Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012.
A bőr rosszindulatú tumorai A kültakaró a bőr fokozott mértékben ki van téve a környezeti ártalmaknak, mindenek előtt a természetes és mesterséges ultraibolya (UV) -sugárzás kóros hatásainak. A bőrtumorok száma 15-20 évenként megduplázódik. Ebben szerepe van a népesség öregedésének is. Az élet során elszenvedett noxák kumulálódása jelentősen hozzájárul ahhoz, hogy az időskorúaknál nagyobb számban fordulnak elő bőrtumorok. A szervtranszplantáción átesett betegeknél, valamint a hosszan tartó immunszuppresszióval kezeltek körében a nem-melanoma bőrtumorok előfordulása kimagaslóan gyakori, 65-250-szerese a normális populációban észleltnek. Az UV-fény okozta károsodás elleni védekezésben, a bőrtumorok kialakulásával szembeni prevencióban ma már a világ számos országában alkalmazzák az ausztrálmodellt. A sugárterápia szerepe a nem melanoma típusú bőrdaganatok kezelsében A nem melanoma bőrdaganatok. jelentős része egyformán hatásosan kezelhető műtéttel vagy besugárzással. A gyógyulás aránya 90-95%. A kezelési módszer kiválasztásánál a jó kozmetikai eredmény és a funkció megőrzése a legfontosabb szempont. Általánosan elfogadott a sugárterápia, ha a tumor kiterjedése és elhelyezkedése alapján a fokozott kockázatú csoportba tartozik a beteg, a tumor nagy (orr, szem, fül környéki területen az átmérője > 15 mm, illetve > 20 mm az egyéb bőrterületeken a genitáliák, a tenyér és a talp kivételével); előrehaladott, mélyen infiltráló; kozmetikai vagy funkcionális szempontból kedvezőtlen lokalizációjú és a beteg 55 évesnél idősebb. Sugárkezelés előtt a daganat szövettani vizsgálata minden esetben kötelező! Sugárkezeléshez meg kell határozni a céltérfogatot. A mélyre terjedő, a vázizmokat-csontot beszűrő daganatoknál CT- vagy MRI-vizsgálat szükséges. A besugárzás technikáját, frakcionálását a daganat típusának, mélységi és felszíni terjedése határozza meg. Elektron besugárzás: Jól definiálható, mélyen nem infiltráló bőrdaganatok esetén,, elektronsugárzást használunk. A besugárzás paramétereit (mezőnagyság, elektron energia) a tumor kiterjedésének megfelelően választjuk meg. A dózisfelépülést a bőr felszínes rétegeiben bolus (szövetekvivalens anyag) használatával javíthatjuk. A környező ép struktúrákat individuálisan formálható vízekvivalens anyagból (pl. gélek, paraffin-viasz keverék) öntött, energiától függő, több centiméter vastag takarással védhetjük.. Közelterápia (brachytherapia) Bőrdaganatok kezelésére általában moulage technikát alkalmazunk, ehhez lenyomatot veszünk a céltérfogat felszínéről és az applikátorokat belehelyezzük. Bizonyos esetekben bőrdaganatokat és bőrben levő áttéteket tűzdelhetünk is (interstitialis kezelés). A megfelelő dóziseloszláshoz szükséges megállási pontokat és időket számítógépes programmal határozzuk meg. 3D konformális teleterápia A besugárzástervezés CT alapján készül, előtte terápiás helyzetben rögzítjük a besugárzandó régiót A tervezés során arra törekszünk, hogy a szeletenként bejelölt céltérfogatot az előírt dózissal homogénen lássuk el, miközben a sugárárzékeny környező szerveket maximálisan megkíméljük. A dóziselőíráshoz figyelembe kell venni a tumor nagyságát, szövettanát és elhelyezkedését. Jóindulatú bőr elváltozás sugárkezelése
