Új kognitív irányzatok és irányok A KOGNITÍV TERÁPIA FÉNYKORA: A MÁSODIK ÉS HARMADIK HULLÁM *

Magyar Pszichológiai Szemle, 2011, 66. 1. 11 29. DOI: 10.1556/MPSzle.66.2011.1.2. Új kognitív irányzatok és irányok A KOGNITÍV TERÁPIA FÉNYKORA: A MÁSODIK ÉS HARMADIK HULLÁM * PERCZEL FORINTOS DÓRA Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Klinikai Pszichológia Tanszék E-mail: perczel@kpt.sote.hu Beérkezett: 2010. 06. 30. Elfogadva: 2010. 08. 30. A tanulmányban a kognitív terápiák számos új irányzata közül a legfontosabbak kerülnek bemutatásra. A kognitív terápiák második hulláma a komplex problémák, a személyiségzavarok és identitászavarok kezelésére irányul, hosszabb időt és szorosabb terápiás kapcsolatot igényel: ide tartozik a sématerápia, Beck és munkatársainak a személyiségzavarok kezelésére kidolgozott kognitív terápiája, valamint Linehan dialektikus viselkedésterápiája. A kognitív terápiák harmadik hullámához a metakognitív, valamint tudatos jelenlét (mindfulness) szerepét kiemelő irányzatok tartoznak; ez utóbbi a valóság radikális elfogadására buzdítja a személyt a nehézségekkel való adaptívabb megküzdés érdekében. Kulcsszavak: a transzdiagnosztikus megközelítés, dialektikus viselkedésterápia, metakognitív terápia, tudatos jelenlét meditáción alapuló kognitív terápia A kognitív pszichoterápia konstruktivista megközelítése olyan személyiség képét vázolja fel, aki képes és tud felelősséget vállalni önmagáért, a döntéseiért, aki képes arra, hogy megértse pszichés problémáinak hátterét, illetve tud energiát mozgósítani a változtatásra, ezért nagymértékben épít az egyén felelősségvállalására életének alakulásában, jobbra fordításában. Túlzás nélkül állíthatjuk, hogy a kognitív pszichoterápia az 1970-es évek kognitív forradalma és paradigmaváltása után talán a legbefolyásosabb pszichoterápiás irányzattá vált, akár a pszichés problémákról alkotott képünkre gyakorolt hatását, akár a terápiás hatásvizsgálatok * Ezúton szeretnék köszönetet mondani Ajtay Gyöngyi klinikai szakpszichológusnak a metakognitív rész, és Altbacker Anna pszichológusnak, volt diákomnak, a mindfulness rész szakirodalmi feldolgozásában nyújtott segítségéért. 11

12 Perczel Forintos Dóra széles spektrumát és meggyőző eredményeit, akár az ebben a terápiás módszerben képződő szakemberek számát nézzük világszerte. Még a korai kötődési mintákat és szocializációs hatások fontosságát elismerve és tekintetbe véve is úgy tűnik, hogy ezek oly meghatározó szerepe mellett ugyanolyan hangsúlyos a személyiség felelősségvállalása és döntése sorsának alakulásában, amit jól mutat például a poszttraumás növekedés jelensége. A sérült belső gyermek gyógyítására fókuszáló dinamikus irányzatok után megjelentek azok a terápiás (és komoly filozófiai üzenettel bíró) megközelítések, amelyek a személyiség érettebb részeit szólítják meg. A kognitív terápiák második és harmadik hulláma a valóság radikális elfogadása (LINEHAN, 1993, 2010) felé orientálja még a súlyos nehézségekkel szembesülő személyt is, és ezt az eredményes megküzdés alapfeltételének tartja. A kognitív terápiák második hulláma a komplex problémák, a személyiségzavarok és identitászavarok kezelésére irányul, hosszabb időt és szorosabb terápiás kapcsolatot igényel: idetartozik a sématerápia (YOUNG, 1999; 2010; UNOKA, 2010), Beck és munkatársainak személyiségzavarok kezelésére kidolgozott kognitív terápiája (BECK, FREEMAN és munkatársai, 1990), illetve Linehan dialektikus viselkedésterápiája (LINEHAN, 1993, 2010). A kognitív terápiák harmadik hullámához tartozó metakognitív, illetve tudatos jelenlét (mindfulness) szerepét kiemelő irányzatok hangsúlya a kogníciók tartalmáról a hozzájuk fűződő viszonyra tevődött át; teljesen más módszertannal, és beemelve ősi spirituális bölcsességeket, de ugyancsak a valóság radikális elfogadására buzdítják a személyt (KABAT-ZINN, 1990) a nehézségekkel való adaptívabb megküzdés érdekében. A kognitív terápia általános jellemzőiről és standard módszereiről már számos helyen lehet olvasni magyarul is (MÓROTZ, 2005; TRINGER, 1986, 1993; PERCZEL FORINTOS, 1997, 2005, 2010; TÖLGYES, 2000), ezért ebben a tanulmányban a számos újabb irányzat közül a legfontosabban kerülnek bemutatásra. Először a transzdiagnosztikus megközelítést tekintjük át, majd a borderline személyiségzavar kezelésére kidolgozott dialektikus viselkedésterápiát, végül a metakognitív terápiát és a tudatos jelenlétre irányuló mindfulness módszereket. 12 A TRANSZDIAGNOSZTIKUS MEGKÖZELÍTÉS Mindennek a lehető legegyszerűbbnek kell lennie, de nem egyszerűbbnek. Einsteinnek ezzel a felkiáltásával fogalmazta meg a brit kognitív terápiás szakemberek új generációja azt a felismerést, hogy a különböző pszichés betegségekben hasonló vagy ugyanolyan kognitív folyamatok működnek. Meglepő fordulat ez a kognitív terápiák színes palettáján, amikor eddig épp az egyes betegségspecifikus modelleket és kezelési protokollokat dolgozták ki, szakkönyvek és kézikönyvek sora ismerteti ezeket. A kognitív szemlélet értelmében a pszichés betegségek hátterében információfeldolgozási zavar húzódik meg, amelynek során a személy félreértelmezi a valóság ingereit, negatív jelentést tulajdonít nekik, ami negatív emocionális állapot kialakulásához vezet. Számos bonyolult affektív, kognitív, fiziológiai, illetve magatartásbeli folyamat vesz részt egy mentális betegség kialakulásában, ezt a betegségek eltérő kognitív modelljei kiválóan példázzák, lásd pánikzavar, egész-

