Intervenciós lehetőségek diabeteses láb szindrómában

Átírás

1 DIABETESES LÁB SZINDRÓMA REHABILITÁCIÓJA Intervenciós lehetőségek diabeteses láb szindrómában Nemes Balázs, 1 Ruzsa Zoltán, 2 Hüttl Kálmán 1 Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest, 1 Kecskeméti Megyei Kórház, Invazív Kardiológia 2 A diabetes egyik legsúlyosabb szövődménye a diabeteses láb tünetegyüttese, amely többek között az alsó végtagi érzéskiesést, vérkeringési zavart, nem gyógyuló sebeket, valamint a kísérő gyulladásos tüneteket öleli fel. A kórkép a nem traumás amputációk leggyakoribb oka, a tünetek hátterében komplex etiológiai tényezők, neuropathia, mikrocirkulációs zavar, valamint perifériás verőérbetegség áll. Cukorbetegekben az atherosclerosis több érszakaszt érint, jellegzetesen a térd alatti artériákon domináns. A diabeteses lábelváltozásokkal bíró betegek gyakran septicus állapotban vannak, ellátásuk számos szakember együttműködését igényli. Nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy az erre specializálódott diabeteses láb centrumokban kezelt betegek végtagmentési aránya elérheti a 90%-ot. Az időben végrehajtott revascularisatio csökkenti az ischaemiás fájdalmat, javítja a sebgyógyulást, elősegíti a végtag megmentését. A betegcsoport rossz általános állapota, a kiáramlási pálya elégtelensége, illetve a bőr infekciója miatt a sebészi rekonstrukció gyakran nem lehetséges, illetve kivitelezhetősége bizonytalan. A perkután transzluminális angioplasztika (PTA) hatékony, minimálisan invazív beavatkozás, amelynek kockázata kicsi. Az elmúlt években számos tanulmány eredménye alátámasztotta, hogy kritikus végtagi ischaemia esetén endovascularis terápia az elsőként választandó beavatkozás. Kulcsszavak: perifériás érbetegség, angioplasztika, endovascularis terápia, kritikus végtag-ischaemia, diabeteses láb Intervention possibilities in diabetic-foot syndrome Diabetic foot problems are among the most serious complications of diabetes. The symptoms include loss of foot sensation, poor circulation, non healing ulcers and infection of the feet. Diabetic foot syndrome is the most common cause of non traumatic amputation, caused by neuropathic and vascular complications of the disease. In diabetic patients the atherosclerotic lesions involve multiple vascular segments and more dominant on the below the knee arteries. These patients are often present with signs of sepsis, the treatment requires multidisciplinary care; limb salvage rate in patients treated in diabetic foot centers can be 90%. Revascularization decrease the pain, promote wound healing and successful limb salvage. This patient population are often not suitable surgical candidates due to multiple co-morbidities, insufficient runoff or skin infection. PTA is an effective, minimally invasive treatment carrying low risk. In the last decade several publications have proven that endovascular therapy is the first choice modality of therapy for patients with presenting critical limb ischemia. Key words: peripheral arterial disease, angioplasty, endovascular therapy, critical limb ischemia, diabetic foot Levelezési cím: DR. NEMES BALÁZS, Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, 1122 Budapest, Gaál József út 9., nembal@fre .hu Nemes Balázs: Intervenciós lehetőségek diabeteses láb szindrómában 57

