A menstruációs ciklus zavarai A polycysztás ovárium szindróma

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi kar Egészségügyi Gondozás és Prevenció Alapszak Védőnő Szakirány A menstruációs ciklus zavarai A polycysztás ovárium szindróma Konzulens: Készítette: Dr. Ságodi László PhD Restás - Göndör Anna ME- EK, Főiskolai tanár 2014

2 Tartalom 1. Bevezetés Téma meghatározása A betegség jelentősége illetve tünetei Témaválasztásom oka és célkitűzéseim Szakirodalmi áttekintés A menstruációs ciklus és hormonális szabályozása A menstruációs ciklus zavarai A primer amenorrhoea emelkedett FSH- szint mellett A primer amenorrhoea alacsony FSH- szint mellett Primer amenorrhoeahirsutismussal Primer amenorrhoea diagnózisa Szekunder amenorrhoea Hyperprolactinaemia Serdülőkori diszfunkcionális méhvérzés Dysmenorrhoea Premenstruációs szindróma PCOS etiológiája A serdülőkori PCOS diagnosztikai kritériumai Az inzulinrezisztencia kulcsszerepe a PCOS patomechanismusában Vizsgálati módszerek és eredmények Metabolikus zavarok Jelenleg alkalmazott terápiák Anyag és módszer Eredmények ismertetése és elemzése Összefoglaló Irodalomjegyzék Mellékletek

3 A menstruációs ciklus zavarai A polycysztás ovárium szindróma 1. Bevezetés 1.1. Téma meghatározása A menstruációs ciklus zavaráról akkor beszélhetünk, ha az első vérzés megjelenését követő két évében gyakrabban, mint 21 nap illetve ritkábban, mint 35 nap jelentkezik és 3 illetve 7 napnál hosszabb vagy rövidebb ideig tart. A menstruációs ciklus zavarához szorosan hozzákapcsolódik a polycystás ovárium betegség, ami mintegy félmillió nőt érintő egészségkárosodás. A polycystás ovárium szindróma név igen megtévesztő, mert sokan nőgyógyászati betegségre gondolnak, holott a petefészek elváltozása csak egy részjelenség az alapvetően sok szervet érintő betegségnek. Az öröklés menete tisztázatlan ugyan, de családi halmozódás felfedezhető a betegségben A betegség jelentősége illetve tünetei A PCOS felismerése a legnagyobb kihívás serdülőkorban. Tünetek között szerepel a szabálytalan menstruáció, anovulációs ciklusok és a hyperandogenismus megjelenése nem ritkák a serdülő lányok körében anélkül, hogy PCOS állna fenn. Sok esetben késik a szindróma felismerése a tizenéves lányoknál. A peripubertális korban az elhízás hyperandrogenaemiája okozza a megnövekedett LH- (luteinizáló hormon) szekréciót, amely fokozza a petefészek androgéntermelését és a PCOS progresszióját. (1.) Azoknál a serdülőkorú lányoknál fel kell, hogy merüljön a polycystás ovárium szindróma gyanúja, akiknél az androgéntúlsúly klinikai jelei észlelhetők, különösen, ha kóros méhvérzés kíséri. A szindróma kezdete egyértelműen visszavezethető a 3

4 serdülőkorra. Külső tünetek között megfigyelhető a fokozott szőrnövekedés az arcon, mellkason illetve a háton, valamint az elhízás és a rendszertelen menstruáció, ami az első vérzés megjelenésétől fennáll. Az első menstruációt követő 2-3. évben a tünetek komolyan vétele nagyon fontos, hogy a későbbi életkor rizikó tényezőit csökkenthessük. Korábban a betegség kezelésében a tünetek enyhítése dominált, amivel egyensúlyban lehetett tartani. Ez a kezelés azonban a későbbi korban jelentkező tüneteket nem ellensúlyozta, sőt inkább csak rontott a helyzeten, mert sokkal súlyosabb betegségek kialakulását segítik elő, mint emelkedett vérnyomás illetve szénhidrát anyagcserezavart. Ma már nem csak a tüneteket akarják egyensúlyban tartani, hanem a betegség hátterében álló valódi okokat próbálják kideríteni. Ehhez, viszont szükséges a korai felismerés. A valódi okok felismeréshez elengedhetetlen a menstruációs ciklus szabályos lefolyásának tisztázása, valamint a szükséges ismeretek birtokában, időben gondoljunk a rendellenességre Témaválasztásom oka és célkitűzéseim Témaválasztásomat az indokolta, hogy a serdülőkorú lányok gyakori problémája közé tartozik a rendszertelen menstruáció, a pattanásos arc illetve az elhízás, amit gyakran a sok stressz és a rendszertelen étkezéssel magyaráznak. Rendszertelenségnek lehet oka a sok stressz, de a tünetek hátterében ennél sokkal összetettebb okról van szó. Az egyes tünetekre külön- külön próbálnak megoldást találni az összefüggő kezelés helyett. Célul tűztem ki, hogy a kutatásom során felmérjem a 14 és 18 év kor közötti lányoknál az első menstruációt követő két évben milyen változást tapasztaltak. Az észlelt változások között az összefüggések a polycystás ovárium szindróma első tüneteivel megegyezést mutatnak. 4

5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A menstruációs ciklus és hormonális szabályozása A menstruációs ciklus során a petefészekben termelődő hormonok hatására a méh nyálkahártyája átalakuláson megy keresztül, előkészül a pete befogadására. Ezt a huszonnyolc naponként megismétlődő méhnyálkahártya átalakulást nevezzük menstruációs ciklusnak, ami tehát szorosan kapcsolatban áll a petefészekben huszonnyolc naponként lezajló ovulációs ciklussal. A menstruációs ciklusnak négy szakaszát különítjük el, ami a regenerációs fázis; proliferációs fázis; szekréciós fázis illetve a deszkvamációs fázis. A gyakorlatban a menstruációs ciklus kezdetét a vérzés megjelenésétől számítjuk, holott a folyamat hormonális hátterét, valamint az egész átalakulási folyamatot tekintve a vérzés a ciklus befejező fázisa, ami azért következett be, mert nem jött létre megtermékenyítés. Az ovuláció szoros kapcsolatban áll a menstruációs ciklussal. A két ciklus kapcsolatában a petefészekben végbemenő változások az elsődlegesek és a méhben történő változások a másodlagosak. (2.) A petefészekben végbemenő ciklus során a fogamzóképes korban havonta 6-7 primordiális tüsző indul fejlődésnek, de közülük általában csak egy, a domináns tüsző érik meg. Az úgynevezett primer tüszőből előbb secunder, majd tercier tüsző válik, végül kialakul az ún. Graaf- féle tüsző. Ezt a mintegy 85 napig tartó folyamatot folliculogenesisnek nevezzük. A Graaf- féle tüsző kb. 20 milliméter átmérőjű, gömb alakú képződmény, melynek a felszinén a basalis membránon kívül több sorban thecasejek, a belső basalis membránon beül ugyancsak több sorban a granulosasejtek helyezkednek el. E vaskos falú hólyagban legbelül egy folyadékkal teli tér (antrum) található, melybe egy ponton a granulosasejtekből kialakuló sejthalmaz domborodik be. Ez utóbbin belül található ún. zonapellucidival körülvett petesejt. A granulosa- és thecasejtek ösztrogént termelnek. A tüsző teljes megérésekor a petesejt kiszabadul a tüszőből (ovulatio). A 5

