Endoszkópos terápia varix és nem-varix eredetű felső gasztrointesztinális vérzésekben. Dr. Gyökeres Tibor PhD. Magyar Honvédség Egészségügyi Központ

Átírás

1 Endoszkópos terápia varix és nem-varix eredetű felső gasztrointesztinális vérzésekben Dr. Gyökeres Tibor PhD. Magyar Honvédség Egészségügyi Központ

2 Bevezetés URGENS ENDOSZKÓPIA = AZONNALI ENDOSZKÓPIA URGENS ENDOSCOPIA: American Society of GastrointestinalEndoscopy: Nem varixeredetű felső GI vérzés: endoscopia <24 óra Manno protokoll hig risk emergency endoscopy <4h lowrisk urgentendoscopy<24 h ESGE Guideline Egyéni elbírálás? Lehetőségek?

3 Definíciók Akut GI vérzés= manifeszt/szemmel látható/ vérzés a tápcsatornából Masszív vérzés: a keringést megingatja Megjelenési formái Melaena= szurokszéklet -> 100 ml vér a felső GI. Hematemesis= friss, vagy alvadékos vér, vagy kávézacc-szerű gyomortartalom Hematochesia= emésztetlen vér ürül a végbélből /> 1000 ml vér a felső GI traktusból/

4 Mit kell referálni az Endoszkópiakérésekor? Anamnesis:volt-e betegnek már GI vérzése, volt-e megelőző hasi műtétje /gyomorműtét, by-pass?/, hasi fájdalom?, hányás, cirrhosis Szed-e GI vérzést provokáló gyógyszert: NSAID,véralvadást befolyásoló gyógyszerek (NOAC) Labor eredmények: vérkép, INR, UN Vérzés típusa: melaena, haematemesis,hematochezia Gyomortartalom RDV Vérzés intenzitása Beteg állapota Mikor evetta beteg? Belegyezőnyilatkozat alá van-e írva?? Endoszkópia körülményei: szedálás, altatás stb. igénye

5 A beteg előkészítése az endoszkópos vizsgálathoz Megfelelő helybiztosítása az endoszkópos toronyhoz és a tartozékokhoz a betegágy mellett Működőképes szívó /nem mellkas szívó/ Megfelelő vizsgálóágy/állítható magasságú/ A beteg bal oldalfekvő helyzetbe fektetése, megfelelő ágyvédelem Premedikáció biztosítása Sz.e. intubálás!!!! Nővéri segítség a vizsgálat alatt

6

7 Survivalis betterinpatientswithgi hemorrhagesubjectedtoa restrictive transfusion strategy Restrictive strategy: Threshold: 7 g/dl Target: 7-9 g/dl Liberal strategy: Threshold: 9g/dl Target: 9-11 g/dl 277/849 (31%) pts had cirrhosis Villanuevaet al. N EnglJ Med2013;368-11

8 In Child A/B cirrhosis mortality was significantly decreased with restrictive transfusion strategy Child A/B HR: 0.30 ( ) p=0.02 ChildC HR: 1.04 ( ) p=0.91 Bleeding from peptic ulcer HR: 0.70 ( ) p=0.26 NS Villanueva et al. N Engl J Med 2013;368:11-21

9 In Child A/B cirrhosis, rebleeding was significantly decreased with restrictive transfusion strategy Further bleeding HR: 0.62 ( ) p=0.01 Cirrhosis HR: 0.49 ( ) p=0.02 Child A/B HR: 0.53 ( ) p=0.04 Child C HR: 0.58 ( ) p=0.33 NS Rescue therapy less Balloon tamponade p=0.03 TIPS p=0.04 HPVG increasedbyliberalstrategy, did not change by restrictive strategy Villanuevaet al. N EnglJ Med2013;368-11

