ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Átírás

1 DIABETOLOGIA HUNGARICA XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Semmelweis Egyetem, Budapest, Érsebészeti Klinika, 1 Kardiológiai Központ 2 A DIABÉTESZES LÁB ELLÁTÁSA AZ INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA SZEMSZÖGÉBŐL * Sarkadi Hunor Sándor dr., (1) Kaposi Novák Pál dr., (2) Nemes Balázs dr., (2) Hüttl Kálmán dr. (2) Összefoglalás A diabetesnek, napjaink egyik epidemiológiai méreteket öltő népbetegségének, számos szövődménye közül az egyik legsúlyosabb a diabéteszes láb tünetegyüttese, mely többek között az alsó végtagi érzéskiesést, a keringési zavarokat, a nem gyógyuló sebeket, valamint a kísérő gyulladásos tüneteket foglalja magában. E szindróma, melynek hátterében komplex etiológiai tényezők, neuropathia, mikrocirkulációs zavar, valamint perifériás verőérbetegség állnak, a nem traumás amputációk leggyakoribb oka. A fejlett világban a diabéteszes láb szindróma miatt végrehajtott major amputációk éves incidenciája 6 383/ fő között változik. Cukorbetegekben az akcelerált atherosclerosis végül kritikus végtagi ischaemia kialakulását eredményezheti. A diabéteszes lábelváltozásokkal bíró betegek gyakran szeptikus állapotban vannak, s többnyire a diabetes egyéb szövődményeitől is szenvednek, ellátásuk számos szakembert igényel, közülük a diabetológus, az általános sebész, az érsebész, az ortopéd sebész, az angiológus, a kardiológus, valamint az intervenciós radiológus emelendő ki. Nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy az e szakembereket tömörítő centrumokban kezelt betegek végtagmentési aránya meghaladja a 90%-ot, szemben a korábbi 60 70%-os aránnyal. Az időben, akár sebészi, akár endovascularis eszközökkel végrehajtott revascularisatio csökkenti az ischaemiás fájdalmat, javítja a sebgyógyulást, összességében elősegíti a végtag megmentését. A percutan transluminalis angioplastica, melyet gyakran stentbeültetéssel kombinálunk, hatékony, minimálisan invazív, viszonylag alacsony kockázatú beavatkozásnak bizonyult. Az utóbbi években számos tanulmány eredménye alátámasztotta, hogy az endovascularis terápia az alsó végtagi revascularisatiós folyamatok többségében már nem a sebészeti beavatkozások alternatívája, hanem elsőként választandó beavatkozás. Kulcsszavak: diabéteszes láb szindróma, diabéteszes láb centrum, intervenciós radiológia THE ROLE OF INTERVENTIONAL RADIOLOGY IN DIABETIC FOOT CARE Summary The incidence of diabetes nowadays reaches epidemic proportions. The disease course is riddled with numerous complications including the potentially life threatening diabetic foot syndrome, which comprises of lower extremity sensory neuropathy, microcirculation defects, non-healing foot ulcers and concomitant inflammatory changes. The etiological factors behind diabetic foot syndrome, which is the most common cause of non-traumatic amputations are complex and include neuropathy, microcirculation defects as well as peripheral arteriopathy. In the developed world the incidence of diabetic ulcer related amputations varies around 6 383/ adults per year. In diabetic patients the presence of accelerated atherosclerosis eventually results in critical limb ischemia. Patients suffering from diabetic foot syndrome often present with a septic condition, which is frequently accompanied by *A szerkesztőség felkérésére készített dolgozat

2 274 Sarkadi Hunor Sándor DIABETOLOGIA HUNGARICA other diabetic complications. Thus, for the optimal care attendance by multiple specialists including diabetologists, orthopedic surgeons, vascular surgeons, angiologists, cardiologists and interventional radiologists is required. It has been affirmed by multiple studies that in specialized multidisciplinary centers, in comparison to earlier 60 70% results, as high as 90% limb salvage rate could be achieved. Prompt revascularization relieves ischemic pain, enhances wound healing and aids rescue of the limb. Percutaneous transluminal angioplasty, frequently combined with stent placement, has been proven an efficient, relatively low risk and minimally invasive revascularization method. Lately, results of multiple studies verified that endovascular intervention in the majority revascularization cases is not only a viable alternative to surgical procedures rather it constitutes the first line of therapy. Key words: diabetic foot syndrome, diabetic foot clinic, interventional radiology DIABETOLOGIA HUNGARICA 18. (Nº 4.) december Rövidítések ABPI: boka-kar vérnyomás-hányados (ankle-brachial pressure index); ADA: Amerikai Diabetes Társaság (American Diabetes Association); AFS: arteria femoralis superficialis; ATA: arteria tibialis anterior; ATP: arteria tibialis posterior; BPG: bypass graft; CTA: komputertomográfiás angiográfia; DI: dysbasiás index; DSA: digitális subtractiós angiográfia; IC: ischaemiás claudicatio; KVI: kritikus végtagi ischaemia; MDCT: multidetektoros komputertomográfia; MI: myocardialis infarctus; MRA: mágneses rezonanciás angiográfia; PTA: percutan transluminalis angioplastica; PTA-S: percutan transluminalis angioplastica és stentbeültetés; PVB: perifériás verőérbetegség; rtpa: rekombináns szöveti plazminogénaktivátor; TAG: thombocytaaggregáció-gátló; TASC: Trans-Atlantic Inter-Society Consensus dokumentum; TBI: lábujj-kar vérnyomás-hányados (toe-brachial index); TcPO 2 : parciális szöveti oxigénnyomás A diabéteszes láb tünetegyüttese elsősorban a micro- és macroangiopathia, a sensoros, motoros, és autonóm neuropathia, valamint infekció talaján alakul ki. Klinikai megjelenése az etiológiai tényezők sokszínűsége miatt változatos. Leggyakrabban a sápadt, hűvös, duzzadt végtag, a bőrelváltozások (berepedezések, szőrzethiány), disztrófiás körmök, a csont- és ízületi megbetegedések (Charcot-neuroarthropathia, kalapácsujj), fertőzések, mozgásra fokozódó fájdalom és görcs, valamint súlyos esetben lábüszkösödés, visszatérő, konzervatív terápiára nem gyógyuló sebek, fekélyek, valamint nyugalmi fájdalom formájában manifesztálódik. A gyógyulás szempontjából mindezek kezelése, vagyis az időben történő revaszkularizácó, a kielégítő sebészi debridement, a kellően agresszív antibiotikus kezelés, a megfelelő tehermentesítés, valamint a cukorháztartás rendezése alapvető fontosságú. 