6 theca- és granulosa sejtek luteinizálódnak. E rétegek sejttömegei közé kapillárisok nőnek. Körülbelül 3 nap elteltével a kapillárisok falán át vérzés kezdődik, és kialakul az úgynevezett corpus haemorrhagicum. Felszaporodnak a luteinizálódott theca- és granulosasejtek, kialakul a sárgatest (corpus luteum), amelyben kevés ösztrogén mellett jelentős mennyiségű progeszteron hormon termelődik. Ha terhesség nem következik be, akkor a sárgatest elsorvad, helyén tömör kötőszövet alakul ki. A terhesség létrejötte esetén a sárgatest hetekig fennmarad. Az uterinális ciklus során a méh nyálkahártyáján belül a myometriumhoz legközelebbi réteg nem vesz részt a ciklikus változásokban. A menstruációt követően ebből fejlődik ki a változások sorát mutató funkcionális réteg. Ezen belül további két réteg különíthető el: a felszínhez közelebbi, döntően kötőszöveti stromából álló réteg és a mélyebb, mirigydús réteg. A menstruáció első napjától számított 3-4. napon a nyálkahártya lelökődése már befejeződik, a megmaradt nyálkahártyaréteg ekkor mindössze 0,5 milliméter vastagságú. A petefészekben a domináns tüsző érésével párhuzamosan ösztrogén termelődik, ennek hatására megindul a méhnyálkahártya regenerációja. A basalis réteg mirigycsonkjaiból kiinduló hengerhám szaporulat befedi a nyálkahártyát. A hámréteg egyre vastagabbá válik, ez a profliferáció fázisa. Az ösztrogén hatására a stromasejtek is osztódni kezdenek és a mirigysejtek is proliferálnak, a spirális artériák menstruáció után megmaradt csonkjai meghosszabbodnak. A 14. ciklusnapon az endometrium vastagsága már 10 milliméter, a mirigyek kanyargósak. Az ovulatiot követően lecsökken a vér ösztrogén szintje, de emelkedik a progeszteron vérszintje. Ezeknek a változásoknak a hatására a proliferáció megszűnik, a mirigyek egyre inkább secretios változáson mennek át, egyre inkább a kanyargósakká válnak és egyre több váladékot termelnek. Ha az ovulátió során kiszabadult petesejt megtermékenyül, akkor a fennmaradó sárgatest egyre fokozódó progeszterontermelésének hatására a méhnyálkahártya lelökődése, vagyis a menstruáció elmarad. Ha a terhesség nem következik be, akkor a sárgatest sorvad, a progeszteronszint csökkenése miatt az endometrium sejtjei kezdenek elhalni. A spirális artériák fala a ciklus napján kezd megrepedni és megindul a menstruációs vérzés, az endometrium lelökődése. A menstruáció 4-6 napig tart, utolsó napjaiban már 6

7 elkezdődik a következő ciklus proliferációs fázisa. A teljes vérveszteség kb. 50 mililiter, illetve 80 mililiter felett már kórosnak tekinthető. A fentiekből világos, hogy a méhnyálkahártya- ciklus változásait a petefészkek által termelt ösztrogén és progeszteon vérszintjének változásai irányítják. Hogyan történik azonban a petefészkek működésének irányítása? Mai tudásunk alapján a hypothalamus egyes sejtjei érzékelni képesek a vér ösztrogén szintjét. Ha az ösztrogén vérszintje csökken, a hypothalamusgnrh neuronjai pulzatorikusangonadotropreleasing hormont szekretálnak, mely eljutva a hypophysis mellső lebenyébe folliculus stimuláló hormont (FSH) és luteinizáló hormon (LH) termelését indukálja. Az FSH és LH a vérrel eljutva a petefészekbe, ott beindítja a primordiális tüszők, majd a domináns tüszők érlelését, ezzel párhuzamosan a theca- és granulosasejtekben az ösztrogén termelését. Az ösztradiol- a ciklus közepén egy pozitív feedback hatásra a hypophysisben LH- csúcsot vált ki. Huszonnégy órával ezt követően bekövetkezik az ovulatio. Az LH elősegíti a sárgatest granulosasejtjeinekluteinizációját és fokozza a petefészek progeszteron- termelését. Ha a terhesség nem következik be, a sárgatest sorvad, az ösztrogén- és a progeszteronszint is lecsökken. Ezt követően kezdődik a menstruáció, a következő ciklus, azaz minden elölről. (3.) 2.2. A menstruációs ciklus zavarai A primer amenorrhoea emelkedett FSH- szint mellett Az emelkedett plazma FSH- koncentráció a primer hypogonadismus fennállását jelzi. Az ovarium primer hypogonadismusa lehet congenitalis és szerzett. Az ovariumcongenitálisanomaliái az emelkedett szérum FSH alacsony termettel járó eseteiben az X- kromoszóma kóros eltérésein alapuló gonaddysgenesis lehetőségére kell gondolni. Ezek a leányok nem mindig mutatják a Turner- szindrómára jellemző fenotípusos tüneteket. A nemi differenciálódás egyéb congenitalis zavarai, amelyek gonaddysgenesist okoznak, kariotípusa lehet 46, XX és 46, XY (az utóbbi a 7

8 Swyerszindróma) kariotípussal járnak. Az ilyen beteg női fenotípusúak, magasak és szexuálisan infantilisek. Az ovárium szerzett hibái: autoimmun oophoritis, amely felléphet izolálatlan vagy egyéb autoimmun betegségekhez társulva, traumát követő kétoldali petefészek- eltávolítás, neoplasma petefészekre való terjedése vagy sugárkezelése, a galactosaemia, a galaktóz- anyagcsere veleszületett hibája szintén kapcoslatban van a primer petefészekhibával, agalactosaemiás leányokat rendszerint, de nem mindig, már újszülött korban kiszűrik A primer amenorrhoea alacsony FSH- szint mellett A lányok megkésett nemi fejlődésének számos oka lehet. A leggyakoribb ok a növekedés és nemi érés konstitucionális késése. A zavar együtt jár az alacsony termettel, a csontfejlődés késésével. A testmagasság és a növekedés sebessége a csontkornak felel meg. Gyakran e leányok karcsúak, és a testarányuk normális. A fejlődés e mintája gyakran megegyezik az egyik szülő megkésett serdülőkori családi anamnézisével. Egyéb alacsony termettel és a serdülés késésével járó állapotok növekedéshormonhiány: a nemi érés késése összefüggésben lehet a növekedési hormon- hiánnyal, mivel a szérum IGF-I- koncentráció a petefészek szteroid-szintézis és differenciálódás egyik fontos mediátora. A GnRHcongenitalis hiánya izolált formában vagy a szaglás kiesésével együtt szintén okozhatja a serdülés késői fellépését. A betegség 5-7- szer gyakoribb a fiúknál, mint a lányoknál, és az esetek többségében X-kromoszómához kötött mutáció az eredménye. A GnRH- hiány felléphet más hypophysis hormonhiánnyal együtt, pl. növekedési hormon, ACTH és TSH hormon hiányával. A GnRHhiány szerzett oka lehet a trauma, encephalitis, intracraniálisneoplasma vagy a craniopharyngeoma, krónikus betegség, diéta, testi terhelés és anorexia nervosa. Egyes 8

