Onkológiai eredetű és komorbid pszichiátriai zavarok Dr. Mailáth Mónika DEOEC Onkológiai és Sugárterápiás Intézet
Leggyakoribb pszichiátriai zavarok daganatos betegeknél Normál adaptáció: 53% Diagnosztikusan besorolható pszichiatriai zavar: 47%, ebből: -Alkalmazkodási reactio (szorongásos tcs.) 68% -Major depresszió: 13% -Organikus psychosyndroma :8% Gyógyszeres kezelés lehetőségei: -Anxiolitikumok (ált. benzodiazepinek) alvászavarban is -Antidepresszánsok (Főleg SSRI, SNRI: fájdalomcsillapítókat potencírozó hatás!) -Antipsychotikumok: pl.delirans tudatzavar (először oki th, pl. anyagcserezavar kiderítése)
Szorongásos zavarok 1. Pánikbetegség: spontán jelentkező szorongásos rohamok 2. Agorafóbia: rosszullét, félelem zsúfolt terektől, tömegtől 3. Szociális fóbia: rosszullét figyelemnek kitett szituációkban 4. Speciális fóbia: konkrét tárgytól, szituációtól, állatoktól való félelem 5. Kényszerbetegség: visszatérő gondolat, ill. cselekvés okozta szorongás, feszültség 6. Generalizált szorongásos zavar: hullámzó intenzitással, tartósan fennálló szorongás 7. Poszttraumás stressz: rendkívüli (pszicho)trauma után, az emlék okozta szorongás (daganatos betegség esetén a dg. Közlés, relapsus közlése!!)
Szorongásos zavarok leggyakoribb tünetei (pánik sy.) o Palpitáció o Izzadás o Remegés v. reszketés o Fulladásérzés o Gombócérzés a torokban o mellkasi fájdalom v. diszkomfort o hányinger v. hasi diszkomfort o szédülés, bizonytalanság v. ájulásérzés o derealizáció / deperszonalizáció o megőrüléstől v. a kontroll elvesztésétől való félelem halálfélelem o paresztéziák o hidegrázás v. kipirulás o zsibbadás, bizsergésérzés
A szorongásos zavarok gyógyszeres kezelése Pánik zavar: rohamban BDZ /alprazolam 0,5-2 mg/ fenntartó: SSRI /pl. citalopram 20-60mg/ vagy TCA /clomipramin 75-250mg/ Generalizált szorongásos zavar: SSNRI /pl.venlafaxin 75-225mg/ SSRI /pl. paroxetine 20-50 mg/ Szociális fóbia: SSRI /pl. Fluvoxamin 100-300 mg/ RIMA /Pl. moclobemide 300-600 mg/ Kényszerbetegség: TCA /pl. clomipramine /75-300mg/ /OCD/ SSRI /Pl. fluoxetin 20-80 mg/, antipszichotikum, BDZ szükséges lehet! Posttraumás stressz: zavar /PTSD/ SSRI: pl. fluoxetin 20-40 mg/ sertralin 50-100 mg, vagy TCA
Depresszió A depresszió megjelenése többféle lehet: Tünet: pl. lehangoltság aktuális esemény miatt Szindróma: depresszív tünetegyüttes, meghatározott okkal! (daganatos betegeknél ez a leggyakoribb) Betegség: pl. pszichiátriai zavar /Bipolaris affektív zavar/ része A BNO-10: egyszeri,- ill. visszatérő, ezen belül enyhe-közepes-súlyos formát különít el. Megjelenhet önmagában,- v. felhangoltsággal. pszichotikus tünetekkel,- v. anélkül.