2 Magyarországon a cukorbetegek száma közel , a betegség gyakorisága nő. A hazánkban végzett végtag-amputációk száma az elmúlt években ismét emelkedik, jelenleg évente több mint 8000, ezen esetek döntő többségében okként a térd alatti erek megbetegedése szerepel. A leggyakrabban diabeteses betegekben megfigyelt kritikus végtag-ischaemia (angol rövidítése CLI) nagy mortalitású és morbiditású megbetegedés, a tünetek megjelenését követő 3 hónapon belül a betegek 9%-a meghal, 1% szívinfarktust szenved el, további 1% a stroke gyakorisága és 12 százalékuk amputáción esik át. A mortalitás 1 évnél 21% a második évben 31,6%.7 A CLI típusos jellemzője a többemeletes, infrainguinalis, kiterjedt térd alatti érbetegség, amelyet leginkább diabeteses betegek esetén látunk. A betegeknek krónikus nyugalmi fájdalma, gangraenája vagy nem gyógyuló fekélye van a végtagon. Amennyiben a végtagi keringés nem javul, többségük elveszíti az érintett végtagot. Sumner és mtsai az elsők között vetették föl, hogy a diabeteses macroangiopathia előfordulási gyakorisága a térd alatti érszakaszokon nagyobb. Az általuk vizsgált diabeteses populáció közel kétharmadában kimutatható az infragenualis artériák elváltozása.17 Egy újabb, több centrum adatait feldolgozó tanulmány 417 cukorbetegben elemzett összesen 2893 artériás léziót. Megállapították, hogy amíg cukorbetegben az elváltozások csak 1%-a érinti az iliaca rendszert, addig 74%-a a térd alatti erekre lokalizálódik. A betegek kétharmadában egy elzáródás, az esetek harmadában pedig mindhárom cruralis ág occlusiója kimutatható volt.9 Az artériás revascularisatio célja az érpálya folytonosságának biztosítása, mely a véráramlás helyreállításával a fájdalom enyhülését és a seb gyógyulását idézi elő. A sebészi revascularisatio (cruralis vagy pedalis bypass) a gold standard a térd alatti occlusiv érbetegség megoldására, mely átjárhatóságát tekintve a legjobb eljárás, de a betegek jelentős része nem alkalmas a műtétre a rossz általános állapot vagy társbetegség miatt. Másfelől a műtéti terület gyulladt és fertőzött lehet, a kiáramlási pálya nagyon gyakran elégtelen vagy nem megítélhető, ezért nincs alkalmas hely a distalis anasztomózis felvarrására. A jó minőségű saját véna hiánya is kizárja a bypass-műtétet, a műanyag protézisek nyitva maradása ezen a területen igen rossz. Ezen okok miatt napjainkban egyre elfogadottabb, hogy a perkután transzluminális angioplasztika (PTA) az elsődleges kezelés, ha a sebészi áthidalás valamely ok miatt nem kivitelezhető. Számos tanulmány igazolta az endovascularis kezelés végtagmentő hatását. A sebészi kezeléssel összehasonlítva legnagyobb előnye a rövidebb kórházi tartózkodás és a kisebb mortalitás, illetve morbiditás.18 Sikertelen intervenció nem zárja ki a további műtétet. Tekintetbe véve azt, hogy az intervenció elsődleges célja az amputáció megelőzése és a funkcionális végtag megmentése, a térd alatti PTA elsődlegesen ezen szövődmények elkerülésére szolgál. Vizsgálómódszerek A perifériás pulzusok tapintása műszert nem igénylő vizsgálómódszer, jellegzetes lehet a meglevő poplitea pulzus mellett a tapinthatatlan tibialis posterior, illetve dorsalis pedis pulzus. Az érbetegség diagnosztikáját elősegíti a boka/kar index (ABPI) meghatározása. E könynyen reprodukálható, olcsó eljárás eredménye alapján következtethetünk az érbetegség súlyosságára. Az APBI normális értéke 0,9, 0,9> ABPI >0,7 esetén enyhe fokú, 0,7> ABPI >0,4 közepesen súlyos, 0,4> APBI értékeknél súlyos fokú érszűkületről beszélünk. Bár az APBI mérésének szenzitivitása nem nagy (63%), addig specificitása igen jó (97%), a mérés hátránya, hogy a diabetes szövődményeként fellépő artériás mediasclerosis következtében az erek nehezebben komprimálhatók, ami az ABPI kóros emelkedéséhez vezet.12 A perifériás verőérbetegség képalkotó diagnosztikája Kritikus végtagi ischaemia esetén a képalkotó vizsgálatok elvégzésnek célja, hogy azonosítsa azon érszakaszokat, ahol a rekanalizáció elvégzése a végtag megmentése érdekében szükséges. Az elsődlegesen alkalmazott nem invazív vizsgálóeljárások közé a duplex ultrahang, a komputertomográfiás (CTA) és a mágneses magrezonanciás angiográfia (MRA) sorolható. Color duplex scan (CDS) segítségével a femoro-poplitealis érszakaszok megbízhatóan vizsgálhatók, a térd alatti, kisebb átmérőjű, kiterjedten meszes erek vizsgálata nagyobb vizsgálói jártasságot igényel, elsősorban a beavatkozás utáni