9 szindrómák résztüneteként jelentkező hypogonadismus, szexuális infantilizmus vagy megkésett nemi érés, pl. Prader-Willi- szindróma, Bardet-Biedl- szindróma Primer amenorrhoeahirsutismussal Hirsutismus és virilizáció látható néhány interszexuális állapotban, pl. valódi hermaphroditismusban. A congenitalisadrenalishyperplasia eseteiben, a 21- hidroxiláz vagy a 11- hidroxiláz hiánya miatt késik a serdülés fejlődése, miközben a virilizáció fokozódik. A mellékvese- és petefészek- tumorok szintén lehetnek az androgén szekréció forrásai. A polycystás ovárium szindróma szintén okozhat primer amenorrhoeat, ha a rendellenesség súlyos. A rendellenesség általában a szekunder amenorrhoeahoz kapcsolódik Primer amenorrhoea diagnózisa Anamnézis felvételénél érdeklődni kell az anya menstruációs történéseiről, a terhesség alatti gyógyszerszedéseiről. Továbbá tisztázandó a gyermek hossz- és súlyfejlődési adatai, gyermekkori krónikus betegségei, gyógyszerszedései, pszichoszociális problémái. A primer amenorrhoea esetleges panaszai a fejfájás, a hányinger, illetve a látászavar. Fizikális vizsgálat során minden primer amenorrheás leánynál elvégzendő alapvizsgálatok közé tartozik: a testsúly, testmagasság, testarány, a nemi érés stádiumának rögzítése, az emlők tapintásos vizsgálata, virilizációs tünetek keresése, a has, a genitália és a perinatális terület vizsgálata. További speciális vizsgálatindokolttá válhat, ha a fenti vizsgálatok elvégzésével az amenorrhoea oka nem tisztázható. Továbbábimanuális és a vaginaszkópos vizsgálat elvégzése is szükségessé válhat, ha ezt körülmények indokolják. 9

10 Laboratóriumi vizsgálatok elvégzése során: a kvantitatív és kvalitatív vérkép, vörösvérsejt süllyedés, vese- és májfunkciók eredményeit kell figyelembe venni. Hormonvizsgálatoknál a szérum TSH és FT 4, illetve az FSH, LH, PRL tesztoszteron SHBG meghatározások szükségesek. Képalkotó vizsgálatok elvégzése fontos az alacsony termetnél, illetve a csontkor meghatározása is lényeges. Ide tartozik még a koponya MRI, a hasi és kismedencei ultrahang vizsgálat elvégzése. Egyéb vizsgálatok közé tartozik a szemészeti- és ideggyógyászati vizsgálat. Differenciáldiagnosztikai vizsgálatok közé tartozik: az FSH-, LH értékek alacsonyak, a hypogonadotrophypogonadismus hátterében az agy organikus elváltozásának lehetőségét kell tisztázni, a fiziológiás FSH értékek mellett krónikus betegség, táplálkozási zavarok, pszichoszociális stressz, terhesség kizárása szükséges, ha a szérum FSH, LH szintek magasak, akkor a gonád működési zavarát kell tisztázni, ahirsutismus vagy virilizáció esetében a hyperandrogenismus és annak forrását fontos tisztázni. A primer amenorrhoea terápiája a fennálló rendellenességtől függ, amelyek a következők: a pubertás konstitucionális késésénél éves korban szóba jöhet a pubertás indukciója, ha a növekedés elmaradása komoly pszichés zavarokat okoz, egyébként fontos a beteg és szülei megnyugtatása, funkcionális hypogonadotrophypogonadismus esetén szükséges eliminálni a fennálló okokat, például diétát, stresszt vagy a fokozott testi terhelést, 10

11 acongenitális vagy szerzett hypogonadotrophypogonadismusokmás eseteinél a szexuálszteroid hormonpótlás szükséges Szekunder amenorrhoea A menarche utáni első hónapban az irreguláris vérzés gyakori. Szekunder amenorrhoearól serdülőkorban akkor beszélünk, ha a menses legalább hat hónapon át kimarad a menarche utáni első három évben. A szekunder amenorrhoea leggyakoribb oka serdülőkorban a stressz, a fokozott testi megerőltetés, diéta, központi idegrendszeri kórképek, petefészek- vagy mellékvese tumorok, petefészek rendellenességek. A plazma androgén koncentrációját növelő kórállapotok a polycystás ovárium szindróma, a későn manifesztálódó AGS, a hyperprolactinaemia és felnőttkorban az acromegalia Hyperprolactinaemia Ez a betegség okozhat mind primer, mind szekunder amenorroeát, gyakran galactorrhoeát. Ki kell zárni a terhességet, stresszt, gyógyszerszedést, erős fizikai terhelés fennállását. Fizikális vizsgálat során a mellek és a fanszőrzet fejlődését, hirsutismus jelenlétét dokumentálni kell. Az ováriumok méretének és szerkezetének a megállapítása, illetve a terhességi vizsgálat elvégzése és dokumentálása is fontos. A további szükséges vizsgálatokat az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján kell eldönteni. Miután a háttérben a hypophysisprolactinomája áll vagy állhat elengedhetetlen a sella MRI. Hasi, kismedencei ultrahangvizsgálat során az ováriumok méretének és szerkezetének a megállapítása szükséges. Laboratóriumi vizsgálatok során a szérum FSH, LH és PRL vizsgálata, a hirsutismus esetében a tesztoszteron, szabad tesztoszteron, DHEA- S vagy mellékvese 11

12 androgénekmeghatározása szükséges. Egyéb vizsgálatok alkalmával neurológia és látótérvizsgálatot is el kell végezni. Kezelés során a szekunder amenorrhoea terápiája a fennálló okok alapján dönthető el. A stressz, fizikai terhelés vagy a diéta okozta szekunder amenorrhoea esetében az életmód megváltoztatása szükséges. Krónikus anovulatiós és hypogonadismusos betegek esetében ösztrogén terápiát kell alkalmazni. Az ösztrogén terápiát az áttöréses vérzés jelentkezése után, de 1 év után mindenképpen progeszteron periodikus adásával ki kell egészíteni. A polycystás ovárium miatt fellépett szekunder amenorrhoea terápiája tüneti. Kövér lányoknál fontos a testsúlycsökkentés Serdülőkori diszfunkcionális méhvérzés A diszfunkcionális méhvérzés olyan vérzészavar, amelyet nem sérülés, gyulladás, terhesség vagy daganat, hanem hormonális változás okozza. A diszfunkcionális méhvérzés legtöbbször a termékeny életkor kezdeti és végső szakaszában jelentkezik. Az esetek 20%-a serdülőkorú lányokban, több mint 50%-a pedig 45 év feletti nőkben fordul elő. A rendellenes vérzés oka az anovulációs ciklus. Hátterében gyakran a hypothalamushypophysis- gonad tengely funkcionális zavara áll. Diagnózis során ki kell zárni a fenyegető, inkomplett vagy spontán abortust, extrauterin terhességet, mola terhességet vagy véralvadási zavart. Laboratóriumi vizsgálat során kvalitatív és kvantitatív vérkép, illetve terhességi vizsgálat szükséges. Serdülőkori diszfunkcionális méhvérzés kezelésére a következő lehetőségek vannak: a serdülőkori diszfunkcionális méhvérzés a legtöbb esetben magától rendeződik, ha a vérzés súlyos, akkor a kombinált ösztrogén- progeszteron készítmény alkalmazásával megszüntethető, illetve a készítményt 21 napig adjuk, 12

