AZ ANYAGCSERE-VEZETÉS SZEMPONTJAI A PERIOPERATÍV IDŐSZAKBAN

Átírás

1 DIABETOLOGIA HUNGARICA XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM Állami Egészségügyi Központ Diabetológiai Szakrendelés 1 és Fővárosi Szent János Kórház II. Belosztálya, 2 Budapest AZ ANYAGCSERE-VEZETÉS SZEMPONTJAI A PERIOPERATÍV IDŐSZAKBAN Baranyi Éva dr., 1 Winkler Gábor dr. 2 Összefoglalás A cukorbetegek perioperatív ellátása interdiszciplináris feladat, számos szakterület intenzív terapeuták, műtétes szakmák képviselői, kardiológusok, infektológusok, belgyógyász diabetológusok együttgondolkodását igényli. A közlemény sorra veszi a cukorbetegek fokozott műtéti kockázatának tényezőit és áttekinti a perioperatív anyagcsere-vezetés feladatait annak tükrében, hogy a műtét körüli időszak közel normoglykaemiás anyagcserehelyzetének biztosításával a posztoperatív szövődmények esélye jelentősen csökkenthető. Külön tárgyalja az előzetesen inzulinnal kezelt, illetve előzetesen életmód-terápiában és orális antidiabetikus terápiában részesülő cukorbetegek normoglykaemiára törekvő anyagcsere-vezetésével kapcsolatos tennivalókat. Hangsúlyozza, hogy nagy műtétek és/vagy nem megfelelő anyagcserehelyzet esetén a perioperatív időszakban inzulinkezelésre van szükség. Áttekinti az anyagcsere-vezetés szempontjait diabéteszes betegek éhomi állapotot igénylő eszközös beavatkozásai esetén, érintve az egynapos sebészet problémakörét is. Kulcsszavak: perioperatív anyagcsere-vezetés, inzulinkezelés, orális antidiabetikus kezelés, normoglykaemia, műtéti kockázat ANTIDIABETIC TREATMENT IN THE PERIOPERATIVE PERIODE Summary Perioperatve care of diabetic patients is an interdisciplinary task, requiring cooperation of several experts, including anaesthesiologists, doctors performing operations, cardiologists, internists, infectologists and diabetologists. The factors of increased operative risk in diabetic patients are discussed and the tasks of the perioperative metabolic control are overwied, keeping in mind that by achieving near normoglycaemic state during the perioperative period the risk of postoperative complications in diabetics can be considerabely reduced. The perioperative agenda aiming at normoglycaemia for patients on prior insulin therapy and for patients on prior oral antidiabetic and nutrition therapy is separately discussed. The necessity of insulin treatment in case of severe operations and/or poor metabolic control is emphasized. The standpoints of metabolic control during instrumental interventions requiring fasting state are summarized, touching the question of one-day surgery in diabetics as well. Key words: perioperative metabolic control, insulin therapy, oral antidiabetic treatment, normoglycaemia, operative risk DIABETOLOGIA HUNGARICA 16. (N o 3.) szeptember Rövidítések CSII: inzulinpumpa (continuous insulin infusion system); GIK: glukóz-inzulin-kálium; ICT: intenzív konzervatív inzulinkezelés (intensified conventional insulin treatment); CT: komputertomográfia; 2DM: 2-es típusú diabetes; pp: postprandialis; ROS: reaktív oxigéngyökök (reactiv oxyigen species)

2 252 Baranyi Éva DIABETOLOGIA HUNGARICA A cukorbetegek perioperatív ellátása interdiszciplináris feladat, számos szakterület intenzív terapeuták, műtétes szakmák képviselői, kardiológusok, infektológusok, belgyógyász diabetológusok együttgondolkodását igényli. 1 Tekintettel az érintettek számának rohamos emelkedésére, valamint arra, hogy minden második diabeteszes életében legalább egyszer műtéten esik át, 1 e problémakör a mindennapi klinikai gyakorlat integráns részét képezi. Bár a hazai irodalom is időről időre foglalkozik e kérdéssel, 2,3,4 az ismeretek bővülése, a vércukorcsökkentő készítmények választékának szélesedése, valamint újabb műtéti technikák bevezetése és ezek eredményeként a műtéti terhelés módosulása szükségessé teszi a gyakorlati teendők újragondolását. 