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 13 ségszorongás, kényszerbetegség, szociális szorongás, depresszió, hallucinációk, szenvedélybetegségek, evészavarok stb., stb. (SALKOVSKIS, 2006; MÓROTZ, PERCZEL FORINTOS, 2007; CLARK, FAIRBURN, 1997). Az utóbbi években a kognitív terápián belül a transzdiagnosztikai megközelítést javaslók elkezdték szisztematikusan áttekinteni és értékelni azokat a kognitív és viselkedésbeli folyamatokat, amelyek közösek a pszichés zavarokban. Olyannyira fontosnak tartották ezt, hogy az International Journal of Cognitive Therapy 2008-ban egy teljes számot szentelt a témának, amelyben áttekintették az ezzel kapcsolatos evidenciákat, illetve ezek klinikai relevanciáját. A transzdiagnosztikai megközelítés érvényessége A transzdiagnosztikai megközelítés állítása szerint vannak kulcsfontosságú kognitív és magatartásbeli folyamatok, amelyek részt vesznek a tünetek fenntartásában, és számos pszichés zavarban fellelhetők (MANSEL, HARVEY és munkatársai, 2008). Mi okozza a pszichés zavarok változatos sokszínűségét, ha ugyanazok a folyamatok játszanak szerepet fenntartásukban? A cikk amellett teszi le a voksot, hogy számos különböző folyamat tekinthető transzdiagnosztikusnak : például a figyelem, az emlékezés, a gondolkodás stb. Kiemelve a figyelmet, a vizsgálatok alapján a pszichés zavarokban három figyelmi funkció különíthető el: külső, illetve belső veszélyforrásra irányuló éber figyelem (önfigyelés) és figyelmi elkerülés. A szociális fóbiás személy attól tartva, hogy mások szemében elítélendő dolgot cselekszik, folyamatosan figyeli őket, és amint észreveszi, hogy valaki őt nézi, megpróbálja elkerülni a tekintetét. A hipochondriás beteg attól tartva, hogy daganatos betegsége van, sokat idegeskedik, emiatt ellenőrizgeti a testét, és újabb vizsgálatokat kér különféle tünetei kivizsgálására. A paranoid beteg attól fél, hogy egy banda megtámadja, ezért amikor elmegy otthonról, figyeli a gyanús kinézetű embereket, és ilyenkor hazasiet, nehogy megtámadják. Manapság a DSM 350-nél több diagnosztikai kategóriát különít el. A fenti három személynek három különböző diagnózisa van, mindegyik fél valamitől, amit veszélyesnek tart, és mindhárman megpróbálnak olyan magatartást tanúsítani, amellyel el tudják hárítani a veszélyt. A transzdiagnoszikus megközelítés hívei ezért azt javasolják, hogy betegségkategóriák helyett folyamatokra kellene koncentrálni, ahol folyamatnak azt nevezik, ahogyan egy kogníció (figyelem, emlékezet, gondolkodás vagy érvelés) vagy magatartás (nyílt vagy rejtett elkerülés) hozzájárul egy betegség fennmaradásához. Ha például a figyelmi funkciókat vesszük, akkor a figyelmi torzítás szerepe szembeötlő a pszichés zavarokban, ezen belül is kiemelkedő a szelektív figyelem szerepe. Szelektív figyelemnek azt nevezzük, amikor az információfeldolgozás során a külső és belső környezet bizonyos ingerei elsőbbséget élveznek további feldolgozás céljából. Az ingerek egyes osztályaira irányuló szelektív figyelem a figyelmi torzítás. Ezek a kiemelkedő figyelemben részesülő ingerek jellemző módon a személy aktuális problémáihoz kapcsolódnak, például a beszennyeződéstől tartó kényszerbetegek szelektív módon nagyobb figyelmet szentelnek a beszennyeződéssel kapcsolatos szavaknak, mint például kosz, szemét. 13

14 Perczel Forintos Dóra Hasonlóképpen, a megbetegedéstől tartó hipochondriás személyek kiemelt figyelemmel fordulnak a betegségekkel kapcsolatos szavak felé. Stroop-tesztekben a kutatólaborokban számos esetben igazolták ezt a jellemzőt (MATTHEWS, MACLEOD, 1985). Azt tapasztalták, hogy a legkülönfélébb pszichés zavarokban szenvedő személyek Stroop-hatást mutatnak a problémáikhoz kapcsolódó szavakban és kifejezésekben, beleértve az összes szorongásos megbetegedést (GAD: MATTHEWS, MACLEOD, 1985; szociális fóbia és pánikbetegség: HOPE, RAPEE és munkatársai, 1990; evészavarok: PERPINA, HEMSLEY és munkatársai, 1993; unipoláris depreszszió: GOTLIB, CANE, 1987; pszichózis: FEAR, SHARP, HEALY, 1996). A szelektív figyelem belső ingerek felé is irányulhat, ezt önfigyelésnek (selffocussed attention) nevezzük, és a testi állapotra, az érzésekre, gondolatokra, emlékekre és érzelmekre irányuló figyelmet foglalja magában (MANSEL, HARVEY és munkatársai, 2008). Például ez az önfigyelés markánsan megjelenik szociális fóbiában, depresszióban, pánikbetegségben és más szorongásos zavarban; minél intenzívebb ez a tendencia, annál súlyosabb a pszichopatológiai kép (INGRAM, 1990). Végül a szelektív figyelem harmadik formája a figyelmi elkerülés, azaz bizonyos ingerek hárítása, észre nem vétele. Ez is felbukkan több betegségben, például szociális fóbiában (CHEN, EHLERS és munkatársai, 2002), hangulatzavarokban és szkizofréniában (LOUGHLAND, WILLIAMS, GORDON, 2002), illetve egyes fóbiákban, tehát ez is transzdiagnosztikus jellemzőnek tekinthető (lásd 1. táblázat). 1. táblázat. Példák az egyes pszichés zavarokban fellelhető félelmek tartalmára B e t e g s é g e k Pánikbetegség Szociális fóbia Kényszerbetegség Poszttraumás stresszbetegség Generalizált stressz szindróma Evészavarok Alvászavarok Pszichózisok Unipoláris depresszió F é l e l e m t á r g y a Testérzékletek megváltozása, azonnali fizikai katasztrófa bekövetkezése (szívinfarktus, ájulás, megfulladás) Mások elítélése, negatív véleménye, megaláztatás Intruzív gondolatok arról, hogy felelős a másokat ért ártalomért Jelen idejű fenyegetettség, hogy a trauma bármikor újra bekövetkezhet Számos lehetséges veszély a jelenben és a jövőben Testsúly és testkép A nem elegendő és nem pihentető alvás következményei Mások megtámadják, ártalmat okoznak a személynek Értéktelenség, elutasítás 14 Emlékbetörések, intruzív emlékek mint transzdiagnosztikus jellemzők A figyelmi funkciókon kívül más folyamatok is transzdiagnosztikusak lehetnek, például amelyek a memória, gondolkodás, érvelés és viselkedés területére tartoz-