Keloid. Az idült keloidok nem reagálnak jól a sugárkezelésre. Műtéti kimetszésüket követő azonnali besugárzással viszont a recidíva megelőzhető Keloidképződésre hajlamos betegnél plasztikai műtét után is indokolt lehet a preventív sugárkezelés. Az ajánlott frakciódózis 2-3 Gy, az összdózis 10-12 Gy, a kezelés időtartama 4-6 nap. Epidermalis daganatos megbetegedések Praecancerosisok Fakultatív praecancerosis esetén (krónikus gyulladásos folyamatok, krónikus degeneratív elváltozások, jóindulatú tumorok) a malignus elfajulás esetleges, míg obligát praecancerosis esetén a malignizálódás bizonyos idő elteltével minden esetben bekövetkezik Ezek a betegségek kórszövettanilag az epithelialis hyperplasiát mutató gyulladásos tünetektől a carcinoma in situ állapotig terjedhetnek. Mivel spontán sohasem fejlődnek vissza, ezért kezelésük kötelező. Keratoacanthoma. A keratoacanthoma benignus, sugárérzékeny daganat. Az összdózis 40-60 Gy konvencionális frakcionálással.. In situ carcinomák (intraepidermalis carcinomák) Kizárólag az epidermisre lokalizálódó malignus folyamatok. Valódi daganatok, amelyek azonban csak a hámsejtek között terjednek. Bizonyos idő után áttörik a dermo-epidermalis határt és invasiv carcinomává alakulnak. Morbus-Bowen (squamosus sejt carcinoma in situ) Az epidermis teljes vastagságát érintő carcinoma in situ. A bőrön és a nyálkahártyán is előfordulhat a betegség. A bőrön éles szélű, szabálytalan rajzolatú szoliter vagy multiplex, összefolyó bőrszínű, máskor enyhén hyperaemiás, hámló, helyenként pörkkel fedett papula, vagy plakk-ként jelentkezik. Terápia: helyileg 5-fluorouracil, az elváltozás in toto kimetszése, nagyobb tumor esetén autograft fedést kell alkalmazni; krioterápia; elektrokoaguláció; lézerablatio; sugárkezelés. A az in situ squamosus sejtes carcinoma nagyon jól reagál sugárkezelésre. Nagy területet érintő multiplex elváltozást kis dózisú (1,8-2 Gy) frakciókkal kezelünk. Az összdózis 45-50 Gy. Erythroplasia (Queyrat) Ritka betegség. A glans penisen, preputiumon, illetve a vulván 10-20 mm átmérőjű, kerek vagy szabálytalan alakú, éles szélű, vörös színű, csillogó, finoman szemcsézett, enyhén kiemelkedő elváltozás. A kiemelkedő folyamat már gyakran carcinomát jelent. Prognózisa a morbus Bowenénél rosszabb. Terápia: sebészi kimetszés, krioterápia, sugárkezelés Morbus Paget Az emlőbimbón vagy az areola mammae és az azt környező részeken fordul elő. Általában féloldali, lassan progrediáló betegség. Az élesen határolt folt lassan növekszik, és ekzema vagy dermatitishez hasonló kép alakul ki. Szövettan: az enyhén megvastagodott epidermisben jellegzetes Paget-sejtek láthatók Terápia: emlőtumorként kezelendő annak figyelembevételével, hogy a ductalis komponens in situ, vagy invazív jellegű.
Rosszindulatú daganatok Basalsejtes carcinoma (basalioma, carcinoma basocellulare, basalsejt epithelioma, alapsejtes bőrrák) Destruktív, gyakorlatilag nem metasztatizáló szemimalignus tumor, mely az epidermis basalis vagy follicularis keratinocytáiból indul ki. Kialakulásában főleg az UV-fénynek, kémiai anyagoknak (arzén) és genetikai tényezőknek (pigmentszegény I., II. típusú bőr), valamint hegeknek és idült bőrártalmaknak van szerepe. A betegség az 50. és a 80. életév között, főleg a napsugárzásnak tartósan kitett bőrterületeken jelentkezik. Az esetek mintegy 80%-ában az arcon fordulnak elő, de a fejbőrön, fülön, a mellkas elülső és a hát felső részén is kifejlődhet. A basaliomára jellemző, hogy általában normális bőrön, minden előzetes, praecarcinomás tünet nélkül jelenik meg. Körülírt, éles szélű, hyperaemiás, gyöngyházfényű, egyes esetekben pigmentlerakódást, hámlást, hegesedést, kráterszerű behúzódást vagy exulceratiót mutató, néhány milliméteres, teleangiectasiákkal körülvett papula. Az elváltozás fájdalmatlan, esetleg viszket, a felszíne sérülékeny, máskor gyengén vérzik. Áttétképzés gyakorlatilag nincs. A basaliomának több különböző típusa van. A basalioma kezelése A kezelési mód