PÁLYÁZATI ADATLAP a Hajléktalanokért Közalapítvány pályázati felhívásához Vissza az utcáról A pályázati felhívás kódja: 2014-VAU

Átírás

1 1. OLDAL Közalapítványi Iroda tölti ki! IKTATÓSZÁM:.. / 2014 AZONOSÍTÓSZÁM: 2014-VAU. 1. A PROGRAM ALAPADATAI PÁLYÁZÓ SZERVEZET HIVATALOS NEVE A KONKRÉT PROGRAM CÍME EGY MONDATBAN AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS ÖSSZEGE FORINTBAN A PROGRAM KEZDETE (ÉÉÉÉ.HH.NN.) A PROGRAM BEFEJEZÉSE (ÉÉÉÉ.HH.NN.) TARTÓSAN KÖZTERÜLETEN ÉLŐ HAJLÉKTALAN EMBEREK TERVEZETT SZÁMA A PROGRAMBAN (A PROGRAMBAN KÖZVETLENÜL ÉRINTETT SZEMÉLYEK) A SZÁLLÁST NYÚJTÓ INTÉZMÉNYEIBEN ÉLŐ HAJLÉKTALAN EMBEREK TERVEZETT SZÁMA A PROGRAMBAN (A PROGRAMBAN KÖZVETLENÜL ÉRINTETT SZEMÉLYEK) 1.1. PROGRAMIDŐSZAK ÉS ELLÁTÁSI KAPACITÁS 1.2. A MEGVALÓSÍTÁS HELYSZÍNE A PROGRAMOT MEGVALÓSÍTÓ INTÉZMÉNY NEVE A PROGRAMOT MEGVALÓSÍTÓ INTÉZMÉNY(EK) TÍPUSA(I) (NAPPALI MELEGEDŐ, ÉJJELI MENEDÉKHELY, UTCAI SZOLGÁLAT STB.) CÍME (IRÁNYÍTÓSZÁM, TELEPÜLÉS, UTCA, HÁZSZÁM) LEVELEZÉSI CÍME (IRÁNYÍTÓSZÁM, TELEPÜLÉS, UTCA, HÁZSZÁM) 1.3. A PROGRAM CÍME Felhívjuk a pályázók figyelmét arra, hogy az ügyintézés gyorsítása érdekében a pályázatokkal kapcsolatos hivatalos értesítések (a hiánypótlásokról, a támogatási döntésről szóló értesítések, és a támogatási szerződés is) kizárólag elektronikus formában kerülnek megküldésre a pályázati adatlapon megadott címre. Ezért kérjük a pályázókat, hogy olyan címet adjanak meg az adatlapon, melyet napi rendszerességgel figyelnek. (Több, de legfeljebb 3 cím is megadható, ez esetben minden címre elküldjük a dokumentumokat.) CÍM (LEGFELJEBB 3 CÍM ADHATÓ MEG) 1.4. A PROGRAMFELELŐS ADATAI PROGRAMFELELŐS NEVE, BEOSZTÁSA MOBILTELEFON SZÁMA

2 2. OLDAL 2. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET ADATAI 2.1. A SZERVEZET KÉPVISELŐJÉNEK ADATAI A SZERVEZET KÉPVISELŐJÉNEK NEVE, BEOSZTÁSA TELEFON ÉS FAX, VAGY CÍM SZÉKHELY CÍME (IRÁNYÍTÓSZÁM, TELEPÜLÉS, UTCA, HÁZSZÁM) SZÉKHELY LEVELEZÉSI CÍME (IRÁNYÍTÓSZÁM, TELEPÜLÉS, UTCA, HÁZSZÁM) 2.2. A SZÉKHELYRE VONATKOZÓ ADATOK 2.3. ALAPADATOK A SZERVEZET JOGÁLLÁSA KSH STATISZTIKAI SZÁMJELE KÖLTSÉGVETÉSI SZERVEK ESETÉN: MAGYAR ÁLLAMKINCSTÁR TÖRZSKÖNYVI AZONOSÍTÓ SZÁM NONPROFIT SZERVEZETEK ESETÉN: NYILVÁNTARTÁSI SZÁM VAGY CÉGJEGYZÉK SZÁM ADÓSZÁM SZÁMLAVEZETŐ PÉNZINTÉZET NEVE BANKSZÁMLASZÁM PÉNZÜGYI LEBONYOLÍTÓ NEVE 2.4. A PÉNZÜGYI LEBONYOLÍTÓ ADATAI CSAK AKKOR KELL KITÖLTENI, HA NEM A PÁLYÁZÓ A PÉNZÜGYI LEBONYOLÍTÓ! SZÉKHELYE (IRÁNYÍTÓSZÁM, TELEPÜLÉS, UTCA, HÁZSZÁM) KÉPVISELŐ NEVE ÉS BEOSZTÁSA SZÁMLAVEZETŐ PÉNZINTÉZET NEVE BANKSZÁMLASZÁM

3 3. OLDAL 3. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET ÉVI MUNKÁJÁNAK, VALAMINT A PROGRAM ELŐZMÉNYEINEK BEMUTATÁSA Maximum 4 oldal terjedelemben. Kérjük, hogy a bírálat megkönnyítése érdekében lehetőleg ne lépjék túl a megadott terjedelmet! A szervezet munkáját nem szükséges részletesen kifejteni, elegendő a nyújtott szolgáltatások és azok kapacitásának felsorolása (akár táblázatos formában). Részletesen bemutatni csak a benyújtott pályázat céljához kapcsolódó szolgáltatást, szolgáltatásokat kell. Ha a pályázó Vissza az utcáról programot valósított meg korábban, akkor szerepeljen a program azonosítószáma, valamint röviden szerepeljen a program beszámolójának összegzése, különös tekintettel azon tapasztalatokra, melyek alapján folytatni kívánják a teljes programot, vagy a program egyes elemeit. Ha hasonló programot valósított meg a szervezet (nem a Vissza az utcáról felhívás keretében, pl. TÁMOP konstrukciók, Közterület helyett emberibb körülmények program, stb.), akkor kérjük, szerepeljenek röviden bemutatva a program tapasztalatai, és a programról a szakmai beszámolóban is közölt igénybevételi számok, eredmények. Mindenképpen szerepeljen részletesen, ha az elmúlt évhez képest az ellátást jelentősen érintő változás (új szolgáltatás megnyitása, vagy jelentős kapacitásváltozás) történt a szervezetnél, vagy a településen.