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 15 nak (HARVEY, WATKINS és munkatársai, 2004). A memóriaműködésben az intruzív emlékek jelenlétét tárták fel számos megbetegedésben: PTSD, szociális fóbia, agorafóbia, pszichózisok, major depresszió és borderline személyiségzavar esetében (HOLMES, HACKMANN, 2004). Az intruzív emlékek tipikusan érzelmileg nagymértékben megterhelő élmények ismétlődő megjelenései élénk képek, képzetek formájában, és intenzív szorongást váltanak ki. Ezeket az emlékeket a személyek gyakran az aktuális helyzet jellemzőjének tekintik, nem vonatkoztatják elmúlt eseményekre, és ezáltal döntő hatással vannak a személy viselkedésére. Ezt láthatjuk a gondolatelnyomásban és a folyamatos negatív gondolkodásban. Empirikus kutatások bizonyítják, hogy mindkét folyamat nagymértékben és gyakran előfordul depresszióban, szociális fóbiában, kényszerbetegségben, PTSD-ben, GAD-ban és OCD-ben. Hosszan lehetne folytatni a felsorolást, de a konklúzió az, hogy ezek a folyamatok is transzdiagnosztikus jellegűek (WATKINS, TEASDALE, 2001, 2004). A repetitív negatív gondolkodás mint transzdiagnosztikai folyamat A különböző emocionális zavaroktól szenvedő emberek excesszív és ismétlődő negatív gondolatokról számolnak be, amelyek a problémáikkal, gondjaikkal, szorongásaikkal, múltbeli élményeikkel vagy jövőre irányuló aggodalmaikkal kapcsolatosak. Ez a típusú repetitív negatív gondolkodás számos megbetegedésre jellemző, mint például a hangulat- és szorongásos zavarokra, alvászavarokra vagy pszichózisokra (WATKINS, TEASDALE, 2001, 2004; HARVEY, WATKINS és munkatársai, 2004). Formailag a negatív gondolkodás lehet idegeskedés (generalizált szorongás szindróma, alvászavarok), rumináció (depresszió, paranoid állapotok) vagy intruzív, tolakodó gondolat (kényszerbetegség vagy hipochondria). Jellemzője, hogy inkább gondolatok, mint képek formájában jelentkezik, inkább verbális, mint nonverbális, inkább absztrakt (és nem konkrét) jellegű, sokszor metakognitív hiedelmet fejez ki, illetve tartalmában betegségspecifikusnak tekinthető. A negatív gondolatok absztrakt jellege miatt (például mi lesz velem?, megint baj lesz ) okozati szerepe van, és felelős a problémamegoldó képességek sérüléséért és az emocionális élményfeldolgozás gátlásáért. Például számos vizsgálat igazolta, hogy a depresszív rumináció 1. prediktora a következő depressziós epizódnak, 2. előrejelzi a depressziós epizód súlyosságát és 3. mediátor szerepe van a depresszió kialakulásában szerepet játszó többi kockázati tényező között. Hasonlóképp, az ismétlődő negatív gondolatok rumináció vagy aggodalmak formájában előrejelzik a szorongásos zavarok bekövetkezését és az epizód súlyosságát PTSD-ben (MURRAY, EHLERS, MAYOU, 2002), üldöztetéses téveseszmékben (GARETY, 2007) vagy bulímiában (NOLEN-HOEKSEMA, 2007). Kísérleti eredmények igazolták (WATKINS, TEASDALE, 2004), hogy az absztrakt ruminatív gondolkodás negatív módon járul hozzá, és okozati szerepe van az öngyilkossági veszélyeztetettség kialakulásában: az alacsony szintű problémamegoldó képességekért és a túláltalánosított önéletrajzi emlékezetért. 15

16 Perczel Forintos Dóra Mi okozza a pszichés megbetegedések között a különbséget? A transzdiagnosztikus megközelítés hívei azzal a kérdéssel találják szemben magukat, hogy ha a pszichés zavarok fenntartásában ugyanazok a kognitív és viselkedésbeli folyamatok vesznek részt, azaz transzdiagnosztikusak, akkor mi magyarázza a betegségek és a személyek olyan eltérő megjelenési formáját? INGRAM (1990) szerint az egyik lehetséges magyarázat az, hogy mivel minden páciens más problémától szenved, más személyiségjellemzőkkel, élettörténettel, biológiai háttérrel rendelkezik, ez eltérő panaszokban manifesztálódik. Másik lehetséges magyarázat az, hogy a transzdiagnosztikus folyamatok eltérő intenzitással jelennek meg az egyes pszichés zavarokban, és ez magyarázhatná az eltérő megjelenési formát: a legnagyobb önfigyelést mutató személyek a szociális fóbiások, míg a bulímiásokra ez egyáltalán nem jellemző. Harmadik lehetőség, hogy az egyes pszichés zavarok fenntartásában eltérő kognitív folyamatok vesznek részt, amelyek megkülönböztetik az egyes betegségeket egymástól. Például GARETY és FREEMAN (1999) beszámolnak arról, hogy pszichózisokban egy bizonyos kognitív torzítás, az önkényes, illetve elhamarkodott következtetés nagymértékben jellemző, de ez más pszichés megbetegedésben alig fordul elő. A transzdiagnosztikus megközelítés a pszichés zavarok kreatív szemléletével és a kognitív idegtudomány fejlődése révén várhatóan új felismerésekhez vezethet. DIALEKTIKUS VISELKEDÉSTERÁPIA A standard kognitív pszichoterápiás módszerek mellett világossá vált, hogy a bonyolult és komplex személyiségzavarok kezelése hosszabb időt és új módszereket igényel. A kognitív terápia második hullámához tartozó dialektikus viselkedésterápia (dialectical behaviour therapy, DBT) széles alapokon nyugvó kognitív viselkedésterápia, amelyet speciálisan borderline betegek számára dolgozott ki Marsha Linehan. Ez volt az első, klinikai próbákkal is igazoltan hatékony terápiás modalitás ebben a személyiségzavarban, ezért részletesebben ismertetjük (LINEHAN, ARMSTRONG és munkatársai, 1991; LINEHAN, HEARD, ARMSTRONG, 1993). Az egyéni pszichoterápiát és készségfejlesztést is magában foglaló DBT a borderline személyiségzavar dialektikus és bioszociális megközelítésén alapul. A borderline személyiségzavar kifejezés bekerült a szakzsargonba, és tulajdonképpen minden olyan beteg megkapja ezt a diagnózist, aki bonyolult problematikájú, falcol és agresszív, tehát akivel nehezen boldogul a klinikus. A borderline személyiségzavar kilenc diagnosztikai kritériummal rendelkezik, és ezek közül legalább ötnek teljesülnie kell a DSM IV szerinti diagnózis megállapításához. Ezek a következők: kapcsolati és érzelmi instabilitás, önkárosító impulzivitás, gyenge önkontroll, öngyilkossági fenyegetőzések, identitászavar, krónikus üresség- és unalomérzet, illetve távolságtartó viselkedés. 16

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 17 Mire vonatkozik a dialektikus szemlélet? Ahogy a neve is mutatja, a DBT dialektikus világszemléleten alapul. A dialektikus megközelítés a viselkedésterápiával összefüggésben két dolgot jelent: a) a bennünket körülvevő realitás értelmezését és b) a klienssel folytatott dialógus érvrendszerét. A dialektikus megközelítés három alapelve fontos a DBT megértéséhez. Első alapelv, hogy a valóságot csak mint egységes egészet, mint egymással összefüggő részekből állót lehet megérteni. Második alapelv, hogy a valóság nem statikus, hanem ellentétes irányú belső erők eredőjeként jön létre. Ebben a formában a dialektikus megközelítés kompatibilis a pszichopatológia pszichodinamikus konfliktusmodelljével. A borderline kliensekre oly jellemző szélsőséges, illetve dichotómiás gondolkodás, magatartás és érzelmi állapot úgy fogható fel, mint képtelenség a dialektikus megközelítésre. Ennek a végletességnek három olyan megnyilvánulása van, amely különösen nehézzé teszi a pszichoszociális tréning kivitelezését, ezért fontos, hogy a terapeuta szem előtt tartsa ezeket, és segítse a klienst, hogy a továbbhaladás érdekében szintézist alakítson ki. 1. Fontos, hogy a beteg elfogadja magát, ugyanakkor elfogadja a változás szükségességét is. Ez tulajdonképpen minden pszichoterápia alapvető ellentmondása, és fontos, hogy a terapeuta felkészülten tudjon foglalkozni ezzel a kérdéssel. 2. Fontos, hogy a beteg segítséget kapjon, de ha állapota javul, akkor önállóbbá kell válnia. 3. Fontos, hogy a beteg megőrizze személyes integritását, a saját ítélőképességébe vetett hitét, ugyanakkor képes legyen elsajátítani olyan új készségeket, amelyekkel csökkentheti szenvedését. Harmadik alapelv, hogy a valóság sokkal inkább felfogható úgy, mint változás és folyamat, nem pedig úgy, mint tartalom és struktúra. Mivel mind a kliens, mind a környezete állandóan változik, a terápiának nem az a célja, hogy stabil, állandó környezetet alakítson ki, hanem sokkal inkább az, hogy a kliens számára a változás ne jelentsen fenyegetést (LINEHAN, 2010; PERCZEL FORINTOS, 2010). A borderline személyiségzavar bioszociális elmélete A bioszociális elmélet legfontosabb állítása Linehan szerint, hogy a borderline személyiségben a központi probléma az érzelemszabályozás zavara, amelynek kialakulásában egyaránt szerepe van a biológiai prediszpozíciónak, a környezeti tényezőknek és ezek egymásra hatásának a személyiségfejlődés során (ezért nevezik bioszociális elméletnek). Az elmélet szerint a borderline klienseknek nehézséget jelent számos vagy akár mindegyik érzelem szabályozása. Ezt a szabályozási zavart az érzelmi sérülékenység és a maladaptív, illetve elégtelen érzelmi moduláció okozza. Érzelmi sérülékenységnek nevezi a szerző az emocionális ingerekre való nagyfokú 17

