MELANOMA MALIGNUM. Készült a NCCN Guidelines in Oncology (Verzió I.2011, NCCN.org) és a Magyar protokoll alapján.

Átírás

1 MELANOMA MALIGNUM Készült a NCCN Guidelines in Oncology (Verzió I.2011, NCCN.org) és a Magyar protokoll alapján. Készítette a Szegedi Tudományegyetem Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinikáján működő Onkoteam. Hatályba lép: június 1.

2 Készült a Szegedi Tudományegyetem Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinikáján működő Onkoteam szakorvosainak közreműködésével Baltás Eszter* Hideghéty Katalin** Kis Erika* Korom Irma* Mohos Gábor* Németh István* Ócsai Henriette*, Oláh Judit* Paczona Róbert*** Tóth-Molnár Edit**** Varga Anita* Varga Erika* Varga János* Szegedi Tudományegyetem: Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika*, Onkológiai Klinika**, Arc- Állcsont Sebészeti Klinika***, Szemészeti Klinika**** Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórház-Rendelőintézet, Dermatoonkológiai Szakrendelés, Gyula

3 KLINIKAI KÉP SZÖVETTANI LELET ELŐZETES KIVIZSGÁLAS KLINIKAI STÁDIUM Melanoma gyanús pigmentált lézió b Nem adekvát Kimetszés/ a Biopszia Rebiopszia Szövettan c Melanoma malignum diagnózisa anamnézis + fizikális vizsg. + teljes bőrvizsgálat (A + FV + TB) képalkotó vizsgálatok: hasi + kismedencei+ regionális nyirokrégió UH, mrtg laborvizsgálat + LDH St. 0 in situ St. IA ( 1 mm, ulceráció hiánya, dermális mitotikus aktivitás: <1/mm2) adverz paraméterek e hiánya St. IA ( 1 mm, ulceráció hiánya, dermális mitotikus aktivitás:<1/mm2) + 1 több adverz paraméter e melanoma rizikófaktorok d feltárása St. IB, St. II ( 1 mm, ulceració dermális mitotikus aktivitás 1/mm2 primer tumor >1mm, egyéb jellemzők) N0 St. III St. IV a ld. a biopszia/kimetszés alapelvei b Amennyiben a diagnosztikus célból vett biopszia nem megfelelő terápiás döntés céljából, rebiopszia javasolt. c ld.szövettan alapelvei d melanoma rizikófaktorok: pozitív családi anamnézis melanoma irányában, korábbi primer melanoma, és egyéb pl. atypusos naevus/dysplasticus naevus e adverz paraméterek: >/= 0,75 mm, pozitív mélységi szél, limfovaszkuláris invázió, > 75%-os regresszió, Clark IV

4 KLINIKAI STÁDIUM VIZSGÁLATOK ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS St. 0 in situ St. IA ( 1 mm, ulceráció hiánya, dermális mitotikus akt: <1/mm2) adverz paraméterek e hiánya Széles kimetszés j Gondozás St. IA 1 több adverz paraméter e St. IB, St. II ( 1 mm, ulceració dermális mitotikus akt. 1/mm2 primer tumor >1mm, egyéb jellemzők) N0 St. IA, IB, IIA: A + FV + TB ha klinikailag/radiológiailag indokolt CT, f MR, PET/CT, csontszc. St. IIB-IIC: A + FV + TB koponya CT/ MR, csontszcintigráfia ha klinikailag/radiológiailag indokolt: CT, MR, PET/CT f Sentinel nyirokcsomó biopszia mérlegelése és felajánlása g,h,i Széles kimetszés Széles kimetszés j + sentinel nycs biopszia k j sentinel nycs: negatív sentinel nycs:pozitív St. IA, IB: study obszerváció St. IIA, IIB, IIC: study IFN a2 l,m obszerváció St III Gondozás e adverz paraméterek: >/= 0,75 mm, pozitív mélységi szél, limfovaszkuláris invázió, Clark IV, >75%-os regresszió f képalkotás kizárólag specifikus tünetek/jelek esetén (CT, PET/CT, MRI) g sentinel nyirokcsomó biopszia végzésétől el lehet tekinteni: szignifikáns társbetegségek esetén, beteg kérésére és egyéb tényezők miatt h sentinel nycs biopszia a staging fontos eleme, de hatása a teljes túlélésre ellentmondásos az irodalmi adatok alapján i alacsony rizikójú lézió (pl. IA IB, 0,5 mm, derm. mitotikus akt. <2/mm2) esetén sentinel nycs biopszia általában nem javasolt, hacsak nincsen speciális klinikai indikáció j ld. alapelvek a primer melanoma széles sebészi kimetszéséről és a biztonsági zónáról k ld. szövettani vizsgálat alapelvei: sentinel nycs szövettani vizsgálata l irodalmi adatok alapján az adjuváns IFN kezelés előnyös hatású a betegsegmentes túlélésre, míg előnyös hatása a teljes túlélésre vitatott m 1,5-2 mm primer tumor: IFNa2 (3x3 MIU/hét, max.18 hó) adható egyéni mérlegelés alapján