4 4. OLDAL 4. A PROGRAM TERVEZÉSÉT MEGALAPOZÓ ELLÁTÁSI SZÜKSÉGLET, VALAMINT A PROGRAM CÉLCSOPORTJÁNAK BEMUTATÁSA 4.1. A település (főváros esetén a pályázó által ellátott településrész) hajléktalan-ellátása, a szolgáltatások bemutatása (beleértve a pályázó által fenntartott szolgáltatásokat): Szállást nyújtó szolgáltatások: Szolgáltatók, telephelyek száma Férőhely nők számára Férőhely férfiak számára Összesen Hajléktalanok otthona Átmeneti szálló Éjjeli menedékhely Időszakos férőhely, krízisférőhely Egyéb szállást nyújtó férőhely, éspedig: Összes szállást nyújtó férőhely Nappali és speciális ellátások: Nappali melegedő: Páros elhelyezés: Lábadozó ellátás: Háziorvosi ellátás: Kerekesszékkel közlekedők ellátása: Egyéb, éspedig: Egyéb, éspedig: Szolgáltatók, telephelyek száma Kapacitás Megjegyzés 4.2. A pályázó által nyújtott kapacitások, szolgáltatások bemutatása: Szállást nyújtó szolgáltatások: Telephelyek száma Férőhely nők számára Férőhely férfiak számára Összesen hó Kihasználtság (%) hó hó Hajléktalanok otthona Átmeneti szálló Éjjeli menedékhely Időszakos férőhely, krízisférőhely Egyéb szállást nyújtó férőhely, éspedig: Összes szállást nyújtó férőhely

5 5. OLDAL Nappali és speciális ellátások: Nappali melegedő: Páros elhelyezés: Lábadozó ellátás: Háziorvosi ellátás: Kerekesszékkel közlekedők ellátása: Egyéb, éspedig: Egyéb, éspedig: Telephelyek száma Kapacitás hó Kihasználtság hó hó Megjegyzés 4.3. A településen (főváros esetén a pályázó által ellátott településrészen) élő, és a pályázóval kapcsolatban álló hajléktalan célcsoport általános jellemzése A táblázatok kitöltése során használhatóak a pályázó meglévő adatai, amennyiben azok relevánsak (pl. utcai szolgálatok negyedéves jelentése). Közterületen élők esetében aktív ügyfélnek az a hajléktalan ember tekinthető, akivel az utcai szolgálat az adatlap kitöltésekor kapcsolatban áll (ismert a tartózkodási helye, szükség esetén fel lehet venni vele a kapcsolatot) és az elmúlt időszakban rendszeresen az elmúlt negyedévben legalább havonta egyszer, az elmúlt egy hónapban hetente, stb. találkoztak vele a szociális munkások. A pályázó nyilvántartásában szereplő adatok Szállást nyújtó intézményben élő nyilvántartott hajléktalan emberek száma Közterületen élő a nyilvántartásban aktívként (minimum havi rendszerességű találkozás) szerepelő hajléktalan emberek száma Nyilvántartott hajléktalan emberek száma összesen Nő (fő) január július december Férfi Nő Férfi Nő Férfi Össz. Össz. Össz. (fő) (fő) (fő) (fő) (fő) A szállást nyújtó intézményben élő nyilvántartott hajléktalan emberek közül Kevesebb, mint 1 éve hajléktalanként él Több mint 1 éve (de kevesebb, mint öt éve) hajléktalanként él Több mint öt éve (de kevesebb, mint tíz éve) hajléktalanként él Több mint tíz éve hajléktalanként él december Nő (fő) Férfi (fő) Összesen (fő)

6 6. OLDAL A közterületen élő, a nyilvántartásban aktívként (minimum havi rendszerességű találkozás) szereplők közül Kevesebb, mint 1 éve hajléktalanként él Több mint 2 éve (de kevesebb, mint öt éve) hajléktalanként él Több mint öt éve (de kevesebb, mint tíz éve) hajléktalanként él Több mint tíz éve hajléktalanként él december Nő (fő) Férfi (fő) Összesen (fő) A közterületen élő, a nyilvántartásban aktívként (minimum havi rendszerességű találkozás) szereplők életkörülményei városias környezetben közterületeken éjszakázók (aluljárókban, kapualjakban, utcán, parkokban, vasútállomáson, stb.) városias környezetben elhagyott, romos épületekben élők (jogcím nélküli beköltözők) saját, de lakhatásra alkalmatlan ingatlanban élők (komfort nélküli, fűtetlen, romos, épületekben, stb.) zöldterületeken élők (sátrakban, kalyibák, barlangok, erdei kunyhók, stb.) magántelkeken, nem lakás céljára szolgáló épületekben alvók (nyári konyhákban, sufnikban, istállókban, lakókocsikban, zártkertekben, borospincékben élők, stb.) szívességi lakáshasználók, befogadott, megtűrt személyek Egyéb, éspedig: Egyéb, éspedig: Egyéb, éspedig: Egyéb, éspedig: december Nő (fő) Férfi (fő) Összesen (fő) Az adatok forrása feltüntethető a táblázatok alatt. Amennyiben szükséges a táblázatok értelmezéséhez, rövid magyarázat is fűzhető az egyes táblázatokhoz. A célcsoport részletes bemutatására a 4.4. pontban van lehetőség. A táblázatokat értelemszerűen kérjük kitölteni, a nem releváns cellákat üresen hagyva. A táblázatok szükség szerint további sorokkal bővíthetők, ha a pályázónak nem áll rendelkezésére a megfelelő adat, kérjük a cellákat, sorokat üresen hagyni.