10 w w w. e s g e. c o m

11

12 Korai endoszkópia Korai endoszkópia(<24h) előnyei: Csökken a hospitalizáció hossza Transzfúzió mennyisége csökken Műtétre kerülő esetek száma csökken Eredményesebb a gyógyítás Gazdasági okok Korai endoszkópia hátrányai: Inadekvát cardiovascularis reszuszcitáció Oxigén deszaturáció, aspirációs pneumonia Nem megfelelő látási viszonyok ismételt endoszkópia szükségessége Talált lézió gyógyulási hajlama Munkaidőn túli vizsgálói körülmények

13 A non-varixgi vérzések Forrestszerinti beosztása FORREST I.a I.b I.c II.a II.b II.c III. A vérzés leírása Spriccelő vérzés Csordogáló vérzés Szivárgó vérzés Látható ércsonk vérröggel,vagy anélkül Koagulummal fedett elváltozás Nem vérző elváltozás savhaematinnal fedve Nem vérző, tiszta alapú, fibrinnel fedett elváltozás

14

15

16 Endoszkópos munkarend Orvos- endoszkópos asszisztens: Munkaidő: 08.00h-16.00h Telefon behívás Hétköznap: h Hétvégén: h Nincs külön éjszakai műszak

17 Hétvége/éjszaka jelenség vérző betegek ellátása során Sun JeongByun, EYMJ, Vol. 53 No.2, March2012 Varixvérzők: hétköznap:hétvége: 220 : 74 Endoszkópiáig eltelt idő: 11,3h : 7,5h Hospitalizáció alatti újravérzés: 21% : 16% TIPS aránya: 2,3% : 2,7% Mortalitás: 21% vs 23% De Groot N.L.: Aliment. Pharmacol. Ther., Dorn et al.:dig. Dis. Sci, hétvégi felvétel esetén mortalitás nő, hospitalizáció hossza, költsége nőtt Young HoonYounet alwjg, July, 2009.: Hétköznap: hétvége: 326 : 62 eset hétvégi felvétel esetén: újravérzés gyakoribb volt 21% vs 12%) Multivarianciaanalysis: éjszakai felvétel, Rockallscore>6

18 Felső NVGI vérző betegek ellátása hétköznap-hétvégén Hétköznap Hétvége Összesen Életkor 68 év (54-78 év) 68 év (54-78 év) Transzfúzió 37,1% 37,3% Endoszkópiáig eltelt idő: 2,06±0,01 nap 2,21±0,01 nap Felvétel napján OGD 34% 30% Felvétel 2. napjáig OGD: 81% 69% Műtét felvétel napján: 6,7% 6,2% Műtét összesen: 3,1% 3,4% Mortalitás: 3,0% 3,4% Weekend versus weekday admission and mortality from gastrointestinal hemorrhage caused by peptic ulcer. Abdel Azis M. Shaheen et al. Clin Gastroent. Hepatol. 2009;7:

19 Nem varixeredetű vérzés Varixvérzés Ügyelet Munkaidő Ügyelet Munkaidő Esetszám Hospitalizáció: 4,6±3,1 nap 5,1±2,7 nap 6,0±,1,2 nap 6,4±1,7 nap Encephalopathia NA NA 29/79 (37%) 10/47 (22%) Coagulopathia 35/218 (16%) 28/131 (21,5%) 36/79 (46%) 18/47(38%) Veseelégtelenség 20/218 (9%) 14/131(10,6%) 19/79 (24%) 10/47 (21%) Transzfúzió 129/218 (59%) 85/131 (65%) 28/46 (61%) 33/47(71%) Transzfúzió igény 4,7 E±3,1E 4,1±2,2E 2,6±2,2E 2,9±1,9E Urgens gastroscopia 24 órán belül 202/218 (93%) 130/131 (99%) 100% 100% 4 órán belül 141/218 (65%) 66/131 (51%) 58/79 (74%) 25/47 (53%) 4-12 órán belül 59/218 (27%) 55/131 (42%) 17/79 (22%) 12/47(34%) órán belül 2/218 (1%) 9/131 (7%) 3/79 (4%) 10/47 (12%) Átlag: Átlag: Átlag: Átlag: 3,5±1,8 óra 5,1±2,4 óra 3,2±1,2 óra 3,1±1,1 óra