18 Perczel Forintos Dóra érzékenységet, a rájuk adott igen intenzív reakciót és az emocionális izgalmi szint lassú lecsengését. Az érzelmi moduláció során az egyén képes 1. meggátolni az intenzív affektusok hatására fellépő nem megfelelő viselkedést, 2. célirányos (tehát nem indulatvezérelt) cselekvésre, 3. az intenzív érzelmi állapot következtében fiziológiásan kialakult izgalmi szint lecsillapítására, illetve 4. figyelemkoncentrációra intenzív emocionális állapotokban is. Ebből következik, hogy az érzelemszabályozás zavara, amely a borderline személyiségzavarban megfigyelhető, azért jön létre, mert egyfelől az érzelmi válaszokért felelős rendszer túlérzékeny és túlreagáló, másfelől a beteg képtelen a létrejövő erős érzelmek és az azokat kísérő reakciók modulálására. Linehan szerint az érzelmi diszregulációra való hajlam, mint olyan, biológiailag megalapozott. Az ember érzelemszabályozásáért felelős rendkívül összetett rendszer bármely pontján fellépő működési zavar lehet a kezdeti érzelmi sérülékenység és ennek következtében az érzelmi moduláció gyengeségének a biológiai alapja (LINEHAN, 1993, 2010). 18 Az érvénytelenítő környezet szerepe az érzelemszabályozási zavar kialakulásában Linehan elméletében központi fogalom az ún. érvénytelenítő környezet. Az érvénytelenítő környezet meghatározója az a sajátosság, hogy következetlen és inadekvát módon reagál a gyermek személyes tapasztalataira, élményeire (például hiedelmek, gondolatok, érzések, érzelmek). Ha tartósan fennáll a különbség a gyermek saját tapasztalásai, illetve a környezet által neki tulajdonított vagy tőle elvárt reakciók közt, akkor előáll az a helyzet, amelyben a BPD-re jellemző számos viselkedési zavar beépülhet. Az érvénytelenítő környezet továbbá hajlamos arra, hogy hangsúlyt helyezzen az érzelmek kifejezésének kontrollálására, elsősorban a negatív érzelmek kifejezésével kapcsolatban. A fájdalom élményét bagatellizálják, és a motiváció és az önfegyelem hiányának tekintik, míg az erős pozitív érzelmek, illetve a preferenciák kinyilvánítását olyan vonásoknak tulajdonítják, mint az ítélőképesség hiánya vagy impulzivitás. Az érvénytelenítő környezet sajátossága még ezeken kívül az is, hogy korlátozza a gyermeket abban, hogy igényeket támasszon a környezetével szemben, és büntetéssel szabályozza a viselkedését (a szóbeli kritikától a fizikai vagy szexuális abúzusig). Az érvénytelenítő környezet azzal járul az érzelmi diszreguláció kialakulásához, hogy nem tanítja meg a gyermeket az izgalmi állapot beazonosítására és modulálására, a szenvedés elviselésére, illetve arra, hogy a saját érzelmi reakcióiban megbízzon, azokat mint az események logikus következményeit tekintse. A saját tapasztalások megbízhatatlanságára tanítja a gyermeket az ilyen környezet azáltal is, hogy előírja számára, hogy a többiek reakcióihoz és cselekedeteihez igazodjon, emellett a problémás helyzetek túlszimplifikálásán keresztül megfosztja a gyermeket a realisztikus célok megválasztásának képességétől. Mindezeken túl, mivel a környezet egyfelől bünteti a negatív érzések kifejezését, másfelől inkonzisztens módon csak akkor reagál a gyermek érzelmeinek közlésére, ha azok felfokozottak,

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 19 a család egy olyan érzelmi kommunikációt tanít, amely az extrém gátlás és az extrém gátlástalanság között ingadozik. Más szavakkal, a család érzelmekre adott reakciói megfosztják a mindennapi érzelmeket kommunikációs funkciójuktól. Az érzelemszabályozás zavarának kialakulása A borderline betegek viselkedését úgy modellezhetjük, mint amely maladaptív emocionális reguláció hatására jön létre. Az impulzív és különösen a paraszuicidális viselkedést felfoghatjuk úgy, mint maladaptív, de nagyon effektív szabályozási stratégiát (például az öngyilkos magatartás nagyon hatékony módszer arra, hogy a beteg segítséget kapjon a környezetéből, és ezáltal elkerüljön vagy megváltoztasson egy érzelmileg fájdalmas szituációt). Az érzelemszabályozás zavara a szelfélmény kialakulását és fenntartását is akadályozza. Az érzelmi labilitás a viselkedés bejósolhatatlanságához és kognitív inkonzisztenciához vezet, ily módon megzavarja az identitás kialakulását. A hatékony interperszonális kapcsolatteremtéshez stabil szelfélményre, az érzelemkifejezés spontaneitására, illetve a feszültség toleranciájára van szükség. Mivel az érzelemszabályozás zavara csökkenti a stabil szelfélmény és az érzelmi kifejezőkészség kialakulásának valószínűségét, érthető, hogy a borderline klienseknek kaotikus kapcsolataik vannak. A kognitív viselkedésterápia módosítása borderline személyiségzavar esetén A személyiségzavarban szenvedők esetében szükségessé vált a kognitív terápiás módszertan módosítása és az elméleti alap kiszélesítése. A DBT esetén négy olyan problémakör kapott hangsúlyt, amelyek ugyan nem voltak újak, de a tradicionális kognitív viselkedésterápiában kisebb figyelem fordult feléjük: 1. Hangsúlyozzák a viselkedés elfogadását és érvényességét az adott pillanatban; 2. hangsúlyozzák a terápia ellen ható viselkedés kezelését mind a beteg, mind a terapeuta részéről; 3. hangsúlyozzák a terápiás kapcsolat jelentőségét, amely kulcsfontosságú; 4. hangsúlyozzák a dialektikus szemlélet fontosságát. Összefüggés a borderline viselkedésminták és a készségfejlesztő tréning között A dialektikus viselkedésterápia négy kezelési egységből áll: 1. érzelemszabályozási készségek, 2. interperszonális hatékonyságra irányuló készségek, 3. feszültségtűrési készségek, 4. tudatos jelenlét meditációs (mindfulness) készségek. 19