7 7. OLDAL 4.4. A program ellátási területének meghatározása és indoklása, valamint a program célcsoportjának meghatározása, és indoklása. Kérjük, fejtse ki, hogy a szervezettel kapcsolatban álló hajléktalan emberek, csoportok közül kiket érint majd a program, a programba közvetlenül hány közterületen élő, illetve hány intézményben élő hajléktalan ember kerül bevonásra. Amennyiben a programban résztvevő hajléktalan emberek még nem kerültek kiválasztásra, szerepeljenek azok a kritériumok, döntéshozatali mechanizmusok, ami alapján a program résztvevői kiválasztásra kerülnek majd. Kérjük, hogy a célcsoport meghatározása és indoklása során legyenek figyelemmel a felhívás 3. pontjában ismertetett célokra és kiemelt célcsoportokra.

8 8. OLDAL 5. A PÁLYÁZATI PROGRAM RÉSZLETES BEMUTATÁSA Maximum 8 oldal terjedelemben. Kérjük, hogy a bírálat megkönnyítése érdekében lehetőleg ne lépjék túl a megadott terjedelmet! A szakmai program kidolgozása során megfogalmazott céloknak illeszkednie kell a felhívás 3. pontjának felsorolásához. A program készítése során figyelembe kell venni a pályázati kiírás 15. pontjában megfogalmazott tartalmi követelményeket. Felhívjuk a figyelmüket, hogy a program költségvetésében szereplő minden költségcsoportnak meg kell jelennie a szakmai programban indokolva, hogy azok kapcsolódnak a program megvalósításához A program működésének szakmai tartalma, szolgáltatásai, kapacitása, indokoltsága. Kérjük, részletesen fejtse ki, hogy a pályázati felhívás 3. pontjában felsorolt részcélok közül melyeket kívánja megvalósítani a pályázó, és ehhez kapcsolódóan milyen tevékenységeket tervez. Az ismertetés térjen ki arra, hogy a szakmai program megvalósítása során milyen új szolgáltatásokat, kapacitásokat hoz létre az intézmény annak érdekében, hogy a programba bevont hajléktalan emberek lakhatási problémái megoldódjanak. Kérjük, hogy itt térjen ki az egyes tevékenységekhez kapcsolódó tervezett dokumentáció ismertetésére is A programidőszak meghatározása, ezen belül az ütemezés, a szolgáltatások működésének időbeli keretei, és ezek indoklása. Kérjük, ismertesse, hogy a programidőszak során az egyes tevékenységek milyen ütemezésben kerülnek megvalósításra. Részletezze, hogy a programmal közvetlenül érintett hajléktalan embereket mikor vonják be a programba, illetve hogy a programban megvalósítani tervezett részcélok elérésének milyen állomásai lehetnek.

9 9. OLDAL 5.3. A program személyi feltételei. Kérjük, ismertesse, hogy a program megvalósítása során a kitűzött célok eléréséhez, és a szakmai munkához milyen humánerőforrás szükséges. Térjen ki rá, hogy az egyes szakterületek képviselői közül hányan, és milyen munkaidőben kapcsolódnak be a feladatok megvalósításába. Térjen ki továbbá a különféle vásárolt szakszolgáltatásokra is, mint például pszichiáter, pszichológus, addiktológus, vagy az egészségügyi személyzet stb. Amennyiben a program megvalósításában az intézmény dolgozói is részt vesznek, kérjük, fejtse ki, hogy a munkaidejükön és munkakörükön belül, illetve azokon túl milyen feladatokat, és hány munkaórában fognak ellátni. Részletezni szükséges, hogy a programhoz kapcsolódva mi a belső döntéshozatal menete, a döntésre jogosult teamek összetétele, működési rendje, a szervezeten belüli együttműködés formái. Szintén itt kell kitérni a programhoz kapcsolódó szervezetfejlesztésre és szupervízióra. Amennyiben egyes szakemberek még nem kerültek kiválasztásra, kérjük, ismertessék a kiválasztás szempontjait (végzettség, szakmai tapasztalat stb.) 5.4. A program tárgyi feltételei; a program megvalósításának helyszíne (az intézményegység, telephely, településrész, település bemutatása). Kérjük, ismertesse, hogy a program megvalósításába mely intézményegységek, telephelyek fognak bekapcsolódni; a megvalósításhoz milyen tárgyi feltételek, infrastrukturális követelmények szükségesek, és ezek közül mi az, ami jelenleg rendelkezésre áll, illetve milyen átalakítások, kisebb beszerzések szükségesek.

10 10. OLDAL 5.5. A program együttműködése más szervezetekkel (a településen működő más szolgáltatásokkal, a regionális diszpécserszolgálattal, családsegítő szolgálattal, munkaügyi központtal, stb.). Kérjük, ismertesse, hogy a program megvalósítása során a kitűzött célok eléréséhez, és a szakmai munkához milyen együttműködések kialakítása, illetve megerősítése szükséges a hajléktalanellátás rendszerén belül, és azon kívül. Térjen ki rá, hogy korábban milyen kísérletek történtek a kapcsolati háló megerősítésére, illetve a program előkészítése során történt-e kapcsolatfelvétel ezen szervezetekkel. Kérjük, hogy itt térjen ki a kiírás szerint kötelező, a Közalapítvány által szervezett szakmai műhelyeken való részvételre is (hány fő, hány alkalommal fog részt venni a találkozókon stb) A program működésének kockázatai és azok kezelésének módja. Kérjük, ismertesse, hogy a program megvalósításának milyen lehetséges kockázatai vannak, kitérve a szervezeten belüli és az attól független kockázatokra is. Részletezze, hogy milyen kezelési módjai lehetnek ezen kockázatoknak.