1 A diabéteszes elváltozások 50%-a perifériás neuropathia következtében alakul ki. Az elváltozások kb. 20%-ának hátterében a macroangiopathia áll, amely leginkább a distalisabb érszakaszokra lokalizálódik, és az esetek többségében egy adott érszakaszt többszörösen is érint. Az esetek mintegy 30%-a pedig kevert, neuroischaemiás talajon alakul ki. Az alsó végtagi ischaemia tehát a diabéteszes fekélyek közel 50%- ában játszik valamilyen fokban kóroki szerepet. 2 Ugyanakkor nem szabad elfeledkeznünk olyan egyéb etiológiai tényezőkről sem, mint az infekciók, traumák, lábdeformitások, melyek ugyancsak nagy szerepet játszanak a diabéteszes láb szindróma létrejöttében. Ezt igazolja az a tanulmány is, mely szerint a diabéteszes fekélyek 63%-ának hátterében perifériás sensoros neuropathia, trauma és a láb deformitásai egy időben fellelhetők. 3 A diabéteszes fekély prevalenciája a cukorbetegek körében 4 10% között mozog. A fekély kialakulásának legfontosabb rizikótényezői közé a lábfejen található seb, a korábbi fekélybetegség, a korábbi alsó végtagi amputáció és a neuropathiás törések tartoznak, melyek egyidejűleg megnövelik a további fekélyek és infekciók kockázatát. A diabéteszes fekélyek mintegy 56%-a fertőződik el, és e betegek mintegy 20%-a esik át a későbbiekben alsó végtagi amputáción. Az

3 XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM A diabéteszes láb ellátása az intervenciós ischaemiás eredetű fekélyek esetén azonban az egy éven belüli végtagvesztés valószínűsége elérheti akár a 70%-ot is. 4 A járóbeteg-ellátásban való részvételt limitáló, a Chopart-ízülettől proximalisan végrehajtott amputációhoz szignifikáns mortalitás és morbiditás társul, a végtagjukat vesztett betegek hoszszú távú ellátása pedig óriási szociális, orvosi és anyagi forrásokat igényel. Mivel a fejlett világban a diabéteszes láb szindróma miatt végrehajtott major amputációk éves incidenciája főre vonatkoztatva között változik, a diabéteszes fekély megelőzése és megfelelő időben történő kezelése a későbbi amputáció elkerülése szempontjából alapvető fontosságú. 5 A cukorbetegség a perifériás verőérbetegség előfordulási gyakorisága szempontjából háromszoros, a végtagi ischaemia tüneteinek, mint az ischaemia-claudicatio (IC), a manifesztálódása szempontjából kétszeres kockázatot jelent az átlagpopulációhoz képest. 6 Kritikus végtagi ischaemiáról (KVI) akkor beszélhetünk, ha két hétnél régebb óta fennálló krónikus perifériás verőérbetegséghez (PVB) ischaemiás nyugalmi fájdalom, esetleg ischaemiás bőrelváltozások, fekély vagy gangraena társul. Cukorbetegekben a KVI kialakulásának valószínűsége ötszörös a teljes populációhoz viszonyítva, egyben agreszszívabb lefolyást is mutat. 6 Tekintettel arra, hogy a KVI végtagvesztéshez vezető és a társuló szövődmények révén az életet veszélyeztető állapot, az érstátusz azonnali felmérése, és ennek függvényében sürgős terápiás beavatkozás szükséges. Több tanulmány egyértelműen igazolta, hogy a sikeres revascularisatio jelentősen csökkenti az amputációk számát a KVI-vel jelentkező diabéteszes betegek körében. 7,8 Az interdiszciplináris centrumban felállított korai diagnózis az esetek többségében lehetőséget teremt a revascularisatióra, mellyel a major amputációk vonatkozásában 98%-ot meghaladó végtagmentési arány is elérhető. 9 A kezelés szempontjából döntő az érsebész, az intervenciós radiológus és az angiológus együttműködése, ami elősegíti a beteg számára optimális terápia megtervezését. A revascularisatio célja a sebgyógyuláshoz szükséges perfúzió biztosítása. Míg korábban a KVI megoldására elsősorban érsebészeti beavatkozások (pl. femoro-distalis bypass) voltak elérhetők, az endovascularis intervenciós technikák elmúlt évtizedben bekövetkezett nagymértékű fejlődése napjainkra hatékony, minimálisan invazív terápiás alternatívák megjelenésével járt együtt. A sebészeti beavatkozásokkal szemben az endovascularis technikák nem igényelnek általános anesztéziát, kevesebb súlyos komplikációval járnak, a beteg számára kevésbé megterhelők, így előnyösebbek a diabéteszes KVI ellátásában. 1 A diabéteszes végtagi ischaemia vizsgálómódszerei A diabéteszes lábelváltozások esetében a pontos és részletes anamnézis (lehetőség adtán a heteroanamnézis) felvétele alapvető fontosságú. Az elsődleges angiológiai vizsgálatnak a femoralis, poplitealis, tibialis posterior és dorsalis pedispulzusok tapintásán, meghallgatásán túl ki kell terjednie a végtagi ischaemia olyan egyéb jellegzetes klinikai tüneteire is, mint a nyugalmi lividitás, az érintett végtag emelésével együtt járó pallor, a lábszőrzet hiánya, a disztrófiás körmök és a hideg, repedezett bőrfelszín. 