20 Perczel Forintos Dóra A BPD kritériumai, amint azt korábban kifejtettük, viselkedési, kognitív, emocionális labilitást és szabályozási zavart tükröznek. Ezek a zavarok öt kategóriába sorolhatók, a DBT-ben négy speciális készségfejlesztő tréningmodul pontosan erre az öt kategóriára irányul. Először is, ahogy korábban szó volt róla, a borderline betegek általában érzelmi labilitással és szabályozási zavarral küzdenek. Érzelmi válaszaik reaktívak, és általában problémát jelent számukra a harag és a harag kifejezése, csakúgy mint az időnként fellépő szorongás, depresszió és irritábilitás. Az egyik DBT készségfejlesztési modul az érzelemszabályozás megtanítására irányul. Másodszor, a borderline egyéneknél gyakori az interperszonális diszreguláció. Kapcsolataik rendszerint kaotikusak, intenzívek és nehézségekkel terheltek. Ennek ellenére a kliensek gyakran rendkívül nehéznek érzik egy kapcsolat megszakítását, kétségbeesett és túlzott erőfeszítéseket tesznek, hogy a számukra fontos személyek ne hagyják el őket. Másoknál is inkább igaz rájuk, hogy stabil kapcsolatokban jól érzik magukat, és szenvednek az instabil kapcsolatokban. Így egy másik DBT-modul az interperszonális hatékonyságot tanítja. Harmadszor, a borderline betegekre jellemző, hogy viselkedésszabályozási zavaraik vannak, amit bizonyít szélsőséges és problematikusan impulzív viselkedésük, csakúgy, mint a gyakori önkárosítás, öncsonkítás és öngyilkosság. A DBT úgy kezeli az impulzív és öngyilkos viselkedést, mint maladaptív problémamegoldást, ami azért jön létre, mert a beteg nem képes az emocionális feszültséget elég hoszszan tolerálni, amíg potenciálisan hatékonyabb megoldást talál ki. Ezért a harmadik DBT-modul a feszültségtűrés képességének fejlesztésére irányul. Negyedszer, igen gyakori az identitászavar, a borderline kliensek arról számolnak be, hogy nem érzékelik önmagukat, ürességet éreznek, és nem tudják, kik is ők. Végül stressz hatására átmenetileg nem-pszichotikus kognitív zavarok (deperszonalizáció, derealizáció, téveseszmék) alakulhatnak ki. Ennek a két szabályozási zavarnak az enyhítésére az egyik DBT-modul alapvető meditációs készségeket tanít, amelyeknek segítségével képessé válik arra, hogy tudatosan reflektáljon önmagára, és elkülönítse környezete és saját maga megnyilvánulásait. A borderline személyiségzavar kezelésében a pszichoszociális készségfejlesztést egyéni terápia kíséri, a páciensnek két terapeutája van. Ez a személyiség működésére oly nagymértékben jellemző dichotóm gondolkodás (hasítás) kezelése miatt is fontos (például negatív indulatok kezelése), illetve mintát nyújt a páciensnek arra, hogy a különbségek integrálhatók, együttműködés lehetséges. Linehan modelljének alapvető humanisztikus vonása, hogy a páciens megnyilvánulásait nem mint manipulatív viselkedést kezeli, hanem végig a személy fejlődési szándékába és változási képességébe vetett hitre támaszkodik. Az egész kezelés arról szól, hogy a kliens és a terapeuta pozitív teamet alkot, együttműködő kapcsolatot tart fenn, a terápiás kapcsolat fontos vonása, hogy a terapeuta következetesen a kliens oldalán áll. 20

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 21 A KOGNITÍV TERÁPIÁK HARMADIK HULLÁMA A hagyományos KVT alapvető jellemzője, hogy az irracionális, diszfunkcionális gondolkodás megkérdőjelezésére irányul, elősegítve ezáltal az emocionális és magatartásbeli változást. Az újabb kognitív irányzatok azonban kevésbé fókuszálnak a negatív gondolkodás megváltoztatására, sokkal inkább az egyénnek a saját gondolataihoz és érzelmeihez való viszonyára. A metakognitív szemlélet a gondolatok minősítő folyamataira helyezi a hangsúlyt, míg az ún. mindfulness irányzat a belső történések minősítése helyett azok elfogadására és arra, hogy a személy tudatosságától való független entitásként kezelje a kognitív működést. Ezek az új irányzatok a következők: metakognitív terápia (MCT; WELLS, MATHEWS, 1994), elfogadás és elköteleződés terápia ( Acceptance and Commitment Therapy, ACT; HAYES, STROSAHL, WILSON, 1999), tudatos jelenléten alapuló terápiák (Mindfulness Based Stress Reduction: MBSR; KABAT-ZINN, 1990; Mindfulness Based Cognitive Therapy: MBCT; SEGAL, WILLIAMS, TEASDALE, 2002). Meg kell említeni, hogy Linehan dialektikus viselkedésterápiája és a metakognitív terápia is magában foglal mindfulness elemeket. Noha csak mostanában fogadta be ezeket az irányzatokat a kognitív terápia fő árama, már jelentős kutatási és klinikai eredmények születtek ezeken a területeken (SINGH, LANCIONI és munkatársai, 2008). METAKOGNITÍV TERÁPIA A metakognitív szemlélet már nemcsak a kogníciók tartalmára, hanem a kogníciók értékelésére is vonatkozik, azaz gondolkodás a gondolkodásról. Adrian WELLS és MATHEWS (1994) a brit manchasteri egyetem kutatói először generalizált szorongás szindrómától szenvedő egyéneknél figyelték meg, hogy jövővel kapcsolatos állandó aggodalmaskodásukat egy további perszeveráló tendencia kíséri arról, hogy miért is vannak ők ilyen nehéz helyzetben. Később más pszichés zavaroknál is felfigyeltek erre a jelenségre, amit az alábbi példa is jól szemléltet. Egy depresszióval küzdő páciens, negatív automatikus gondolatai hatására ( Magányos vagyok, Senki sem szeret ) elkezd az állapotán tépelődni ( Miért vagyok ebben a helyzetben? Miért ilyen szörnyű minden? Mi van, ha soha nem múlik el ez az állapot? Ha elég sokat töprengek a mostani állapotomon, segít jobban lenni a jövőben? ). Ez a rumináció, azaz folyamatos negatív gondolkodás az érzelmi állapot okairól és jelentéséről perszeverál, az egyén nem tudja leállítani aggodalmaskodását. A fenti jelenségben a kognitív folyamatok két szintjét különítették el (Wells és Mathews, 1994): egyik a gondolkodás tartalmára fókuszál, amelyben a helyzetnek való jelentésadás, a negatív automatikus gondolatok tartalma, a diszfunkcionális attitűdök, sémák aktivizálódása felelős a pszichés zavarok kialakulásáért. A második, kognitív szint fölötti metaszint a gondolkodás specifikus mintázatát, a kognícióknak tulajdonított jelentésadást foglalja magában, olyan nem-tudatos kognitív stratégiákat, mint az aggodalmaskodás, tépelődés (PAPAGEORGIOU, WELLS, 2000). A nehezen kontrollálható öngerjesztő folyamat következtében a negatív ér- 21