11 11. OLDAL 6. A PROGRAM KÖLTSÉGVETÉSE Kérjük, hogy az alábbi táblázatok kitöltése során a teljes összeget írják ki, és a számokat a könnyebb értelmezhetőség kedvéért ponttal, vagy szóközzel központozzák (pl: százezer = , vagy egymillió-négyszázezer = ). Felhívjuk figyelmüket arra, hogy az 6.1-es táblázat, és az 6.2-es táblázat végösszegeinek, valamint az 6.3-as pont táblázataiban feltüntetett összes költség összegének meg kell egyeznie. Amennyiben a program saját-, vagy egyéb forrást tartalmaz, az igényelt támogatás összege eltér a megvalósítás teljes költségétől. Ebben az esetben a költségvetés minden pontjában fel kell tüntetni a saját-, vagy egyéb forrás összegét, annak érdekében, hogy az alpontok végösszegei megegyezőek legyenek. Saját forrás esetén a pályázati adatlap 2. számú mellékletének 11. pontjában meg kell jelölni a saját vagy egyéb forrás eredetét. 6.1 Összesített programköltség EZER FORINTRA KEREKÍTVE: KÖLTSÉGFAJTA I. Dologi kiadások (szolgáltatásért vállalkozási szerződés keretében kifizetett juttatás, kis értékű tárgyi eszközök, üzemanyag, lakbértámogatás, térítési díj, stb.) (A) Igényelt támogatás, (B) Saját vagy egyéb forrás, (C) A megvalósítás teljes költsége (C) = (A)+(B) II. Személyi juttatások, járulékok (munkavállalónak bérként, megbízási díjként kifizetett juttatás, munkavállalói-, munkáltatói járulék, stb.) III. Beruházás, nagy értékű eszközbeszerzés (bruttó 100e/db, vagy azt meghaladó összeg esetén) ÖSSZESEN I.+II.+III.

12 12. OLDAL 6.2 A program cél szerinti költségvetése EZER FORINTRA KEREKÍTVE: A táblázat sorainak részletes kifejtését az 6.3. számú részben kell elvégezni! KÖLTSÉGFAJTA I. Dologi kiadások (A) Igényelt támogatás II. Személyi juttatások, járulékok III. Beruházás, nagy értékű eszközbeszerzés (A) Összesen igényelt támogatás (A)=I.+II.+III. B) Saját vagy egyéb forrás, Célcsoport részére biztosított támogatások, szolgáltatások, illetve az alacsony küszöbű befogadó szolgáltatásokat nyújtó férőhelyek működésének többletköltségei (A felhívás 5.1 és 5.2 pontjában szereplő költségek): 1. Lakhatási támogatás a bevonáskor tartósan közterületen élő célcsoport részére 2. Lakhatási támogatás a bevonáskor szállást nyújtó intézményben élő célcsoport részére 3. Az ügyfelek foglalkoztatásának költségei 4. A célcsoport részére biztosított támogatások, szolgáltatások, eszközbeszerzések költségei A program megvalósításához kapcsolódó segítő munka költségei (A felhívás 5.3 pontjában szereplő költségek): 5. A segítő munka költségei: A programhoz kapcsolódó egyéb költségek (A felhívás 5.4 és 5.5 pontjában szereplő költségek) 6. A műhelytalálkozókra való utazás költsége: 7. A program megvalósításához kapcsolódó egyéb működési költség (a felhívás 5.5 pontja szerinti költségek) ÖSSZESEN:

13 13. OLDAL 6.3 A költségvetés részletes, tételekre lebontott bemutatása és szöveges indoklása Az egyes táblák az 6.2. táblázat sorait tartalmazzák. A költségeket teljes körűen (a saját vagy egyéb forrással együtt) kell bemutatni, az utolsó oszlopban kell feltüntetni a pályázott támogatás összegét. A táblák szükség szerint további sorokkal bővíthetők. Az egyes költségek indoklását, valamint amennyiben szükséges, a tételek további lebontását a táblák alatt szövegesen kell elvégezni. Amennyiben bármely tétel önerőt (saját vagy egyéb forrást) tartalmaz, az indoklásban be kell mutatni az önerő (saját vagy egyéb forrás) forrását! A szöveges kifejtésre szolgáló cellák mérete a szükséges mértékig növelhető. Felhívjuk a figyelmüket, hogy a program költségvetésében szereplő minden költségcsoportnak meg kell jelennie a szakmai programban indokolva, hogy azok kapcsolódnak a program megvalósításához. Az itt feltüntetett költség felosztás tervezetként értelmezendő. A program komplex jellegéből adódóan felmerülhetnek olyan változások a körülményekben, és a programba bevonásra kerülő személyek körében, melyek indokolják a költségek későbbi újratervezését. Az itt feltüntetett költségelemeknek és indoklásainak a pályázat 5. pontjában ismertetett szakmai programon kell alapulnia. A program megvalósítása során, a rendszeres műhelytalálkozókon lehetőség lesz az esetlegesen szükségessé váló módosítások megvitatására. A programba bevont, tartósan közterületen élő személyek részére a támogatási időszakban maximálisan forint összegű lakhatási támogatás nyújtható, ettől eltérni csak kivételes esetben lehet. A programba bevont, szállást nyújtó intézményből kiköltöző személyek részére a támogatási időszakban maximálisan forint összegű lakhatási támogatás nyújtható, ettől eltérni csak kivételes esetben lehet. A 6.2. táblázat 7. sorában (a pályázati felhívás 5.5. pontja) szereplő költségek nem haladhatják meg a teljes támogatási összeg 6 %-át. Beruházás, nagy összegű ( forintot meghaladó bruttó árú) eszközbeszerzés a program keretében nem támogatható.