kontrollvizsgálatokra használatos. A többszeletes multi-detektor CT (MDCTA) készülékek lehetővé teszik, hogy a teljes alsó végtagi érrendszert nagy felbontással vizsgáljuk. Az összehasonlító tanulmányok alapján az MDCTA pontossága, specificitása és szenzitivitása az angiográfiához közelít. A vizsgálat hatékonyságát azonban az érelváltozások perifériás lokalizációja és a betegek ereinek diffúz meszesedése jelentősen korlátozhatja. Az MR-angiográfiás vizsgálat szenzitivitása és specificitása nagy, a lábszári erek perfúziója is jobban ábrázolható. Előnyei miatt egyes centrumokban az MRA vált a diabeteses betegekben elsődlegesen alkalmazandó angiográfiás modalitássá, előnye a CTA-vizsgálattal szemben az, hogy a meszes erek nem rontják a képalkotást. Hátránya, hogy hazánkban kevésbé elérhető, időigényesebb, ezért a jobb együttműködést kíván a gyakran nagy fájdalomtól szenvedő betegtől, a korábban 58

3 beültetett stentek által okozott jelszóródás megnehezítheti a képalkotást. A digitális szubtrakciós angiográfia (DSA) invazív beavatkozás, viszonylag kevés, de nem elhanyagolható kockázattal jár, azonban a leghatékonyabb vizsgálati módszer. Előnye, hogy a diagnosztikával egy ülésben a terápiás endovascularis beavatkozás is elvégezhető. Revascularisatio tervezése esetén akár a diagnosztika, akár az endovascularis intervenció részeként érfestéses vizsgálatra szinte minden esetben sor kerül. Endovascularis terápiás beavatkozások Az infrapoplitealis PTA elsődleges célja CLI-ban az, hogy legalább egy, a lábat közvetlenül ellátó eret helyreállítson, illetve annak átjárhatóságát megőrizze olyan hosszan, hogy a seb gyógyuljon, a fájdalom megszűnjön. A CLI-ban alkalmazott terápia közép- és hosszú távú sikerességének megítélése szempontjából azonban nem a kezelt érszakaszok nyitvamaradási aránya, hanem a járásra alkalmas végtag megtartása a döntő fontosságú. Korábban az infrapoplitealis PTA olyan betegek esetében jött szóba, akiknek rövid szűkületük volt, illetve nem voltak alkalmasak a sebészi rekonstrukcióra. Az utóbbi években azonban az endovascularis kezelést egyre gyakrabban, egyre komplexebb léziók kezelésére alkalmazták (1. ábra). Az angioplasztikához alkalmazott eszközök fejlődése (új vezetődrótok, rekanalizációs vezetődrótok, kis profilú ballonok) javította az intervenciós esélyét a végtag keringésének helyreállítására. A kifinomultabb eszközökkel, nagyobb gyakorlottsággal és agresszívebb technikákkal (lábfeji punctio, retrográd megközelítés a talpi íven keresztül) nagyobb rekanalizációs siker érhető el, a beavatkozás technikai sikeressége az utóbbi időben már 90% feletti. Ennek eredményeképpen több szerző ajánlja az intervenciós kezelés alkalmazását a CLI elleni küzdelem első vonalában, a sebészi megoldás helyett. Egy 564 CLI-s diabeteses beteget magában foglaló olasz tanulmányban a PTA és a sebészeti beavatkozások kivitelezhetőségét és klinikai eredményességét vizsgálták a túlélés és az amputációk számának függvényében. A betegek többségénél (74,5%) a PTA volt az elsődleges A B 1. ábra. Az a. tibialis anterior és posterior distalis szakaszának elzáródása (A). A két ág tágítását végeztük 2,5 mm átmérőjű ballonnal (B) Nemes Balázs: Intervenciós lehetőségek diabeteses láb szindrómában 59

4 revascularisatiós eljárás. Az ötéves utánkövetés során mindkét eljárással hasonló eredményeket értek el a nyitva maradás (PTA 78%, sebész bypass 77%) tekintetében. A sebészeti beavatkozások kapcsán viszont gyakrabban fordult elő major amputáció, amelynek többségért a nagy graft elzáródási arány (az esetek 18,8%-a) tehető felelőssé. A vizsgálat a CLI-s betegek esetén a revascularisatio fontosságára is rámutatott, hiszen azoknál a betegeknél, akiknél nem történt revascularisatio, 60%-os volt a major amputációs arány.5 Korábban feltételezték, hogy cukorbetegségben az endovascularis beavatkozások hosszú távú eredményessége