Egységes Mezőgazdasági Ügyfélnyilvántartási Rendszer REGISZTRÁCIÓS LAP. Benyújtandó a kitöltési útmutató szerinti MVH szervezeti egységéhez!

Átírás

1 Egységes Mezőgazdasági Ügyfélnyilvántartási Rendszer Benyújtandó a kitöltési útmutató szerinti MVH szervezeti egységéhez! P.H. G003-as betétlapok darabszáma: 1. Regisztráció típus Támogatást igénylő Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolattal Támogatást nem igénylő, pénzügyi kapcsolat nélkül 2. Ügyfélkör szerinti azonosító adatok Cég, szervezet Egyéni cég Egyéni vállalkozó Természetes személy 3. Adóazonosító szám, és egyéb azonosító adatok 1. Adószám: Adóazonosító jel: 3. Cégjegyzékszám: Egyéni vállalkozói ig.szám: 5. Törzskönyvi nyilvántartási szám: 6. Őstermelői ig.szám: 7. Statisztikai számjel: Külföldi vállalkozás adóazonosító száma: 9. Külföldi személy személyazonosítójának száma: 10. Közösségi adószám: 11. Minősítő kódja (pl. KKV-kód): Mikrovállalkozás (1) Kis vállalkozás (2) Közép vállalkozás (3) Nagyvállalat (4) Nonprofit szervezet államháztartáson belül (5) Nonprofit szervezet államháztartáson kívül (6)

2 4. Személyi adatok 1. Családi neve: 2. Utóneve: 3. Születési családi neve: 4. Születési utóneve(i): 5. Születési helye: 6. Születési ideje: 8. Állampolgársága: 9. Anyja születési neve: 7. Neme: férfi nő 5. Cég / szervezet adatai 1. Cég, szervezet neve: 2. Gazdálkodási forma: 3. Cég, szervezet rövidített neve: 4. Egyéni vállalkozó, egyéni cég fantázia neve: (amennyiben rendelkezik vele) 5. Cég, szervezet működésének kezdete 6. Jogelődök:

3 6. Belföldi címadatok 1. Székhely/ 2. Tartózkodási hely: irányítószám helység 3. Iratőrzési hely: irányítószám helység 7. Külföldi címadatok 1. Székhely/Lakóhely: ország irsz. helység cím 8. Bankszámla adatok* 1. Devizanem: Nemzetközi bankszámlaszám (IBAN) országkódja: 2. Belföldi bankszámlaszám*: Nemzetközi bankszámlaszám (IBAN): *A Regisztrációs laphoz (módosító laphoz) minden esetben csatolni kell a bankszámlakivonat másolatát, vagy más olyan, a számlavezető hitelintézet által kiállított igazolást, melyben szerepel, hogy a bankszámlaszám az ügyfél nevére szól.

4 9. Elérhetőségi adatok 1. Levelezési név: 2. Levelezési cím: irsz. helység emelet,ajtó postafiók 3. Telefonszám: 4. Telefonszám: 5. Fax: Képviseletre jogosult adatai (cég/szervezet esetén képviselő(i), természetes személy esetén kiskorú törvényes képviselője, gondnok, gyám)

5 Alulírott, tudomásul veszem, hogy a mezőgazdasági támogatási szerv a mezőgazdasági, agrár-vidékfejlesztési, valamint halászati támogatásokhoz és egyéb intézkedésekhez kapcsolódó eljárás egyes kérdéseiről szóló évi XVII. törvényben (a továbbiakban: MVH törvény) meghatározott támogatási adatokat a honlapján közzéteszi. Tudomással bírok arról is, hogy az MVH tájékoztatja az MVH törvényben meghatározott szerveket - ha az adat kezelésére törvény alapján egyébként jogosult - a nem nyilvános támogatási adatról, továbbá, hogy az MVH az ügyfélre vonatkozó támogatási adatokat egymással, valamint az MVH törvény alapján átvett adatokkal a feladatkörében végzendő ellenőrzés céljából köteles összevetni, illetve felhasználhatja. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy az MVH a rám vonatkozó támogatási adatokat az MVH törvény szerinti feladatkörében eljárva ellenőrzés céljából összevesse az MVH törvény alapján más szervektől átvett adatokkal, és hozzájárulok ahhoz is, hogy az átvett adatokat felhasználja. Tudomásul veszem, hogy az MVH nyilvántartási rendszereiben feltüntetett, valamint a más szervektől átvett adatokkal szemben a bizonyítás azt terheli, aki az adatok helyességét, valósággal egyezőségét vitatja. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. P.H. Helység: Dátum: 2. Bejelentő aláírása:... (Aláírás nélkül nem érvényes!)