14 14. OLDAL A célcsoport részére biztosított támogatások, szolgáltatások, illetve az alacsony küszöbű befogadó szolgáltatásokat nyújtó férőhelyek működésének többletköltségei (A pályázati felhívás 5.1 és 5.2 pontjában szereplő költségek) 1. LAKHATÁSI TÁMOGATÁS A TARTÓSAN KÖZTERÜLETEN ÉLŐ CÉLCSOPORT RÉSZÉRE Támogatott Egy személyre Összes költség, Igényelt Hónapok személyek jutó támogatási Havi költség támogatás, tervezett száma összeg (/ Fő) április május június július augusztus szeptember október november december január február március április május június július augusztus szeptember Összesen: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: A programba bevont, tartósan közterületen élő személyek önálló lakhatásának közvetlen költségei: lakásbérleti, albérleti díj; munkásszálló díja; lakásbérlet, albérlet egy összegű tartós lekötése, kaució; számlákkal igazolt közüzemi költség. A támogatás egy személy esetében a lakhatási program alatt havi átlagban nem haladhatja meg a ot. Egy támogatott részére a támogatási időszakban maximálisan forint összegű lakhatási támogatás nyújtható, ettől eltérni csak kivételes esetben lehet. A lakhatási támogatás igénybevételének feltételeit a pályázati felhívás 7. pontja tartalmazza.

15 15. OLDAL 2. LAKHATÁSI TÁMOGATÁS INTÉZMÉNYI FÉRŐHELYEK FELSZABADÍTÁSA ÉRDEKÉBEN Támogatott Egy személyre Összes költség, Igényelt Hónapok személyek jutó támogatási Havi költség támogatás, tervezett száma összeg (/ Fő) április május június július augusztus szeptember október november december január február március április május június július augusztus szeptember Összesen: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: Szállásnyújtó férőhelyeket használó, de önálló életvitelre képes személyek számára, a közterületen élő személyek intézményi ellátáshoz juttatása érdekében, amennyiben az így felszabaduló férőhelyekre kizárólag a programba bevont, tartósan közterületen élő személyek kerülnek: lakásbérleti, albérleti díj; munkásszálló díja; lakásbérlet, albérlet egy összegű tartós lekötése, kaució; számlákkal igazolt közüzemi költség. A támogatás egy személy esetében a lakhatási program alatt havi átlagban nem haladhatja meg a ot. Egy támogatott részére a támogatási időszakban maximálisan forint összegű lakhatási támogatás nyújtható, ettől eltérni csak kivételes esetben lehet. A lakhatási támogatás igénybevételének feltételeit a pályázati felhívás 7. pontja tartalmazza.

16 16. OLDAL Költségtípus (pl. munkabér és járulékai, munkaeszközök, munkába járás költségei, stb.) 3. AZ ÜGYFELEK FOGLALKOZTATÁSÁNAK KÖLTSÉGEI: Támogatott személyek száma Összes költség, Igényelt támogatás, Összesen: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: Kérjük, a szöveges indoklásban elkülönítetten tüntessék fel a bérjellegű költségeket (a munkabéreket és azok járulékait), és a dologi kiadásokat (az esetleges szolgáltatási díjakat, eszközbeszerzéseket, útiköltséget). 4. A CÉLCSOPORT RÉSZÉRE BIZTOSÍTOTT TÁMOGATÁSOK, SZOLGÁLTATÁSOK, ESZKÖZBESZERZÉSEK KÖLTSÉGEI Mennyiségi Mennyiség egység (óraszám, megnevezése alkalmak száma, Összes Egységár (óra, alkalom, darabszám, költség, darab, havi hónapok száma költség, stb.) stb.) Költség megnevezése (eszköz, szolgáltatás megnevezése, közüzemi költség stb.) Igényelt támogatás, ÖSSZESEN: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: Ebbe a csoportba tartoznak mindazon költségelemek, melyeket a fentieken kívül a pályázati felhívás 5.1 pontjában található felsorolás alapján a támogatásban részesített ügyfelek számára nyújtani kíván a program (pl. a támogatott ügyfelek részére biztosított pszichiátriai-, pszichológiai-, addiktológiai szolgáltatás, gyógyszerek, beilleszkedését segítő, az életminőségét javító szolgáltatások és eszközök, személyi térítési díjak, az önálló lakhatás körülményeit javító költségek, különféle csoportfoglalkozások, szabadidős programok költségei stb.) A költségelemeket lehetőleg tematikusan csoportosítva kérjük felsorolni, és indokolni (pl. az életvezetési tréninghez kapcsolódó költségek, vagy a befogadó szobában elhelyezett ügyfeleknek nyújtott támogatások költségei, stb.)

17 17. OLDAL A program megvalósításához kapcsolódó segítő munka költségei (A pályázati felhívás 5.3 pontjában szereplő költségek) 5. A SEGÍTŐ MUNKA KÖLTSÉGEI 5/A. Munkabérek és járulékai Munkavállaló neve és beosztása a programban Havi munkaórák száma a programban Havi bruttó bér Havi munkaadói járulék Hónapok száma Munkabér és járulékai összesen, Összes költség, Igényelt támogatás, Összesen 5/A Munkabérek és járulékai 5/B. Megbízási díjak és járulékai Munkavállaló neve és beosztása a programban Munkaórák száma alkalmanként Bruttó megbízási díj/alk. Munkaadói járulék alkalmanként Alkalmak száma Megbízási díj és járulékai összesen, Összes költség, Igényelt támogatás, Összesen 5/B. Megbízási díjak és járulékai 5/C. Szolgáltatási díjak Szolgáltatás megnevezése Mennyiségi egység megnevezése (óra, alkalom, stb) Egységár Mennyiség (óraszám, alkalmak száma, stb) Összes költség, Igényelt támogatás, ÖSSZESEN 5. A SEGÍTŐ MUNKA KÖLTSÉGEI (A+B+C): Összesen 5/C. Szolgáltatási díjak: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: Ebbe a költségcsoportba tartoznak az esetfelelős szociális munka költségei, valamint a programban dolgozó team munkáját segítő stábépítés, szervezetfejlesztés, szupervízió és esetmegbeszélő csoport költségei. Kizárólag a célcsoport érdekében végzett, a programmal összefüggő személyi költségek támogathatók. A pályázó szervezetnél dolgozó munkatársak esetében kizárólag a rendes munkaidőn kívüli munkavégzés támogatható!