kisebb. Napjainkra ez a hipotézis megdőlni látszik, amit a legutóbbi tanulmányok is bizonyítanak. Ezek szerint sem a 12 hónapos kumulatív végtagmegtartási arány (diabeteses 78%, nem diabeteses 90%), sem a túlélés (diabeteses 93%, nem diabeteses 89%) szempontjából szignifikáns különbség nem mutatkozott a CLI miatt PTA-val kezelt diabeteses és nem diabeteses betegek között. A diabeteses csoportban az ötéves utánkövetés során 89%-ot ért el a végtagmegtartási arány.3 Mivel a kétfajta terápiás eljárást összehasonlító randomizált tanulmányok nem állnak rendelkezésre, retrospektív tanulmányok metaanalízise segíthet.2,10 Egy, a közelmúltban publikált tanulmányban8 a CLI kezelésének sebészi és endovascularis eredményeit hasonlítottak össze és hasonló 5 éves végtagmentést (75,3% vs. 76%), túlélést (47,5% vs. 43,3%) amputációtól mentes túlélést (37,7% vs. 37,3%) találtak, ami azt sugallja hogy amennyiben a PTA első vonalbeli terápiás eszköz, akkor a sebészihez hasonló tartós eredmények várhatók. A csak izolált infrapoplitealis rekanalizáción átesettek alcsoportjában a PTA szignifikánsan jobb végtagmentést adott (75,5% vs. 68%, p=0,042). Egy CLI-ben végzett térd alatti PTA-t összesítő metaanalízisben a beavatkozás technikai sikeressége 89% volt, 1,8%-os korai mortalitással.13 Az utánkövetés 3 éves volt, ezalatt a végtagmentés 82%-ban volt sikeres. Összevetve a cruralis bypassal az eredmény ugyanolyan hatásos, bár az átjárhatóság rosszabb, de a végtagmentés nem csak az átjárhatóságon múlik. A másodlagos beavatkozások gyakoribbak, azonban a sebészivel szemben egyszerűbbek, több alkalommal ismételhetők. Mindezek ismertében napjainkra a PTA vált a CLI kezelésében az elsőként alkalmazandó terápiás beavatkozássá, s így a műtétek indikációja fokozatosan viszszaszorult az endovascularis terápiára rezisztens esetek szintjére, illetve a komplex, többszintű érbetegség kezelésére. Technika Kritikus végtagi ischaemia esetén leggyakrabban meszes, hosszú szakaszú szűkületeket, illetve elzáródásokat kell kezelni, ezért fontos hogy minél rövidebb úton érjük el a kezelendő érszakaszt. Az antegrád femoralis punctio előnye, hogy nem kell hosszú eszközöket használni, nagyobb erőkifejtésre ad lehetőséget és kisebb sugárterheléssel jár; veszélye magas szúrás esetén a retroperitonealis vérzés, ezért nagyon fontos a lágyéki anatómiai viszonyok ismerete. Az antegrád punctio az a. femoralis communis betegsége esetén ellenjavallt, és ilyenkor A B C 2. ábra. Az elzáródott a. peronea antegrád rekanalizációja sikertelen volt. Az a. tibialis posterior sikeres szúrása (A) után kollaterálison át (B) juttattunk vezetődrótot az a. peroneába (C). Retrográd úton sikeres tágítást végeztünk 60

5 kontralaterális behatolás javasolt átkatéterezéssel; sok esetben obezitás miatt döntünk az ellenoldali megközelítés mellett. Azokban az esetekben, amikor a lábszári erek antegrád úton nem rekanalizálhatók, lehetőség van transpedalis behatolásra, ebben az esetben az a. tibialis anteriort, illetve az a. dorsalis pedist vagy az a. tibialis posteriort szúrjuk fluoroszkópia vagy ultrahang alatt. Egyes esetekben a peronea szúrása is megkísérelhető. Rövid szűkületek esetén a ballonos tágítás jó és általában elégséges. Többszörös vagy hosszú szűkületeket annak megfelelő hosszú ballonnal ( mm) tágítunk, újabban kifejlesztettek kónikus ballonokat, melyek átmérője distal felé keskenyedik, ez csökkentik a diszszekció lehetőségét. Krónikus teljes elzáródás (CTO) esetén többfajta technika áll rendelkezésre a rekanalizációra. Az intervenciós eszközök fejlődése folytán számos, erre a célra kialakított eszköz közül választhatunk. A beavatkozás sikerességének kulcsa a megfelelő support, ezért egészen az a. popliteáig kell levezetnünk egy olyan katétert, amelyen keresztül dolgozunk a ballonnal és a vezetődróttal. Megkísérelhető finom vezetődróttal a neoangiogenesis által