Naevus, melanoma malignum. Emri Gabriella DE OEC Bőrgyógyászati Klinika

Átírás

1 Naevus, melanoma malignum Emri Gabriella DE OEC Bőrgyógyászati Klinika

2

3

4

5 SSM, Breslow szerinti 0.52 mm, Clark III. SSM, Breslow mm, Clark III.

6

7 Pigmentsejtes naevusok klasszifikációja Congenitalis kis méretű < 1,5 cm közepes méretű 1,5-20 cm óriás > 20 cm Szerzett Hisztológiai beosztás Junctionalis Compound Intradermalis

8 Congenitalis naevus kék naevus nem kék naevus: felületes congenitalis melanocytás naevus naevus spilus (congenitalis foltos lentiginosus naevus) mély congenitalis melanocytás naevus óriás szőrös naevus

9 Congenitalis melanocytás naevus Szövődmény: melanoma Nagy (>20 cm, újszülöttben >12 cm a fejen vagy >7 cm máshol) léziókból <0.7% Óriás (>20 cm, újszülöttben >14 cm) léziókból <6% javaslat excisio, recidiva obszerváció Kis (<1.5 cm, újszülöttben <0.5 cm) léziókból ritkán javaslat obszerváció Közepes lézió: cm (újszülöttben cm) - javaslat obszerváció

10 Clark naevusok leggyakoribb, szerzett naevus, barna, lapos / előemelkedő / enyhén papillomatosus, törzsön / végtagokon, junctionalis / compound leírója melanoma prekurzorként határozta meg (dysplasticus naevus, Wallace H. Clark, Jr.) nincsenek rá klinikai, hisztológiai kritériumok, sem valódi bizonyíték a melanomával való összefüggésre

11 Clark naevusok DSC értékelése nehéz (gray zone nem lehet a szövettanra következtetni) fő típusai: hálózatos globuláris / hálózatos-globuláris homogén

12 Clark naevusok altípusok: Clark naevus centrális hypopigmentációval Clark naevus centrális hyperpigmentációval (black lamella) Clark naevus multifokális hypo-/hyperpigmentációval Clark naevus perifériás hyperpigmentációval (!)

13 Clark naevusok további mintázatok: csíkok, kék területek, milium-szerű cysták, comedo-szerű nyílások, vessző-szerű érmintázat, pontszerű érmintázat

14 Atípusos naevus syndroma

15 Signature naevusok Egységes barna, vörösesbarna, rózsaszín (I-II bőrtípus) Két tónusú naevus: halványbarna vagy rózsaszín centrum sötétebb perifériás szegéllyel vagy fordítva, de! sötét rögök szabálytalan eloszlásban veszélyes! Targetoid vagy kokárda naevus: koncentrikus mintázat Multiplex halo naevus: barna centrum szimmetrikus fehér udvarral, de! idősebb korban óvatosság! Tükörtojás megjelenésű naevus (1-2 cm) Perifollicularis hypopigmentáció Számos (>100) sötét kisméretű (4mm) naevus (gepárd fenotípus) nagy rizikó! Vizsgálatra küldés: a jellemző mintázattól eltérő anyajegyek (ugly duckling jel) J Am Acad Dermatol 2009;60:

16 Dermális naevusok Unna naevus (papillomatosus dermális naevus) puha polypoid vagy sessilis, törzsön, végtagokon, nyakon globulárisan (utcakő-mintázat) pigmentált exophyticus papillaris struktúrák comedo-szerű nyílások Miescher naevus (dermális naevus az arcon) tömöttebb, félgömb alakú, barnás, gyakran bőrszínű, arcon pszeudo-pigment-háló milium-szerű cysták, comedo-szerű nyílások vessző-szerű erek a széleken

17 Kék naevus szabályos, jól körülírt, monomorph, barnáskék, kék, szürkéskék, ritkán szürkésfekete macula, papula, plakk, nodulus Dermalis, cellularis, atípusos cellularis klinikai variánsok: diffúz melanocytosis (Ota naevus, Ito naevus, mongolfolt) neuronaevus blue Masson (szürke, kék, mélyen ülő nodulus a gluteális régióban) homogén DSC mintázat diffúz hypopigmentációval (fibrotizáló típus)

18 Spitz naevus vöröses papula vagy plakk, sötétbarna, fekete papula, fekete plakk (Reed naevus), verrucosus plakk, fiatalokon (<20 év) pigmentált orsósejtes naevus (Reed naevus)