10 A pedalis pulzusok hiánya, mely 90%-os proximalis stenosist feltételez, tapasztalt vizsgáló esetén alátámaszthatja a PVB diagnózisát, de az obliteratív érbetegség fennállását a tapintható pulzusok jelenléte sem zárja ki teljes biztonsággal. Emellett különös figyelmet kell fordítani a diabéteszes neuropathia időben történő felismerésére is, melynek kialakulása szoros összefüggésben áll a cukorbetegség egyéb szövődményeivel, s így mivel szintén döntő szereppel bír a diabéteszes láb szindróma kialakulásában jelezheti a tünetegyüttes kialakulásának kockázatát. A neuropathia diagnosztikája a motoros és sensoros rostok vezetési sebességének mérésén, a neurológiai vizsgálat eredményén, a tünetek feltérképezésén, valamint a kvantitatív motoros, sensoros és autonóm funkciós tesztek adatain alapul. Az autonóm funkciót a standard cardiovascularis reflextesztek segítségével mérjük. Az utóbbi időben a sensoros neuropathia diagnosztikájában egyre inkább olyan egyszerű és olcsó funkciós tesztek elvégzését javasolják (kalibrált hangvilla, ill. monofilamentum), melyek megbízhatók és valamennyi gyakorló orvos számára elérhetők lehetnek. 10 A PVB objektív diagnosztikáját nagyban elősegíti, különösen a betegség tünetmentes időszakában, a boka-kar index (ABPI) meghatározása. E könnyen reprodukálható, viszonylag olcsó eljárás eredménye alapján, a fizikális vizsgálat eredményeit is figyelembe véve, következtethetünk az érbetegség súlyosságára, valamint az occlusio és a stenosis lokalizációjára. Az

4 276 Sarkadi Hunor Sándor DIABETOLOGIA HUNGARICA APBI normális értéke 0,9, 0,9> ABPI >0,7 estén enyhe fokú, 0,7> ABPI >0,4 közepesen súlyos, 0,4> APBI értékeknél súlyos fokú érszűkületről beszélünk. 11 Parameswaran és mtsai 57 tünetmentes 2-es típusú diabetesben szenvedő betegben vizsgálták az ABPI-t, az alsó végtagi Doppler-hullámjelet, valamint a pulzoximetriás mérések eredményét, és ezek alapján a betegek 31%-ában találtak klinikai tünetek alapján nem észlelhető érszűkületet. A tanulmány azt is kimutatta, hogy bár az APBI-mérés szenzitivitása mindössze 63% körül mozgott, addig specificitása igen magas, 97% volt. 12 Figyelembe véve a PVB cukorbetegek körében mutatott fokozott előfordulási gyakoriságát, az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) irányelvei szerint minden ötven évnél idősebb tünetmentes diabéteszes betegnél javallott az ABPI-szűrés. Amennyiben az első eredmény negatív, a vizsgálatot ötévente szükséges megismételni. Ötven év alatti betegeken pedig az ABPI-szűrés akkor indokolt, ha PVB valamely egyéb rizikótényezője (dohányzás, hypertonia, hiperlipidaemia) vagy 10 évnél hosszabb ideje tartó cukorbetegség is megtalálható. Akut ischaemiás tünetek mellett a vizsgálat elvégzése természetesen kötelező. 13 Az APBI-mérés hátránya, hogy a diabetes szövődményként fellépő artériás mediasclerosis (Mönckeberg) következtében az erek komprimálhatósága gyakran lecsökken, ami az ABPI kórós emelkedéséhez vezet. Az 1,3 feletti ABPI-érték a media meszesedésének egyértelmű jele, de a normális tartományba eső ABPI esetén sem zárható ki a végtagi erek érintettsége. Ilyenkor egy egyszerű módszerrel, az ún. oszlopteszttel ( pole test ) határozhatjuk meg a pedalis erekben uralkodó nyomást: az alsó végtag emelésével párhuzamosan megadjuk azt a magasságot, amikor a pedalis pulzus eltűnik. Az ABPI-hez hasonló módon működik a lábujj-kar index (TBI) meghatározása is. Mivel a lábujjban lévő vérnyomás normális esetben mintegy 30 Hgmm-rel alacsonyabb, mint a bokában mért érték, ezért a TBI 0,7 alatt tekinthető kórosnak. A módszer legfőbb korlátja diabetesben, hogy az első és a második ujjon gyakori gyulladás vagy ulceratio jelenléte estén a vérnyomás nem mérhető. 14 A transzkután oxigénnyomás mérése (TcPO 2 ) olyan nem-invazív vizsgálómódszer, amelynek értéke egyaránt korrelál az artériás vérnyomással és a szöveti oxigenizációval. 15 A referenciaértékeket a mellkas felső részében mért értékek adják, ahol az O 2 átlagos parciális nyomása (PO 2 ) 80 Hgmm. A mért értékek az alsó végtagon distalis irányba haladva csökkennek, egészséges lábfejen a TcPO 2 -érték Hgmm között változik. Cukorbetegeknél a TcPO 2 mérése elősegíti a KVI diagnózisának felállítását, támpontot ad a várható sebgyógyulás mértékéről és alátámaszthatja a revascularisatiós beavatkozás szükségességét. A klinikai tünetek mellett a KVI objektív diagnosztikai paraméterei közé a legutóbbi TASC-definíció alapján a <50 Hgmm boka artériás nyomás, <30 Hgmm lábujj artériás nyomás és a <30 Hgmm TcPO 2 tartozik. 16 A micro- és macroangiopathia következtében a diabéteszes fekély környezetében mért TcPO 2 -érték csökkenése fordítottan korrelál a sebgyógyulás sebességével. Regreszsziós elemzések alapján Hgmm-nél magasabb TcPO 2 mellett teljes sebgyógyulás lehetséges, 40 Hgmm felett az amputáció valószínűsége 3%, 50 Hgmm-nél mindössze 1%. Ezzel szemben 20 Hgmm alatti értékeknél nem várható effektív sebgyógyulási folyamat. 17 A revascularisatio 35 Hgmm alatti TcPO 2 -nél egyértelműen indokolt, míg 50 Hgmm felett opcionális. 17 Ugyanakkor az utánkövetéses vizsgálatok szerint a klinikai tünetek alapján sikeres és sikertelen revascularisatiós kísérleteket követően szignifikáns TcPO 2 -különbség nem igazolható. Hátrány, hogy a mért értékeket nagymértékben befolyásolhatja az általános folyadék-háztartási státusz, az oedema jelenléte, és a gyógyszeres terápia. Ezért TcPO 2 addig nem értelmezhető a sebgyógyulás vagy az amputációs kockázat szempontjából, amíg az oedemás állapotot nem rendezzük. 18 A KVI diagnózisának felállításában és a súlyosság megítélésében segítségünkre lehetnek még a mikrocirkuláció egyéb vizsgáló eljárásai (lézeres Doppler-áramlásmérés, infravörös spektroszkópia, kapillármikroszkópia) vagy a terhelés (Treadmill) után ismételt ABPI-mérés. Összességében a TcPO 2, a Doppler-index és az egyéb keringési paraméterek meghatározásának egyik alapvető célja, hogy felmérjük a klinikai tünetek hátterében meghúzódó PVB súlyosságát, és kiválasszuk azon betegek csoportját, akiknél további képalkotó diagnosztikai vizsgálatok után felmerül az intervenció lehetősége. 19 A perifériás verőérbetegség képalkotó diagnosztikája Diabéteszes végtagi ischaemia diagnózisa esetén a képalkotó vizsgálatok elvégzésnek elsődle-