1,5,6 A cukorbetegek műtétei több tekintetben fokozott kockázatúak: számolni kell anyagcsere-kisiklás lehetőségével, perioperatív infekciók és keringési szövődmények kialakulásával, a sebgyógyulás elhúzódásával. Számos adat utal azonban arra, hogy megfelelő anyagcsere-vezetéssel e fokozott kockázat, a felsorolt szövődmények esélye jelentősen csökkenthető. Munkánk az alkalmazott vércukorcsökkentő kezelés, illetve a műtéti beavatkozás természete szerint tekinti át a perioperatív időszak anyagcsere-vezetésének irányelveit és stratégiáját. Tárgyalja a leggyakoribb eszközös diagnosztikus beavatkozásokkal kapcsolatos tennivalókat is, de nem foglalkozik az infekciók és a keringési szövődmények problémakörével. Nem érintjük a gyermekkori ellátás speciális vonatkozásait sem, e tekintetben utalunk összefoglaló közleményekre. 7,8 Figyelembe véve továbbá, hogy a diabeteszes gravidák szülés körüli biztonságos ellátása és műtétje nem valósítható meg bármely intézetben, mert speciális személyi és tárgyi feltételek meglétét igénylő állapot, e kérdésről külön dolgozatot szándékozunk készíteni. A műtéti terhelés összetevői diabetesben A műtéti terhelés diabetestől független tényezője a műtétet igénylő alapbetegség, a tervezett műtét természete, az alkalmazandó anesztézia módja és a beavatkozással járó stressz hormonális és metabolikus hatásai. 9 Ez utóbbiak közé tartozik a keringő katekolaminok, a növekedési hormon, a glukagon és a kortizol szintjének emelkedése, amit az inzulinszint csökkenése, fokozott glykogenolysis és glukoneogenesis kísér. Mindezek a tényezők az inzulinhatás csökkenéséhez és a vércukorszint emelkedéséhez vezetnek. 10 Cukorbetegségben ezen túlmenően figyelembe kell vennünk a műtétet megelőző antidiabetikus kezelés módját, az anyagcsere-állapot (=glykaemiás kontroll) minőségét, a diabetest kísérő esetleges szövődmények és társbetegségek fennállását. E tekintetben az autonóm diabeteszes neuropathia kockázatfokozó tényező. 5,11 Figyelembe kell vennünk azt is, hogy diabetesben a műtétet kísérő katabolikus válasz a nem-cukorbetegekénél kifejezettebb. 12 A magasabb életkor a cukorbetegségtől függetlenül, valamint egyes megfigyelések szerint diabetesben coronaria bypass műtét esetén a női nem, ugyancsak fokozott kockázatot jelent. 13 Cukorbetegeken a műtét (és az anesztézia) igényelte hosszabb éhomi állapotot a terhelést potenciálisan növelő további tényezőként tartják számon. 1 A hagyományos felosztás a műtéteket kis és nagy beavatkozás kategóriákra osztja. Kis műtétről van szó, ha a beavatkozás helyi érzéstelenítésben történik, nem jár a mellvagy hasüreg megnyitásával, a cardiopulmonalis homeostasis várhatóan stabil marad és néhány órával elvégzését követően a beteg étkezhet. E kategóriába tartozik a szürkehályog-műtét, kisebb bőrtumorok eltávolítása, kis kézsebészeti beavatkozások köre, arthroscopia stb. Nagy műtétről beszélünk, ha általános anesztézia alkalmazása szükséges, nagy testüreg megnyitására kerül sor és/vagy a műtét után a beteg parenteralis táplálásra szorul. Egy további fontos mérlegelési tényező, hogy elektív vagy sürgős műtét végzése szükséges-e. Elektív műtét esetén a beavatkozás halasztandó a kívánt glykaemiás állapot eléréséig. Tapasztalatunk szerint két-háromnapi közel-normoglykaemiás állapot mellett megengedhető a beteg műtétre vitele. Egyes források a magas HbA 1c -szintet a tervezett műtétet halasztó hatályúnak tartják. Ha azonban figyelembe vesszük, hogy e mutató a megelőző 8 12 hét átlagos anyagcserehelyzetének jellemzője, ez a vélemény vitatható. Tagadhatatlan ugyanakkor, hogy közel-normális HbA 1c -szint esetén (<7%) a műtéttel kapcsolatos fertőzések előfordulása szignifikánsan (p<0,01) csökken. 14