18 18. OLDAL A programhoz kapcsolódó egyéb költségek (A felhívás 5.4 és 5.5 pontjában szereplő költségek) Utazás módja (vasút, busz, indokolt esetben gépjármű) 6. A MŰHELYTALÁLKOZÓKRA VALÓ UTAZÁS KÖLTSÉGE Mennyiségi egység megnevezése Egységár Mennyiség Munkatársak száma Összes költség, Igényelt támogatás, ÖSSZESEN: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: 7. A PROGRAM MEGVALÓSÍTÁSÁHOZ KAPCSOLÓDÓ EGYÉB MŰKÖDÉSI (SZEMÉLYI ÉS DOLOGI) KÖLTSÉG Mennyiségi Költség megnevezése Mennyiség egység (eszköz, szolgáltatás (darabszám, Összes megnevezése Egységár megnevezése, közüzemi költség hónapok száma, költség, (darab, havi stb.) stb) költség, stb) Igényelt támogatás, ÖSSZESEN: A táblázat szöveges kifejtése, a pályázott tételek indoklása, valamint az önerő forrása: Pl.: projektirányítás, pénzügyi feladatok, irodaszer, kommunikációs költségek, utazási költség. A költségek nem haladhatják meg a teljes támogatási összeg 6 %-át.

19 19. OLDAL 6. MELLÉKLETEK FELSOROLÁSA: Kérjük, jelölje meg minden sor elején a benyújtott mellékletek darabszámát! db. 1.sz. melléklet: db. 2.sz. melléklet: db. 3.sz. melléklet: db. 4.sz. melléklet: ÁFA-nyilatkozat Nyilatkozat Hozzájáruló nyilatkozat a MÁK monitoring rendszerébe történő jelentésről és adatokhoz való hozzáférésről Alapító Okirat vagy azzal egyenértékű okirat másolata db. 5.sz. melléklet: Nem önkormányzati fenntartású intézmények esetén bírósági db. 6.sz. melléklet: db. 7.sz. melléklet: db. 8.sz. melléklet: db. 9.sz. melléklet: cégkivonat másolata; Önkormányzati fenntartású intézmények esetén Magyar Államkincstár által kibocsátott törzskönyvi kivonat (törzskönyvi igazolás) másolata Saját forrás esetén az annak meglétét igazoló dokumentum (az államháztartás működési rendjéről szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet 72. -a (3) bekezdésének megfelelően) Beruházás, felújítás, eszközbeszerzés esetén részletes (tételes) árajánlat A program végrehajtásában részt vevő munkatársak, bevont szakemberek szakmai önéletrajzai db. 10.sz. melléklet: A pályázati programra vonatkozó együttműködési megállapodás db. 11.sz. melléklet: Csoportos foglalkozások esetében a program tematikája (kérjük kitölteni): db. 12.sz. melléklet: Egyéb mellékletek, éspedig (kérjük kitölteni):......

20 20. OLDAL A 9. számú mellékletek közé tartozhatnak az alábbiak: A program szakmai megvalósításában résztvevő alábbi szakemberek önéletrajzai: egyéni esetkezelést végző szociális munkások szupervizor, stábépítést, esetmegbeszélő csoportot vezető szakemberek az ügyfelek részére szervezett csoportfoglalkozásokat vezető szakemberek pszichiáter, pszichológus, addiktológus, mentálhigiénés szakember A 12. számú mellékletek közé tartozhatnak az alábbiak: Meghatalmazott aláíró esetén az aláírására feljogosító, közjegyző által hitelesített, ügyvéd által ellenjegyzett, vagy két tanú által hitelesített meghatalmazás. Több meghatalmazott aláíró esetén minden aláíróra vonatkozóan csatolni kell meghatalmazást (akár egy okiratba foglaltan, akár külön-külön meghatalmazás formájában). A meghatalmazásokból lehetőség szerint eredeti példányokat kell csatolni, de (különösen több pályázat esetén) a közalapítvány elfogadja a szervezet képviselője által hitelesített másolatokat is. A pályázati adatlap, valamint a számú mellékletek elektronikus megküldése a bírálat megkönnyítését szolgálja. Az adatlapokat *.doc, *.docx, illetve *odt formátumban várjuk (nem szükséges az aláírt adatlapot az aláírások láthatósága érdekében szkennelt formában küldeni). A számú mellékleteket szkennelt (*pdf vagy *jpg) fájlformátumban kérjük megküldeni. Az számú mellékleteket nem szükséges elektronikus úton megküldeni. Kérjük, hogy az elektronikusan csatolt fájlok mérete ne haladja meg az 1MB méretet. Nem szükséges sem az adatlapot, sem a mellékleteket az aláírások láthatósága érdekében szkennelt formában küldeni.