5 XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM A diabéteszes láb ellátása az intervenciós ges célja, hogy kijelölje azon érszakaszokat, ahol a rekanalizáció elvégzése a végtag megtartása érdekében szükséges. Az elsődlegesen alkalmazott nem invazív vizsgáló eljárások közé a duplex ultraszonográfia, a komputertomográfiás angiográfia (CTA) és a mágneses magrezonanciás angiográfia (MRA) sorolható. Color duplex scan (CDS) alkalmazásakor az aorto-iliacalis és a femoro-poplitealis szakaszok nagy szenzitivitással és specifitással vizsgálhatók, az artériás áramlási sebességértékek egyidejű megjelenítése mellett. Az infragenualis érszakaszok vizsgálata nagyobb vizsgálói jártasságot igényel az alacsonyabb szenzitivitási és specificitási értékek miatt. 20 Az ultrahangvizsgálat során kontrasztanyagok alkalmazása a cukorbetegekben nem indokolt, mivel praktikusan nem használhatók a cruralis erek megjelenítésére. A legkorszerűbb többszeletes multi-detektoros CT (MDCT) készülékek gyorsasága lehetővé teszi, hogy a teljes hasi, medencei és alsó végtagi érhálózatot egy belégzési szünetben, szubmilliméteres felbontással vizsgáljuk. Az első összehasonlító tanulmányok alapján az MDCTA pontossága, specificitása és szenzitivitása az angiográfiához közelít. A vizsgálat hatékonyságát azonban a diabéteszes érelváltozások perifériás lokalizációja és a betegek ereinek meszesedése jelentősen korlátozhatja. Kiterjedt meszesedés következtében műtermék (blooming artifact) keletkezhet, ami megnehezíti az érintett ér vizsgálatát. Nagy tapasztalatot igényel a stentelt szakaszok elváltozásinak értékelése is. A beszűkült vesefunkció vagy kontrasztanyag-érzékenység tovább szűkíti az MDCTA egyébként dinamikusan bővülő alkalmazási területét. 21 A PVB kimutatásában az MRA-vizsgálat szenzitivitása és specificitása 93% feletti, mindemellett MRA-val a térd alatti kis erek perfúziója is jobban ábrázolható. Előnyei miatt számos centrumban az MRA vált a diabéteszes betegekben elsődlegesen alkalmazandó angiográfiás modalitássá. Hátránya, hogy időigénye miatt a betegtől nagyobb együttműködést kíván, másrészt a perifériás erekbe korábban beültetett fémstentek által okozott jelszóródás megnehezítheti a képalkotást. 22 Amikor az endovascularis revascularisatio lehetősége egyértelműen felmerül, az elsődlegesen elvégzendő vizsgálati módszer a digitális subtractiós angiográfia (DSA). E módszer előnye a nem invazív képalkotókkal szemben, hogy a diagnosztikával egy ülésben a terápiás megoldás lehetőségét is magában hordozza. Fontos azonban megjegyezni, hogy mivel invazív beavatkozás, viszonylag alacsony, de nem elhanyagolható kockázattal jár. A kontrasztanyag adása következtében vesekárosodás léphet fel, mely a vesefunkció akut, rendszerint reverzíbilis csökkenésében nyilvánul meg. Metformint szedő betegek esetében a vesefunkció károsodásakor fokozott a laktátacidózis kialakulásának veszélye. Ezért az angiográfiára kerülő betegeknél a vizsgálat előtt 24 órával a metformin elhagyása javasolt, és csak a vizsgálat után 48 órával adható vissza, amennyiben a vesefunkciós paraméterek nem romlottak. A kontrasztanyag adást kísérő esetleges további renalis szövődmények megfelelő hidrációval, reno-protektív szerek, mint N-acetilcisztein, illetve alternatív kontrasztanyagok (pl. CO 2 -angiográfia) adásával csökkenthetők. 23 Revascularisatiós döntés esetén akár a preoperatív állapotfelmérés, akár az endovascularis intervenció részeként érfestéses vizsgálatra szinte minden esetben sor kerül. Endovascularis terápiás beavatkozások KVI fennállásakor az amputációs kockázat csökkentése céljából a perifériás artériás keringés helyreállítása nélkülözhetetlen. Az TASC irányelvekben a perifériás vascularis elváltozásokat és a hozzájuk tartozó terápiás ajánlásokat, súlyosságuk és kiterjedésük alapján A-tól D-ig osztályozzák. Az A fokozat a legenyhébb, a D fokozat a legkomplexebb elváltozást jelöli. Az eredeti ajánlás szerint az A és B osztályba tartozó elváltozások endovascularisan, a D típusú elváltozások sebészileg kezelendők. A C típusú elváltozások esetén az endovascularis terápia csak akkor jön szóba, ha a páciensnek a műtétet kontraindikáló társbetegsége van. 16 Az intervenciós radiológiai eszköztár technikai fejlődésének köszönhetően az endovascularis terápia mára már a legkülönbözőbb érszakaszokon, illetve klinikai állapotokban alkalmazható. A KVI kezelésében a percutan transluminalis angioplastica (PTA) esetleg stentbeültetéssel kombinálva (PTA-S) a sebészi beavatkozásokkal vetélkedő hatékonysággal alkalmazható. 24 Egy 564 KVI-s diabéteszes beteget magában foglaló olasz tanulmányban a PTA és a sebészeti beavatkozások (pl. bypass graft [BPG]) kivitelezhetőségét és klinikai eredményességét vizsgálták a túlélés és az amputációk számának függvényében. A betegek többségénél (74,5%) a