19 Spitz naevus orsó- és/vagy epitheloid sejtes Spitz naevus atípusos Spitz naevus

20 Halo naevus (Sutton)

21 Rekurrens (perzisztens) naevus inkomplett excisiot követően a hegben megjelenő hyperpigmentáció aszimmetrikus, bizarr, sötétbarna, fekete pigment mintázat homogén vagy sok-komponensű DSC mintázat az előzőleg eltávolított naevus szövettani újra vizsgálata szükséges

22 lentigo simplex Lentigo napfénynek kitett bőrterületeken kicsi, világos-, sötétbarna, 3-5 mm maculák szabályos pigment-háló lentigo reticularis korábban napégett bőrön szeplők mellett szabálytalan körvonalú, atípusos, fekete pigmentháló (tintafolt lentigo) solaris (aktinikus, senilis) lentigo krónikus napfény-károsodott bőrön világos-, sötétbarna szabályos pigment-háló az arcon pszeudo-pigment-háló és pigment-háló vagy homogén mintázat és pszeudo-pigmentháló vagy moly-ette szél

23 Lentigo nyálkahártya melanosis (labialis lentigo, genitalis lentigo) jól körülírt világosbarna macula, a genitalis régióban szabálytalan, több gócú, nagy lehet diffúz pigmentáció parallel linearis/görbe világos-, sötétbarna csíkokkal atípusos pigment-háló, pontok/globulusok, kék-fehér fátyol hiányoznak

24 Kapcsolat a benignus naevusok és malignus melanoma között Melanoma prekurzor congenitalis atípusos chr. irritált naevus Melanoma rizikó faktor multiplex naevus atípusos naevus sy. familiaris, sporadikus Naevusok követése!

25 A malignus melanoma rizikótényezői Erős bizonyítékkal Gyenge bizonyítékkal Kérdéses vagy nem rizikótényező Környezeti tényezők és életstílus -napfény expozíció -földrajzi helyzet Belső tényezők -naevusok száma -dysplaticus naevusok -melanoma a családi anamnézisben -immunszuppresszió -fotoszenzitivitás és barnulási készség hiánya -kék vagy zöld szemek, szőke vagy vörös haj -mesterséges UV-fény -obesitas -ipari foglalkozás -bőrdaganat az anamnézisben -magasabb szociálisgazdasági státusz -barna haj -férfi nem -endogén hormonok (pubertás) -exogén hormonok -alkohol, dohányzás -kávé -A-, E-vitamin -terhesség

26 Napfény és melanoma UV-sugárzás mértéke ~ naevusok száma ~ melanoma rizikó nagyobb melanoma rizikóval kapcsolódik: I. bőrtípus Melanocortin-1 receptor egyes polimorfizmusai (R151C, R160W, D294H) intermittáló napfény-expozíció, napégés, főleg gyermekkorban Egyenlítőhöz való közelség nukleotid excíziós reparáció hibája (XP) PUVA-kezelés szolárium (hosszú expozíció, fiatal korban) Mayo Clin Proc 2007; 82: , Lancet 2004; 363:

27 Melanoma malignum kialakulása több útvonal lehetősége melanocyta instabilitás melanocytás naevus talaján kialakuló tumor (szövettani leírásban %): ssm sötétebb bőrtípusú beteg, de nagyszámú anyajeggyel a tumorban p53-negativitás gyakori a BRAF-mutáció jelenléte (54% vs 8%) törzsi (nem krónikusan napfénynek kitett) lokalizációjú melanoma fiatalabb betegek (kevés UV-expozíció elég) krónikus napfény expozíció de novo világos bőrtípusú betegek, hajlamosak a szeplősödésre és a napégésre, bár kevés anyajegyük van keratinocyta eredetű daganatok a kórelőzményben p53-pozitivitás a melanomában gyakori a fej-nyak régióban, alsó végtagokon megjelenő melanoma idősebb betegek Lancet 2004; 363:

28 A melanoma rizikótényezői és felismerése Anamnézis: sok anyajegy, atípusos anyajegyek, bőrtípus (napégésre és szeplősödésre való hajlam), intermittáló nagy dózisú UV-expozíció, gyermekkori napégés, szülőknél/testvérnél sok anyajegy és/vagy melanoma Klinikai vizsgálat: ABCDE vagy SANSZ szabály, anyajegy-önvizsgálat oktatása

29 ABCDE-szabály: aszimmetria (Asymmetry) szél szabálytalanság (Border) szín sokféleség (Colour) átmérő >6 mm (Diameter) változás (Enlarging) SANSZ-szabály: Sokféle szín (ha az anyajegy több színű) Aszimmetria (ha az anyajegy két fele nem egyforma) Nagyság (ha az anyajegy nagyobb 6 mm-nél, azaz egy ceruzaradírnál) Szél (ha az anyajegy széle nem egyenletes és szabályos) Hogy SANSZ legyen a gyors gyógyulásra, a rendszeres önvizsgálat nagyon fontos!