20 Forrestszerinti súlyosvérzéstípúsok Forrest I.a Forrest I.b Forrest Forrest Forrest II.a II.b II.c Forrest Prevalentia Újravérzés Halálozás I.a 10% 90% 26% I.b 10% 10-20% 10% II.a 25% 50% 11% II.b. 10% 25-30% 7% II.c 10% 10% 3% III. 35% 5% 2%

21 Endoszkópos vérzéscsillapító eljárások felső GI vérzés esetén technikák ulcus tumor varix Injectio/ NaCl + adrenalin/ HPU/bicoag Hemoclip Endo-loop Aetoxysclerol Band ligatio (oesoph) Argon plasma Cyanoacrilat, Hystoacril (gyomor) Fibrin ragasztó Metal stent - + -(+) Ovesco klip Hemospray/En doclot + + -

22 Endoszkópos terápia lehetőségei felső GI vérzésben Mechanikus terápia Termikus terápia Hemoklip Elektrocoagulatio -monopolaris -bipolaris HPU szonda Bi-coag szonda Injekciós terápia Adrenalin 1: Aethoxysclerol 2% Alkohol Fiziológiás só Fibrinogén-trombin komplex Endoloop Lézer -Nd:YAG Hemospray Argon-plazma koagulácio

23

24 Esophagealvaricealbleeding 20% mortalityin6 weeks Survival after variceal hemorrhage has improved in the last decades(use of antibiotics and variceal ligation) Portal pressure gradient >12 mmhg initiates esophageal variceal bleeding Goals of therapy: Stop bleeding Obliterate varix Reduce portal pressure gradient Carbonelli et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004;40:652-9.

25 Endoscopicvaricealligation Superior to EST Recurrent bleeding Local adverse event(stricture formation, ulceration) Time to variceal obliteration Survival Laine, Cook 1995

26 Endoscopicsclerotherapy Largevarietyof Sclerosants Concentrations Volumes Treatment intervals if EVL is technically difficult Adverseevents (fever, pain, dysphagia, ulceration, bleeding, strictures, perforation, mediastinitis, pleuraleffusion, ARDS, infection)

27 ActiveGV bleedingmanagement Anti-portal hypertensive(octreotide) ATBs Airway protection PPI (Gastric balloon(sengstaken-blackmore)) ENDOSCOPY Banding or sclerotherapy(gov1) Clips(?) Urgent cyanoacrylate(gov2, IGV1) TIPS Balloon occluded retrograde transvenous Obliteration(BRTO) Surgical shunt Arantes GIE 2005;61:732 Song Clinical Liver disease 2012.

28 Variceal hemorrhage standard of care Variceal hemorrhage suspected Resuscitation (maintain hemoglobin 8 g/dl) Antibiotic prophylaxis (quinolon, ceftriaxone) Safe vasoactive drug ENDOSCOPY within 12 hours If Variceal Hemorrhage is confirmed Perform EVL (sclerotherapy if EVL not possible) Continue vasoactive drug(3-5 days) and antibiotics(5-7 days) In case of failure of combination drug/endoscopic therapy TIPS iffail(childc ptsaremost likelytofail) Garcia-Tsaoet al., Bosch NEJM 2010

29 1. lépés Gasztrointesztinálisvérzés sürgősségi ellátása This is a beginning of a great friendship. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus, 2015.Nov,Bp. Gastrointestinalis vérzések sürgősségi ellátási kérdései 2. lépés Magyar Gasztroenterológiai Társaság Nagygyűlés Főtéma: Gasztrointesztinális vérzések Június, Siófok 3. lépés MGT Endoszkópos Szekció Naggyűlés Főtéma: Sürgősségi endoszkópia Nov. 17, Budapest 4. lépés Hazai irányelv (?) szakmai útmutató kidolgozása?