13 súlyos vérzés esetén transzfúzió, majd antianaemiás kezelés, recidíva elkerülése céljából szükséges a ciklus napján progeszteron adása, többhónapon keresztül, amíg a hypothalamus- hypophysis érés elegendő a szabályos menses fenntartásához, ahypothalamus- hypophysis diszfunkció megszüntetésére bevált terápia a clomiphencitrát alkalmazása hárommenstruációs cikluson keresztül, ahiperstimuláció miatt szakember által történő rendszeres ellenőrzés szükséges, curettage-ra serdülőkorban rendszerint nem kerül sor Dysmenorrhoea A dymenorrhoea jelentése szabálytalan vérzés, amelyet hasi fájdalom kísér. Ennek kétfajta megjelenését különböztethetjük meg,a primert és szekundert. A primer vagy funkcionális dysmenorrhoea hátterében nem mutatható ki a kismedencei kóros elváltozás. A serdülő lányok körülbelül % - nál fordul elő. A primer dysmenorrhoea összekapcsolódik az ovulatios ciklussal. A szekunder dysmenorrhoea hátterében a kismedence organikus eltérései állnak endometriosis, salpingitis vagy a Müller- cső congenitalis rendellenességei. A patomechanizmusában az utóbbi időben összefüggést találtak a lokális prosztaglandinképzés és a méhfájdalom között. A lokális prosztaglandinok menstruáció alatti fokozott szintézise eredményezi a myometrium kontrakcióját, a vasoconstrictió, ischaemiát és a következményes fájdalmat. A prosztaglandinszintézisprekurzora az archidonsav. Képzése az uterusban két úton történik: A cyclooxygenáz folyamat során jön létre a PGE 2, a PGD 2 és a PGF 2 -. A lypoxygenáz folyamatban a prosztaglandinok, és leukotriének képződnek. E mediátorok az uterusischaemiáját eredményezve, részben alhasi fájdalmat, másrészt vegetatív tüneteket (vérnyomás csökkenést, hányingert, hányást, hasmenést) okoznak a betegek % - ban. 13

14 A képalkotó vizsgálatok elvégzése során a rectoabdominális vizsgálat és a kismedencei ultrahangvizsgálat a primer esetekbeneltérést nem mutat. A kezelés során enyhe analgetikumok és megfelelő életmódi tanácsok gyakran elegendőek. Súlyosabb esetben a prosztaglandinszintézist gátló szerek jó hatásúak. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket kell elsősorban előnyben részesíteni, mivel ezek csökkentik az oedemát, a vérbőséget és havonta csak 2-3 napig kell szedni. E szerek a dysmenorrhoea járulékos tüneteit is mérséklik. A terápia hatástalansága felveti az egyéb mediátorok, például a leukotriének szerepét. Orális fogamzásgátlók átmeneti adása súlyos esetekben jöhet szóba. Az utóbbi időben a transcutan elektromos idegstimuláció kedvező hatásáról számoltak be Premenstruációs szindróma A premenstruációs szindróma ciklikusan lép fel többnyire szokásos menses előtti tünetek kifejezettebb jelentkezésével. A patomechanizmusban pszichoszomatikus hatásoknak, az endogén opiátok csökkenésének és a szerotonin diszfunkciónak a szerepét feltételezik. Incidenciája a serdülőkorban nem ismert. Nagyon sok nő észleli az emlők feszülését, haspuffadást, obstipatiót, oedemát, ételek kívánását, fáradtságot, hangulat labilitást közvetlenül a menses fellépése előtt. A premenstruációs szindrómában ezek a tünetek fokozódnak, nyugtalanságot, ingerlékenységet váltanak ki, és megzavarják a nők 5-10% - nak napi életvitelét. A diagnózis arra épül, hogy a ciklus follicularis szakaszában a tünetek hiányoznak. Kezelése megoldott, bár komplex terápiát igényel. Pszichiátriai részről antidepresszánsok és kiegészítő szerek kedvező eredményt hoznak, megszüntetve a tüneteket, kiegyensúlyozottá téve a hangulatot. (4.) 14

15 3. PCOS etiológiája A polycystás ovárium szindróma (PCOS) poligénes és multifaktorális eredete ma már elfogadott. E szindrómának klinikailag több alcsoportja van, amelyek magukba foglalják az anovulácót, hyperandrogenismust és a polycystás petefészket. A poligénes állapotot befolyásolják a környezeti tényezők. Világszerte emelkedik az elhízás prevalenciája felnőttek és gyermekek körében egyaránt. Az európai gyermekek közel egyharmada túlsúlyos vagy elhízott, és emelkedik a metabolikus szindrómás serdülők száma is. Az elhízás számos szövődménnyel, például a metabolikus szindróma összetevőivel kapcsolódik össze, ami komoly egészségügyi kockázattal jár. Az elhízás és/ vagy a hyperinsulinaemia szerepet játszik a metabolikus szindróma összetevőinek és magának a PCOS-nek a kifejlődésében. A PCOS gyakorisága növekedni fog azon nőknél, akik kövérek és genetikailag hajlamosak a szindróma kifejlődésére. Az elhízással különösen a viscerális elhízással, zsírszövettel összefüggő tényezők, véralvadási zavarok vagy az inzulinrezisztencia egymástól függetlenül is növelhetik a 2-es típusú cukorbetegség, dyslipidaemia, magas vérnyomás és cardiovascuralis szövődmények kockázatát. A PCOS következményei túllépik a reprodukciós tengelyt. A hormonális és anyagcsere- rendellenességek PCOS- betegeknél korán jelentkeznek, már a serdülőkorban kimutathatók. PCOS-ben többféle anyagcserezavar lehet, mint például az inzulinrezisztencia és a kompenzációs hyperinsulinaemia, csökkent glükóztolerancia, dyslipidaemia és metabolikus szindróma. A PCOS-t az utóbbi időben sokkal inkább metabolikus eredetű betegségnek tekintik, mint a hypophisisgonadotopinszekréció vagy a petefészek működési zavarából származó androgéntúlsúly rendellenességének. Az anyagcsere- rendellenességek serdülőkori PCOS-ben potenciális kockázati tényezők, amelyek hozzájárulhatnak a serdülők egészségének romlásához. Jelen vizsgálat célja, hogy feltárjuk a PCOS serdülőkorra jellemző anyagcserezavarokat és lehetséges kockázatokat, különösen az elhízást. (5.) 15