5 KLINIKAI/ PATOLÓGIAI STÁDIUM KIVIZSGÁLÁS ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS St. III (sentinel nycs pozitív) St. III (klinikailag pozitív nycs(k)) A + FV + TB koponya CT/MR, csontszcintigráfia ha klinikailag/radiológiailag indokolt: CT, MR, PET/CT f A + FV + TB finomtű aspiráció (ha kivitelezhető) nycs biopszia mérlegelendő koponya CT/MR, csontszcintigráfia, kismedencei CT: inguino-femoralis pozitív nycs-k esetén ha klinikailag/radiológiailag indokolt: CT, MR, PET/CT f Nycs disszekció n Study Primer tumor széles kimetszése + komplett nycs o disszekció o,p j l IFNa2 Study Obszerváció l IFNa2 és/ sugárkezelés mérlegelése a q nyirokrégióra Obszerváció Vagy Study G o n d o z á s f képalkotás kizárólag specifikus tünetek/jelek esetén (CT, PET/CT, MRI) j ld. alapelvek a primer melanoma széles sebészi kimetszéséről és a biztonsági zónáról l irodalmi adatok alapján adjuváns IFN kezelés előnyös hatású a betegsegmentes túlélésre, míg előnyös hatása a teljes túlélésre vitatott n komplett nycs disszekció altarnatíváját biztosító (pl. nyirokégió szoros obszervóciója UH-al) klinikai study o ld. komplett nycs disszekció alapelvei p amennyiben pt1-2 esetén a sentinel nycs biopszia szövettani vizsgálata 1-1 tumorsejtet igazol, a blockdisszekció elhagyható q ld. sugárterápia alapelvei : nyirokrégió sugárkezelése

6 KLINIKAI/ PATOLÓGIAI STÁDIUM KIVIZSGÁLÁS ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS St. III (sentinel nycs pozitív) St. III (klinikailag pozitív nycs(k)) A + FV + TB koponya CT/MR, csontszcintigráfia ha klinikailag/radiológiailag indokolt: CT, MR, PET/CT f A + FV + TB finomtű aspiráció (ha kivitelezhető) nycs biopszia mérlegelendő koponya CT/MR, csontszcintigráfia, kismedencei CT: inguino-femoralis pozitív nycs-k esetén ha klinikailag/radiológiailag indokolt: CT, MR, PET/CT f Nycs disszekció n Study Primer tumor széles kimetszése + komplett nycs o disszekció o,p j l IFNa2 Study Obszerváció l IFNa2 és/ sugárkezelés mérlegelése a q nyirokrégióra Obszerváció Vagy Study G o n d o z á s f képalkotás kizárólag specifikus tünetek/jelek esetén (CT, PET/CT, MRI) j ld. alapelvek a primer melanoma széles sebészi kimetszéséről és a biztonsági zónáról l irodalmi adatok alapján adjuváns IFN kezelés előnyös hatású a betegsegmentes túlélésre, míg előnyös hatása a teljes túlélésre vitatott n komplett nycs disszekció altarnatíváját biztosító (pl. nyirokégió szoros obszervóciója UH-al) klinikai study o ld. komplett nycs disszekció alapelvei p amennyiben pt1-2 esetén a sentinel nycs biopszia szövettani vizsgálata 1-1 tumorsejtet igazol, a blockdisszekció elhagyható q ld. sugárterápia alapelvei : nyirokrégió sugárkezelése