3 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM Az anyagcsere-vezetés szempontjai A perioperatív anyagcsere-vezetés feladatai A műtét körüli időszak anyagcsere-vezetésének célja, hogy a műtéti mortalitás, a szövődmények gyakorisága, a kórházi kezelés tartama és a sebgyógyulás ideje lehetőleg ne különbözzék a nem-cukorbetegek hasonló mutatóitól. Egy reprezentatív, széles körű tanulmány adatai szerint ui. a cukorbetegség a kívánttól elmaradó anyagcserekontroll esetén fokozott kockázatot jelent mind a posztoperatív szövődmények, mind a hosszabb kórházi tartózkodás vonatkozásában. 15 A kedvező kimenetel eléréséhez a perioperatív időszakban a vércukorszintet 6,0 10,0 mmol/l között kell tartanunk. 16 Korábbi ajánlásokban más adat, alacsonyabb alsó érték és tágabb értékhatár ( mg/ dl [4,4 10,0 mmol/l]) szerepel, de felhívják a figyelmet a túl alacsony érték kerülésének szükségességére is. 17 (Egy nagy esetszámú vizsgálatban azt találták, hogy azon műtéten átesett betegekben, akik random vércukra az első posztoperatív napon akár csak egy alkalommal is meghaladta a 12,2 mmol/l értéket, szignifikánsan gyakrabban alakult ki valamilyen infekció a 11,0 mmol/l alatti értékkel rendelkezőkhöz képest. 16 ) Külön figyelmet kell fordítani azoknak a személyeknek az ellátására, akiknek a szénhidrátanyagcsere-zavara a műtét előtt nem volt ismert, de a perioperatív időszakban diabetesre utaló vércukorszint volt kimutatható. Ezen új hyperglykaemiás esetekben ui. megfigyelések szerint a kórházi halálozás szignifikánsan magasabb volt az ismert cukorbetegekéhez képest, és hosszabb időt igényelt kórházi kezelésük is. 18 Milyen tényezők állnak az akár csak mérsékelt hyperglykaemia sebgyógyulást, infekcióhajlamot, kórházi tartózkodást hátrányosan befolyásoló hatása hátterében? Bizonyított, hogy az élettanit meghaladó vércukorszint károsítja a phagocytafunkciót, fokozza a gyulladásos mediátorok termelődését, növeli a mononukleáris sejtekben a reaktív oxigéngyökök (reactive oxygen species: ROS) termelését. Fokozza a szabadzsírsav-képződést, közvetett hatások révén serkenti a proteinkinázok aktiválódását. Mindez az oxidatív stressz felerősödését, endotheldysfunctiót, a sejtregeneráció károsodását eredményezi. Nem ismert azonban, hogy milyen mértékű az a vércukorszint-emelkedés, amely e folyamatokat már megindítja, illetve hogy mennyi ideig kell fennállnia e káros hatások érvényesüléséhez. A ma rendelkezésre álló adatok ui. szinte kizárólag retrospektív adatfeldolgozásokból származnak, s az észlelés eltérő körülményei nem adnak módot a fenti kérdések egyértelmű megválaszolására. E kérdések tisztázására indult 2007-ben két randomizált, prospektív, multicentrikus, multinacionális intervenciós tanulmány, az ausztráliai és új-zélandi intenzív betegellátással foglalkozó társaság kezdeményezésére: a NICE (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation), valamint a kanadai intenzív terapeuták által koordinált SUGAR (Survival Using Glucose Algorithm Regulation) vizsgálat. 19 E tanulmányok annak megválaszolását is célul tűzték ki, hogy mely betegcsoportok számára előnyös elsősorban a szoros glykaemás kontroll, s melyek azok, ahol kevésbé szigorú anyagcsere-vezetés is megengedhető, valamint hogy az emelkedett vércukorszint mellett van-e jelentősége a napszakos vércukor-ingadozások mérséklésének, s ha igen, mi ezek még elfogadható határa. A perioperatív időszakban a hypoglykaemia fokozott veszélyével is számolnunk kell. Hypoglykaemiáról a napi gyakorlatban általában <3,0 mmol/l vércukorszint esetén beszélhetünk, bár egyes közlemények klinikailag szignifikáns hypoglykaemiaként a Whipple-triászt kiváltó értéket határozzák meg, tünetek hiányában pedig a <50 mg/dl (<2,77 mmol/l), sőt a <40 mg/dl (<2,2 mmol/l) határértéket adják meg, hozzátéve, hogy a meghatározás minden esetben önkényes (arbitrary). 20 A kívántnál alacsonyabb vércukorszint jelentősége elméleti megfontolások alapján az, hogy ellenregulációs mechanizmusok beindításával destabilizálhatja az anyagcserehelyzetet, illetve, hogy altatott betegen neuroglycopeniás tünetek észrevétlenül maradva, maradandó károsodások alakulhatnak ki. Ezen túlmenően a súlyos, gyorsan kialakuló hypoglykaemia fokozhatja a szívritmuszavarok veszélyét, valamint elősegítheti a szívizom károsodását is. Cukorbetegeken ezzel kapcsolatban kevés megfigyelés áll rendelkezésre. Optimizmusra adhat okot, hogy egy 2006-os, 302 személyre kiterjedő retrospektív adatfeldolgozás során az elméleti meggondolásokkal szemben azt találták, hogy inzulinnal kezelt kritikus állapotú betegeken rövid tartamú hypoglykaemia időben felismerve és ellátva nem befolyásolta sem a korai (5 napon belüli), sem a késői kórházi mortalitást. 21