A depresszió tünetei DSM IV: MAJOR DEPRESSZÍV EPIZÓD /2 hét, minden nap/ (legalább 5 tünet, első 2-ből legalább 1 jelen van!) Levert hangulat /üresség v. szomorúság érzése/ Az érdeklődés v. öröm jelentős csökkenése v. megszűnése Étvágy jelentős csökkenése/növekedése, vagy a testsúly havi 5%-ot elérő csökkenése/növekedése diéta nélkül Insomnia vagy hypersomnia Motoros agitáció vagy gátoltság /nem csupán nyugtalanságérzés/ Fáradtság, anergia Értéktelenség-érzés, bűntudat /nem pusztán a beteg-lét miatt/ Csökkent gondolkodási, összpontosítási, v. döntési képesség Halállal való gyakori foglalkozás, öngyilkosság gondolata vagy terve /APA, 2000/ (élettartam-prevalencia 15% Mo-on)
A depresszió mérése Ismert mérőskálák: Beck, Zung, Hamilton stb. Általában a major depresszív szindróma tüneteit listázzák! Testi tünetek is szerepelnek /étvágytalanság, fogyás, anergia, alvászavar/ ezek egyben a daganatos betegség velejárói is! Ezek a skálák nem alkalmasak a daganatos betegek hangulatának mérésére. Demoralizációs szindróma : leírja a daganatos betegre jellemző hangulati változásokat! (Demoralizációs skála, 2012, Hadnagy)
Demoralizációs skála 1. Úgy érzem, értékes másoknak, amit tőlem kaphatnak. 2. Az életem értelmetlennek tűnik. 3. Úgy érzem, hogy az életemben a tevékenységeimnek nincs céljuk. 4. Úgy érzem, megszűnt az életben betöltött szerepem. 5. Úgy érzem, hogy nem tudok uralkodni az érzelmeimen 6. Jó hangulatban vagyok. 7. Úgy érzem, senki sem tud rajtam segíteni 8. Úgy érzem, nem vagyok képes magamon segíteni. 9. Reménytelennek érzem a helyzetemet. 10. Bűntudatom van. 11. Ingerlékeny vagyok. 12. Egész jól megbirkózom az élettel.történt. 13. Sok mindent bánok, ami az életemben 14. Úgy érzem, nincs értelme élni. 15. Hajlamos vagyok rá, hogy könnyen megsértődjek 16. Sok dolgon mérgelődöm. 17. Büszke vagyok arra, amit az életben elértem. 18. Elkeserít, ami velem történik. 19. Értékes embernek érzem magam. 20. Jobb lenne, ha már nem élnék. 21. Szomorúnak, boldogtalannak érzem magam. 22. Csüggedt és kedvetlen vagyok. 23. Magányosnak érzem magam.24. Úgy érzem, nincs kiút abból ami velem történik.
A depresszió gyógyszeres kezelésének irányelvei A középsúlyos-súlyos, ill. hosszabban fennálló depresszív állapotot gyógyszeresen is kezelni kell, függetlenül attól, hogy az onkológiai betegség talaján alakult-e ki, vagy komorbid~ A th. Beállítása előtt az összes, rendszeresen szedett gyógyszert és lehetséges interakciót meg kell vizsgálni. Első választandó szer, amennyiben korábbi tapasztalat vagy ismert gyógyszerallergia nem szól ellene, SSRI vagy SSNRI (jó tolerálhatóság, kevés interakciós probléma, 50-75% hatékonyság, fájdalomcsillapítókat potencírozó hatás) De: ezek sem adhatók mindig, pl. tamoxifen szintet csökkentik! Ezek sikertelensége esetén adható MAO-gátló vagy TCA (utóbbi neuropátiás fájdalom társulásakor első választandó!) Suicid veszély esetén: első 2-4 hétben párhuzamos BDZ terápia javasolt!
Organikus pszichoszindrómák Daganatos alapbetegségben kb. 8%-ban fordulnak elő A pszichés zavar (többnyire tudatzavar) hátterében valamilyen testi betegség vagy külső behatás áll. Formái: Delirium /BNO F05 kategória/ Egyéb: F06.0 Organikus hallucinózis F06.1 Organikus katatónia F06.2 Organikus paranoid (deluzív) [schizofrénia-szerű] zavar F06.3 Organikus hangulat- (affektív) zavarok F06.4 Organikus szorongás zavar F06.5 Organikus disszociatív zavar F06.6 Organikus emocionális labilitás (asthenia) F06.7 Enyhe kognitív zavar F06.8 Egyéb meghatározott mentális zavar, amit agykárosodás és diszfunkció, valamint szervi betegség okozott F06.9 Nem meghatározott mentális zavar amit agykárosodás és diszfunkció, valamint szervi megbetegedés okozott
Tudat, tudatosság Mindennapi értelmezésben a tudatosság azt jelenti, hogy: ébren vagyunk reagálunk a környezetünkre Önmagunk és a valóság közvetlen átélése, az agyműködés legfontosabb jelensége.
A tudatnak két általánosan használt, de eltérő értelmű alkalmazása van: éberségi szint, ébreszthetőség és a tudat állapota, a másik a tudat tartalma és a tudatosság.