7 KLINIKAI/ PATOLÓGIAI STÁDIUM KIVIZSGÁLÁS ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS St. III in tranzit A + FV + TB finomtű aspiráció (ha kivitelezhető) biopszia koponya CT/MR, csontszcintigraphia ha klinikailag/radiologiailag indokolt: CT, MR, PET/CT sebészi kimetszés komplettálása sebszélek tumormentesítése céljából, ha kivitelezhető rezekábilis in tranzit betegségben k sentinel nycs biopszia mérlegelése study lokális abláció (elektrokemoterápia) q sugárterápia r szisztémás kezelés s lokális imiquimod Ha tumor mentes IFNa2 Study Obszerváció l G o n d o z á s k ld. szövettani vizsgálat alapelvei: sentinel nycs szövettani vizsgálata l irodalmi adatok alapján adjuváns IFN kezelés előnyös hatású a betegségmentes túlélésre, míg előnyös hatása a teljes túlélésre vitatott q ld. sugárterápia (RT) alapelvei r ld. szisztémás kezelési lehetőségek előrehaladott metasztatizáló melanomában s Magyarosrszágon indikáción kívüli (off-label)

8 KLINIKAI/ PATOLÓGIAI STÁDIUM KIVIZSGÁLÁS St. IV A + FV + TB finomtű aspiráció (ha kivitelezhető) biopszia LDH Koponya CT/MR, csontszcintigráfia, mellkas/has/kismedence CT/MR és/ PET/CT kivizsgálás és specifikus tünetek/jelek megítélése céljából t Limitált betegség kezelése (rezekábilis) Disszeminált betegség kezelése (nem rezekálható) r r r ld. szisztémás kezelési lehetőségek előrehaladott metasztatizáló melanomában t szövetmintavétel genetikai vizsgálatra amennyiben releváns klinikai studyban való részvételhez

9 KLINIKAI/ PATOLÓGIAI STÁDIUM GONDOZÁS BETEGSÉG KIÚJULÁSA St. 0 In situ St. IA - IIA St. IIB-IV áltatános megfontolások általános megfontolások A + FV + TB (hangsúlyos: bőr és nycs-k) 3-12 havonta 5 évig, majd évente amennyiben klinikailag indikált tünetmentes betegség esetén recidíva/metasztázis szűrése radiológiai képalkotással rutinszerűen nem javasolt u u u általános megfontolások A & FV TB (hangsúlyos: bőr és nycs-k) 3-6 havonta 2 évig, majd 3-12 havonta 3 évig, majd évente amennyiben klinikailag indikált mellkas rtg, hasi UH, CT és/ PET-CT 6-12 havonta rekurráló/metasztatikus betegség szűrésére koponya MRI évente tünetmentes betegség esetén recidíva/metasztázis szűrése radiológiai képalkotással rutinszerűen nem javasolt 5 év után Perzisztáló betegség valódi lokális heg recidíva Lokális, szatellita, és/ In tranzit kiújulás Nodális kiújulás Távoli metasztázis u általános megfontolások Évente bőrvizsgálat élethosszig Betegoktatás havonkénti önvizsgálatra (és nycs önvizsgálatra St IA-IV esetén) Rutin vérvizsgálat nem javasolt Radiológiai vizsgálat specifikus tünetek/jelek esetén (utánkövetés rendszerességét befolyásolja: kiújulás rizikója, korábbi melanoma, pozitív családi anamnézis melanoma irányában, egyéb: atypusos naevus, dysplastikus naevus, szorongás)