22 Perczel Forintos Dóra zelmi állapot fennmarad, a koncentráció és figyelem beszűkül, dominánssá válik a negatívinformáció-szűrés, problémamegoldási deficitek jelentkeznek. Tehát a metakognitív és kognitív folyamatok kölcsönhatása késlelteti a pszichés zavarból való felépülést, és szerepe lehet a későbbi visszaesésekben. A klinikai megfigyelések és a memóriakutatások a metakognitív modell és specifikus metakognitív terápiás módszerek kidolgozásához vezettek (WELLS, 1995, 2000). 22 Önszabályozó végrehajtó funkció és kognitív figyelmi szindróma A fenti mechanizmust magyarázó modellt Önszabályozó Végrehajtó Funkció Modellnek (S-REF, Self-Regulating Executive Model) nevezték el. WELLS és MATHEWS (1994) kutatások és klinikai megfigyelések hatására napjainkig finomították a modellt, kiegészítve a különböző pszichés zavarokra jellemző sajátosságokkal (FISHER, WELLS, 2009). Olyan információfeldolgozási modellről van szó, amelynek értelmében a gondolkodás stílusa, a kogníciókkal való megküzdés és az önszabályozó stratégiák határozzák meg a pszichés distressz fennmaradását (PAPAGEORGIOU, WELLS, 2000). A gondolkodás metaszintjét, specifikus mintázatát Kognitív Figyelmi Szindrómának nevezték el (Cognitive Attentional Syndrome, CAS; FISHER, WELLS, 2009), amely a következő metakognitív folyamatokat foglalja magában: a tépelődés (rumináció) a múltra vonatkozik, és a figyelmet a negatív élményekre fókuszálja, az aggodalmaskodás a jövőre fókuszál, és felerősíti a félelemérzést, szorongást. A szorongáskeltő ingerek monitorizálása szintén fenntartja a szorongást. A gondolatokkal való maladaptív megküzdési stratégiák közül a túlzott biztonságkeresés, fokozott kognitív kontroll jellemző (például PTSD esetében gondolatszupresszió, elkerülés). Míg a sztenderd kognitív szemléletben (KT, RET) sokféle idioszinkretikus séma és negatív automatikus gondolat magyarázhatja a helyzeteknek való maladaptív jelentésadást, a metakognitív szemléletben a metakogníciók szűk és specifikus tárháza képes értelmezni a pszichés zavarok kialakulását és fennmaradását. WELLS (2000) megkülönböztet pozitív és negatív metakogníciókat, ahol a pozitív metakogníciók az aggodalmaskodás és a tépelődés előnyeire vonatkoznak: ezáltal utat engednek a további ruminációnak. A negatív metakognitív hiedelmek a gondolatok kontrollálhatatlanságára, veszélyességére vonatkoznak. Ily módon például PTSD-ben nagyon jellemző az a metakognitív hiedelem, hogy állandóan figyelnem kell a veszélyeztető jeleket, hogy időben felkészüljek a veszélyre ez a metakogníció vezet a jövő miatti állandó aggodalmaskodáshoz és az állandó fenyegetettségre való fókuszáláshoz (WELLS, SEMBI, 2004; idézi: FISHER, WELLS, 2009). Generalizált szorongás esetében a képtelen vagyok kontrollálni a gondolkodásomat, aggódásomat és az aggodalmaskodás és a problémákon való állandó töprengés annak a jele, hogy felelősséget érzek a dolgokért negatív és pozitív metakogníciók lényegében állandósítják és felerősítik a szorongásos állapotot (FISHER, WELLS, 2009). Hasonló metakognitív folyamatok játszanak szerepet az egyéb szorongásos zavarok, kényszerbetegség, rekurrens depresszió kialakulásában és fennmaradásában. A klinikai kutatások ígéretesek a metakognitív terápia hatékonyságát illetően (BUWALDA,

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 23 2008; NORDAHL, 2009), ahol a metakognitív terápia célja a perszeveráló, ruminatív gondolkodás megállítása, a negatív automatikus kogníciók tartalmához való új viszonyulás kialakítása rugalmasabb kognitív kontroll révén. MINDFULNESS ALAPÚ KOGNITÍV TERÁPIA A mindfulness vagy tudatos jelenlét, éberségmeditáció, belső figyelem kifejezésekkel lefordítható jelenség a legutóbbi időkben került a kognitív terápia eszköztárába, és a kognitív terápiák harmadik hullámának markáns képviselője. A mindfulness a buddhista hagyományokban gyökerezik, ahol eredetileg központi szerepet játszott a személyes szenvedés megszüntetéséhez vezető út elérésében, kiváltásához pedig buddhista spirituális gyakorlaton alapuló meditációs technikák szolgáltak (KABAT-ZINN, 1990). Ezzel szemben a kortárs pszichológiában a mindfulness olyan tudati beállítódásként jelenik meg, amely növeli az emocionális distresszt keltő és maladaptív viselkedéshez vezető mentális folyamatokkal kapcsolatos tudatosságot, illetve az ezekre való megfelelő reagálás képességét (KABAT-ZINN, 2003; BISHOP, 2004). Lényege, hogy a kognitív megközelítésekhez képest radikálisan új viszonyt létesít a személy gondolataival és érzéseivel: ahelyett hogy meg akarná változtatni a negatív tudati tartalmakat, inkább ezek kíváncsi szemlélését és elfogadását bátorítja. A személy a légzésére figyelve, nyitott belső figyelemmel fordul ezek felé, nem ellenségként és problémaként kezeli ezeket, hanem tudatosan háttérbe vonulva nem reagál, a nem-cselekvést választja a cselekvéssel szemben, a nem reagálást választja a problémamegoldással szemben. A negatív tudattartalmak szemlélésével egyben figyelmet szentel annak, hogyan hat ez a beállítódás szomatikus állapotára, azaz a testére. Magyar nyelven a legrészletesebben KULCSÁR Zsuzsanna tárgyalja a mindfulnesst, aki erre, mint az elfogadással rokonítható konstruktumra, jelentudatosság néven hivatkozik (2009). Bár a jelentudatosság, az éber figyelem, a tudatos jelenlét, illetve a belső figyelem elnevezések ugyanazt a jelenséget ragadják meg, jelenleg még nem született egyezményesen elfogadott magyar elnevezés. A továbbiakban mi a tudatos jelenlét meditáció kifejezést alkalmazzuk. A tudatos jelenlét meditáció (mindfulness) munkadefiníciója A témában legtöbbet idézett szerző, Kabat-Zinn az alábbi módon definiálja a jelenséget: Ítéletmentes tudatosság, a figyelem gyakorlásának specifikus módja, amely a jelen pillanatra vonatkozik; annyira mentes a reaktivitástól és az ítélkezéstől, illetve annyira nyitott, amennyire csak lehetséges (KABAT-ZINN, 1990, 2003, 2009). Bishop és munkatársai kísérletet tettek a tudatos jelenlét operacionális definíciójának létrehozására, és megalkották kétkomponensű modelljüket, amelyben a jelenséget gyakorlással fejleszthető képességként értelmezik. Véleményük szerint sokkal inkább állapot, mint vonásjellemző, fenntartása és növelése a figyelemszabályozás függvénye. BISHOP, LAU és munkatársai (2004) szerint a tudatos jelenlét- 23