4 254 Baranyi Éva DIABETOLOGIA HUNGARICA A felsorolt szempontok és a sok tekintetben még fennálló bizonytalanság jól rávilágít a cukorbetegek minél körültekintőbb anyagcsere-vezetésének szükségességére. A következőkben a teendőket annak szem előtt tartásával foglaljuk össze, hogy a műtétet megelőzően inzulinadagolás is szükséges volt-e, avagy életmódkezelés és/vagy orális vércukorcsökkentők alkalmazása is kielégítő anyagcserekontrollt biztosított. Mielőtt ennek részletezésébe kezdenénk, néhány általános szempontra külön is ki kell térni: A hosszú hatástartamú vércukorcsökkentő készítmények pl. glibenclamid hatóanyag tartalmú tabletta vagy bázis -inzulin céljából adagolt szerek (NPH, glargin, detemir inzulin) nagy műtét esetén kerülendők a hypoglykaemia veszélye miatt. A műtét körüli időszakban kerülendő biguanidvegyületek alkalmazása tejsavacidózis fokozott kockázata miatt. Jó anyagcsere-állapotú, inzulinkezelésben nem részesülő cukorbetegeknél kis műtéti beavatkozás esetén csupán gyakori vércukor-ellenőrzés szükséges. Rossz anyagcsere-állapotú és/vagy nagyobb műtéti beavatkozást igénylő nem inzulinnal kezelt betegek a perioperatív időszakban inzulinkezelésben részesítendők. Az észlelés során szoros interdiszciplináris együttműködés szükséges, amelynek alapját azonos kezelési elvek kell hogy képezzék. Cukorbeteg műtétjét lehetőség szerint a reggeli órákban kell végezni (hogy a posztoperatív észlelésben a team valamennyi tagja aktívan részt vehessen). Laktáttartalmú infúziós oldatok kerülendők hyperglykaemisáló hatásuk és a tejsavacidózis veszélye miatt. Tennivalók előzetesen inzulinnal kezelt cukorbetegeken A teendők vonatkozásában a műtét természete kis vagy nagy műtét mellett az inzulinkezelés módja és az anyagcsere-állapot minősége a meghatározó. Kis műtét esetén az anyagcsere-egyensúly biztosításához gyakran elegendő az alkalmazott inzulinkezelési rendszer gyakori vércukor-meghatározáson alapuló szükség szerinti korrekciója. Konvencionális inzulinkezelés esetén a műtét előtti napon a beteg megkaphatja szokásos vacsora előtti inzulinját, a műtét napján éhgyomorra marad, s vagy megkapja reggeli intermedier inzulinját és a műtét idejére egyenletes cseppszámú glukózinfúziót adagolunk, óránkénti vércukor-ellenőrzés mellett, vagy néhány órára, a következő délben adott gyors hatású inzulin beadásáig glukóz-inzulin-kálium (GIK) infúzió bekötésére kerül sor. Vacsora előtt a szokásos intermedier vagy keverék inzulin adagolására térhetünk vissza. A második naptól kezdve a szokásos kezelés folytatódhat, gyakori vércukor-ellenőrzés mellett. ICT esetén a műtét előtti este a beteg megkapja szokásos intermedier inzulinját, reggel az előzőek szerint történhet az inzulinadagolás, déltől pedig az ICT folytatódhat a vércukormérésekhez igazodó, korrigált inzulindózisokkal. Analóg gyors és bázis- (glargin vagy detemir) inzulint alkalmazó ICT-kezelési rendszer esetén a bázisinzulin a műtét előtti napon is beadható, a műtét napjának reggelén azonban bolus inzulin alkalmazására nem kerül sor, infúzióként csak sóoldat adagolása jön szóba. A lehetséges első főétkezést megelőzően általában délben az analóg gyors hatású inzulin visszaadható és ezt követően a szokásos kezelési rendszer folytatódik. Vegyes, prandialis bolusokként kristályos inzulint és analóg bázisinzulint alkalmazó ICT esetén az előző napi analóg bázisinzulin beadható, a műtét reggelén vagy folytatjuk a reguláris inzulinadást glukózinfúzió védelmében, óránkénti vércukormérések mellett, vagy a reggeli inzulint elhagyva GIK-infúziót kötünk be és délben térünk vissza a szokásos kezelésre. Nagy műtét tervezésekor helyes a beteget előzetesen, naponta többször (négy-ötször) adott reguláris (kristályos) inzulinadagolásra átállítani. 