megválasztása a tumor jellegétől, helyétől és nagyságától függ. A rendelkezésre álló lehetőségek közötti választást a kezelőorvos határozza meg. Sebészi kimetszés: a basalioma leggyakoribb kezelési módja. A daganatot az ép szövetben általában lokál anesztéziában, 0,5 cm-es biztonsági zónával kell eltávolítani. A nagyobb daganatokat plasztikai sebészeti eljárások alkalmazásával kell ellátni. A lágyrészekre és a nyálkahártyára is ráterjedő basalioma időben végzett komplett eltávolításának elmulasztása roncsoló, kifekélyesedő, irresecabilis tumor kifejlődését eredményezheti. Krioterápia: gyakorlott kézben igen hasznos eljárás lehet a folyékony nitrogénnel végzett fagyasztás. Fontos, hogy a kezelést mélységellenőrzéssel kell végezni. Alkalmazása elsősorban szuperficialis basalioma esetén jön szóba. Sugárterápia: a kezelés elkezdése előtt a klinikai diagnózist hisztológiai vizsgálattal igazolni kell. 20 mm-nél kisebb tumorátmérőnél 5-10 mm, nagyobb kiterjedésű daganatnál 15-20 mmes biztonsági zónával határozzuk meg a GTV-hez képest a klinikai célterületet (CTV). A kezelést konvencionális frakcionálással végezzük. Az összdózis 50-60 Gy. A lokális daganatkontroll az elváltozás kiterjedésétől függően 90-100%. A basalioma elégtelen kimetszése után az azonnali kezelés 92%-os, a recidíva idejében végzett sugárkezelés 90%-os 10 éves tünetmentességet eredményez. Lokális citosztatikum: incipiens basalioma, valamint nehezen hozzáférhető lokalizáció, illetve műtéti kontraindikáció esetén 5-fluorouracil-tartalmú kenőcs, imiquimod vagy PDT alkalmazása javasolt. Multiplex tumornál szisztémás retinoid adása szóba jöhet. A kezelések eredményeként a betegek 95%-a meggyógyul. A betegek egy részénél ismételten kialakulnak újabb tumorok, ezért fontos a basaliomás betegek rendszeres gondozása, a recidíva megelőzésére rendszeres fényvédelem alkalmazása. Laphámsejtes carcinoma (carcinoma spinocellulare seu planocellulare, spinalioma) A második leggyakoribb bőrdaganat. Kialakulásában genetikai tényezők (szőke vagy vörös haj, világos I-II. bőrtípus), actinicus hatás, krónikus gyulladásos és degeneratív állapotok, kémiai karcinogének (olajfinomító, kőszénkátrány), dohányzás, immunszuppresszív állapotok, valamint vírusinfekció etiológiai szerepét feltételezik.
Keratinocytákból kiinduló, malignus, fájdalmatlan daganat, mely általában intraepithelialisan elhelyezkedő, in situ carcinoma, vagy aktinikus keratosis formájában kezdődik, majd meghatározatlan idő után invazív és destruktív tumorrá alakul, mely főként lymphogen úton metasztatizál. A basaliomával ellentétben a nyálkahártyákról is kiindulhat. Kicsi, enyhén kiemelkedő, bőrszínű, máskor szürkés- vagy sárgásbarna színű, hiperkeratotikus, esetleg verrucosus felszínű, kemény tapintatú papula, amely fokozatosan növekszik. A gyors növekedés eredményeként a kiterjedt szétesés felhányt szélű fekélyt hoz létre, és a tumor destruálhatja az alatta fekvő szöveteket (porc, csont). A malignitás foka az atípusos keratinocyták számától, a tumor lokalizációjától és a daganatos sejtek tulajdonságától függ. A prognózis függ a tumor lokalizációjától, méretétől, vastagságától, a differenciáltság fokától. A napfénytől károsodott bőrön az aktinikus keratosisból kiinduló tumor ritkán ad metasztázist. A fül, az ajak, a talp, valamint a gáttájék átmeneti rizikójú terület. Ha már van regionális nyirokcsomóáttét, akkor az ötéves túlélés kb. 20-25%. A nyálkahártyákról kiinduló spinaliomák prognózisa rossz. Minél nagyobb az atípusos keratinocyták száma, annál malignusabb a daganat. A tumor kifekélyesedése esetén elsősorban a regionális nyirokcsomókban gyorsan