létrejött mikrocsatornák megtalálása. Meg lehet próbálni a penetráló technika alkalmazását, ami ezen a területen az erek egyenes lefutása miatt sokszor egyszerű. Ebben az esetben a súlyozott vagy hidrofil vezetődrótot az erre szolgáló mikrokatéter vagy ballonkatéter segítségével, irányításával, kihasználva az erek egyenes lefutását, közvetlenül fúrjuk át az elzáródott szakaszt. Ha a fenti technikák sikertelenek, akkor a subintimalis technika kísérelhető meg. A vezetődrót végén hurkot képzünk, és azt finoman előre nyomjuk, ennek során a hurok a subintimalis teret disszekálva jut előre. Az elzáródott szakasz mögött a drótot megpróbáljuk a lumenbe visszajuttatni a hurok megszüntetésével. A visszajutás az érbe nem mindig egyszerű, néha sikertelen. Ebben az esetben retrográd rekanalizáció javasolt. A retrográd rekanalizációhoz vagy a plantaris ívet (plantar loop technique) vagy egy nagy kollaterálist (collateral technique, elsősorban az arteria malleolaris lateralis vagy medialis) vagy a pedalis behatolást használjuk (2. ábra). Ilyenkor a drót könnyebben megtalálja a visszautat a lumenbe. Ezt követően a retrográd drótot externalizáljuk és antegrád folytatjuk a beavatkozást. Angioszómák A láb artériás ellátását 3 fő artéria látja el. A sebgyógyulás optimalizálásához elengedhetetlen az ischaemiás területet ellátó artériák átjárhatóságának biztosítása. Ennek eléréséhez fontos az angioszómák, a lábszár erei által ellátott bőrterületek határainak ismerete. A láb vizsgálatával meghatározható, hogy elsősorban melyik cruralis artéria revascularisatiója a beavatkozás elsődleges célja. Amennyiben ez nem lehetséges, akkor az adott területre kollaterálist adó artériák, illetve akár a kollaterálisok tágítása is végezhető. Az eddigi adatok azt igazolják, hogy a fenti elvek figyelembevételével jó és tartós eredmény érhető el (84%-os végtagmentés 32 hónapnál).1 Egy összehasonlító tanulmányban a sebészi vagy endovascularis rekanalizáció esetén a sebgyógyulás aránya jelentősen nagyobb volt 12 hónap után, amennyiben a megfelelő angioszóma irányába történt (92% vs. 73%, p=0,008). Két év elteltével szignifikáns különbséget találtak a végtagmentés arányában is (93% vs. 72%, p=0,02); kedvezőbb volt az eredmény abban az esetben is, amikor nem direkt rekanalizáció történt, de kollaterálisok futottak az ischaemiás terület irányába (93% vs. 88%,p=0,59).19 Stentek alkalmazása A stentbeültetés indikációja általában a technikailag sikertelen PTA, illetve ha a szűkület a lábszári ér szájadékát érinti. Használatuknak azonban a térd alatti artériák ellátásában egyértelműen bizonyított előnye nincs. Stentbeültetésre az infrapoplitealis beavatkozások kis százalékában kerül sor, az áramlást csökkentő disszekciók, illetve recoil megoldására. Erre a célra leginkább a coronaria-angioplasztikában használt, ballonra applikált acélstenteket alkalmazzák (3. ábra). Amennyiben hosszú szakaszú elváltozás stentelésére van szükség, akkor rendelkezésre állnak az infrapoplitealis érszakaszokra optimalizált, öntáguló nitinol stentek is. Bizonyított, hogy 30-40%-nál nagyobb reziduális szűkületet eredményező, szuboptimális PTA a restenosis és az occlusio egyik legfontosabb rizikófaktora.4 A térd alatti PTA esetén a szuboptimális eredményt elfogadjuk, ha az áramlás sebessége nem csökken; feltehetően ez a fő oka annak, hogy a reintervenciók száma nagy. A stentek ilyen esetekben történő felhasználása megnöveli a primer revascularisatiós hatékonyságot és csökkenti a korai reocclusiót, ami a klinikai eredmények javulását eredményezheti, azonban tartós nyitvamaradást nem biztosít. Biztató eredményeket értek el az intimalis hyperplasiát gátló, gyógyszerkibocsátó (drog eluting) stentek (DES) használatával is. A gyógyszeres stentek hatékonyan csökkentették a restenosis gyakoriságát a koszorúserekben.11 Alkalmazásuknak célja az ér hosszan tartó nyitva maradásának biztosítása. Térd alatti PTA esetén a DES az egyéves restenosist és a reintervenciós számot jelentősen csökkentette.8,14,15 Mivel a térd alatti szakaszon a szűkületek hosszabbak mint a koszorúserekben, itt összeérő pozícióban kellene több stentet elhelyezni, ami egyrészt költséges, másrészt hatásosságára nincs megfelelő evidencia. Tekintetbe véve ezen adatokat, a térd alatti PTA során a DES implantáció biztonságos Nemes Balázs: Intervenciós lehetőségek diabeteses láb szindrómában 61