16 4. A serdülőkori PCOS diagnosztikai kritériumai A polycystás ovárium szindróma (PCOS) diagnosztizálása serdülőkorban klinikailag kihívást jelent. A diagnózis felállítása, mivel serdülőkori kritériumok nincsenek, így általában a rotterdami kritériumokat alkalmazásával történik. Ezen kritériumok az anovulációs ciklusok jelenléte, az androgén túlsúly klinikai tünetei vagy laboratóriumi igazolása, valamint a kismedencei ultrahanggal kimutatott petefészek polycystás morfológiai képe. A kritériumok közül, ha legalább kettő fennáll, akkor PCOS lehetősége valószínűsíthető. Serdülőkorban törekedni kell a három kritérium jelenlétére. Ha csak kettő kritérium áll fenn, akkor 1-2 év múlva revideálni kell a PCOS diagnózisát. A serdülőkori PCOS prevalenciája egyre emelkedik. Gondolni kell a kórképre, ha a serdülőknél hirsutismus, vérzészavar vagy obesitas áll fenn. A differenciáldiagnózis során kizárandó az idiopathiáshirsutismus, a későn manifesztálódó AGS, gyógyszerhatás, a Cushing- szindróma vagy betegség, valamint a petefészek- és mellékvese tumorok. A szindróma magában foglalja az androgéntúlsúly klinikai tüneteit (emelkedett androgén-, LH- szinteket). A diagnózis felállításához szükséges az ultrahangvizsgálattal igazolt polycystás morfológiai elváltozás az ováriumon. A petefészek- cysták a folliculusok fejlődése során alakulnak ki, a normális follicularis fejlődés megszakad és a cystákperzisztálnak. Sok esetben a pubertáskori elhízás során válnak nyilvánvalóvá a PCOS jelei, bár ez nem szerepel a diagnosztikai kritériumok között. Az elhízás hozzájárul a PCOS menifesztációjához a hyperandrogenismus mértékének, az anovulációs ciklusok arányának és az infertilitás növekedése által. A mechanizmus összefügg a hyperinsulinaemiával, melyet viszont az inzulinrezisztencia indukálta. Sok PCOS betegnél volt inzulinrezisztencia függetlenül az elhízástól, az elhízás valóban rontja a fennálló inzulinrezisztenciát és az inzulinrezisztenciával összefüggő reproduktív és metabolikus funkciókat. A szindróma felismerése a klinikai tünetek, a laboratóiumi, valamint az ultrahangvizsgálatok alapján történik. A diagnózis felállításához szükséges ultrahang kritérium szerint legalább 10 folliculusnak kell lennie, aminek átmérője 4-9mm nagyságú vagy nagyobb, mint 5,5 cm 2 felületű. A 16

17 polycystas ovárium hasonló prevalenciáját találták a normális ciklussal rendelkező nőknél, azonban a polycystas ováriumok ezen ultrahangos leletei nem specifikus jelek a klinikai és hormonális rendellenességek hiányában. A pubertás előrehaladásával a polycystas ovárium prevalenciája növekedik, a petefészkek megnagyobbodnak és multiplex folliculusok válnak láthatóvá. A diagnosztikai kritériumokban szereplő hirsutismus mértékét Ferriman és Gallwey módszere alapján határozzuk meg. Az ő score rendszerük a test 14 területét veszi figyelembe, minden terület osztályozása 4 pontig történik, a teljes score 44. Nyolc pont alatt nincs hirsutismus; 8-16 pont enyhe; pont közepes, 25 pont felett súlyos hirsutismus áll fenn. (6.) 17

18 5. Az inzulinrezisztencia kulcsszerepe a PCOS patomechanismusában A PCOS gyakran összekapcsolódik az inzulinrezisztenciával, úgy gondolják, hozzájárul a nem inzulin dependens cukorbetegség (NIDDM) kockázatának a növeléséhez és egyéb kóros következményekhez. Az inzulinrezisztencia a PCOS betegekben szelektált, érinti a glükóz transzportot és más metabolikus folyamatokat néhány szövetben, míg a petefészek metabolikus folyamatok megmaradnak. Az inzulin magas szintje, úgy gondolják, stimulálja az ovárium androgén termelést, mind az inzulin receptoron, mind az IGF-k számára homológ receptoron keresztül. Ezen kérdés tisztázása elkezdődött az inzulin receptor mutációk identifikálásával, melyek extrém inzulinrezisztenciát okoznak diabetes mellitussal, acanthosisnigricanssal (bársonyos, verrukás, hyperpigmentált bőr, megy egy marker az inzulinrezisztencia számára) és a virilizáció jeleivel a nőknél. A hyperandrogenismus, inzulinrezisztencia, és az acanthosisnigricans specifikus szindrómát elnevezték HAIR AN-nak. Az inzulin receptor mutációk, a keringő antitesteknek az inzulin receptorhoz való jelátvitel és a postreceptor jelátvitel defektusaként írták le e szindróma variánsaiban. Barbieri és mtsai úgy gondolják, hogy az inzulinrezisztencia nem csak az androgén túlsúlyhoz kötődik, hanem oki szerepet játszik a PCOS betegeknél látható kóros folyamatokban. Pozitív korreláció van az androgén és az inzulin között és a hyperandrogenismussos nőknél többen beszámoltak az acanthosisnigricans jelenlétéről, mely további bizonyíték a PCOS betegeknél az inzulin oki szerepére. Két tanulmány szintén megerősítette a hyperinsulinaemia jelenlétét, függetlenül az obesitastól, a PCOS-s betegeknél. Több közlemény és irodalmi áttekintés kihangsúlyozza, a tanulmányok rámutatnak arra, hogy a PCOS nőknél megnövekedett a NIDDMM prevalencia emelkedését a PCOS nőknél. Korábbi tanulmányok rámutatnak arra, hogy a PCOS nőknél megnövekedett a NIDDM kockázata és a diabetes diagnózisa egyértelműen korábbi életkorban jelentkezik, mint az átlag populációban. Szignifikáns csökkenést demonstráltak az inzulin közvetítette glükóz felvételben mind a sovány, mind a kövér PCOS nőknél. A pancreas β sejtjeinek a glükóz infizióra adott válaszeltéréseiről és az étkezéssel összefüggő inzulin szekréció csökkent válaszairól beszámoltak a PCOS betegeknél. 18

19 Újabb kutatások feltárták a PCOS-val összefüggő inzulin rezisztencia hátterében lévő celluláris és molekuláris mechanizmusokat. A PCOS kövér nők inzulin működésének tanulmányozása igazolta a csökkent inzulin stimulálta glükóz felvételt és a glükóz felvétel maximális sebességének a csökkenését. Az utóbbi lelet, úgy gondolták, másodlagosan csökkenti az adipocytaglut4 glükóz transzportot, az inzulin szenzitív transzportot, mely stimulálja a glükóz felvételét a zsír izom sejtekbe. Obesitas hiányában fellépő defektus, a glükóz intolerancia vagy a derék-csípő arány változása azt sugallja, hogy az inzulinműködés intrinsic rendellenessége áll fenn a PCOS nőknél. A tanulmányok, melyek a betegek fibroblaszt tenyészetéből izolált inzulin receptoraival foglalkoztak, szintén azt mutatják, hogy az inzulinrezisztencia veleszületett defektus. A fibroblasztok 50%-ban csökkent az inzulin receptor autophosphoriláció, mely növelte a szerin alapszinteket, de csökkentette a tyrosinautophosphorilációt. Az inzulin receptor szerint foszforilációja, kimutatták, hogy gátolja a receptor tyrosinkináz aktivitását. Ezért a defektus az inzulin jelátvitel folyamatának kezdeti szakaszában okozhatja a PCOS betegekben az inzulinrezisztenciát. Ez a minta úgy tűnik, az inzulin működés egyedülálló zavara, mivel egyéb inzulinrezisztencia állapotok, például kövérség és NIDDM nem kapcsolódnak a lelethez, azonban a PCOS nőkből származó fibroblasztok 50%-ka nem rendelkeznek az inzulin receptor foszforiláció ezen rendellenességével. A jelátvitel egy másik defektusalehet felelős az inzulinrezisztenciáért a PCOS betegek különböző csoportjában. A témával kapcsolatban aktív kutatások folynak. Újabb eredmények azt sugallják, hogy az inzulin a PCOS kifejlődésében a kulcs patofiziológiai tényezők egyike. A cytochrome P450c17α inzulinstimuláló aktivitásának magas szintje, egy enzim hozzájárul a petefészek által termelt androgén növekedéséhez. Ezen enzim diszregulációjával rendelkeznek a PCOS lányok. A hyxprinzulinaemia szintén növelheti a biológiailag hozzáférhető IGF-1 szinteket a hordozó fehérjéje, az IGFBP-1 csökkent képzése által. Az IGF-1 receptor aktiválódás hozzájárulhat az ovárium steroidgenesisben résztvevő enzimek fokozott aktivitásához. Az egészséges leányokban az inzulin, nem tűnik úgy, hogy bármilyen akut hatással lenne az ovárium működésére élettani állapotban. Az adatok azt mutatják, hogy a polycystás elváltozásokat szükséges lenne prezentálni az inzulin stimulálta fokozott androgén 19