6 278 Sarkadi Hunor Sándor DIABETOLOGIA HUNGARICA PTA volt az elsődleges revascularisatiós eljárás. Az ötéves utánkövetés során mindkét eljárással hasonló eredményeket értek el a nyitva maradás (PTA 78%, BPG 77%) tekintetében. A sebészeti beavatkozások kapcsán viszont gyakrabban fordult elő major amputáció, amelynek többségért a magas graftelzáródási arány (az esetek 18,8%- a) tehető felelőssé. A vizsgálat a KVI-s betegek esetén a revascularisatio fontosságára is rámutatott, hiszen azoknál a betegeknél, akiknél nem történt revascularisatio, 60%-os volt a major amputációs arány. 25 Mindezek ismertében napjainkra a PTA és a PTA-S vált a diabéteszes KVI kezelésében az elsőként alkalmazandó terápiás beavatkozássá, s így a műtétek indikációja fokozatosan visszaszorult az endovascularis terápiára rezisztens esetek szintjére. 16 Az endovascularis beavatkozás, így az angioplastica is technikailag (anatómiailag és hemodinamikailag) akkor sikeres, ha a kezelt érszakasz 40%-ot meg nem haladó reziduális szűkület mellett átjárható, valamint instabil hemodinamikai viszonyokat eredményező disszekció nem alakul ki. Az angioplastica funkcionális eredményességét a klinikai tünetek enyhülése, valamint a szöveti perfúzió és oxigenizáció pár héten belüli emelkedése bizonyíthatja. Elsődleges nyitva maradás alatt a kezelt szakasz folyamatos átjárhatóságát értjük. Támogatott az elsődleges nyitva maradás, ha olyan további beavatkozás szükséges, amely a kezelt szakasz elzáródását megakadályozza. A kezelt érszakasz ismételt elzáródása után végzett sikeres beavatkozások esetén pedig másodlagos nyitva maradásról beszélünk. A KVI-ben alkalmazott terápia közép és hosszú távú sikerességének megítélése szempontjából azonban nem a kezelt érszakaszok nyitvamaradási aránya, hanem az ambulációra alkalmas végtag megtartása a döntő fontosságú. 16,26 Korábban azt feltételezték, hogy cukorbetegségben az endovascularis beavatkozások hosszú távú eredményessége alacsonyabb. Napjainkra ez a hipotézis megdőlni látszik, amit a legutóbbi tanulmányok is bizonyítanak. Ezek szerint sem a 12 hónapos kumulatív végtagmegtartási arány (diabéteszesek 78%, nem diabéteszesek 90%), sem a túlélés (diabéteszesek 93%, nem diabéteszesek 89%) szempontjából szignifikáns különbség nem mutatkozott a KVI miatt PTA-val kezelt diabéteszes és nem diabéteszes betegek között. A diabéteszes csoportban az ötéves utánkövetés során 89%-ot ért el a végtagmegtartási arány. 27 Strandness és mtsai az elsők között vetették fel, hogy a diabéteszes macroangiopathia előfordulási gyakorisága a térd alatti érszakaszokon nagyobb. Az általuk vizsgált diabéteszes A B C D 1. ábra. A lábszárról készült angiográfiás felvételen megfigyelhető, hogy az arteria tibialis posterior proximalis kb. 8 cm-es szakaszán többszörös nagyfokú szűkülettel bír, distalisan egyenetlen kontúrral telődik. Az arteria peronea rövid lefutás után elzáródott. Az arteria tibialis anterior a lábszár distalis harmadában elzáródott (A), visszatelődés a bokaízület vonalában látható (B). A beavatkozás során először az arteria tibialis posterior szűkületeinek PTA-ja, majd az arteria tibialis anterior sikeres angioplasticáját végeztük. A kontroll angiográfiákon jó morfológiai eredmény mutatkozott (C, D). A lábról készült kontrollfelvétel (D) mutatja, hogy a talpi ív telődése mind az arteria tibialis posterior, mind az arteria dorsalis pedis felől biztosított

7 XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM A diabéteszes láb ellátása az intervenciós populáció közel kétharmadában kimutatható az infragenualis artériák elváltozása. 28 Egy újabb, több centrum adatait feldolgozó tanulmány 417 cukorbetegben elemzett összesen 2893 artériás léziót. Megállapították, hogy amíg cukorbetegekben az elváltozásoknak csak 1%-a érinti az iliaca-rendszert, addig 74% a térd alatti erekre lokalizálódik. A betegek kétharmadában egy elzáródás, az esetek harmadában pedig mindhárom cruralis ág occlusiója kimutatható volt. Leggyakrabban (36%) két cruralis ág occlusióját egy harmadik tibialis/peronealis ág, esetleg az AFS szűkülete kísérte, melynek hossza esetenként meghaladhatta a 10 cm-t. Mindez megalapozza az infrapoplitealis angio pla sticák kitüntetett szerepét a diabéteszes végtagi ischaemia ellátásában. A technika fejlődésével, valamint az operátori jártasság növekedésével egyre javuló eredmények születtek, melyekről Wagner és Rager összefoglaló tanulmánya is beszámolt. Ebben 1284 végtagon végrehajtott, infrapoplitealis PTA eredményeit elemezték. A vizsgált időszakban a technikai sikeresség 76%-tól 100%-ig terjedt, míg a kétéves végtagmentési arány 86% volt. 30 A néhány éve megjelent Dorros és mtsai által publikált közlemény alapján az infrapoplitealis PTA-k már 95%-a technikailag és klinikailag is sikeres volt, amit az 5 éves utánkövetés során tapasztalt 91%- os végtagmentési arány is alátámasztott. 31 A jelenleg érvényes nemzetközi ajánlások szerint a térd alatti vascularis intervenciók célja a végtag megőrzése. Az infrapoplitealis angioplastica nem ajánlott az IC kezelésére. Elvégzése elsősorban olyan KVI-ben szenvedő betegeken indokolt, ahol a beavatkozással direkt véráramlás legalább egy cruralis ágon a lábfejig helyreállítható (1. ábra). A beavatkozás elsődleges célja, hogy az elváltozások kiterjedésétől és súlyosságától függetlenül az elérhető legjobb distalis perfúziót biztosítsa. Az egyéves elsődleges nyitvamaradási arány átlagosan 50%, de egynél több kiáramlási pálya biztosítása estén a 81%-ot is elérheti. Az amputáció megelőzése szempontjából kiemelten fontos a tibialis artériák átjárhatósága. 32 Emellett lényeges szerepük lehet a perimalleolarisan elhelyezkedő kollaterálisoknak is. KVI-s betegeken az arteria peroneát és az arteria tibialis anteriort (ATA) és posteriort (ATP) összekötő insufficiens kollaterális ágak (anterior és posterior perforáló ágak) PTA-jának klinikai eredményességét vizsgálták. Az esetek többségében a posterior perforáló ágak PTA-ját végezték. Az utánkövetés során a végtagmenési arány a második évben 96%, a harmadik évben 87% volt, ami a beavatkozás sikerét bizonyítja. 