A tudatzavarok osztályozása Hypnoid tudatzavarok: éberségi szint zavarai Alvásra emlékeztető állapot Nem hypnoid tudatzavarok: tudatosság zavarai a beteg látszólag éber, a környezetében lejátszódó eseményeket érzékelhetően követi, de kapcsolatba nem lehet vonni, vagy a környezettel való kapcsolata nem megfelelő
AZ ÉBERSÉGI SZINT ZAVARAI (HYPNOID TUDATZAVAROK) (a felszálló aktiváló rendszer károsodása) (Bódultság - Benommenheit ) Somnolentia: könnyen ébreszthető, magára hagyva visszaalszik Sopor: Fájdalmas ingerekre szemnyitás, hangadás, elhárító mozgások, rövid ideig tartható éber állapotban, reakciói inadekvátak, de reflexei jól kiválthatók Coma: nem ébreszthető, fájdalomingerekre szemnyitás nincs a legintenzívebb ingerekre sem ébred, felszínes és mélyreflexei hiányoznak
A tudatzavar okai Anyagcserezavarok (hypoglycaemia, hypoxia) Intoxicatiók (sedatophypnoticumok) Asystolia Cerebrovascularis betegségek (a. basilaris occlusio, pons vérzés) Postconvulsiv állapot Encephalitisek Sérülések Nagy intracranialis térfoglaló kórfolyamatok
Nem hypnoid tudatzavarok, tudatosság zavarai Delírium: zavartság, tájékozatlanság (térben és időben) és nyugtalanság jellemző, időnként érzékcsalódások is kialakulnak, de a beteg éber tudatú. Ködös állapotok: Az orientált ködös állapotban az amnesia a legjellegzetesebb tünet. Ilyennel pld. magas láz, illetve propofol vagy midazolam anesztézia után találkozhatunk. Dezorientált ködös állapot: a viselkedésben és a beszédben bizonyos összefüggések megmaradnak, de a beteg magatartása és cselekvése is zavart szenved.
Delírium DSM IV Tudatzavar A figyelem fókuszálásának, fenntartásának és terelhetőségének képessége csökkent Az észlelés megváltozása, vagy olyan érzékelési zavar, mely nem magyarázható a korábban meglévő, kialakult, vagy kialakulóban lévő demenciával Gyorsan kialakul (óráknapok), lefolyása fluktuál a nap folyamán Igazolható az anamnézis, fizikális vizsgálat, vagy a laboreredmények révén, hogy az elváltozás egy megbetegedés direkt következménye BNO-10 Egy etiológiailag nem specifikus, organikus cerebralis syndroma, melyet az öntudat a figyelem az érzékelés a gondolkodás az emlékezés a psychomotoros viselkedés az érzelmek és az alvás-ébrenlét ciklus együttes zavara jellemez
F.05 Delírium Organikus pszichoszindróma, nem betegségegység nem specifikus, organicus cerebralis tünetegyüttes Sokféle idegrendszeri kórfolyamat következménye lehet Előfordulás gyakorisága 10-20% A hospitalizáció során bármikor jelentkező delírium aránya széles határok között változik: 4-30% A 70 év fölöttiek 25%-ában, az idős kórházi betegek >50%- ban kialakul a kórházi halálozás >30%-val összefügg költségek: kórházban: >8 milliárd $ évente hazabocsátást követően: > 100 milliárd $ évente (rehabilitáció, ápolási otthonok, home-care)
Tünetei Tudatzavar: éberség, tisztaság, integritás eltérése, fokozott vagy csökkent éberségi szint Figyelemzavar: fókuszálás, fenntartás, váltás zavara Kogníció globális zavar: emlékezet károsodása, tájékozatlanság időben és térben, nyelvi kifejezés zavara, észrevevési zavarok Affektív zavarok: ingerlékenység, szorongás, agresszivitás, apátia, depresszió Alvás-ébrenlét ciklus zavarai: éjszaka rövid, szakaszos alvási epizódok, rémálmok, nappali aluszékonyság, nappal-éjszaka felcserélődése
A delírium klinikai formái Hyperactiv: 10-30% Psychomotoros nyugtalanság, aggresszivitás, érzékcsalódás, hangulatzavar, alvás- beszédzavar Szokásos ingerek is heves, oda nem illő reakciót váltanak ki. Hypoactiv: 20-40% Csökkent psychomotoros aktivitás és aluszékonyság Nehéz kapcsolatba vonni, idősekre jellemző Kevert altípus: 50% Súlyos, rossz prognózis Beszédzavar, érzékcsalódás, alvászavar
A delírium leggyakoribb okai Primaer neurologiai Systemás betegség Külső tényezők
Primaer neurologiai okok Infekció: meningitis, encephalitis Vascularis: SAV, ICH, Ischaemia, subduralis haematoma, SVT Tumorok Epilepsia Fejsérülés Gyulladás: SM