10 NYÁLKAHÁRTYA MELANOMA (ORRÜREG, ORRMELLÉKÜREG, SZÁJÜREG, SZÁJGARAT, GÉGE, ALGARAT)

11 NYÁLKAHÁRTYA MELANOMA / MM-1 KLINIKAI MEGJELENÉS KIVIZSGÁLAS Biopszia által igazolt malignus melanoma fizikális vizsgálatok, beleértve komplett fej-nyaki vizsgálatot (fiberoszkópos, gégetükri) szövettani értékelés (HMB- 45, S100, Melan-A) CT MRI vizsgálat a betegség anatómiai kiterjedésének megítésésére (főként melléküreg érintettség esetén) mellkasi képalkotók, PET/CT megfontolandó orrüregi orrmelléküregi melanoma szájüreg, szájgarati gége algarat nyálkahártya melanoma ld. MM-2 ld. MM-3

12 NYÁLKAHÁRTYA MELANOMA / MM-2 ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS St III Primer tumor széles kimetszése + nyaki blokkdisszekció sugárkezelés a primer tumor helyére erősen megfontolandó orrüregi orrmelléküregi melanoma T4a, N0 T3-4a, N1 St IVB Primer tumor széles kimetszése Primer tumor széles kimetszése + nyaki blokkdisszekció klinikai study (preferált) sugárterápia szisztémás kezelés (ld. MM kezelés) posztoperatív sugárkezelés posztoperatív sugárkezelés primér tumor és nyak G o n d o z á s St IVC klinikai study (preferált) best supportiv care sugárterápia szisztémás kezelés (ld. MM kezelés)

13 NYÁLKAHÁRTYA MELANOMA / MM-3 ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS St III Primer tumor széles kimetszése + nyaki blokkdisszekció sugárkezelés a primer tumor helyére erősen megfontolandó szájüreg, szájgarati gége és algarat nyálkahártya melanoma St IV A St IV B Primer tumor széles kimetszése + nyaki blokkdisszekció klinikai study (preferált) sugárterápia szisztémás kezelés (ld. MM kezelés) posztoperatív sugárkezelés G o n d o z á s St IV C klinikai study (preferált) best supportiv care sugárterápia szisztémás kezelés (ld. MM kezelés)

14 OKKULT PRIMER MELANOMA NYAKI ÁTTÉTE/ MM-4 ELSŐDLEGES KEZELÉS ADJUVÁNS KEZELÉS V-ös nyaki régió szelektív nyaki blokkdisszekció (postero-lateralis) Sugárkezelés a tumorágyra* Adjuváns szisztémás terápia (ld. MM protokoll) egyéb nyaki régiók nyaki blokkdisszekció * Sugárkezelés indikált pozitív nycs és extrakapszuláris terjedés esetén

15 ALAPELVEK

16 Biopszia/in toto excízió alapelvei: (melanoma gyanús pigmentált lézió esetén) Excízionális biopszia (in toto excízió) 3-5 mm-es zónával. Javasolt szélesebb zónától tartózkodni nyirokelfolyás későbbi vizsgálata miatt. Bizonyos anatómiai lokalizációkban in toto excízió szűkebb zónával (1-3 mm) mérlegelhető. Teljes vastagságú incízionális biopszia punch biopszia végezhető bizonyos anatómiai lokalizációkban (pl. talp, tenyér, ujjak, arc, fül) és nagy kiterjedésű léziók klinikailag legvastagabb részéből.

17 Szövettani vizsgálatok alapelvei Javasolható, hogy klinikai gyanú esetén a primer melanoma és a nyirokcsomók patológiai vizsgálatát melanocytás elváltozásokban jártas szakemberek végezzék, lehetőség szerint dermatopatológiai centrumokban. Szövettanilag kétséges esetekben javasolt két/több patológus konzultációja.