20 szekréció fellépése előtt. A Metformin egy inzulin szenzitíváló szer, amely az inzulin szintek csökkenését okozza a PCOS leányokban 4-8 hetes alkalmazása alatt, csökkenti az LH és a tesztoszteron szinteket. Hasonló hatást észleltek a troglitazoneval. E szerek alkalmazását a PCOS betegeknél, beleértve a serdülőket is, jelenleg tanulmányozzák.(7.) 20

21 6. Vizsgálati módszerek és eredmények Legfontosabb, hogy bármely, PCOS-ban is előforduló tünet okaként felmerüljön a PCOS gondolata. Vannak tünetek, amelyeknek leggyakoribb oka a PCOS mint például a férfihormon-túlsúly tünetek, vagy a peteérés zavarából adódó meddőség. Ilyen panaszok esetén elsősorban tehát PCOS-t kell keresni. A tünetek legnagyobb része a beteg alapos kikérdezésével és egyszerű vizsgálatával felismerhetők, a gyanút könnyű fölvetni család orvosi szinten is. PCOS lehetőségét kell mérlegelni rendszertelen menstruáció, perzisztáló vagy kezeléssel dacoló pattanásosság (akné), szőrösödés, hajritkulás, fogamzási zavar, korai vetélések, terhességi cukorbaj, fiatalkori elhízás, cukorbetegség akár külön-külön észlelése esetén.is. Ultrahang vizsgálattal elváltozások mérhetők a petefészekben. Az intraovariális hyperandrogenismus, akár a petefészek termelésből, akár egyéb forrásból származó, megnövekedett keringő androgén szintek okozzák a tüszők gátlását, amelyek a multiplex subscapularis ciszták feltételezett oka. A diagnózis felállításához szükséges ultrahang kritérium szerint legalább 10 folliculusnak kell lennie, aminek átmérője 4-9mm vagy nagyobb, mint 5,5 cm 2 felületű. Ezért van szükség alapos endokrinológiai ismeretekre a betegség vizsgálatához, mert az sem kizárt, hogy egy betegen a PCOS mellett még más betegség is fennáll egyidejűleg. A diagnózis nincs laboratóriumi értékekhez kötve, mert a sokrétű és finom hormonzavar miatt csak az egészségesekhez való csoportos összehasonlításban tűnik ki, hogy a PCOS betegekben magasabb a szabad tesztoszteron, DHEAs, androsztendion, inzulin szint és az LH/FSH arány, valamint csökkent az SHBG és inzulin érzékenység. Egyénenként alig egy-egy hormon szintje lóg ki a normál tartományból, durva hormonemelkedés pedig egyenesen a szindróma ellen szól (ekkor a bajt más betegség okozza, az okot tehát tovább kell keresni). A hormonok rendben vannak kijelentés egyáltalán nem zárja ki PCOS lehetőségét. Az inzulin rezisztencia tényét sem szükséges egyénileg vizsgálni, mert nincs gyakorlatilag alkalmas módszer ennek igazolására. A cukorterhelés közben a vércukor- és inzulinszintekből kalkulált 21

22 eredmények ugyan utalhatnak jelentős inzulin-túltermelődésre, csökkent inzulinérzékenységre, de sok hibaforrása miatt ez a vizsgálat nem mindig mérvadó. A szabályosan előkészített és végrehajtott cukorterheléses vizsgálat azonban minden PCOS esetben elvégzendő, mert sokaknál az első vizsgálat idején már kimutatható a cukorszabályozási zavar, csökkent cukor-tolerancia, emelkedett éhgyomri vércukorszint, vagy akár 2-es típusú cukorbetegség formájában, amiről előzetesen nem tudott. A PCOS gyakoriságánál fogva ugyanazon a betegen fennállhat más endokrin betegség is, ezek között leggyakoribb az enyhe hipothireózis, akár minden ötödik PCOS-s betegen. Először az ilyen társuló betegséget kell kezelni (például egyensúlyba hozzuk a pajzsmirigyműködést), és ha a PCOS tünetek továbbra is megmaradnak, akkor PCOS együttes fennállása a diagnózis, és a beteg a PCOS miatt is kezelendő. Cukorbetegség, lipid-eltérések, a hemosztázis zavarai általában csak később jelentkeznek.(8.) 22

23 7. Metabolikus zavarok Az életkor előrehaladásával növekednek a metabolikus szövődmények. A PCOS metabolikus hatásai, mint az IGT, IFG, dyslipidaemia és a metabolikus szindróma, már serdülőkorban jelen lehetnek. A betegség hosszú távú egészségügyi kockázata indokolja a korai felismerést. Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a környezeti tényezők megváltoztatásával befolyásolható a betegség lefolyása. A PCOS összefüggésben van a világszerte egyre növekvő elhízás gyakoriságával, mivel az elhízás okozta inzulinrezisztencia jelentősen súlyosbítja a PCOS összes tünetét. Elhízott PCOS nők 70-80%-ában kimutatható az inzulinrezisztencia, míg sovány PCOS-es nők 20-25%-ában. Az inzulinrezisztenciát genetikai és környezeti tényezők okozzák. Ismert az inzulinrezisztencia és következményes hyperinsulinaemiaetiológiai szerepe mind az elhízás, mind a hyperandrogenismuspatomechanismusában. Inzulinrezisztencia nemcsak a metabolikus zavarokhoz járul hozzá, hanem a hormonális zavarokhoz is. Inzulinrezisztenciában fokozott az androgéntermelés, miközben a glükóz anyagcsere romlik. Az inzulinrezisztencia okozta hyperinsulinaemia viszont csökkenti az SHBGtermelést és ez által növeli a szabadtesztoszteron- szintet. A túlzott androgénszint ugyanakkor hozzájárul az inzulinrezisztenciához és ez által a zsigerizsírlerakódáshoz. A hyperandrogenismus és a hyperinsulinaemia rontja a petefészek tüszőérését, és együttesen hozzájárulnak a PCOS patofiziológiájához. Ahogy az általános népességben, úgy a PCOS- betegekben is az elhízás rontja az inzulinrezisztenciát, és súlyosbítja a hormonális és metabolikus zavarokat. (9.) 23