21 8. ALÁÍRÁS 21. OLDAL Alulírott, mint a pályázó szervezet hivatalos képviselője nyilatkozom a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljeskörűségéről, valódiságáról és hitelességéről, arról, hogy sikeres pályázat esetén a támogatási szerződés tartalmát elfogadom és a pályázat benyújtásától számított 120 (egyszázhúsz) napra ajánlati kötöttséget vállalok a támogatási szerződés megkötésére, a pályázati felhívásban előírt biztosítékok meglétéről, valós értékéről és érvényesíthetőségéről, arról, hogy sikeres pályázat esetén a pályázatban vállalt saját erőt a szervezet a támogatott programra fordítja, arról, hogy a pályázó szervezetnek az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt és ki nem egyenlített tartozása nincs, arról, hogy a pályázat szabályszerűségének és a támogatás rendeltetésszerű felhasználásának jogszabályban meghatározott szervek által történő ellenőrzéséhez hozzájárulok, arról, hogy a pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig bejelentem, ha a pályázó szervezet ellen csőd-, végelszámolási vagy felszámolási eljárás indult, illetve lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozása keletkezett. Dátum Aláírás Név: Beosztás: PH.

22 22. OLDAL 1. SZ. MELLÉKLET: ÁFA-NYILATKOZAT N Y I L A T K O Z A T ÁFA-VISSZAIGÉNYLÉSRŐL Alulírott (aláírásra jogosult személy neve, születési időpontja)......(pályázó fél megnevezése) (székhelyének címe) mint a pályázó fél képviseletére jogosult, a pályázó fél nevében nyilatkozom, hogy szervezetünk a nyilatkozat tárgyát képező, a pályázati programban szereplő tevékenység megvalósításában Áfa visszaigénylésre NEM JOGOSULT, így a támogatás összegét, mint bruttó összeget használhatjuk fel. Áfa visszaigénylésre JOGOSULT, így a támogatási keret összegét a nettó összegek szerint használjuk fel. (A megfelelő válasz aláhúzandó!) Dátum:. PH.... cégszerű aláírás

23 23. OLDAL 2. SZ. MELLÉKLET: NYILATKOZAT PÁLYÁZÓ (jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet) NYILATKOZATA a 15/2012. (XI. 13.) EMMI utasítás 9/3/b. számú melléklete alapján A pályázó adatai (KITÖLTENDŐ): név:... székhely:... képviselő neve:... nyilvántartási szám:... nyilvántartást vezető szerv neve:... adószám:... Alulírott, mint a(z) (KITÖLTENDŐ), pályázó szervezet képviseletére jogosult személy a pályázó szervezet nevében az alábbiakról nyilatkozom: 1. a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény (a továbbiakban: Közpénztv.) 14. -a alapján kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet által a Hajléktalanokért Közalapítványhoz (KITÖLTENDŐ).. -án. tárgyában (az adatlap 1. pontja alapján a konkrét program címe egy mondatban) benyújtott pályázathoz kapcsolódóan a Közpénztv. 6. (1) bekezdésében meghatározott összeférhetetlenséget megalapozó kizáró okok az általam képviselt szervezet tekintetében nem állnak fenn; 2. a Közpénztv. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség a pályázathoz kapcsolódóan az általam képviselt szervezet tekintetében (A KÖVETKEZŐK EGYIKE ALÁHÚZANDÓ) a) nem áll fenn b) az alábbi tekintetben fennáll 1 :, és a Közpénztv. 8. (1) bekezdése alapján az általam képviselt szervezet kezdeményezi a fenti tény közzétételét, 1 Amennyiben az érintettség fennáll, a jelen nyilatkozattal egyidejűleg a pályázónak kezdeményeznie kell az érintettség közzétételét a űrlapon.

24 24. OLDAL 3. az általam képviselt szervezet érintettségével kapcsolatban eleget tett a Közpénztv. rendelkezéseinek, illetve a támogatás nyújtásával összefüggésben az általam képviselt szervezet a tekintetében fennálló korábbi összeférhetetlenséget amennyiben ilyen volt megszüntette; 4. az államháztartásról szóló évi CXCV. törvény (a továbbiakban: Áht.) 50. (1) b) bekezdésében előírtak szerint nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet eleget tett a köztulajdonban álló gazdasági társaságok takarékosabb működéséről szóló évi CXXII. törvényben foglalt közzétételi kötelezettségének 5. az Áht. 50. (1) c) bekezdésében előírtak szerint nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az Áht. 50. (2) bekezdése szerinti átlátható szervezetnek minősül. 6. (A KÖVETKEZŐK EGYIKE ALÁHÚZANDÓ) VAGY VAGY az általam képviselt szervezet megfelel az Áht. 50. (1) a) pontjában a rendezett munkaügyi kapcsolatok vonatkozásában meghatározott feltételeknek, valamint az Áht. 50. (1) bekezdése szerint vizsgálandó jogi személy, jogi személyiség nélküli szervezet adatait rendelkezésre bocsátja; az általam képviselt szervezet vonatkozásában az Áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye munkavállaló foglalkoztatásának hiányában - nem értelmezhető; az általam képviselt szervezetre Magyarországon történő foglalkoztatás hiányában az:áht. 50. (1) a) pontjában meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok követelménye nem terjed ki; 7. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy lejárt esedékességű, meg nem fizetett köztartozása esetén a megítélt és a szerződés alapján kiutalható támogatásból a köztartozás összege visszatartásra és az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII.31.) Korm. rendelet (továbbiakban: Ávr.) 79. (1) bekezdése szerint az állami adóhatóságnak befizetésre kerül, e visszatartás azonban nem érinti az általam képviselt szervezet támogatási szerződésben meghatározott kötelezettségeit; 8. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy adószámát (adóazonosító jelét) a Hajléktalanokért Közalapítvány és a Magyar Államkincstár felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetve a köztartozás bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez; 9. az általam képviselt szervezet hozzájárul ahhoz, hogy a Magyar Államkincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott pályázói, kedvezményezetti adataihoz - azok konstrukciós forrásainak költségvetésbeli elhelyezkedésétől függetlenül - a jogszabályban meghatározott jogosultak, valamint a Hajléktalanokért Közalapítvány, az EMMI, az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, a Nemzetgazdasági Minisztérium, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság és a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek hozzáférjenek; 10. a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek; 11. (A KÖVETKEZŐK EGYIKE ALÁHÚZANDÓ) az általam képviselt szervezet támogatási igényt a pályázatban foglalt tárgyban a pályázat benyújtását megelőző 5 évben, illetve egyidejűleg nem nyújtott be;