29 Subintimalis PTA technika A PTA elvégzésének gyakori korlátját képezik a hosszú szakaszú, meszes elzáródások. Ezeken a ballonkatéter átvezetése gyakran nem lehetséges (az esetek 16%-a). Ilyenkor a subintimalis angio plastica, nyújthat terápiás megoldást, melyet elsőként Bolia és mtsai írtak le. Ennek során a a vezetődróttal a szűkült érszakasz felett az intima alá hatolunk, majd az elváltozástól distalisan térünk vissza az ér valódi lumenébe, így a PTA-t, esetleg stentelést a subintimalis térben végezzük el. A technikát leggyakrabban a hoszszú szakaszú, szegényes nyitvamaradási adatokkal rendelkező, főként az AFS-t érintő meszes szubtotális szűkületek, elzáródások, valamint, a kiáramlási pálya helyreállítása esetén az arteria popliteát vagy a trifurkációt érintő elzáródások esetén alkalmazzák. 33 E technika a diabéteszes KVI ellátásában is jelentőséggel bír, amit egy nemrégiben megjelent angol tanulmány eredményei is bizonyítanak. A tanulmányban a subintimalis PTA mint elsődleges terápiás beavatkozás klinikai hatásosságát vizsgálták a diabéteszes és nem diabéteszes populációban. Az esetek 89%-ában (diabéteszes 81%, nem diabéteszes 93%) a beavatkozás sikeres volt, amelyhez csupán 8%-os (diabéteszes 18,7%, nem diabéteszes 3,9%) perioperatív morbiditás társult. A hároméves utánkövetési periódus alatt a két populáció végtagmentési aránya (diabéteszes 82%, nem diabéteszes 90%), klinikai eredményessége (diabéteszes 54%, nem diabéteszes 65%) és túlélési rátája (diabéteszes 57%, nem diabéteszes 61%) között érdemi különbséget kimutatni nem tudtak. 34 Stentek alkalmazása Ha a PTA technikailag sikertelen, illetve ha a szűkület a szájadékot érinti (ostialis), stentbeültetés indikált. A stentek ilyen estekben történő felhasználása egyes tanulmányok szerint megnöveli a primer revascularisatiós hatékonyságot és csökkenti a restenosis, illetve reocclusio arányát, ami a klinikai eredmények javulását eredményezheti. Használatuknak azonban a diabetesben kiemelt fontossággal bíró infragenualis artériák elsődleges ellátásában egyértelműen bizonyí-

8 280 Sarkadi Hunor Sándor DIABETOLOGIA HUNGARICA tott előnye nincs. Stentbeültetésre az infrapoplitealis beavatkozások kis százalékában kerül sor, az áramlást csökkentő disszekciók, valamint a kiterjedt kalcifikáció megoldására. Erre a célra leginkább a coronaria-angio plasticában használt ballonos acélstenteket alkalmazzák. Bizonyított, hogy 30 40%-nál nagyobb reziduális szűkületet eredményező, szuboptimális PTA az ismételt stenosis és occlusio egyik legfontosabb rizikófaktora. 26 Egyes tanulmányok szerint a stentek ilyen estekben történő felhasználása megnöveli a primer revascularisatiós hatékonyságot és csökkenti a restenosis arányát, ami a klinikai eredmények javulását eredményezheti. Különösen a legújabb, az infrapoplitealis szakaszokra optimalizált, öntáguló nitinol stentek elterjedése hozhat további javulást. Biztató eredményeket értek el különböző bevonatokkal ellátott stentek használatával is. Sirulimust kibocsátó stentekkel például a hat hónapos restenosis-rátát sikerült 66%-ról 32%-ra csökkenteni. 35 Az érfal krónikus irritációja okozta endothelialis dysfunctio kivédésére kifejlesztett felszívódó (ballonos) fémstentek (AMS) viszont ez idáig nem váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. 36 A restenosis elleni küzdelemben a jövőben a gyógyszerkibocsátó ballonoknak is nagy szerepe lehet, melyekről biztató eredményeket közöltek. Például a paclitaxellel bevont ballonokat az AFS szakaszán alkalmazva a hat hónapos visszaszűkülési arányt 47%- ról 19%-ra sikerült csökkenteni. 37 Az endovascularis intervenció lehetséges szövődményei Az endovascularis intervenciók jelentős előnye az érsebészeti műtétekkel szemben, hogy kevesebb súlyos szövődménnyel járnak, többször ismételhetők és nem zárják ki a későbbi sebészi beavatkozás lehetőségét sem. Romiti és mtsai 1473 cruralis PTA-t felölelő 21 tanulmány metanalízise kapcsán 136 (7,8%) PTA-hoz kapcsolt szövődményről számoltak be. A szövődmények többsége haematoma 55 (40%), trhombosis 37 (27%), embolia 17 (12%) és perforáció 13 (9%) volt, ezen felül disszekció (1,4%), álaneurysma-képződés (3,6%), gastrointestinalis vérzés (2,9%) és graftruptura előfordulásáról is beszámoltak (0,7%). A szövődmények ellátására 22 esetben (az összes beavatkozás tekintetében 1,25%-ban) sebészi opusra volt szükség. A leggyakoribb, beavatkozáshoz közvetlenül nem kapcsolódó szövődmények közül a MI, a cardialis arrhythmia és az azotaemia emelendő ki. 38 Elsősorban hosszabb stentek beültetése estén fordul elő a stentek törése, mely leginkább a poplitealis és AFS szakaszokat érinti. Kiemelendő az endovascularis intervenciókat kísérő distalis embolisatiónak viszonylag gyakori előfordulása, mely azonnali diagnózis hiányában akut végtag-ischaemiához, ezáltal végtagvesztéshez is vezethet. A distalis embolisatio ellátása során az athero-embolust, a coronariaintervencióknál bevezetett, aspirációs thrombectomiás katéterrel távolíthatjuk el, helyreállítva ezzel a láb perfúzióját. 