18 Szövettani vizsgálatok alapelvei I. A primer melanoma malignum szövettani lelete A. Szövettani kérőlap követelményei Klinikai adatok beteg azonosító adatok a minta pontos lokalizációja eltávolítás módja (in toto excízió, próbaexcízió, reexcízió, biztonsági zóna, stb.) ha reexcízió: előzetes lelet másolata (ha nem az adott intézményben készült) az elváltozás klinikai, esetleg dermatoszkópos leírása mióta áll fenn az elváltozás, változás, előzetes helyi kezelés volt-e Egyéb szükséges adatok saját anamnézis: melanoma, dysplasticus naevus szindróma, ha van családi anamnézis: melanoma, dysplasticus naevus szindróma, ha van esetleges klinikai foto más képrögzítés (digitális, dermatoszkópos) ha jelölt az anyag: jelölések leírása, esetleg rajz

19 Szövettani vizsgálatok alapelvei I. A primer melanoma malignum szövettani lelete B. Makroszkópos leírás minta mérete (hosszúság x szélesség x vastagság) mm lézió mérete (hosszúság x szélesség x esetleg vastagság) mm lézió pigmentáltsága, színe lézió széle esetleges jelölések leírása indítási adatok, beágyazott anyagok száma (lehetőség szerint az egész elváltozás) esetleges immunhisztokémiai és/ speciális festések

20 Szövettani vizsgálatok alapelvei I. A primer melanoma malignum szövettani lelete C. Mikroszkópos leírás Minimális követelmények Egyéb, javasolt patológiai jellemzők hisztológiai típus, növekedési fázis Breslow-féle abszolút/legnagyobb tumorvastagság (mm) ulceráció megléte hiánya dermális mitózisok száma / mm 2 inváziós mélység (Clark-féle) regresszió 75% alatt 75% felett mikroszkópos szatellita, ha jelen van rezekciós szélek*: eltávolítás az épben/nem az épben patológiai tumor stádium (pt) ha jelen van: limfovaszkuláris terjedés perineurális terjedés előzetes nevus dezmoplázia ha immunhisztokémiai vizsgálat történt, annak eredménye tumort infiltráló limfociták megléte hiánya, lokalizációja, mértéke rezekciós szélek* invazív tumor esetén: legközelebbi széli rezekciós vonal (mm) legközelebbi alapi rezekciós vonal (mm) in situ tumor esetén: legközelebbi széli rezekciós vonal (mm) * Megjegyzendő, hogy az in vivo mért biztonsági zóna mérete a szövet feldolgozása (rögzítés, beágyazás) során elszenvedett zsugorodás miatt gyakran nem egyezik a szövettani anyagon mérttel.

21 Szövettani vizsgálatok alapelvei II. Az őrszem - sentinel nyirokcsomó(k) - szövettani vizsgálata Sentinel nyirokcsomó(k) esetén az egész nyirokcsomó(k) szövettani feldolgozásra kerül(nek). Amennyiben a (valamelyik) sentinel nyirokcsomó megegyezik a Cloquet nyirokcsomóval, akkor azt külön jelezni kell a szövettani kérőlapon. Első lépésként a formalinban rögzített, paraffinba ágyazott anyagból hematoxilineozin (HE) metszet készül. Ha ezen egyértelmű metasztázis látható, akkor immunhisztokémiai vizsgálattal anélkül, a diagnózis felállítható. Ha nem bizonyítható az első metszeteken metasztázis, ez nem egyértelmű, akkor HE sorozatmetszetek és immunhisztokémiai vizsgálatok (S-100 protein/hmb- 45/Melan A) lehetnek szükségesek. Amennyiben metasztázis igazolható, javasolt annak lokalizációját, lehetőség szerint az áttét kiterjedtségét, valamint az esetleges extranodális terjedés tényét is meghatározni. Ezek alapján megállapítható a sentinel nyirokcsomó vizsgálatán alapuló patológiai nyirokcsomó stádium (pn).