2-es típusú, előzetesen konvencionális inzulinkezelésben részesülő betegek esetében talán egyszerűbb a naponta négyszer alkalmazott gyors hatású inzulin az inzulinszükséglet napszakos ritmusának megfelelő elosztásban (4:2:3:1), az inzulint reggel (7.15 h), a déli órákban (12.45 h), kora este (18.45 h), illetve kora hajnalban adagolva (01.30 h). A napi adag megítélése aránylag egyszerű: az anyagcserehelyzettől függően, az eredeti inzulinadagnál csupán 4 6 E-gel többre lehet szükség (a szükséglet növekedését a perioperatív stressz, illetve a kívánttól esetlegesen elmara-

5 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM Az anyagcsere-vezetés szempontjai dó anyagcserehelyzet magyarázza). Bolus-bázis elvű, közel normoglykaemiás állapotot biztosító humán ICT kezelésben részesülők esetében a legegyszerűbb és legeredményesebb a napi ötszöri kristályos inzulin adására történő átállás. Egy lefekvéskor adagolt bázisinzulin esetén ez utóbbit két részletre bontva, 22.0 és 3.0 h-kor adott reguláris inzulinnal helyettesítjük, a nappali adagok (bolusok) változatlanul hagyása mellett. Két bázis esetén a napi össz-inzulinadagot osztjuk el öt részletre, az inzulinérzékenység bioritmusának figyelembevételével (szokásos arányok 5:3:4:2:1). Bázisinzulinként hosszú hatású inzulinanalógot alkalmazó kezelési rendszerek esetén is ötszöri gyors hatású inzulinra történő műtét előtti átállítás javasolt. Figyelnünk kell arra, hogy az új rendszer bevezetése csak abban a napszakban kezdődhet, amikor az említett analóg bázisinzulin hatása már nem érvényesül. Ez pl. glargininzulin esetében annak szokásos beadási időpontját jelenti. Inzulinpumpát használó betegeken a pumpa műtét alatti használatát illetően minden tekintetben kiforrott útmutatással ez idő szerint nem rendelkezünk. Legújabb adatok szerint fenntartása akkor jön szóba, ha a beteg fizikális és mentális állapota érdemben nem tér el a pumpahasználat során megszokottól (pl. tudata tiszta, keringése, légzése stabil), a beteg aktuális ellátását végző team orvosai között pumpához értő szakember is van, aki mind a beteggel, mind munkatársaival állandó kapcsolatot tud tartani, a kezelési terv előre meghatározott és rögzített, a beteg folyamatos megfigyelése biztosított. 22 A perioperatív pumpakezelés irányelveit Ahmed és mtsai az alábbiakban foglalták össze: a bazális ráta fenntartása mellett a praeprandialis bolusokat kiiktatjuk és a vércukorszintet óránként ellenőrizzük. Ennek értékétől függően glukóz-, esetleg fiziológiás só infúziót adagolunk. Elengedhetetlenül szükséges a vércukorszintet 1 2,5 mmol/l-rel csökkentő egyéni bolus inzulinadag ismerete és szükség szerinti alkalmazása. 17 Tekintettel a pumpaalkalmazás perioperatív módszertanának bizonytalanságaira, az e téren igazán jártas szakemberek korlátozott elérhetőségére, helyesebb, ha a pumpakezelést műtét előtt leállítjuk, s naponta többszöri gyors hatású inzulinadagolásra térünk át. A műtét alatti kezelésvezetés a felsorolt esetek mindegyikében (konvencionális inzulinkezelés, ICT, analóg inzulinokat alkalmazó intenzív kezelési rendszerek) a pumpakezelés kivételével legcélszerűbben GIK-infúzió alkalmazásával történhet. Ennek biztonságos végzéséhez infúziós pumpa alkalmazása és általában három, különböző inzulinkoncentrációjú oldalt előkészítése szükséges. Általánosságban elmondható, hogy a cukorbetegek 1 gramm glukózra beviendő inzulinszükséglete 0,3 0,4 E. Amennyiben az inzulinszükségletet fokozó tényezők állnak fenn (elhízás, súlyos infekció, szteroidkezelés, májbetegség), az 1 gramm glukózra eső inzulinszükséglet magasabb, a 0,5 1,0 E-t is elérhet. A GIK alapoldat 5 vagy 10% glukózt tartalmaz annak függvényében, hogy több vagy kevesebb folyadék bevitelét tervezzük. 