39 Egy másik tanulmány alapján megfontolásra kerülhet a supraaorticus ágaknál már jól bevált distalis emboliavédő eszközök esetleges használata is. 40 Lokális thrombolysis estén a nem immunogenikus, rövid féléletidejű, ezért jobban kontrollálható és kevesebb vérzéses szövődményt produkáló rekombináns szöveti plazminogénaktivátor (rtpa) bólusban, majd perfuzorban történő alkalmazása javallott. A thrombolysishez társuló mortalitás meghaladhatja a 6%-ot. 41 Utókezelés Az intervenciók klinikai sikeressége a technikai kivitelezésen túl a hosszú távú nyitva maradáson múlik, melyet a megfelelő utókezelés nagymértékben befolyásol. A megfelelő utókezelés magában foglalja többek között a vércukorszint, a vérnyomásértékek, a lipid- és koleszterinszint optimalizását, de a thrombocytaaggregáció gátlása is szerves részét képezi. A diabetesben alkalmazott intervenció után az optimális utókezeléssel kapcsolatos A-szintű evidencia még nem alakult ki. Szakértői egyetértésben döntően a nemzetközi ajánlásokon alapuló Magyar Cardiovascularis Konszenzuskonferencia ajánlása alapján elfogadott célértékek a mérvadóak. A kis átmérőjű infrapoplitealis artériák az őket döntően hosszú szakaszon érintő megbetegedések miatt reológiai szempontból kiemelt területnek számítanak. Az ezen a szakaszon végrehajtott intervenciók után a restenosis és a (re)occlusio kockázata viszonylag nagy. Ezért az ilyen beavatkozást követően kettős thrombocytaaggregáció-gátlás javasolt a fokozott vérlemezkeaktivitás lecsengéséig (2 6 hónapig). 42 A jobb eredmény elérése érdekében említést érdemel a diabéteszes neuropathia oki terápiájának fontossága is, a kórkép visszaszorulásával a cukorbetegség talaján kialakult lábelváltozások kockázata is mérsékelhető. E célra a fehérjegliká-

9 XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM A diabéteszes láb ellátása az intervenciós ciót gátló, neurotrophicus hatású benfotiamin és antioxidánsként az alfa-liponsav áll rendelkezésre. Emellett igen nagy szerepet tulajdoníthatunk a nem farmakológiai intervencióknak (étrendi, életmódbeli tanácsok megfogadása, a dohányzás kerülése), valamint a betegek nyomon követése során szükséges sebkezelés, sebészi ellátás elvégzésének is. 43 Következtetés Megállapíthatjuk, hogy a diabéteszes láb kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel, melynek nélkülözhetetlen része a megfelelő indikációval alkalmazott endovascularis intervenció is. Amennyiben a KVI tünetei kialakultak, csak egy agresszív terápiás protokoll végrehajtása vezethet eredményre, mely egyszerre kombinálja a sebészi debridment, az antibiotikus terápia és a revascularisatiós technikák eszköztárát. A St. Vincent-i Deklarációban ben az aláíró európai országok vállalták, hogy a diabéteszes populációban az amputációk számát 5 éven belül a felére csökkentik. Az elmúlt években mind Európából, mind a tengerentúlról érkezett közlemények az amputációk számának mérséklődéséről számoltak be a cukorbetegek körében. A mérséklődés a speciális, végtagmentési céllal bevezetett programoknak, betegellátási hálózat kiépítésének (diabéteszes láb centrum) és a megelőzésre fordított fokozott figyelemnek köszönhető. Napjainkra az endovascularis terápiák, elsősorban a csekély műtéti megterhelés, a relatív alacsony szövődményarány, valamint az ismételhetőség miatt, a diabéteszes érbetegség ellátásának primer eszközévé váltak, s ez nagymértékben hozzájárult a végtagmentési arány javulásához is. E módszerek hatékonysága legjobban egy multidiszciplináris diabetescentrumban a társszakmák együttműködésének eredményeként érvényesül. Köszönetnyilvánítás A tanulmány a TÁMOP /1/KMR program támogatásával készült. Irodalom 1. Meltzer, DD, Pels, S, Payne, WG, Mannari, RJ, Ochs, D, Forbes-Kearns, J, Robson, MC: Decreasing amputation rates in patients with diabetes mellitus. An outcome study. J Am Podiatr Med Assoc 92: , Moulik, PK, Mtonga, R, Gill, GV: Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 26: , Reiber, GE, Vileikyte, L, Boyko, EJ, del Aguila, M, Smith, DG, Lavery, LA, Boulton, AJ: Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 22: , Konradsen, L, Wounlund, J, Holstein, P: Chronic critical leg ischaemia must include leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 11: 74-77, Goshima, KR, Mills, JL, Hughes, JD: A new look at outcomes after infrainguinal bypass surgery: traditional reporting standards systematically underestimate the expenditure of effort required to attain limb salvage. J Vasc Surg 39: , Brand, FN, Abbott, RD, Kannel, WB: Diabetes, intermittent claudication, and risk of cardiovascular events. The Framingham Study. Diabetes 38: , Trautner, C, Haastert, B, Mauckner, P, Gätcke, L, Giani, G: Reduced incidence of lower-limb amputations in the diabetic population of a German city, : results of the Leverkusen Amputation Reduction Study (LARS). Diabetes Care 30: , Anichini, R, Zecchini, F, Cerretini, I, Meucci, G, Fusilli, D, Alviggi, L, Seghieri, G, De Bellis, A: Improvement of diabetic foot care after the implementation of the International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): results of a 5-year prospective study. Diabetes Res Clin Pract 75: , Faglia, E, Dalla, Paola, L, Clerici, G, Clerissi, J, Graziani, L, Fusaro, M, Gabrielli, L, Losa, S, Stella, A, Gargiulo, M, Mantero, M, Caminiti, M, Ninkovic, S, Curci, V, Morabito, A: Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure in diabetic patients with critical limb ischemia: prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and Eur J Vasc Endovasc Surg 29: , Caputo, GM, Cavanagh, PR, Ulbrecht, JS, Gibbons, GW, Karchmer, AW: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 331: , Belgyógyászati Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a krónikus kritikus végtag ischaemiáról Parameswaran, GI, Brand, K, Dolan, J: Pulse oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 165: , Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 33(Suppl 1): S11-S61, 2010.