22 Szövettani vizsgálatok alapelvei III. A regionális nyirokcsomók szövettani vizsgálata A szakma szabályai szerint elvégzett regionális blokkdisszekció anyagának szövettani értékelésekor meg kell adni az eltávolított nyirokcsomók számán (X) kívül a metasztatikusan érintett nyirokcsomók számát (Y) (Y/X), az áttét kiterjedtségét, valamint az esetleges extranodális terjedés tényét is. A minta indítása során minden makroszkóposan észlelt nyirokcsomóból legalább egy reprezentatív keresztmetszetet fel kell dolgozni, először HE metszeten. Ha ezen egyértelmű metasztázis látható, akkor immunhiszokémiai vizsgálattal anélkül, a diagnózis felállítható. Ha nem bizonyítható az első metszeteken metasztázis, ez nem egyértelmű, akkor mélyebb HE metszetek és immunhisztokémiai vizsgálatok (S-100 protein/hmb- 45/Melan A) lehetnek szükségesek. A műtéti preparátumon jelzéssel kell ellátni a Cloquet nyirokcsomót, és ha a metasztázis ebben található, akkor azt a szövettani leletben rögzíteni kell. Ha blokkdisszekció történt, akkor ennek eredménye alapján történik meg a végleges patológiai nyirokcsomó stádium megállapítása. Ilyenkor az előzetes sentinel nyirokcsomó vizsgálat alapján készült pn adat módosulhat.

23 Biztonsági zóna alapelvei: primer melanoma széles sebészi kimetszése Tumor vastagsága Javasolt biztonsági zóna* in situ, lentigo maligna 0,5 cm 1 mm 1,0 cm 1,01-2 mm 1-2 cm >2.0 mm 2 cm * Anatómiai viszonyoktól függően

24 Sentinel nyirokcsomó biopszia indikációja Sentinel nyirokcsomó biopszia Nem javasolt 0,75 mm alatti (IA és IB) melanoma Mérlegelés 0,76-1 mm IA melanoma (ulceráció: -, dermális mitózis: <1/mm 2 ) Javasolt 0,76-1 mm IB melanoma (ulceráció: +, dermális mitózis: 1/mm 2 ) Mérlegelés individuálisan ulceráció magas mitotikus ráta lymphovasc. invázió > 1 mm feletti melanoma

25 Sentinel nyirokcsomó biopszia indikációja: indoklás Vékony melanoma ( 1 mm) esetében a primer tumor vastagságán kívül nem igazán van konszenzus arra nézve, hogy milyen egyéb paraméter jelent magas rizikót pozitív sentinel nyirokcsomóra. Magas rizikónak tartott primer tumorra jellemző paraméterek (ulceráció, magas mitotikus ráta, lymphovascularis invázió ) nagyon ritkán fordulnak elő 0,75 mm melanoma esetében. Amennyiben ezen paraméterek jelen vannak, sentinel nyirokcsomó biopszia elvégzése individuális alapon mérlegelendő.

26 Komplett nyirokcsomó disszekció alapelvei Az érintett nyirokrégió anatómiai komplett disszekciója javasolt.* Iliacalis és obturator nyirokcsomók disszekciója: ** mérlegelendő: klinikailag pozitív szuperficiális ingvinális nyirokcsomók esetén 3 superficiális ingvinális nyirokcsomó szövettani pozitivitása esetén indikált: kismedencei CT pozitivitása esetén Cloquet-féle*** nyirokcsomó szövettani pozitivitása esetén * nycs disszekció anatómiai határait a műtéti leírásban kell rögzíteni ** Érsebészeti Osztályon *** Cloquet-féle nyirokcsomót jelölni kell a sebészi eltavolítás során