24 8. Jelenleg alkalmazott terápiák Végleges megoldás nincs, de a tünetek tartós kezeléssel visszaszoríthatók. A kezelést a tünetek visszafejlődése után sem szabad elhagyni, mert kiújulnak. A hosszú időre tervezett kezelés a késői következmények megelőzését is célozza. A módszerek fejlődnek, pesszimizmusra nincs ok. A kezelésnek van egy mindenki számára javasolt része, ezt nevezzük alapkezelésnek, amit olykor, egyénenként mérlegelve más módszerekkel kiegészítünk. Az alapkezelés az inzulin rezisztencia visszaszorítására szolgál. Ennek három összetevőjéből kettő életmódi változtatásokat jelent, s csak a harmadik a gyógyszeres kezelés. A diéta során az inzulin-szint kiugrások elkerülése, az emelkedett inzulin-szint csökkentése, túlsúlyosakon egyúttal a testsúly normalizálása a cél. Olyan, mint amit a cukorbetegek is alkalmaznak. Az értrendből ki kell iktatni a cukrot, a cukros ételeket, továbbá csökkenteni kell a vércukorszintet gyorsan és magasra emelő un. magas glikémiás indexű ételek bevitelét. Napjában többször, de egyszerre csak keveset szabad enni. Túlsúlyosakon ehhez még a napi étkezés kalóriatartalmának lényeges csökkentésével elért fogyás is szükséges. Az étkezésben tehát a növényi eredetű anyagok fogyasztását kell előtérbe helyezni, mindenképpen csökkenteni kell az étkezés zsiradéktartalmát. Kerülni kell az üdítőket, gyümölcsleveket is beleértve, ivásra legjobb az ivóvíz, mely nem tartalmaz sem cukrot, sem felesleges kalóriákat, sem ismeretlen adalékanyagokat. A testmozgás, fizikai aktivitás fokozása.a rendszeres testmozgás, testgyakorlás részben elégeti a felesleges kalóriákat és egyben javítja az inzulin-érzékenységet. A lényeg a rendszeresség. Sok séta, futás, úszás, torna, labdajátékok kinek-kinek elérhetősége és kedve szerint, olyasmi, amit naponta és szívesen tud csinálni, mert különben a lelkesedés nem lesz tartós. Minden alkalmat meg kell ragadni a testmozgásra.például autó helyett gyaloglás, lift helyett lépcsőzés. Gyógyszeres kezelésaz életmódi változtatások önmagukban általában nem elegendők, de nélkülözhetetlenek a PCOS tüneteinek visszafejlesztéséhez. Ha az alapkezelés tartós alkalmazása ellenére a beteg panaszai nem rendeződnek szükséges lehet kiegészítő kezelésről gondolkozni, az adott tünetnek megfelelően. 24

25 Ilyen tünet lehet a testszerte előforduló pattanások, amiknek a kezelését szakemberre kell bízni. Napsütés ellen védekezni kell, fényvédő krémmel. A PCOS alapkezelése mellett eleinte bőrgyógyászati kezelésre is lehet szükség. Ha a szőrösödés kifejezett, az arcon fény- vagy lézer-kezeléssel, szőkítéssel, egyéb bőrterületeken gyantázással, borotválással segíthetünk, míg az alapkezelés nem hoz eredményt. Ha a hajhullás más, gyakori okai kizárhatók és az alapkezelésre nem javul, bőrgyógyászati vizsgálat megkezdése ajánlott. Acanthosis nigricansmakacs, de ártalmatlan tünet, jelentős fogyás esetén van remény elhalványulására. Nyaklánc viselését kerüljük, mert a dörzsölés fokozza. Elhízás esetén a diéta illetve a testmozgás szigorítása szükséges, ha a testsúly nem csökken. Nehéz probléma, de figyelembe kell venni, hogy a nagy testsúly önmagában is (PCOS nélkül is) számos betegség kiváltó vagy rontó tényezője, és más betegség nélkül is csökkenti a fogamzó képességet. PCOS-ben a peteérés zavara alapvető sajátság, de ez nem mindig teljes. A férfiasodási tünetek, leginkább a szőrösödés leküzdésére egyes esetekben kiegészítő szerekre is szükség lehet, de ezek mindig egyénre szabottan történnek. A PCOS nem a petefészkekből kiinduló betegség, és nemcsak a petefészkeket érinti. Emiatt a petefészkek műtéti manipulációit kerülni kell, azt legfeljebb esetleges anatómiai vagy gyulladásos betegségek következtében kialakult rendellenességek korrigálására célszerű alkalmazni. Gyógyszeres kezelési lehetőségek egyre javulnak, viszont még mindig vitatott, hogy melyik esetben milyen gyógyszer alkalmazása a leghatásosabb. (10.) 25

26 9. Anyag és módszer Kutatásom módszere két részből tevődik össze, amelynek egyik részeként az önkitöltős kérdőívet választottam, melyből 200 került kiosztásra az ózdi József Attila Gimnázium, valamint a miskolci Ferenczi Sándor Egészségügyi Szakközépiskolában tanuló éves lányok között. Kérdőív kitöltése önkéntes alapon és név nélkül történt, nyitott kérdések keretében. A kérdések az alábbi területekre terjedtek ki: a jelenlegi testsúlyra és testmagasságra, a születéskor mért testsúlyra és testhosszra, a gesztációs hetekre, az első menarche megjelenése előtti, illetve az azt követő egy évben milyen változást tapasztalt a szervezetében. A kitöltött kérdőívek között voltak értékelhetetlenek is, így 100 kérdőív került feldolgozásra. Értékelhetetlennek minősítettek voltak a kérdőívek, ha nem tudta megadni az első menarche megjelenésének idejét, illetve szemmel láthatóan sok kérdésre nem, vagy komolytalanul válaszolt. Másik részeként, pedig a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei kórház és egyetemi oktató kórház III. Csecsemő és Gyermekosztályán végeztem kutatást január és december 31. között endokrinológiai rendelésünkön 52 serdülőkorú lánynál állapítottuk meg a PCOS-t. A diagnózis felállításánál a rotterdami kritériumokat alkalmaztuk, de figyelembe vettük a National Institutes of Health (NIH) kritériumokat is a betegek kivizsgálása során. A rotterdami PCOS- konszenzusi munkacsoport javaslata szerint a PCOS diagnózisa akkor állapítható meg, ha a következő három kritériumból kettő igazoltan jelen van: 1. oligo- és/vagy anovuláció, 2. klinikai és/ vagy biokémiai hyperandrogenismus, 3. ultrahangvizsgálattal kimutatott polycystás ovárium (PCO). 26

27 A NIH szerinti PCOS definíció tartalmazza: 1. a krónikus anovulációt, 2. a klinikai és/ vagy biokémiai hyperandrogenismust, kizárva az egyéb androgéntúlsúllyal járó rendellenességeket. Vizsgálatunkban normálisnak tekintettük a serdülő menstruációját, ha a menstruációs ciklus átlagos hossza nap volt, és a menzesz hét napnál kevesebb ideig tartott. Oligomenorrhoea, anovulációs ciklus akkor állt fenn, amikor a menstruációk száma kevesebb volt hat- kilencnél egy év alatt. Hyperandrogenismust véleményeztünk, a módosított Ferriman Gallwey- pontszám 8 vagy a szérum teljestesztoszteronszint 2,6 nmol/l volt. PCO morfológiája állt fenn, ha a petefészek volumene nagyobb volt 10 cm 3 -nél és/ vagy 12 vagy több 2-9 mm-es ciszta volt kimutatható ultrahangvizsgálattal. A petefészekméretének és szerkezetének meghatározása transapdominalis ultrahangvizsgálattal történt. Minden betegnél a menarche után kéthárom év múlva állapítottuk meg a PCOS diagnózisát, hogy elkerüljük a serdülőkor normális változásainak (élettani inzulinrezisztencia, hyperandrogenismus és anovulációs ciklusok) torzító hatását. Minden betegnél az első jelentkezéskor rögzítettük a születési súlyt, a gesztációs kort és az életkort. Az 52 polycystásovarium szindrómás beteg között 15 beteg a gesztációs korhoz képest kis születési súllyal (SGA) született, 37 beteg a gesztációs kornak megfelelő súllyal és magassággal született (AGA). Kontrollként 20 egészséges, azonos korú, nem kövér, szabályosan menstruáló leányok adatait használtuk. Megmértük a testsúlyt, testmagasságot, derékbőséget, vérnyomást, kiszámítottuk a testtömegindexet (BMI), a BMI SDS-tés rögzítettük a BMI percentiliseket. A hyperandrogenismus mértékét részben a hirsutismusscoremegállapításávall, részben a szérumteljestesztoszteron, dehidroepiandroszteron- szulfát (DHEA-S) meghatározásával fejeztük ki. A hirsutismus mértékét a módosított Ferriman Galway- (MFG-) pontszám alapján határoztuk meg (nincs hirsutismus ha az MFG pontszám 8, míg enyhe hirsutismust 8-16, a közepes hirsutismust és a súlyos hirsutismust>25 pontszám jelezte). A szabadandrogénindexet a következő képlet segítségével számítottuk ki: szérumtesztoszteron (nmol/l)x100/shbg (nmol/l). 27