10%-os glukóz adagolása esetén 500 ml oldatba 16 E kristályos inzulint és 10 maeq káliumot teszünk (ez 0,3 E/gramm glukóz inzulinkoncentrációt jelent). 5%-os glukóz adagolása esetén 500 ml oldatba 8 E gyors hatású inzulint teszünk (az inzulin koncentrációja az előzővel azonos). Az infúzió sebessége 10%-os oldat esetén általában 50 ml/ óra, 5%-os esetében 100 ml/óra, s legalább óránkénti vércukor-meghatározást kell végezni. Amennyiben a vércukor 5,0 mmol/l vagy ennél kisebb, az alapoldatot 3 E/500 ml 5%-os glukóz (6 E/500 ml 10%-os glukóz) infúzióra cseréljük (az inzulin koncentrációja 0,1 E/ gramm glukóz). Ha a vércukor >10,0 mmol/l, az alapoldatot 10 E/500 ml 5%-os glukóz (20 E/500 ml 10%-os glukóz) tartalmú infúzióval váltjuk fel (az inzulin koncentrációja 0,4 E/ gramm glukóz). Az adagolás sebessége mindegyik esetben azonos. 23 A műtét napján, az operáció befejeződését követően, és az azt követő 2-3 napban a perioperatív időszakban alkalmazott kezelést folytatjuk, s amennyiben szövődmény (lázas állapot, keringési elégtelenség stb.) nem jön közbe, a posztoperatív napon térhetünk vissza az inzulinkezelés szokásos módjára. A GIK-infúziót az első táplálkozás időpontjáig fenn kell tartani, az abbahagyását megelőző 2-3 órában azonban meg kell kezdeni a sc. kristályos inzulinadagolást is. Ez utóbbi csökkentett adagú legyen, általában nem haladja meg a 4 8 E-t.

6 256 Baranyi Éva DIABETOLOGIA HUNGARICA Teendők előzetesen csak életmódkezelésben vagy életmódkezelésben és orális antidiabetikus terápiában részesülő betegek esetében A perioperatív teendők ez esetben is attól függenek, hogy milyen típusú műtétről van szó, illetve, hogy milyen a beteg anyagcserehelyzete. Az azonban általánosságban is elmondható, hogy a műtét előtti egy-két napban (preoperatív periódus) az orális antidiabetikus kezelés felfüggesztése és igen szoros kvantitatív diéta (napi gramm szénhidrát, ötszöri étkezésre elosztva) bevezetése tanácsos, naponta többszöri vércukor-ellenőrzés mellett. Amennyiben a vércukorértékek arra utalnak, hogy az anyagcsere a kívánt állapotban van (éhomi vércukor <6,0 mmol/l, a pp. érték 1,5 órával az étkezés után <8,0 mmol/l), akkor bármely típusú műtét esetén az inzulinkezelés nagy valószínűséggel elkerülhető, és csupán igen szoros ellenőrzésre van szükség. Amennyiben a vércukorértékek a célértékeket kis mértékben haladják meg (éhomi/ praeprandialis érték 6,0 8,0, pp. vércukorszint 8,0 10,0 mmol/l), akkor kis műtét esetén dönthetünk csupán megfigyelés és szoros anyagcsere-ellenőrzés mellett, nagy műtét végzésekor azonban naponta többször leggyakrabban négyszer adagolt kristályos inzulin bevezetése szükséges. (A napi összdózis, tekintettel e betegek relatív inzulinrezisztenciájára, elérheti a E-t is, pl , vagy E elosztásban.) Amennyiben a mért értékek jelentősen eltérnek a céltartománytól (éhomi/praeprandialis mérések >8,0, pp. vércukorszint >10,0 mmol/l), akkor a műtét természetére való tekintet nélkül kristályos inzulin fenti, napi többszöri, subcutan adagolása alkalmazandó. A műtét napján az addig inzulinkezelésben nem részesülő betegek természetesen éhgyomorra maradnak, s a szükséges folyadékpótlás fiziológiás só infúzió formájában történhet. Kis műtét esetén megfigyelésen, vércukor-ellenőrzésen túl más teendő nincs (hiszen a beteg néhány órával a műtétet követően étkezhet). Nagy műtét esetén azonban biztonságosabb GIK-infúzió alkalmazása. A preoperatíve inzulinadásra szoruló betegek esetében a műtét napján vagy folytatjuk a kristályos inzulin subcutan adását óránkénti vércukor-ellenőrzés és ettől függően alkalmazott só- vagy cukorinfúzió mellett, vagy, amennyiben mód van az inzulin perfuzorral történő adagolására, akkor GIK-infúzió így történő adagolás javasolt a fent már leírt séma szerint. A műtét utáni egy-két napban az inzulinkezelés folytatása tanácsolható, az első étkezéstől kezdve a műtét előtt alkalmazott kezelési rendszer szerint. Figyelembe kell venni, hogy az inzulinigény ilyenkor rendszerint megnő, továbbá, hogy ez a leggyakoribb