megjelennek az áttétek. Ilyenkor a nyirokcsomók keménytapintatúak, egymással összefüggnek, a környezetükkel összekapaszkodnak. A diagnózis felállítását a praecancerosus folyamatból való kialakulásra utaló anamnesztikus adatok, a gyors növekedés, a tömött tapintat, valamint a regionális nyirokcsomó esetleges megnagyobbodása segíti elő. Gyanú esetén in toto kimetszésre és hisztopatológiai vizsgálatra van szükség. Terápia Műtéti kezelés: sebészi eltávolítás, regionális metasztázis esetén blokkdissectio. Sugárterápia: Az arc és a hajas fejbőr daganatainál gyakori a perineuralis terjedés is. Ezekben az esetekben a sugármezőt az ideg lefutásának megfelelően ki kell terjeszteni,. A drenáló nyirokrégió érintettsége (szövettani vizsgálat pozitív) esetén az ipsilateralis nyirokrégió irradiációja indokolt. Adjuváns besugárzásra van szükség regionális lymphadenectomia után is, ha tokáttörés, vagy nagy kiterjedésű (> 2 cm) metasztázis igazolódott. Laphámrák elégtelen sebészi eltávolításakor R1 posztoperatív besugárzást kell végezni. A potenciális mikroszkópos kiterjedést magába foglaló céltérfogat alapdózisa 50 Gy. A nagy kockázatú területre vagy a reziduális makroszkópos tumorra további 10-20 Gy kiegészítő ( boost ) kezelést adunk. A 3D konformális besugárzás, az adott nyirokrégiót és a primer tumor helyét magába foglaló célterületre irányul.. Trabecularis (Merkel-sejtes) carcinoma A Merkel-sejtek a hám basalis rétegében és a dermisben találhatók. A dermis papillaris rétegében, valamit perifollicularisan gyakran fordulnak elő a terminális idegvégződések felett, így a Merkel sejt idegvégződés komplex a bőr érzőreceptora. Az epidermalis Merkel-sejtek feltételezhetően pluripotens basalis sejtből származnak, képesek neuroszekretoros granulumokat és neurotranszmittereket termelni. A Merkel-sejtes tumorok neuronspecifikus enolázt, valamint keratinmarkereket egyaránt tartalmaznak, ezáltal szoros rokonságban állnak a kissejtes tüdőcarcinomával, valamint a gastrointestinalis rendszer polipeptidhormont termelő carcinomáival. E csoport tumorait újabban APUD-sejt tumoroknak nevezik (amine and precursor uptake decarboxylation). A legújabb kutatások alapján polyomavírus etiológiai szerepe valószínűsíthető. A Merkel-sejtes carcinoma jellemzően 60-70 éveseken, az esetek felénél a nyak és a fej
területén fordul elő, 15%-ban végtagi lokalizációjú. Gyorsan növekvő, fájdalmatlan csomóként jelentkezik, amely kezdetben bőrszínű, majd lividdé válik. Szövettanilag kismagvú trabecularisan elrendeződött tumorsejtek, differenciálatlan kép látható. Elsőként lymphogen metasztázis képződik, az áttétek csupán 2%-a jön létre hematogén szóródás révén. A betegség prognózisa rossz Terápia I. stádiumban a tumor teljes, szélesen az épben végzett eltávolítása (2-3 cm-es biztonsági zóna), majd posztoperatív besugárzás javasolt. II. stádiumban a primer tumor eltávolításán kívül radikális lymphadenectomia, majd besugárzás javasolt Bőrfüggelékekből kiinduló rosszindulatú daganatok A bőrfüggelékekből kiinduló carcinoma rendkívül ritka. Rosszindulatú tumorok, besorolásuk a tumor hisztológiai képe alapján történik. Az adnextumorokra általában a laphámrákhoz hasonló agresszív lefolyás a jellemző. A terápia meghatározásakor általában a laphámcarcinoma kezelési elveiből indulunk ki. Szoliter tumor esetén sebészi eltávolítás (1cm-es biztonsági zóna), szövettani feldolgozás javasolt. Agresszív adnexcarcinoma esetén a beteg korától, a lokalizációtól és a betegség előrehaladási fokától függően a Merkel-sejtes carcinomában javasolt kezelési elveket alkalmazhatjuk. Melanoma malignum A melanoma elsősorban a bőr, elvétve a szem, az agyhártyák, illetve különböző nyálkahártyák melanocytáiból kiinduló malignus daganat. Kifejezett áttétképzési tulajdonságokkal rendelkezik, mellyel a bőrtumorok okozta legtöbb halálozásért felel. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők Általában szubjektív panaszt nem okoz. A melanoma leggyakrabban ép bőrön keletkezik, ritkábban naevus talaján alakul ki. Az esetek 90%-ban festenyzett formában jelentkezik a bőrön, ritkán a nyálkahártyákon. A pigmentáció mértéke rendkívül eltérő, a halványbarnától a feketéig minden árnyalat előfordul. Az egész bőrfelszínen bárhol kialakulhat. Klinikai megjelenése változatos, észlelető folt, plakk, vagy exophytikus növedék formájában. Típusai: a lentigo maligna melanoma (LMM), a supeficialisan terjedő melanoma (SSM), a nodularis melanoma (NM) és az akrolentiginosus melanoma (ALM). Az esetek 10 %-ban a tumor amelanotikus formában jelentkezik. A daganat testtájak szerinti megoszlása a nemek között bizonyos eltéréseket mutat, férfiaknál leggyakrabban a törzsön, nőknél az alsó végtagon, azon belül is a lábszárakon jelentkezik. Kialakulhat rejtettebb lokalizációban is, mint a hajas fejbőr, talpak, ujjközök, subungualis és genitalis regio. Az esetek 10%-ban pigmentet nem tartalmaz, mely nehezíti felismerését. A primer daganat elsősorban a bőrön, ritkán valamelyik nyálkahártyán alakul ki. Mivel gyakran okoz áttétet, ezért a tumoros folyamat későbbi szakaszában szinte bármely szervrendszert érinthet. Leggyakoribb áttétképzési helyek: nyirokcsomók, tüdő, agy, máj, távoli bőrterületek, csontok, mellékvese, bélcsatorna, stb. Incidenciája a fehérbőrű népesség körében az egész világon meredeken, a betegszám évtizedenként megduplázódik. Az átlagéletkor a diagnózis felállításakor 53-54 év körül van. Kiemelendő, hogy az utóbbi években egyre több a fiatalabb korosztályból származó beteg. Kiváltó tényezők A melanoma gyakoriságának jelentős emelkedését elsősorban környezeti tényezők magyarázzák. Legfőbb ok a megnövekedett ultraibolya sugárzás (mértéktelen, intermittáló, magas inszolációjú helyeken történő napozás, kontrollálatlan szoláriumhasználat).
Kockázati tényezők Fontos kockázati tényezőnek tartják a gyermekkori, többszörös, súlyos, hólyagos leégéseket. Rizikótényezőnek tekinthető a magas naevusszám, az un. atypusos naevus szindróma, a congenitális naevusok, illetve családon belül már előfordult melanoma. Diagnózis/staging A klinikai vizsgálat, a primer tumor- és a sentinel nyirokcsomó-, szükség esetén a regionális nyirokcsomók blockdissectiós anyagának szövettani vizsgálata, valamint laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok (mellkas CT hasi, kismedencei és nyirokcsomóregiókct/ UH ) elvégzése szükséges. T klasszifikáció: T 1 T 2 T 3 T 4 < = 1.0 mm 1.01-2.0 mm 2.01-4.0 mm > 4.0 mm N klasszifikáció N 1 1 regionális nyirokcsomó a: micrometastasis b: macrometastasis N 2 2-3 regionális nyirokcsomó a: micrometastasis b: macrometastasis c: in transit/satellita(k) nyirokcsomó metastasis nélkül M klasszifikáció M 1 távoli cutan, subcutan, nyirokcsomó metastasis M 2 tüdő metastasis metastasis bárhol + emelkedett LDH M 3 TERÁPIA Műtét A klinikailag melanomának megfelelő, vagy nagy valószínűséggel annak tűnő tumort meghatározott biztonsági zónával fasciáig terjedően el kell távolítani. Bizonytalan klinikai diagnózis esetén elsőként az elváltozás in toto sebészi eltávolítása javasolt, majd a diagnózis szövettani tisztázása után a megfelelő ép zóna biztosítása érdekében mielőbb újabb műtétet kell végezni. Klinikailag és nyirokcsomó UH-gal is negatív regionális nyirokcsomók esetén őrszem (sentinel) nyirokcsomó