6 és javasolt technika a proximális erek fokális szűkületei esetén. A gyógyszerkibocsátó ballonok (DEB) hasonló szert juttatnak az érfalba felfújásuk során, előnyük a stentekkel szemben az, hogy sokkal hosszabb érszakasz kezelhető és nem kerül idegen anyag az érbe. Az eddigi adatok hasonlóan kedvező eredményekről számolnak be.6 Posztprocedurális gyógyszeres kezelés A kis átmérőjű infrapoplitealis artériák a hosszú sza kaszú megbetegedés miatt reológiai szempontból kiemelt területnek számítanak. A restenosis és a reocclusio kockázata viszonylag nagy. Minden beteg kettős thrombocyta antiaggregációs kezelést kap: clopidogrel 1 75 mg és aspirin mg. Ha a betegnek a thrombocytaaggregáció-gátlása nem effektív vagy a clopidogrelre érzékeny, akkor a ticlopidin vagy prasugrel jön szóba. A kettős gátlást minimum egy hónapig folytatjuk, habár nincsenek megfelelő evidenciáink CLI esetén. Az utánkövetés során kontroll-ultrahangvizsgálatot 3 havonta végzünk, a panaszok megszűnte után félévente. Amennyiben a sebgyógyulás előtt restenosist észlelünk, reintervenció szükséges. Az endovascularis intervenció szövődményei Az endovascularis intervenciók jelentős előnye az érsebészeti műtétekkel szemben, hogy kevesebb súlyos szövődménnyel járnak, több alkalommal ismételhetők és körültekintően végezve nem rontják a későbbi sebészi beavatkozás lehetőségét sem. Romiti és mtsai 1473 cruralis PTA-t felölelő 21 tanulmány metaanalízise kapcsán 136 (7,8%) szövődményt összesítettek. A szövődmények többsége haematoma 55 (40%), thrombosis 37 (27%), embolizáció 17 (12%) és perforáció 13 (9%) volt, ezen felül disszekció (1,4%), álaneurysma-képződés (3,6%), gastrointestinalis vérzés (2,9%) előfordulásáról is beszámoltak. A szövődmények ellátására 22 esetben (16%) sebészi beavatkozásra volt szükség. A leggyakoribb, beavatkozáshoz közvetlenül nem kapcsolódó szövődmények közül a myocardialis infarktus, az aritmia és az azotaemia említhető.13 A femoropoplitealis érszakasz intervenciójával összevetve a distalis embolizáció gyakorisága nem nagy, ellátása során az embolust vagy thrombolysissel, rekombináns szöveti plazminogénaktivátor (rtpa) alkalmazásával, vagy aspirációs thrombectomiás katéterrel távolíthatjuk el. Következtetés Amennyiben a CLI tünetei kialakultak, csak megfelelő terápiás protokoll végrehajtása vezethet eredményre, mely egyszerre kombinálja a sebészi necrectomiát, az antibiotikus terápia és a revascularisatiós technikák eszköztárát. Az elmúlt években mind Európából, mind a tengeren túlról érkezett közlemények az amputációk számának csökkenéséről számoltak be a diabeteses betegek körében. A mérséklődés a speciális, végtagmentési céllal bevezetett programoknak, betegellátási hálózat kiépítésének (diabeteses láb centrum) és a megelőzésre fordított fokozott figyelemnek köszönhető. Napjainkra az endovascularis terápiák, elsősorban a csekély műtéti megterhelés, a viszonylag kis szövődményarány, valamint az ismételhetőség miatt a diabeteses érbetegség ellátásának primer eszközévé váltak, s ez nagymértékben hozzájárult a végtagmentési arány javulásához is. E módszerek hatékonyan azonban csak úgy alkalmazhatók, ha a megfelelően képzett orvosi csapat és a multidiszciplináris ellátást biztosítani képes diabetescentrum egyidejűleg rendelkezésre áll. A B C 3. ábra. Az a. tibialis anterior elzáródott (A). Sikeres megnyitását követően többszöri tágítás után is jelentős reziduális szűkület látszik az ér szájadékán (B), stentelést követően jó lumen telődik (C) 62