időszaka posztoperatív szövődmények infekciók, cardiovascularis események kialakulásának is. Szövődménymentes esetekben a harmadik posztoperatív naptól kezdve fokozatosan áttérhetünk a korábbi orális antidiabetikus kezelés folytatására. Biguanid típusú készítmény adása azonban legkorábban csak egy héttel a műtét után jöhet szóba. A műtét előtt metformint és sulfanylurea típusú szert, vagy csak sulfanylureát kapó betegeken megfontolandó átmenetileg (bázis)inzulin és sulfanylurea kombinálása. (A posztoperatív kezelés megtervezése egyben módot ad a műtét előtti antidiabetikus terápia felülvizsgálatára is, így a szükséges, a kívánt glykyaemiás kontrollt remélhetően hosszabb távon biztosító korrekció általában könnyebben végrehajtható.) Az anyagcsere-vezetés szempontjai cukorbetegek éhomi állapotot igénylő eszközös beavatkozásai során Az utóbbi évtizedben a tudomány és az orvosi technika fejlődésével egyre gyarapodott a diagnosztikus és/vagy terápiás céllal történő eszközös (invazív) beavatkozások köre. E beavatkozások (gasztroszkópia, bronchoszkópia, endoszkópos retrográd cholangio-pancreatographia [ERCP], koronarográfia, angiographia, a cholecysta áttekintését is magában foglaló hasi ultrahangvizsgálat, kontrasztanyaggal történő CT-vizsgálatok) leggyakrabban a vizsgált személy éhgyomri állapotát igénylik. (Nem invazív vizsgálat ugyan, de ebbe a körbe tartozik a ma már talán ritkábban végzett gyomorröntgen is.) Általános irányelvként leszögezhető, hogy a tervezett vizsgálat előtt a glykaemiás állapotot lehetőség szerint rendezni kell (éhomi vércukorszint 6,0 7,0 mmol/l). A beavatkozást a kora reggeli órákban tanácsos végezni. A vércukorszintet fél-egyóránként ellenőrizni szük-

7 XVI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM Az anyagcsere-vezetés szempontjai séges. Ezen általános szempontokon túl a teendők különböznek annak függvényében, hogy 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségről van-e szó, valamint hogy a beteg a vizsgálat után várhatóan rögtön tud-e enni vagy sem. 1-es típusú cukorbetegség esetén NPH típusú intermedier inzulint alkalmazó kezelési rendszerekben, a szokásos időben 6.0 óra körül, a vércukorszinttől függően 2 4 E gyors hatású inzulint ad be a vizsgálandó személy a beavatkozás előtt, s a reggeli gyors hatású inzulinadag fennmaradó részét a vizsgálatot követően akkor adja be, ha ¼ ½ órán belül már étkezhet. Ez esetben a folyadékpótlás ha szükséges sóinfúzió lehet. Hosszabb időtartamú vagy nagyobb megterhelést jelentő vizsgálat, illetve jelentős hyperglykaemia esetén GIK-infúzió, vagy a gyors hatású inzulin beadását követően glukóz- vagy sóinfúzió adagolása tanácsos. Analóg bázisinzulint használó betegek esetében a hosszú hatású inzulinanalógot a beteg folyamatosan, a szokásos időben (előző nap) beadja. A vizsgálat reggelén éhgyomorra marad, s (ultra)gyors hatású inzulint nem ad. Az étkezés megkezdése előtt adja be a gyors hatású inzulint (általában gyors hatású inzulinanalógot) a vércukorszint és a tervezett étkezés szénhidrát-tartalma függvényében. Ha a vizsgálat során bármely okból folyadékpótlás szükséges, sóinfúzió alkalmazandó. A vizsgálat elhúzódása vagy a vércukorszint váratlan emelkedése esetén az előbb említett módon kell eljárni. 2-es típusú cukorbetegség esetén, orális antidiabetikus kezelésben részesülőkön, az éhgyomri állapotból adódóan a vizsgálandó személy a beavatkozás reggelén orális antidiabeticumait sem veszi be. A beavatkozás befejeztével, amint étkezhet, veszi be szokásos gyógyszereit. A vizsgálat bármely okból történő elhúzódása, vagy a kívántnál magasabb vércukorszint esetén szóba jöhet GIK-infúzió vagy glukózoldat kis mennyiségű inzulinnal történő alkalmazása. Inzulinkezelésben részesülő 2DM-es betegen lefekvéskor vagy vacsora előtt adott hosszú hatású inzulin (intermedier vagy analóg bázisinzulin) alkalmazása esetén lehetséges, hogy a beteg csak a vizsgálat elvégzése után kapjon inzulint, pl. a szokottnál kisebb