24 Perczel Forintos Dóra ben az első komponens a figyelem önszabályozását foglalja magában, amely lehetővé teszi, hogy a figyelem tartósan az aktuális élményekre irányuljon, megnövelve ezzel a jelen pillanatban zajló mentális történések felismerésének lehetőségét. A figyelem önszabályozása a fenntartott figyelmet, a figyelem váltásának képességét, illetve az elaborációs folyamatok gátlását foglalja magában. Ilyen értelemben a mindfulness metakognitív képességként értelmezhető. A második komponens az egyén jelen pillanatban zajló élményeire irányuló, sajátságos orientációját foglalja magában, amely orientációt kíváncsiság, nyitottság és elfogadás jellemzi (lásd 1. ábra). M I N D F U L N E S S A figyelem önszabályozása Élményorientáltság Aktuális élményekkel kapcsolatos tudatosság fenntartott figyelem a figyelem váltásának képessége elaborációs folyamatok gátlása kíváncsiság, nyitottság, elfogadás decentrált perspektíva a figyelem rugalmassága 1. ábra. A tudatos jelenlét (mindfulness) két komponense BISHOP, LAU és munkatársai (2004) alapján A tudatos jelenlét meditációban a gyakorlás során a kliens megpróbál tudomást venni minden egyes, a tudatában felmerülő gondolatról, érzelemről és érzetről azok tartalmától függetlenül, és nem akarja megváltoztatni azokat. KABAT-ZINN (1990, 2009) szerint ennek hatására az egyén élményeinek minden pillanatába elfogadás vegyül, ami nem más, mint a jelen pillanatban zajló valóság élményeire való nyitottság. Ez a nyitottság egyrészt az aktuális kogníciók (érzelmek, gondolatok, emlékek, érzetek stb.) megengedésének aktív folyamata, másrészt pedig azt a tudatos döntést foglalja magában, hogy az egyén felhagy a szokványos rutinnal annak érdekében, hogy új élmények érhessék. A mindfulness ekképpen az élményekre való nyitottság aktív folyamataként fogható fel. 24

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 25 Fontos megjegyeznünk, hogy a tudatos jelenlét meditáció nem egy relaxációs vagy hangulatszabályozási technika, hanem inkább a mentális tréning egy formájának tekinthető, amely az elme olyan reaktív működési módjaira való kognitív sérülékenység csökkentését célozza, amelyek növelik az észlelt stresszt, az emocionális distresszt, vagy fenntartják a pszichopatológiás állapotokat (KABAT-ZINN, 1990; 2009; BISHOP, LAU és munkatársai, 2004). A tudatos jelenlét meditáció gyakorlása A klasszikus meditáció gyakorlása során különös hangsúlyt fektetnek arra, hogy a meditáló személy feltétel nélkül elfogadja az élményeket, tapasztalatokat, és anélkül vegye tudomásul azokat, hogy alaposabban feldolgozná, értelmezné az őt érő hatások következményeit, esetleges jelentéseit vagy cselekvésre felhívó jellegüket. Az ülő meditációs gyakorlat során a kliens egy tetszőleges ülő pozíciót vesz fel, és megpróbálja figyelmét egy bizonyos területre összpontosítani (leggyakrabban a saját légzésére). Amikor a figyelme elterelődik valamilyen gondolat vagy érzés által, a kliens megpróbálja csupán tudomásul venni a létezését, és elengedi őket, azáltal hogy a figyelmét visszairányítja a légzésre. A meditáló személyt arra biztatják, hogy a mindennapi életben is alkalmazza ezt a módszert, oly módon, hogy tudatosságot visz az itt és most -ba, melyhez légzését használhatja horgonypontként bármely olyan helyzetben, amelyben a tudatosság hiányát észleli, vagy ha elöntik az érzelmek, gondolatok, ruminációk (KABAT-ZINN, 1990, 2010). Tudatos jelenlét meditáción alapuló terápia A mindfulness klinikai alkalmazhatóságára az MBSR-program (Mindfulness- Based Stress Reduction [magyarul: mindfulness alapú stresszredukciós program]) megjelenése hívta fel a figyelmet. Az MBSR eredendően a krónikus fájdalom terápiás módszere (KABAT-Zinn, 1990, 2003), napjainkra azonban egyre szélesebb körben alkalmazzák, és hihetetlen népszerű a krónikus, például daganatos betegségekkel járó pszichés morbiditás csökkentésére, illetve a hangulatzavarok (SEGAL, WILLIAMS, TEASDALE, 2002; NICE, 2008), illetve viselkedéses zavarok kezelésében (BISHOP, LAU és munkatársai, 2004). BROWN és RYAN (2003) hasonló összefüggéseket tártak fel emlő- és prosztatarákban szenvedők körében alkalmazott tudatos jelenléten alapuló terápiáról. Eredményeik szerint a MAAS-kérdőívvel felmért tudatos jelenlét (mindfulness) magasabb szintje már a terápiát megelőzően is a hangulatzavarok és az észlelt stressz alacsonyabb szintjével járt együtt. A tudatos jelenlét meditáció a mindfulness képesség további növekedését eredményezte, a növekedés mértéke pedig a pszichés zavarok csökkenésének jó bejóslója volt (BROWN, RYAN, 2003; hiv. KULCSÁR, 2009). Végül, MCCRACKEN, GAUNTLETT-GILBERT és VOWLES (2007; hiv. KULCSÁR, 2009) krónikus fájdalomszindrómában szenvedő betegeket vizsgálva, azt mutatták ki, hogy a MAAS révén felmért mindfulness szoros, fordított kapcsolatban állt a 25

26 Perczel Forintos Dóra depresszió, a szorongás és a betegség által okozott fizikai és pszichoszociális gátoltság mértékével. Az összefüggés független volt kortól, nemtől, iskolai végzettségtől és a betegség fennállásának időtartamától. A tudatos jelenlét meditáción alapuló kognitív terápiás (MBCT) vizsgálatok súlyos rekurrens depresszióban meglepően jó eredményeket hoztak (WILLIAMS, SEGAL, TEASDALE, 2002). A vizsgálatban nyolchetes csoportos tudatos jelenlét meditációt alkalmaztak három vagy több depressziós epizódot átélt betegeknél remisszióban (azaz amikor jó állapotban voltak), és utánkövetéssel elemezték a visszaesési arányt. Az MBCT-protokoll speciálisan a depressziós nyomott hangulat és diszfunkcionális negatív gondolkodás csökkentésére irányult azáltal, hogy a kliensek a tudatos jelenlét meditációban elsajátított készségnek megfelelően negatív depressziogén kognícióik megjelenésekor úgy viszonyultak ezekhez, mint tudatuk átmeneti, tőlük független eseményeihez. WILLIAMS, SEGAL és TEASDALE (2002) meglepően jó eredményei azt mutatták, hogy nagymértékben csökkent a visszaesések száma, a korábbi 76%-ról 37%-ra. A kutatók értelmezése szerint a három vagy több depressziós epizódot átélő betegeknél a magas visszaesési arány nagyrészt a nyomott hangulatban automatikusan reaktiválódó negatív depressziós gondolkodási minták következménye, és az MBCT preventív hatása kifejezetten ezeknek a folyamatoknak a megszakításából adódik. Összefoglalva azt láthatjuk, hogy a kognitív terápia fejlődése során a standard módszerek hatásmechanizmusa a diszfunkcionális gondolkodás átstrukturálása: ez elsősorban a szorongásos és hangulatzavarok, szenvedélybetegségek, evészavarok, illetve pszichotikus állapotok kezelésében hatékony. A kognitív terápiák második hulláma a személyiségzavarok kezelésében hozott áttörést, ahol a rendkívül hatékony standard módszerek kiegészültek a maladaptív kora gyermekkori sémák átdolgozásával és készségfejlesztéssel; emiatt időtartamuk akár egy év is lehet. A sématerápia, a dialektikus viselkedésterápia nagy figyelmet szentel a terápiás kapcsolatnak abban az értelemben, hogy az ott megjelenő viselkedést a páciens gyermekkori maladaptív sémái aktiválódásának tekinti, és ezáltal a terápiás munka részévé teszi. Végül a kognitív terápiák harmadik hullámában elmozdult a hangsúly a kogníciók tartalmáról, és áttevődött a hozzájuk fűződő viszonyra; ezt állítják középpontba a metakognitív és mindfulness irányzatok. 26 IRODALOM BECK, A. T., FREEMAN, A., DAVIS, F. (1990) Cognitive-Behavioral Therapy for Personality Disorders. The Guilford Press, New York BECK, A. T., RUSH, J., SHAW, B., EMERY, G. (2000) A depresszió kognitív terápiája. Animula, Budapest BISHOP, S. R., LAU, M., SHAPIRO, S., CARLSON, L., ANDERSON, N. D., CARMODY, J., SEGAL, Z. V., ABBEY, S., SPECA, M., VETLING, D., DERVINS, G. (2004) Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology Science and Practice, 11, 230 241. BROWN, G., ROACH, A., IRVING, L., JOSEPH, K. (2008) Personal Meaning: a Neglected Transdiagnostic Construct. International Journal of Cognitive Therapy, 1 (3), 223 236.