7 IRODALOM 1. Alexandrescu VA, Hubermont G, Philips Y, Guillaumie B, Ngongang C, Vandenbossche P, et al.: Selective primary angioplasty following an angiosome model of reperfusion in the treatment of Wagner 1-4 diabetic foot lesions: practice in a multidisciplinary diabetic limb service. J Endovasc Ther 2008; 15: Arvela E, Söderström M, Korhonen M, Halmesmäki K, Albäck A, Lepäntalo M et al.: Finnvasc score and modified Prevent III score predict long-term outcome after infrainguinal surgical and endovascular revascularization for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010; 52: Awad S, Karkos CD, Serrachino-Inglott F, Cooper NJ, Butterfield JS, Ashleigh R, et al.: The impact of diabetes on current revascularisation practice and clinical outcome in patients with critical lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: Bosiers M, Deloose K, Moreialvar R, Verbist J, Peeters P: Current status of infrapopliteal artery stenting in patients with critical limb ischemia. J Vasc Bras 2008; 7: Faglia E, Clerici G, Clerissi J, Gabrielli L, Losa S, Mantero M et al.: Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia: data of a cohort study of 564 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: Ferraresi R, Centola M, Biondi-Zoccai G: Advances in below-the-knee drug-eluting balloons. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 53: Golomb BA, Dang TT, Criqui MH: Peripheral arterial disease; morbidity and mortality implications. Circulation 2006; 114: Grant AG, White CJ, Collins TJ, Jenkins JS, Reilly JP, Ramee SR: Infrapopliteal drug-eluting-stents for chronic limb ischemia. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71: Graziani L, Silvestro A, Bertone V, Manara E, Andreini R, Sigala A et al.: Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: Kechagias A, Perälä J, Ylönen K, Mahar MA, Biancari F: Validation of the Finnvasc score in infrainguinal percutaneous transluminal angioplasty for critical lower limb ischemia. Ann Vasc Surg 2008; 22: Moses JW, et al.: Sirolimus-eluting stents vs. standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: Parameswaran GI, Brand K, Dolan J: Pulse oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005; 165: Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE, Pereira CA, De Luccia N: Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008; 47: Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Kagadis GC, Kraniotis P, Diamantopoulos A et al.: Sirolimus-eluting vs. bare stents after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: enduring one-year angiographic and clinical benefit. J Endovasc Ther 2007; 14: Siablis D, Kraniotis P, Karnabatidis D, Kagadis GC, Katsanos K, Tsolakis J: Sirolimus-eluting vs. bare stents for bailout after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical ischemia: six-month angiographic results from a non randomized prospective single-center study. J Endovasc Ther 2005; 12: Söderström MI, Arvela EM, Korhonen M, Halmesmäki KH, Albäck AN, Biancari F et al.: Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty vs. bypass surgery as first-line strategies in critical leg ischemia: a propensity score analysis. Ann Surg 2010; 252: Sumner DS, Strandness DE: Hemodynamic studies before and after extended bypass grafts to the tibial and personeal arteries. Surgery 1979; 86: Tsetis D, Belli AM: The role of infrapopliteal angioplasty. Br J Radiol 2004; 77: Varela C, Acín F, de Haro J, Bleda S, Esparza L, March JR: The role of foot collateral vessels on ulcer healing and limb salvage after successful endovascular and surgical distal procedures according to an angiosome model. Vasc Endovascular Surg 2010; 44: Nemes Balázs: Intervenciós lehetőségek diabeteses láb szindrómában 63