25 25. OLDAL VAGY (A as, vagy azt megelőző időszakban azonos programpont keretében nyújtott támogatás az eltérő programidőszak miatt nem minősül a jelen pályázatban foglalt tárgynak!) az általam képviselt szervezet támogatási igényt a pályázatban foglalt tárgyban a pályázat benyújtását megelőző 5 évben, illetve egyidejűleg az alábbiak szerint nyújtott be a Hajléktalanokért Közalapítvány, valamint más szervezet részére: Támogató szervezet Dátum Igényelt összeg () Elnyert összeg () Elszámolt összeg () Amennyiben a nyilatkozattételt követően a jelen igényben foglalt tárgyban az általam képviselt szervezet támogatást nyer, az elnyert támogatásról 8 napon belül tájékoztatom a Hajléktalanokért Közalapítványt. 12. a pályázatban foglalt cél tekintetében az általam képviselt szervezetet (A KÖVETKEZŐK EGYIKE ALÁHÚZANDÓ) VAGY VAGY adólevonási jog megilleti, illetve az adóterhet másra áthárítja; adólevonási jog részben megilleti, illetve az adóterhet részben másra áthárítja; adólevonási jog nem illeti meg, és az adóterhet másra nem hárítja át; 13. az általam képviselt szervezet nem áll végelszámolás alatt, illetve ellene csőd-, felszámolási eljárás, vagy egyéb, a megszüntetésére irányuló, jogszabályban meghatározott eljárás vagy adósságrendezési eljárás nincs folyamatban (a külföldi pályázó esetén e tekintetben a pályázó saját joga alkalmazandó); 14. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy a pályázat szabályszerűségét és a támogatás rendeltetésszerű felhasználását a jogszabályban meghatározott szervek ellenőrizhetik; 15. amennyiben a) a támogatás felhasználására meghatározott kezdő időponttól számított három hónapon belül a támogatott tevékenység nem kezdődik meg, vagy az általam képviselt szervezet a támogatás igénybevételét neki felróható okból nem kezdeményezi; b) olyan körülmény merül fel, amely alapján az Ávr. 76. alapján nem köthető támogatási szerződés; c) az általam képviselt szervezet a támogatás nyújtásának feltételeként jogszabály által előírt nyilatkozatok bármelyikét visszavonja; d) a támogatott tevékenység megvalósítása meghiúsul, tartós akadályba ütközik, a támogatási szerződésben foglalt ütemezéshez képest jelentős késedelmet szenved; e) a támogatott tevékenység összköltsége csökken a tervezetthez képest; f) az általam képviselt szervezet adólevonási jogában változás következik be;

26 26. OLDAL g) az általam képviselt szervezet adataiban, a támogatási szerződés feltételeiben vagy a szerződés teljesítésével összefüggő körülményben változás következik be, h) a biztosíték megszűnik, megsemmisül vagy értéke egyébként számottevően csökken, és a kedvezményezett megfelelő új biztosíték, vagy a biztosíték értéke csökkenésének megfelelő további biztosíték nyújtásáról a támogató által megszabott ésszerű határidőn belül nem intézkedik, azt az általam képviselt szervezet a tudomására jutást követően 8 napon belül írásban bejelenti a Hajléktalanokért Közalapítványnak. 16. az általam képviselt szervezet vállalja, hogy az Áht. 53. (2) bekezdése szerinti esetekben az Hajléktalanokért Közalapítvány, mint támogató által megállapított jogosulatlanul igénybe vett támogatás összegét és annak kamatait az Ávr-ben (Ávr. 84. ) és a támogatási szerződésben foglaltak szerint visszafizeti; 17. az általam képviselt szervezet vállalja a Hajléktalanokért Közalapítvány, mint támogató által előírt biztosítékok rendelkezésre bocsátását a Hajléktalanokért Közalapítvány által meghatározott határidőig; 18. az általam képviselt szervezet tudomásul veszi, hogy a jelen nyilatkozat megfelelő kitöltése és aláírása a támogatás nyújtásának feltétele. (KITÖLTENDŐ)., (ÉV) (HÓNAP). (NAP). képviselő neve (ph.)

27 27. OLDAL 3. SZ. MELLÉKLET: HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT A MÁK MONITORING RENDSZERÉBEN TÖRTÉNŐ JELENTÉSRŐL ÉS ADATHOZZÁFÉRÉSRŐL N Y I L A T K O Z A T HOZZÁJÁRULÁSRÓL A MAGYAR ÁLLAMKINCSTÁR MONITORING RENDSZERÉBEN TÖRTÉNŐ JELENTÉSRŐL ÉS ADATOKHOZ VALÓ HOZZÁFÉRÉSÉRŐL Alulírott (aláírásra jogosult személy neve, születési időpontja)......(pályázó fél megnevezése) (székhelyének címe) mint a pályázó fél képviseletére jogosult, a pályázó fél nevében hozzájárulok, hogy nyertes pályázati program esetén támogatást nyújtó Hajléktalanokért Közalapítvány a Magyar Államkincstár által működtetett monitoring rendszerbe a pályázati felhívás 2. sz. tájékozatója szerinti adatokat jelentse, és a Magyar Államkincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adataimhoz a költségvetési támogatás utalványozója, folyósítója, a XIX. Uniós fejlesztések fejezetből biztosított költségvetési támogatás esetén a közreműködő szervezet, ennek hiányában az irányító hatóság (a továbbiakban együtt: a támogatás folyósítója), az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, az állami adóhatóság, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, valamint az e rendeletben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek.., képviselő neve (ph.)