dózisú gyors hatású inzulin formájában (amelyet perc múlva étkezés követhet). Ugyanez a helyzet kétszeri előkevert inzulint kapó betegek esetében is. Ha a vizsgálat elhúzódik, vagy a vércukorszint nem várt módon emelkedik, a már leírtak szerint járunk el. Egynapos sebészet cukorbetegeken Általános vezérelvként szolgálhat, hogy cukorbetegek egynapos műtétei fokozott mérlegelést igényelnek, és számolva e műtétek esetenként szükségessé váló kiterjesztésével 24 is ambuláns körülmények között inkább kerülendők. Irodalom 1. Moitra, VK, Meiler, SE: The diabetic surgical patient. Curr Opin Anaesth 19: , Somogyi A, Winkler G, Jermendy Gy: Diabetes és műtét. Gyakorlati teendők a perioperatív időszakban. Diabetol Hung 5: 7-10, Baranyi É: Cukorbetegek anyagcserevezetése infekciók során és a műtét körüli időszakban (in: Baranyi É, Winkler G /szerk./: Válogatott fejezetek a klinikai diabetológiából. Medicina, Budapest, 2000.) pp Somogyi A, Iványi J: Diabetes és műtét (in: Halmos T, Jermendy Gy /szerk./: Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum. Medicina, Budapest, 2002.) pp Coursin, DB, Connery, LE, Ketzler, JT: Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues. Crit Care Med 32(No 4, Suppl.): S116-S125, Blackstone, R, Kieran, J, Davis, M, Rivera, L: Continuous perioperative insulin infusion therapy in patients with type 2 diabetes undergoing bariatric surgery. Surg Endosc 21: , Chadwick, V, Wilkonson, KA: Diabetes mellitus and the pediatric anaestetist. Pediatr Anaesth 14: , Betts, P, Brink, SJ, Swift, PGF, Silink, M, Wolfsdorf, J, Hanas, R: ISPAD: Management of children with diabetes requiring surgery. Pediatr Diab 8: , Desborough, JP: The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 85: , Ljungqvist, O, Nygren, J, Soop, M: Metabolic perioperative management: novel concepts. Curr Opin Crit Care 11: , Jellis, WS, Kartha, W, Fluder, E: Effect of metoclopramid on gastric fluid volumes in diabetic patients who have fasted before elective surgery. Anesthesiology 102: , Schricker, T, Gougeon, R, Eberhart, L: Type 2 diabetes mellitus and the catabolic response to surgery. Anasthesiology 102: , 2005.

8 258 DIABETOLOGIA HUNGARICA 13. Ritchison, A, Smith, JM, Engel, AM: Gender differences in diabetic patients following coronary artery bypass graft surgery. J Cardiac Surg 22: , Dronge, AS, Perkal, MF, Kancir, SRN, Concato, J, Asian, M, Rosenthal, R: Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg 141: , Browne, JA, Cook, CPT, Pietrobon, R, Bethel, MA, Richardson, WJ: Diabetes and early postoperative outcomes following lumbal fusion. Spine 32: , ADA: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 31(Suppl. 1): S12-S54, Ahmed, Z, Lockhart, CH, Weiner, M, Klingensmith, G: 18. Advances in diabetic management: implications for anesthesia. Anesth Analg 100: , Umpierrez, GE, Isaacs, SD, Bazargan, N, You, X, Thaler, LM, Kitabchi, AE: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 87: , Blondet, JJ, Beilman, GJ: Glycemic control and prevention of perioperative infections. Curr Opin Crit Care 13: , Van den Berghe, G: First do not harm hypoglycemia or hyperglycemia? Crit Care Med 34: , Vriesendorp, TM, DeVries, JH, van Santen, S: Evaluation of short term consequencies of hypoglycemia in an intensive care unit. Crit Care Med 34: , Mazie, FD, Klipfel, L, Carmichael, K: Safety issues: use of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) pumps in hospitalized patients. Hosp Pharm 41: , Gill, GW: Surgery in patients with diabetes mellitus (in: Pickup, JC, Williams, G /eds./: Textbook of diabetes. Vol. 1. Blackwell Publ House, Malden, USA, 2003.) pp Lipman, JM, Claridge, JA, Haridas, M, Martin, MD, Yao, DC, Grimes, KL, Malangoni, MA: Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surgery 142: , Közlésre érkezett: március 18. Közlésre elfogadva: július 30. Levelezési cím: Dr. Baranyi Éva ÁEK Diabetológiai Szakrendelés 1134 Budapest, Róbert K. krt timar2@t-online.hu