Systemás betegségek Metabolikus okok Endokrin okok Infekció Hypo-és hypernatraemia, hypercalcaemia Hypoxia Cerebralis hypoperfusio Hypohyperglycaemia Porphyria Acidosis Thiamin hiány Hypohyperthyreosis Cushing-kór Hyperparathyreosis Húgyúti és tüdőinfekciók Sepsis
Extrinsic faktorok Gyógyszerhatás Gyógyszermegvonás Egyéb toxicus anyagok (CO, oldószerek) Fájdalom Obstipatio, vizelet retentio Drog Alkohol
Protektív faktorok Egyénenként változik az agy érzékenysége és neuropathológiai reakciója a különböző inzultusokra (Alzheimer-kór, trauma, pszichiátriai kórképek) Mérhető indikátorok: intellektus, iskolázottság, foglalkozás, szellemi tevékenység, fizikai aktivitás, szociális kapcsolatok koponya-, és agyméret, synapsis-sűrűség, biomarkerek, térfogat, áramlás, metabolizmus, funkció
Predisponáló/hajlamosító tényezők demencia életkor (>80 év) pszichotróp gyógyszerek súlyos kísérőbetegség és/vagy az alapbetegség súlyossága intézeti elhelyezés látás-, és halláskárosodás
Precipitáló tényezők műtéti típus, halmozott diagnosztikus beavatkozások perioperatív ITO-felvétel lélegeztetés, hólyagkatéter, végtagrögzítés gyógyszerek szedatívum, hypnotikum, opiát, anticholinergicum, gyógyszerkombináció, ~megvonás intercurrens betegségek (súlyosság) infectio, folyadék-, elektrolit-, hőháztartási zavar, hypoxia, shock, anaemia, alultápláltság primer neurológiai betegségek stroke, vérzés, gyulladás fájdalom, stressz, alváshiány végtagtörés
Kezelési stratégia megelőzés minden kórházi felvételre kerülő betegnél rizikószűrés kiváltó faktorok csökkentése gyógyszeres profilaxis felismerés diagnosztikus vizsgálómódszerek kiváltó faktorok azonosítása kezelés multifaktoriális jellege miatt gyakran tüneti: antipszichotikumok (pl. haloperidol v. risperidone kis dosisa) Team munka (pszichiáter, belgyógyász stb.)
Függőség és megvonási tünetek A szerfüggőség kritériumai Tolerancia: Fokozott bevétel a szerből, mely klinikalilag jelentős hatást produkál, vagy jelentősen csökkenő hatás a szer azonos mennyiségű bevételekor Megvonás: a szer elvételekor jellegzetes megvonási tünetcsoport lép fel, v.hasonló hatású szer bevétele a megvonási tünetek elkerülésére A szert nagyobb adagban vagy hosszabban szedik, mint eredetileg tervezték Jelentős idő és aktivitás irányul a szer megszerzésére Fontos tevékenységek feladása vagy csökkentése a szerhasználat miatt A használat folytatása olyan problémák megléte ellenére, melyeket a szer/gyógyszer okoz vagy súlyosbít /DSM-IV/
Benzodiazepinek függést okozó hatása A BDZ receptorok a kp.-i idegr. számos helyén megtalálhatók A receptorkötődés a gátló idegsejtek hatását fokozza Az izgalmi állapotért felelős idegsejtek gátlás alá kerülnek Agyi up-reguláció: az izgalmi hatásért felelős sejtek működése fokozódik, a gátlóké csökken Az egyre több bevett gyógyszer az agy alkalmazkodási folyamatát ellensúlyozza! ELVONÁS: a szer kihagyására az izgalmi tevékenység hirtelen túlsúlyba jut /görcsök, akár epilepsziás roham, intenzív szorongás formájában./
Elvonási tünetek: Benzodiazepinek 1. Benzodiazepinek csoportosítása: Hatékonyság: nagypotenciálú alprazolam, clonazpam, midazolam közepes pot. -medazepam, diazepam kispotenciálú - cinolazepam,nitrazepam Hatástartam /felezési idő/: ultrarövid (<5ó) midazolam rövid (5-15ó) alprazolam, cinolazepam közepes (15-40ó) Nitrazepam hosszú (>40ó) clonazepam, diazepam (Seduxen: 20-100 óra!) Gyors felszívódás, keringő fehérjékhez kötődnek Nagy affinitás a BDZ receptorokhoz Jó kp.-i idegrendszeri penetráció Metabolizáció a májban (mikroszomalis oxidáció v. konjugáció)
Elvonási tünetek: Benzodiazepinek 2. Legfontosabb hatásai: Szorongásoldó: szorongás,pánikbetegség, fóbiák, pszichózis, izgatottság Altató: álmatlanság Izomlazító: izomgörcsök, görcsös tünetek esetén Görcsoldó: gyógyszerek okozta görcsök, rohamok esetén; egyes epilepsziákban, alkoholelvonási tüneteknél Rövidtávú memória károsodása: műtéti előkészítés, kisebb sebészeti beavatkozásnál nyugtatóként.