27 A sugárterápia alapelvei a) Lentigo Maligna Sugárérzékeny elváltozás, ezért ha nagy kozmetikai defektus nélkül nem távolítható el (pl. orr,szem, fül környéki lokalizáció) alternatívaként definitív sugárkezelés végezhető Gy összdózisban konvencionális frakcionálással 1,8-2 Gy/frakció. b) Primer Tumor adjuváns sugárkezelés javasolt ha: - a primer tumor teljes sebészi eltávolítását nem lehet megoldani (ld. sebészeti rész) - mikroszkóposan tumorszövet maradt vissza és ez műtétileg nem távolítható el - a primer tumor környezetében in tranzit áttét igazolódik a szövettani feldolgozás során adjuváns sugárkezelés mérlegelendő: - extenzív neurotrofizmust mutató dezmoplasztikus melanoma eltávolítása után Dózis: A posztoperatív besugárzás dózisa 50 Gy a primer tumor helyére és széles környezetére, dóziskigészítés a tumorágyra. +10 Gy c) Nyirokrégiók Adjuváns besugárzás javasolt, ha nagy a regionális relapszus kockázata: - extrakapszuláris terjedés - 3 érintett nyirokcsomó a blokkdisszekátumban - > 3 cm átmérőjű metasztatikus nyirokcsomó-konglomerátum - radikális blokkdisszekció utáni regionális kiújulás esetén a reoperációt követően Dózis: Az adjuváns besugárzás dózisa 50 Gy az érintett és szomszédos nyirokrégióra, +10 Gy kisebb térfogatú dóziskigészítés szűkebben az érintett nyirokrégióra.

28 A sugárterápia alapelvei d) Távoli áttét d/1 agyi áttét MR-en soliter áttét esetén a metasztazektómiát követően teljes agy irradiáció és kisvolumenű dóziskiegészítés javasolt a tumorágyra. Oligometasztázisok esetén teljes agy irradiáció és kisvolumenű dóziskiegészítés javasolt az áttétekre. Multiplex agyi áttétek esetén a teljes agy besugárzása után elvégzett MR alapján bizonyos esetekben végezhető kisvolumenű dóziskiegészítés a nagyobb reziduális metasztázisokra. Különböző technikai megoldások, és frakcionálási sémák lehetségesek (3D konformális, sztereotaktikus besugárzás, konkomittáns, azaz egyidejű dóziskiegészítés, illetve nagyobb egyszeri frakciódózisú rövid időtartamú napos kezelések). d/2 in tranzit áttétek definitív dózisú irradiáció, (70 Gy konvencionális frakcionálással végzett besugárzással ekvivalens) d/3 egyéb áttétek Klinikai tüneteket okozó körülírt csont lágyrész áttét esetén végezhető definitív-palliatív besugárzás, mely klinikai vizsgálatok alapján 62-84%-ban nyújt a panaszokra enyhülést, 17-69%-ban pedig teljes tumorválasz érhető el. A beteg általános állapotától, betegségének státuszától, életkorától függően különböző frakcionálási sémák alkalmazhatóak.

29 Adjuváns kezelés: interferon Egyéni mérlegelés alapján Kivizsgálás: rutin labor, pajzsmirigy funkció, autoimmun labor, vírus szerológia (Hep B, C, HIV), kardiológia, pszichiátria Dózis: alacsony: 3x3 M.I.U./hét 52 hétig sc. 1,5 mm-nél vastagabb primer melanoma, N0, M0 közepes: 3x10 M.I.U./hét 52 hétig sc. pt1-4, sentinel nyirokcsomó pozitivitás, M0 magas: 20 M.I.U./m 2 /nap iv. heti 5x 4 hétig, majd 3x10 M.I.U./hét 48 hétig egyéni mérlegelés, pt4b, sentinel nyirokcsomó pozitivitás, M0

30 Szisztémás terápia meghatározásához szükséges paraméterek és vizsgálatok előrehaladott áttétes melanoma esetén Kórtörténeti összefoglaló TNM szerinti stádium. Előző kezelések. Autoimmun egyéb immunrendszeri betegség fennállása. Immunszuppresszív kezelés. ECOG PS (0-1) Részletes szövettani lelet. Sebészi vélemény St.III-ban a rezekálhatóság megítéléséről. PET-CT/CT/MR (mellkasi, hasi, kismedencei) 1 hónapon belül (lehetőség szerint: RECIST, RECIST 1.1). MR 1 hónapon belül (stabil agyi áttét igazolása). Mutációs státusz: (BRAF, sz.e.: ckit, NRAS) Laboratóriumi leletek (rutin, laktát dehidrogenáz, vírus szerológia, autoimmun), pajzsmirigy funkció)