A kognitív terápia fénykora: a második és harmadik hullám 27 BUWALDA, F. (2008) The effect of a psychoeducational course on a hypochondriacal metacognition. Cognitive Therapy and Research, 32 (5), 689 701. CHEN, Y. P., EHLERS, A., CLARK, D. M., MANSELL, W. (2002) Patients with generalized social phobia direct their attention away from faces. Behavior Research and Therapy, 40, 677 687. CLARK, D., FAIRBURN, C. (1997) The Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy. Oxford University Press, Oxford, UK EHRING, T., WATKINS, E. (2008) Repetitive Negative Thinking as a Transdiagnostic Process. International Journal of Cognitive Therapy, 1 (3), 192 205. FEAR, C., SHARP, H., HEALY, D. (1996) Cognitive processes in delusional disorders. British Journal of Psychiatry, 168, 61 67. FISHER, P., Wells, A. (2009) Metacognitive Therapy. The CBT Distinctive Features Series. Routledge, London GARETY, P. A., FREEMAN, D. (1999) Cognitive approaches to delusions: A critical reviews of theories and evidence. British Journal of Clinical Psychology, 38, 113 154. GOTLIB, I. H., CANE, D. B. (1987) Construct accessibility and clinical depression: A longitudinal investigation. Journal of Abnormal Psychology, 96, 199 204. HARVEY, A. G., WATKINS, E. R., MANSELL, W., SHAFRAN, R. (2004) Cognitive behavioral processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford University Press, Oxford, UK HAYES, S., STROSAHL, K., WILSON, K. (1999) Acceptance and Commitment Therapy. Guilford Press, London HOLMES, J., HACKMANN, A. (2004) Special Edition of Memory: Mental Imagery and Memory in Psychopathology, 12. HOPE, D. A., RAPEE, R., HEIMBERG, R. G., DOMBECK, M. J. (1990) Representations of the self in social phobia: Vulnerability to social threat. Cognitive Therapy and Research, 14, 177 189. INGRAM, R. E. (1990) Self-focused attention in clinical disorders: Review and a conceptual model. Psychological Bulletin, 109, 156 176. KABAT-ZINN, J. (1990) Full Catastrophe Living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. Delacorte, New York KABAT-ZINN, J. (2003) Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10 (2), 144 156. KABAT-ZINN, J. (2005) Coming to Our Senses: Healing Ourselves and the World through Mindfulness. Hyperion Books, New York KABAT-ZINN, J. (2009) Bárhová mész, ott vagy: Éberségmeditáció a mindennapi életben. Ursus Libris, Budapest KULCSÁR ZS. (2009) Traumafeldolgozás és vallás. 66 84. Trefford Kiadó, Budapest LINEHAN, M. (1993) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press, New York LINEHAN, M. (2010) A borderline személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája. Medicina, Budapest LINEHAN, M. (2011) A borderline személyiségzavar kognitív viselkedésterápiája. Munkafüzet. Semmelweis Kiadó, Budapest 27

28 Perczel Forintos Dóra LINEHAN, M., ARMSTRONG, H., SUAREZ, A., ALLMON, D., HEARD, H. (1991) Cognitivebehavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060 1064. LINEHAN, M., HEARD, H. (1993) Impact of treatment accessibility on clinical course of parasuicidal patients. Archives of General Psychiatry, 50, 157 158. LOUGHLAND, C. M., WILLIAMS, L. M., GORDON, E. (2002) Schizophrenia and affective disorder show different visual scanning behavior for faces: A trait versus state-based distinction. Biological Psychiatry, 52, 338 348- MANSEL, W., HARVEY, A., WATKINS, E., SHAFRAN, R. (2008) Cognitive Behavioural Processes Across Psychological Disorders: A Review of the Utility and Validity of the Transdiagnostic Approach. International Journal of Cognitive Therapy, 1 (3), 181 191. MATTHEWS, A., MACLEOD, C. (1985) Selective processing of threat cues in anxiety states. Behavior Research and Therapy, 23, 563 569. MCCRACKEN, L. M., GAUNTLETT-GILBERT, J., VOWLES, K. (2007) The role of mindfulness in a contextual cognitive behavioural analysis of chronic pain-related suffering and disability. Pain, 131, 63 69. MÓROTZ K., PERCZEL FORINTOS D. (2007) Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest MURRAY, J., EHLERS, A., MAYOU, R. A. (2002) Dissociation and posttraumatic stress disorder: Two prospective studies of motor vehicle accident survivors. British Journal of Psychiatry, 180, 363 368. NOLEN-HOEKSEMA, S. (2007) The role of rumination in depressive disorders and mixed anxiety/depressive symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 109, 504 511. NORDAHL, H. M. (2009) Effectiveness of brief metacognitive therapy versus cognitivebehavioral therapy in a general outpatient setting. International Journal of Cognitive Therapy, 2 (2), 152 159. PAPAGEORGIOU, C., WELLS, A. (2000) Treatment of recurrent major depression with Attention Training: Cognitive and Behavioural Practice, 7, 407 413. PERCZEL FORINTOS D. (1997) A kognitív modell főbb terápiás vonatkozásai. Psychiatria Hungarica, 12 (3), 303 313. PERCZEL FORINTOS D. (2001) Az öngyilkossági magatartás kognitív háttértényezői. Psychiatria Hungarica, 16 (6), 661 668. PERCZEL FORINTOS D. (2001) Hangulatzavarok kognitív viselkedésterápiája. In SZÁDÓCZKY E. (szerk.) Hangulatzavarok. 354 374. Medicina, Budapest PERCZEL FORINTOS D. (2010) Linehan kognitív viselkedésterápiája a borderline személyiségzavar kezelésében. Orvosképzés, 85 (4), 358 364. PERCZEL FORINTOS D., MÓROTZ K. (2005, 2007) Kognitív viselkedésterápia. Medicina, Budapest PERPINA, C., HEMSLEY, D., TREASURE, J., SILVA, P. (1993) Is selective information processing of food and body words specific to patients with eating disorders? International Journal of Eating Disorders, 14, 359 366. SEGAL, Z. V., WILLIAMS, J. M. G., TEASDALE, J. D. (2002) Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: A New Approach to Preventing Relapse. The Guilford Press, New York SINGH, N., LANCIONI, G., WAHLER, R., WINTON, A., SINGH, J. (2008) Mindfulness Approaches in Cognitive Behaviour Therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36 (6), 659 667. 28