Elvonási tünetek: Benzodiazepinek 3. 1. sz. tünetcsoport: a szorongás rebound tünetei szorongás, pánikrohamok, agorafóbia Álmatlanság, rémálmok Depresszió, lehangoltság Ingerlékenység, nyugtalanság Szédülés A memória és koncentráció hanyatlása Izomfájdalom, izommerevség Gyenge lábak, izzadás Homályos látás Heves szívdobogás
Elvonási tünetek: Benzodiazepinek 4. 2. tünetcsoport: a nagydosisú, hirtelen BDZ megvonás hatásai Szédülés, észlelési torzulások Deperszonalizáció, derealizáció Hallucinációk /vizuális, akusztikus/ Testkép torzulásának érzete Bizsergés, zsibbadás, megváltozott észlelés Hangyamászás érzete a bőrön Érzékszervi túlérzékenység /fény, hang, íz, szag/ Zavartság, delirium, pszichotikus tünetek Fülcsengés Nyilallás az izmokban, akaratlan izomrángások (terápia: fokozatos, lassú elvonás, kisebb potenciálú szerrel való kiváltás, lelki támogatás: új coping tanulása!!)
Elvonási tünetek morfin és származékai Erősen addiktív hatású szer, könnyen alakít ki toleranciát Általában a daganatos betegeknél nem jellemző a pszichés addikció! A fájdalom áttörése jelzi a toleranciát! Az erős opiátok addiktív hatása nagyobb, mint a gyenge opiátok Jellemző tünetei: Fizikális: Nyálfolyás, orrfolyás Diarrhoea, izzadás, reszketés /vegetatív összeomlás / Hányinger, hányás, rosszullét Csontfájdalom, alhasi fájdalmak Láz, epilepsziás roham, keringés összeomlása is előfordulhat! Pszichés tünetek: Sóvárgás, ürességélmény Depresszió, szorongás, labilis érzelmek
Malignus neuroleptikus szindróma, 1. BNO: G2100 MNS lényege: idioszinkráziás gyógyszerhatásra bekövetkező reakció, melyet a D2 (dopamin) receptor antagonista szerek, többségében nagypotenciálú antipszichotikumok alakítanak ki. A leggyakoribb, MNS-t kiváltó gyógyszerek: haloperidolum /Haloperidol/ Fluphenazine /Moditen depo/ ( típusos, nagypotenciálú) Risperidone /Risperdal/ Clozapine /Leponex/ gyakoribb! Promethazine /Pipolphen/ ( atípusos, kispotenciálú) ritkább! Egyéb D2 antagonisták (metoclopramide, amoxapine, lithium)
Malignus neuroleptikus szindróma, 2. Előfordulás: ritka! /neuroleptikummal kezeltek 0,1-1%-a/ Hajlamosít: fiatal életkor, férfi nem (Férfi:nő=2:1), de minden életkorban előfordulhat! 10-30% halálozás!! Leggyakoribb tünetek: Klasszikus triád : -magas láz /40-41C / - izomrigiditás /tremor, dystonia, chorea/ - kognitív zavar /álmosság, tudatzavar, stupor, coma/ Magas CPK (rhabdomyolysis, myoglobinuria) Leukocytosis, vashiány, We emelkedés Tachycardia, tachypnoe, labilis vérnyomás EEG: diffúz meglassult tevékenység Társulhat: nystagmus, görcsök, szívritmuszavar, pyramisjelek
Malignus neuroleptikus szindróma, 3. Lefolyása: gyors v. fokozatos kialakulás (néhány óra-néhány nap), 8-40 ó. lefolyás Vizsgálata: Fizikális: izomrigiditas keresése /kézujj tremor, izzadás, athetosis/. Tudatállapot: zavartság, aluszékonyság, coma Testhő mérés, CK és izoenzimei, EEG,(nem típ.) Jó anamnézis! (kapott-e bárhol D2 antagonistát, több ilyen jell. Gyógyszer interakciója) Diff. Dg: Tumorlysis! Anyagcserezavarok! Epilepsia! Szövődmények: DIC, Parkinson-sy /maradandó lehet/, heveny keringési-, légzési és veseelégtelenség hypovolaemiás shock Terápia: dantrolen, bromocriptin, iv. folyadékpótlás, test hűtése, biperiden (akineton), benzodiazepin INTENZÍV OSZTÁLYOS ELLÁTÁST IGÉNYEL!
Köszönöm a figyelmet!