelés) GJ/év GJ/év GWh/év Célérték elérés időpontja ÜHG-kibocsátás csökkentése (CO 2 eq) t/év 5. A projekt közbeszerzései A kedvezményezet közbeszerzésre kötelezett, ha igen a Kbt. mely szakasza alapján? 6. Nyilatkozat engedélymentességről, hozzájárulásokról Nyilatkozom, hogy a projekt keretében megvalósítani tervezett valamennyi kivitelezési tevékenység hatósági engedély illetve hatósági hozzájárulás nélkül végezhető.