biopszia (SLND) elvégzése szükséges. Terápiás blockdissectió történik ha az őrszem nyirokcsomó szövettanilag pozitív, vagy a regionális nyirokcsomók klinikailag, UH-gal gyanúsak és/vagy cytológiailag pozitívak. Sugárterápia Adjuváns sugárkezelés javasolt, ha a primer tumor teljes sebészi eltávolítását nem lehet megoldani mikroszkóposan tumorszövet maradt vissza és ez műtétileg nem távolítható el. A a blokdissecatumban > 3 pozitív nyirokcsomó, vagy tokáttörés igazolódik. Sugárkezelés végezető palliatív céllal körülírt manifesztációk és agyi áttétek esetén. Kemo-, immunterápia adjuvánsan interferon alfa (-2a és -2b), metasztatikus melanomában DTIC, platinaszármazékok, Vinca alkaloidák, nitrosoureaszármazékok, Hydroxyurea, Adriablastin,
fotemustin, Tamoxifen alkalmazhatók önállóan, illetve kombinációkban. Az utóbbi években a citotoxikus T limfociták (CTLs) gátlása ellen ható, ezzel tumorsejt pusztító aktivitását fokozó Ipilimumab-ot vezettek be a MM kezelésébe. Másik molekulárisan célzott gyógyszer a Vemurafenib, amely - ha a B-Raf mutáns (V600E mutació) - megszakítja a B-Raf/MEK lépést a B-Raf/MEK/ERK jelátviteli úton. Kötőszöveti rosszindulatú daganatok A bőrben a kötőszövetet fibrosus, rostos, illetve amorf szövet alkotja. Három jellemző sejttípusa van: fibroblastok, macrophagok és hízósejtek. Dermatofibrosarcoma protuberans Általában lassan növő, szabálytalan, livid infiltrátum formájában kezdődik, leggyakrabban a felső végtagon, a vállon, de bárhol kialakulhat. Szövettanilag a dermisben, az elvékonyodott hámtól vékony zónával elválasztva örvényszerűen, kocsikereket formázva, illetve fonatra emlékeztetően rendeződött orsósejtek halmaza adja a jellemző képet. Az örvényszerű elrendeződés egyéb kötőszöveti tumorokban is fellelhető. Igen magas, 50% körüli a lokális recidíva aránya,. A magas recidívaarány miatt széles, a látható klinikai határokat meghaladó, 2-3 cm-es biztonsági zóna alkalmazása és posztoperatív besugárzás javasolt. Malignus fibrosus histiocytoma Középkorúakon, illetve idősebbeken, elsősorban a combon, a gluteuson előforduló daganat. Mélyen a dermisben elhelyezkedő, rosszul demarkált pleiomorf tumor. Érintheti a subcutan zsírt és izmot. Gyakoriak az atípusos oszlások. A daganat rossz széli demarkálódása miatt jelentős a lokális recidívakészség. Távoli metasztázist is adhat (tüdő). Kezelési elvei megegyeznek a lágyrész szarkómákéival. Vascularis eredetű rosszindulatú daganatok Kaposi-sarcoma (sarcoma multiplex idiopathicum haemorrhagicum) Kezdetben foltos, plakkos, majd nodularissá váló, exulcerálódó tumorok a végtagokon, illetve disseminaltan. A Kaposi-sarcoma etiológiai tényezői nem teljesen tisztázottak. A genetikai fogékonyságon kívül bebizonyosodott a humán herpesvírus-8 (HHV-8, lymphotrop onkogén vírus) kóroki szerepe. Négy klinikai formája különíthető el: idős emberek végtagján kialakuló, lassan progrediáló, kis mortalitású megbetegedés, az ún. klasszikus Kaposi-sarcoma; kemoterápiát követően, illetve egyéb immunszupprimált állapotban kialakuló forma; Afrikában endémiás, agresszív forma; AIDS-hez társuló forma. A klasszikus Kaposi-sarcoma lefolyása sokszor annyira lassú és kevés tünettel jár, hogy nem igényel kezelést. Ha mégis, akkor izolált tünet esetén műtét, krioterápia, lezérvaporisatio javasolt, sokszoros tünet esetén radioterápia, melyre igen jól reagál a daganat (szükséges dózis: 15x2 Gy) AIDS-hez társuló Kaposi-sarcomában is első választás a sugárterápia és csak disseminalt, szervi lokalizáció esetén jön szóba interferon adása, illetve kemoterápia (cisplatin, epirubicin, a leghatékonyabb a liposzomális doxorubicin).