10 282 Sarkadi Hunor Sándor DIABETOLOGIA HUNGARICA 14. Williams, DT, Harding, KG, Price, P: An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes. Diabetes Care 28: , Hauser, CJ, Klein, SR, Mehringer, CM, Appel, P, Shoemaker, WC: Superiority of transcutaneous oximetry in noninvasive vascular diagnosis in patients with diabetes. Arch Surg 119: , Norgren, L, Hiatt, WR, Dormandy, JA, Nehler, MR, Harris, KA, Fowkes, FGR, Bell, K, Caporusso, J, Durand-Zaleski, I, Komori, K, Lammer, J, Liapis, C, Novo, S, Razavi, M, Robbs, J, Schaper, N, Shigematsu, H, Sapoval, M, White, C, White, J, Clement, D, Creager, M, Jaff, M, Mohler, E, Rutherford, RB, Sheehan, P, Sillesen, H, Rosenfield, K: Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 33(Suppl 1): S1-75, Poredos, P, Rakovec, S, Guzic-Salobir, B: Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcpo2 measurement. VASA 34: , Kalani, M, Brismar, K, Fagrell, B, Ostergren, J, Jörneskog, G.: Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 22: , Ubbink, DT, Spinc le, GH, Reneman, RS, Jacobs, MJ: Prediction of imminent amputation in patients with nonreconstructible leg ischemia by means of microcirculatory investigations. J Vasc Surg 30: , Larch, E, Minar, E, Ahmadi, R, Schnürer, G, Schneider, B, Stümpflen, A, Ehringer, H: Value of color duplex sonography for evaluation of tibioperoneal arteries in patients with femoropopliteal obstruction: a prospective comparison with anterograde intraarterial digital subtraction angiography. J Vasc Surg 25: , Met, R, Bipat, S, Legemate, DA, Reekers, JA, Koelemay, MJW: Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 301: , Zhang, HL, Khilnani, NM, Prince, MR, Winchester, PA, Golia, P, Veit, P, Watts, R, Wang, Y: Diagnostic accuracy of time-resolved 2D projection MR angiography for symptomatic infrapopliteal arterial occlusive disease. AJR 184: , Nawaz, S, Cleveland, T, Gaines, PA, Chan, P: Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review. Clin Radiol 53: , Adam, DJ, Beard, JD, Cleveland, T, Bell, J, Bradbury, AW, Forbes, JF, Fowkes, FGR, Gillepsie, I, Ruckley, CV, Raab, G, Storkey, H: Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 366: , Faglia, E, Clerici, G, Clerissi, J, Gabrielli, L, Losa, S, Mantero, M, Caminiti, M, Curci, V, Lupattelli, T, Morabito, A: Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia: data of a cohort study of 564 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 32: , Bosiers, M, Deloose, K, Moreialvar, R, Verbist, J, Peeters, P: Current status of infrapopliteal artery stenting in patients with critical limb ischemia. Jornal Vascular Brasileiro 7: , Awad, S, Karkos, CD, Serrachino-Inglott, F, Cooper, NJ, Butterfield, JS, Ashleigh, R, Nasim, A: The impact of diabetes on current revascularisation practice and clinical outcome in patients with critical lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 32: 51-59, Sumner, DS, Strandness, DE: Hemodynamic studies before and after extended bypass grafts to the tibial and personeal arteries. Surgery 86: , Graziani, L, Silvestro, A, Monge, L, Boffano, GM, Kokaly, F, Casadidio, I, Giannini, F: Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in diabetics: initial technical experience. Cardiovasc Intervent Radiol 31: 49-55, Wagner, HJ, Rager, G: Infrapopliteal angioplasty: a forgotten region? Rofo 168: , Dorros, G, Jaff, MR, Dorros, AM, Mathiak, LM, He, T: Tibioperoneal (outflow lesion) angioplasty can be used as primary treatment in 235 patients with critical limb ischemia: five-year follow-up. Circulation 104: , Faglia, E, Clerici, G, Clerissi, J, Mantero, M, Caminiti, M, Quarantiello, A, Curci, V, Lupattelli, T, Morabito, A: When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? Diabet Med 24: , Bolia, A, Miles, KA, Brennan, J, Bell, PR: Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection. Cardiovasc Intervent Radiol 13: , Lazaris, AM, Tsiamis, AC, Fishwick, G, Bolia, A, Bell, PRF: Clinical outcome of primary infrainguinal subintimal angioplasty in diabetic patients with critical lower limb ischemia. J Endovasc Ther 11: , Rosales, OR, Mathewkutty, S, Gnaim, C: Drug eluting stents for below the knee lesions in patients with critical limb ischemia: long-term follow-up. Catheter Cardiovasc Interv 72: , Peeters, P, Bosiers, M, Verbist, J, Deloose, K, Heublein, B: Preliminary results after application of absorbable metal stents in patients with critical limb ischemia. J Endovasc Ther 12: 1-5, 2005.

11 XVIII. ÉVFOLYAM 4. SZÁM A diabéteszes láb ellátása az intervenciós Werk, M, Langner, S, Reinkensmeier, B, Boettcher, H, Tepe, G, Dietz, U, Hosten, N, Hamm, B, Speck, U, Ricke, J: Inhibition of restenosis in femoropopliteal arteries: paclitaxel-coated versus uncoated balloon: femoral paclitaxel randomized pilot trial. Circulation 118: , Romiti, M, Albers, M, Brochado-Neto, FC, Durazzo, AES, Pereira, CAB, De Luccia, N: Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 47: , Zafar, N, Prasad, A, Mahmud, E: Utilization of an aspiration thrombectomy catheter (Pronto) to treat acute atherothrombotic embolization during percutaneous revascularization of the lower extremity. Catheter Cardiovasc Interv 71: , Rogers, JH, Laird, JR: Overview of new technologies for lower extremity revascularization. Circulation 116: , Ouriel, K, Gray, B, Clair, DG, Olin, J: Complications associated with the use of urokinase and recombinant tissue plasminogen activator for catheter-directed peripheral arterial and venous thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 11: 295-8, Colwell, JA: Aspirin therapy in diabetes. Diabetes Care 26(Suppl 1): S87-88, Armstrong, DG, Lavery, LA, Wu, S, Boulton, AJM: Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 28: , Közlésre érkezett: május 10. Közlésre elfogadva: október 27. Levelezési cím: Dr. Sarkadi Hunor Sándor Semmelweis Egyetem, Érsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor u hunor.sarkadi@gmail.com