28 A következő szérumhormon- vizsgálatokat végeztük: FSH, LH, LH/FSH arány, teljes tesztoszteron, DHEA- S, SHBG, TSH, FT 4, ösztradiol (E 2 ) és prolaktin. A vérvétel reggel éhgyomorra, a ciklus harmadik- ötödik napján, illetve amenorrhoea esetén a jelentkezés napján történt. Minden betegnél éhomiszérumglükóz és az orális glükóztolerancia- teszt (OGTT) utáni kétórás glükózszint- meghatározást végeztünk, a széruminulinszint vizsgálatával együtt. Rögzítettük az éhomiteljeskoleszterin-, HDLkoleszterin-, LDL- koleszterin- és triglicerid szinteket. Az inzulinrezisztencia megállapítása a HOMA- IR index és a Homa-β- sejt- index (HOMA- BCF) számításával történt. (HOMA- IR: éhomi vércukor (mmol/l)xéhomi inzulin (µu/ml)/22,5). Inzulinrezisztencia állt fenn, ha az érték nagyobb volt 4,5-nél. HOMA- BCF számításához a következő egyenletet használtuk: 20xéhomi inzulin (µu/ml)/(éhomi vércukor mmol/l)- 3,4 (kóros érték> 100). Az elhízás mértékét a testtömegindex (BMI) percentilis értéke és a BMI- SDS érték alapján határoztuk meg. A hazánkban érvényes referenciapercentilisek alkalmazásával a testsúly normális, ha BMI 10-75% között van. A gyermek veszélyeztetett zónában van, ha a BMI 75-90%. Túlsúly áll fenn, ha a BMI 90-97%, 97% feletti érték esetén pedig elhízásról beszélünk. A testtömegindex(bmi) kg/m 3 / kortárs átlag BMI-hez tartozó SD. A betegek BMI- SDS értékeit átlag± SEM-ben adjuk meg. A metabolikus szindróma diagnózisát az IDF (International Diabetes Federation) gyermekkora módosított kritériumrendszere alapján állítottuk fel: centrális mmol/l, HDL-koleszterin<1,03 mmol/l, szisztolés vérnyomás 130 Hgmm vagy a diasztolés vérnyomás 90 Hgmm, vércukorszint 5,6 mmol/l. Csökkent glükóztolerancia (IGT) esetén az OGT során a 120. percben a vércukor 7,8-11,1 mmol/l volt. IGF ( impariedfastingglucose- emelkedett éhomi glükóz) esetén az éhomi vércukor a WHOkritérium szerint 6,1-6,9 mmol/l, illetve az ADA- (American Diabetes Association) kritérium szerint 5,6-6,9 mmol/l között volt. Hyperinsulinaemiának minősítettük azokat az egyéneket, akiknek éhomi inzulinszintje, 26 µu/ml és/vagy az OGTT 120 perces inzulinértéke 100 µu/ml volt. Az adatokat átlagos±sd-ben, a BMD- SDS értékeket átlagos±sem-benadjukmeg. Az adatsorok közötti különbségek megállapítására a Student- féle t- tesztet használtuk. A p- értéket 0,05 alatt tekintettük szignifikánsnak. Az összefüggéseket lineáris 28

29 regressziós analízissel vizsgáltuk. A két paraméter közötti korreláció mértékét a Pearson- féle korrelációs koefficiens (r) alapján állapítottuk meg. A statisztikai elemzés során a GraphPad szoftvert használtuk. (11.) 29

30 10. Eredmények ismertetése és elemzése A 100 értékelhető kérdőív elemzése során 2 serdülőkorú lánynál már diagnosztizálták a PCOS betegséget. Akik jelenleg is orvosi kezelés alatt állnak, a kérdőív anonimitása miatt azonban állapotukat a továbbiakban nem tudjuk nyomon követni. A további adatok azt mutatják, hogy a év közötti serdülőkorú lányok közel 60%-nál fordul elő az arcon erősebb szőrzet, illetve a saját megítélésük szerint a testük többi területén megjelenő szőrzet is erősebb. Az 1. táblázatban foglaltam össze a hirsutismus megjelenését. A kérdőívekértékeléséből az sajnos nem derült ki, hogy mennyi ismerettel rendelkeznek a kitöltők arról, mi számít kórosnak a szőrzet megjelenését illetően. Az ismeretek ugyanis nagyban befolyásolják az esetleges kórosság helyes megítélését. 1. ábra. Hirsutismus előfordulása Az ismereteket napjainkban nagyon sok ismeretterjesztő szórólap, plakát, illetve az iskolavédőnő tanóra keretében végzett egészségneveléssel próbálja segíteni a serdülőkor során jelentkező változásokról az ismereteket átadni. A lányok külön tanóra keretében részletestájékoztatást kapnak a menstruációs ciklus folyamatáról, valamint azokról a külső, illetve belső testi változásokról, amit ennek a lezajlása során tapasztalhatnak. A 2. táblázatban a menstruációs ciklus zavarait foglaltam össze, 30

31 aminek az eredményei is jól mutatják, hogy a válaszadók közel 20%-nál a menstruációs ciklus rendszertelensége figyelhető meg. A rendszertelenség hátterében számos okot fel lehet sorolni, mégsem szabad kizárólagosan egy tünet kezelésére koncentrálni, hanem egyénre szabottan kell ezt összeállítani. A külső jegyekkezelése mellett egyaránt fontos a pszichés támogatás. Vannak olyan külső tünetek, amiknek a mérséklése egyszerű kozmetikai beavatkozást igényel, mégis sokan inkább eltitkolják helyette ábra. Menstruációs ciklus zavarai A kutatásom második részeként a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei kórház és egyetemi oktató kórház III. Csecsemő és Gyermekosztályán a vizsgálatba bevont ötvenkét betegnél a rotterdami kritérium alapján diagnosztizált PCOS fenotípusai a következők voltak: A fenotípus: anovuláció + hyperandrogenismus + PCOmorfológia (40 beteg, 77%). B fenotípus: anovuláció + hiperandrogenismus (5 beteg, 9,6%). C fenotípus: hyperandrogenismus + PCO- morfológia (6 beteg, 11,5%). D fenotípus: anovuláció + PCO- morfológia (1 beteg, 1,9%). 31