30 A bőrre lokalizálódó melanoma főbb klinikopathológiai típusai Szuperficiálisan terjedő malignus melanoma (70%) 30-40%-ban mutatható ki benne naevus barna-fekete-kék-rózsaszín, lapos-enyhén előemelkedő, szabálytalan alakú és szélű Nodularis melanoma (10-15%) sötétbarna-fekete vagy amelanotikus (5%) gyorsan növő előemelkedő csomó Lentigo maligna melanoma (4-15%) napfénynek kitett bőrterületen, I-II bőrtípusnál, lassan növekvő (hosszú ideig lehet lentigo maligna (5-8%)) Acrolentiginosus melanoma (2-8%) tenyéren, talpon, köröm alatt

31 I. növekedési fázis korai fázis, horizontalis vagy radier növekedés; az epidermis és junctionalis régiók érintettek, sebészi ellátás kuratív fontos: korai felismerés és kezelés lehetséges In situ Lentigo maligna Ssm

32 I. vagy II. növekedési fázis Többnyire kései stádium, verticalis növekedés, a tumor infiltrálja a dermist, subcutist A metastasis rizikó a tumorvastagsággal korrelál

33 Dermatoszkópia: gyanús anyajegy: új vagy megváltozott (szín, méret, alak, felszín) klinikailag gyanús (ABCD), a többitől szabad szemmel eltérő (ugly duckling sign) a páciens által gyanúsnak ítélt Követés (dysplasticus naevus szindróma és familiar atypical multiple mole-melanoma (FAMMM-)szindróma): dermatoszkópia teljes test fotó

34 Diff. Dg: Nem melanocytás léziók Solaris keratosis, spinalioma Keratoacanthoma lokalizáció: arc, végtagok

35 Fizikális vizsgálat Malignus melanoma gyanú Kémia: májfunkció, LDH, S100 Képalkotók: mellkas Rtg, hasi UH, regionális nycs UH CT tumorvastagság 1 mm mm és/vagy 1 mm, de exulcerált >4 mm 1 cm ép széllel kimetszés 1-2 cm ép széllel kimetszés + SN vizsgálat 2 cm ép széllel kimetszés Szövettani vizsgálat

36

37 Breslow tumorvastagság, mm 0.00 Clark inváziós szint 1.00 epidermis I. II papillaris dermis III reticularis dermis IV subcutis V.

38 Cutan melanoma malignum Átlagéletkor: év (20% <40 év) Incidencia régiónkban (/ fő): Lokalizáció: férfiaknál gyakoribb a törzsön (62%), nőknél a végtagokon (55%) 5-éves túlélés: tumorvastagság 1 mm: >90% tumorvastagság >1 mm: 50-90% nyirokcsomó áttét: 20-70% távoli áttét: <10% (kivételek mindig vannak)

39

40

41

42

43 Melanoma stádiumbeosztás (AJCC, 2002) T1: <1 mm T2: 1,01-2 mm T3: 2,01-4 mm T4: >4 mm a b: exulc a b: exulc a b: exulc a b: exulc N0 IA IB IIA IIB IIC N1: 1 nycs N2: 2-3 nycs a: micromet IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB b: macromet IIIB IIIC IIIB IIIC IIIB IIIC IIIB IIIC a: micromet IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB IIIA IIIB b: macromet IIIB IIIC IIIB IIIC IIIB IIIC IIIB IIIC N2c: satellita, in transit N3: 4 nycs, extracaps terj, N1-3+N2c M1 a: bőr, nycs IV b: tüdő c: magas LDH IIIB IIIC

44 Melanoma prognózis 5 éves túlélés 10 éves túlélés I A 95% <0,75 mm: 97% B 89-91% II A 77-79% B 63-67% 43% C 45% III A 63-69% 19% B 46-53% C 24-29% IV 7-19% 3% Kedvezőtlen klinikai tényezők: férfi nem, törzs/fej-nyak lokalizáció

45 Metasztázis melanomában A primer tumor felismerését tekintve: azzal egyidőben (10-13% nycs, 2-5% távoli áttét) 2 éven belül 2-8 év múlva 8 éven túl regionális nyirokcsomó (a betegek 20%- ánál, az áttétek 70%-a, 58%-ban további áttéttel társul) lokális recidiva satellita (<2 cm), in transit áttét régión túli nyirokcsomó távoli cutan, subcutan tüdő központi idegrendszer máj, lép, mellékvese csont bárhol