Cutan lymphomák A primer cutan lymphomák közé tartozó kórképekben a betegség kezdetén csak bőrtünetek vannak, szisztémás érintettség nem igazolható, de nyirokcsomó- vagy szervi érintettség a későbbiekben gyakran kialakul. Hasonlóan a szisztémás lymphomákhoz, a malignus sejtproliferációhoz sokféle tényező vezet: genetikai prediszpozíció, vírusfertőzések (HTLV-1, EBV, CMV), feltételezett vegyi ártalom, ionizáló sugárzás, immunszuppresszió. Ritkán előforduló kórképek, az esetek mintegy kétharmada T-sejtes forma. Leggyakoribb a mycosis fungoides, amely az összes primer cutan lymphoma mintegy 50%-a, az összes cutan T-sejtes lymphoma kb. 60%-a. Típusos esetben a mycosis fungoides lassú lefolyású betegség, évekig, évtizedekig csak a bőrre lokalizálódik, a klinikai kép jellegzetes: az ún. praemycoticus stádiumban éles határú foltok, vagy alig infiltrált, hámló, barnásvörös plakkok láthatók (folt stádium). Idővel a foltok gócosan beszűrődnek és tömött, rendszerint nagy plakkok alakulnak ki (plakk stádium). A tumoros stádiumban az infiltrált bőrben félgömb alakú, kifekélyesedésre hajlamos tumorok keletkeznek. Több évig is eltarthat, míg a folt stádiumból plakk és tumoros stádium alakul ki, nyirokcsomó és egyéb szervi érintettséggel. PUVA-kezelés javasolt mycosis fungoides, lymphomatoid papulosis esetén. Mycosis fungoidesben és Sézary-szindrómában a bőr kezelése és a biológiai választ módosító szerek szerepe elsődleges; kemoterápia csak a késői, előrehaladott, tumoros stádiumokban javasolt. A lokális radioterápia is sikerrel alkalmazható (primer cutan anaplasztikus nagy sejtes lymphoma, mycosis fungoides tumoros stádiuma). Lokalizált mycosis fungoidest 2 4 Gy, 3 4 Gy vagy 5 3 Gy dózissal kezelhetünk. A kiterjedt cutan T-sejtes lymphomák (mycosis fungioides és Sézary-szindróma) kezelésében elsődleges szerepet játszik a teljes bőrfelület irradiációja (total skin electron beam, TSEB-terápia). A Christie Hospital, illetve a Stanfordtechnika hat testhelyzetben (karok és lábak behajlított, felemelt helyzetével) biztosítja a teljes bőrfelület elektronsugárba fordítását. A bőr egyenletes besugárzását az elektronsugárnyalábba helyezett forgó dobogón speciálisan beállított beteg 360 fokos körbefordulása teszi lehetővé. Cutan B-sejtes lymphoma (CBCL) A follicularis centrum lymphoma bőrre lokalizált formája jóindulatú, az 5 éves túlélés 100%. A marginális zóna lymphoma jóindulatú, spontán regrediáló, gyakran krónikus gyulladás, autoimmun betegség indukálta kórkép. A diffúz, nagy B-sejtes lymphoma (leg type) igen agresszív, metasztatizáló betegség.. Sugárezelésük a gócok-plakkok kiterjedésétől függően változhat. Az összdózis 20-30 Gy. Metasztatikus bőrdaganatok A daganatok 0,2-9%-os gyakorisággal adnak áttétet a bőrbe. Egyes esetekben az első tünete lehet a klinikailag rejtett primer tumornak. Nőknél a leggyakoribb cután metasztázist adó primér tumor az emlődaganat, férfiaknál a tüdő. Mindkét nemben a harmadik leggyakoribb forrása a cutanáttéteknek a melanoma. A lokalizáció is segíthet a primer tumor keresésében, pl. férfiakon a has bőrén kialakult adenocarcinoma hátterében gastrointestinalis primer tumor valószínűsíthető, míg nőknél emlő, vagy ovarium carcinoma feltételezhető..