31 Szisztémás terápia lehetőségei előrehaladott áttétes melanoma esetén Első- és másodvonalbeli kezelés Klinikai vizsgálat Immunterápia Nivolumab (anti-pd1) Pembrolizumab (anti-pd1) Ipilimumab 2 (anti-ctla4) Talimogene laherparepvec (T- VAC, onkolítikus vírus) 3 Célzott terápia: BRAF gátló + MEKi Vemurafenib + Cobimetinib 3 Dabrafenib + Trametinib 5 Harmadvonalbeli kezelés Klinikai vizsgálat Kemoterápia Dacarbazine (DTIC) Cisplatin-DTIC BOLD séma Fotemustin Fotemustin-DTIC Bleomycin 1 elektrokemoterápia során Temozolomide 1 sugárterápiával kombinálva Elérhetőség: 1. Magyarországon off-label, 2. Egyedi engedélyeztetés alapján, 3. klinikai vizsgálat keretén belül, 4. nem elérhető Magyarországon, 5. gyógyszeradományként

32 Kiegészítő gyógyszeres kezelés előrehaladott áttétes melanoma esetén Indikáció: fájdalom, gasztrointesztinális tünetek, csontáttét, agyi áttétek stb. esetén Cél: életminőség javítása, panaszok enyhítése Gyógyszerek: szisztémás gyógyszeres fájdalomcsillapítás (WHO által ajánlott séma szerint WHO lépcső ) + laxatívum antiemetikum biszfoszfonát szteroid diuretikum antidepresszáns antiepileptikum

33 TNM STÁDIUM BESOROLÁS VÁLTOZÁS VÁRHATÓ BAN

34 Primer tumor T JELLEMZÉS/VASTAGSÁG ULCERÁCIÓ/DERMÁLIS MITÓZIS TX Primer tumor nem ítélhető meg (pl. curettage súlyos regresszió) N/A T0 Primer tumor hiánya N/A Tis Melanoma in situ T1 1 mm a: ulceráció:-, mitózis < 1 mm2 T2 1,01 2,0 mm a: ulceráció:- b: ulceráció: + mitózis >/= 1 mm2 b: ulceráció: + T3 2,01 4,0 mm a: ulceráció:- b: ulceráció: + T4 > 4 mm a: ulceráció:- b: ulceráció: +

35 Regionális nyirokcsomók N ÁTTÉTES NYIROKCSOMÓK SZÁMA NYCS ÁTTÉT NX Regionális nycs nem ítélhető meg (pl. korábbi eltávolítás egyéb ok miatt) N/A N0 Regionális nycs áttét nincs N/A N1 N2 N3 1 áttétes nycs 2-3 áttétes nycs 4 több áttétes nycs, nycs konglomerátum, in tranzit áttét(ek)/szatellita(k) áttétes nycs(al) a: mikrometasztázis* b: makrometasztázis** a: mikrometasztázis* b: makrometasztázis** c: in tranzit áttét(ek)/szatellita(k) áttétes nycsk nélkül *mikrometasztázis: sentinel nycs bopszia nycs eltávolítás után ** makrometasztázis: klinikailag detektálható nycs áttét nycs eltávolítással megerősítve nycs áttét extracapsuláris terjedéssel

36 Távoli áttét M TÁVOLI ÁTTÉT LOKALIZÁCIÓJA LDH M0 nincs kimutatható M1a kután, szubkután, távoli nycs normál M1b tüdő normál M1c egyéb viszcerális szerv normál bárhol emelkedett

37 Klinikai stádium beosztás Klinikai stádium 0 ptis IA IB IIA IIB IIC pt1a pt1b pt2a pt2b pt3a pt3b pt4a pt4b pt cn M III Bármely T >/= N1 N0 IV Bármely T Bármely N M1 M0

38 Patológiai stádium beosztás Klinikai stádium 0 Tis IA IB IIA IIB IIC T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b pt pn M N0 M0 Klinikai stádium pt pn M IIIA T(1-4)a N1a N2a IIIB T(1-4)b N1a T(1-4)a N2a N1b N2b N2c IIIC T(1-4)b N1b Bármely T N2b N2c N3 M0 IV Bármely T Bármely N M1