46 Melanoma malignum nincs metasztázis A legerősebb prognosztikai tényező: Breslow tumorvastagság exulceráció tumorvastagság (pl. ha Breslow <1 mm: nycs áttét 4%, ha >4 mm: 46%; ha exulceráció nincs: agresszív lefolyású 4,5%, ha exulceráció: 8-9% <1,5 mm bőr-onkológiai gondozás 1,5 mm adjuváns IFN-α

47 Nagydózisú IFNα Indukciós dózis 20 MIU/m 2 i.v. naponta, 5 nap/hét, 4 hétig Fenntartó dózis 10 MIU/m 2 s.c. 3x hetente, 48 hétig Közepes-dózisú IFNα Indukciós dózis 10 MIU/m 2 i.v. naponta, 5 nap/hét, 4 hétig Fenntartó dózis 5-10 MIU/m 2 s.c. 3x hetente, változó ideig (1-2 év) Kisdózisú IFNα 3 MIU/m 2 s.c. 3x hetente, változó ideig (1-3 év)

48 Interferon toxicitás Súlyosság Neutropenia Hepatopathia Influenzaszerű tünetek Kimerültség Anaemia Depresszió/nyugtalanság tünetei Napok Hetek Hónapok A kezelés ideje

49 Melanoma malignum metastaticum regionális nyirokcsomó nycs blockdissectio adjuváns IFN-α RT soliter távoli áttét műtét + irresecábilis nyirokcsomó KT és/vagy radioterápia IFN-α, GCP targeted terápia egy szervi multiplex és/vagy disszeminált Best supportive care

50 Kemoterápia Szisztémás: monokemoterápia DTIC: 250 mg/m 2 i.v napon 3-4 hetente vagy mg/m 2 i.v. 1. napon 3-4 hetente (RR 14-20%) Temozolomide: mg/m 2 per os 1-5. napon 4 hetente (RR %) Fotemustine: 100 mg/m 2 i.v. 1., napon, majd 5 hét szünet után 3 hetente (RR %) polikemoterápia BOLD: bleomycin 15 mg i.m. 2. napon, vincristin 1 mg/m 2 i.v. 1., 5. napon, CCNU 80 mg/m 2 per os 1. napon, DTIC 200 mg/m 2 i.v napon, 4-6 hetente (RR 22-40%) DTIC+cisplatin Dartmouth (DTIC, cisplatin, BiCNU, tamoxifen) Lokalizált: izolált végtagi perfúzió izolált májperfúzió elektrokemoterápia

51

52 Mellékhatások: arthralgia dermatitis spinalioma, keratoacanthoma nausea fáradtság fotoszenzitivitás palmoplantaris dysaesthesia pruritus lymphopenia N Engl J Med 2010;363:

53 N Engl J Med 2010;363:

54 JDDG; : Clin Cancer Res 2009;15(23):

55 Clin Cancer Res 2009;15(23):

56 JDDG; :

57 Bőrre lokalizálódó melanoma incidencia (DE OEC): 20-22/ Átlagéletkor: év (20% <40 év) Férfiaknál gyakoribb a törzsön (62%), nőknél a végtagokon (55%) Áttétképző hajlama nagy, mely a tumorvastagsággal arányos Disszeminált betegségben az 5 éves túlélés 7-19%, a 10 éves 3%; a kezelés meghatározása onkoteam feladata, hatékony gyógyszeres kezelés ma még nincsen (gold standard: DTIC, terápiás válasz 15-20%) A beteg túlélését a korai felismerés és sebészi kezelés határozza meg, adjuváns kezelésként high risk melanomában IFN-α adható Egyéb lokalizációk: szem, mucosa, központi idegrendszer, occult

58 Korai melanoma felismerése 1. kórtörténet 2. rizikó felmérés 3. beteg oktatás: önvizsgálat (fotóval), fényvédelem 4. vizsgálat szabad szemmel ABCD-szabály, de! amelanotikus melanoma, noduláris melanoma, <6 mm melanoma, seborrhoeás keratosis Változó naevus (ABCDE): szín, méret, alak, előemelkedés, erodáltság, viszketés Új naevus: más mint a meglévő anyajegyek, >50 év Excisio: A beteg szerint változott (kórtörténet!) DSC követés szerint változott (rizikó felmérés!)) Klinikai gyanú (ugly duckling jel, klinikai és DSC kép diskrepancia)

59 FÉNYVÉDELEM!!!!