A mikrobiológiai laboratórium szerepe és részt vállalása az infekciókontrollban Barcs István SE Orvosi Mikrobiológiai Intézet Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztika 2008. november 6. Kórházi (nozokomiális) fertızések Mindazon fertőző betegségek, amelyek a kórházi felvételt követő 48 órán (légúti fertőzések esetén 5 napon) túl lépnek fel és még lappangó formában sem voltak meg a beteg (első kórházi) felvételekor Center for Diseases Control and Prevention (CDC) 1

A nozokomiális fertızések jelentısége Weiss RA, McMichael AJ: Social and environmental risk factors in the emergence of infectious diseases. Nature Medicine 10:S70 S76 S76 (2004) A nozokomiális fertızések letalitása A 8. leggyakoribb halálok az USA kórházaiban Wenzel RP és Edmond MB: Emerg Infect Dis 2001, 7:174 174-177177 Évi 70 haláleset 1 millió lakosra számítva Kaoutar B et al: J Hosp Infect 2004, 58:268-275275 2

A nozokomiális fertızések megelızı rendszere Nozokomiális felügyelet a kórházi fertőzések nyomonkövetésének rendszere (tünetek, antibiotikum rendelés, mikrobiológiai eredmények feldolgozása, védőoltások, sterilezés, fertőtlenítés, rovar- és rágcsálóírtás) Infekció kontroll mindazon tevékenységek összessége, amelyek célja a kórházi fertőzések számának a csökkentése (kórházhigiéne, aktív surveillance, racionális antibiotikum felhasználás) A nozokomiális fertızések terjedése Wong ES: Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21:77-7979 3

A mikrobiológiai laboratórium feladatai Az infekció okozójaként elfogadható kórokozó(k) kimutatása (közvetett módon vagy közvetlenül) identifikálása kórokozó szerepük megfontolása antibiotikum érzékenységük meghatározása Adatszolgáltatás leletközlés jelentések antibiotikum politika és infekció kontroll A mikrobiológiai laboratórium feladatai Diagnosztika a beteg A betegségből gyógyuljon ki Infekció kontroll a beteg eközben ne kapjon B betegséget ha a beteg B betegséget kapott, abból is gyógyuljon ki Ne alakuljon ki BBBBBBBBBBB járvány! 4

Az infekció kontroll A korszerű klinikai mikrobiológiai laboratóriumban folyik a kórházhigiénés szűrővizsgálatok végzése és a különböző származású izolátumok járványügyi jellemzése is. (Emori TG: Clin Microbiol Rev 1993, 6:428 428-442442 Wilson MP, Spencer RC: J Hosp Infect 1999, 42:1-6) A mikrobiológiai diagnosztika Első fokú kórokozó társítása meglévő infekcióhoz Másodfokú a kórokozók jellemzése (antibiogram, virulencia, markerek = alapfokú járványügyi jellemzés) Harmadfokú kiterjedt járványügyi vizsgálatok (specializált laboratóriumokban) 5

A nozokomiális infekciók típusai Primer endogén Gram-pozitív saját törzsek (Enterococcus, KNS, MSSA) Szekunder endogén Kolonizációt követően, környezetből vagy más betegből származó (MRSA, Gram-negatív) Tercier exogén iatrogén, (Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter) van Saene HKF: J Hosp Infect 1996, 33:1-1212 A mikrobiológiai laboratórium és a klinikus kölcsönhatása: amit a mikrobiológus nyújthat* Minden nagyobb kórházban működik mikrobiológiai laboratórium Aktív részvétel a a terápiás ajánlások kidolgozásában az infekció kontrollban az antibiotikum politika alakításában továbbképzésekben izolátumok elsőfokú jellemzése A hagyományos surveillance lassú és nem elég hatékony! *Kolmos HJ: J Hosp Infect 1999, 43 (Suppl):S285-S291. 6

Tevékenységi körök Aktív surveillance és megfigyelés Katéter- és eszközhasználat kockázatának csökkentése A fertőzés rezervoárjainak csökkentése Magasabb higiénés normák a klinikai gyakorlatban Körültekintő antibiotikum alkalmazás Irányítás és szervezés Kutatás-fejlesztés Spencer RG, Perry C: J Hosp Infect 2004, 58:245-246246 A mikrobiológiai laboratórium szerepe az infekció kontrollban Rögzíti a mintaküldési gyakoriságot és minőséget Összesíti a rezisztencia alakulását Azonnal jelzi az esethalmozódást, a kiemelt mikroorganizmusok és/vagy rezisztencia képek megjelenését Jellemzi és/vagy referencia laboratóriumba továbbítja a halmozódó izolátumokat Infektológiai konzíliumot javasol 7

Kiválasztott osztályok betegeinek eredményei KAIBO BZSK 2002 Kórokozók elıfordulása kiválasztott mintatípusokban: bontva gyűjtve SE 2006 8

A fertızés rezervoárjainak csökkentése Hatékony fertőtlenítés Kesztyűhasználat Surveillance kultúrák (?) Szűrőminták Környezeti minták Mikrobiológiai határértékek: aerob összcsíraszám <5 cfu/cm 2, indikátor organizmus csíraszáma <1 cfu/cm 2 Dancer SJ: J Hosp Infect 2004, 56:10-1515 Körültekintı antibiotikum alkalmazás A fluorokinolonok alkalmazásának 75,8%-os csökkentése ITO-n Korlátozás előtt Korlátozás alatt Korlátozás után Kinolon DDD/1000 330 80 420 ápolási nap Betegek száma 324 163 294 Átlagos ápolási idő 7 8 7 (nap) Átlagos letalitás 22% 18% 18% Átlagos letalitás 35% 25% 27% VAP Aubert G et al: J Hosp Infect 2005, 59:83-8989 9

A ciprofloxacin rezisztens izolátumok elıfordulásának követése heti bontásban BZSK 2002 Irányítás és szervezés Működési keretek, intézkedési jogkörök Kérdőívek Antibiotikum rendelés szabályozása Konzultációk, találkozók Rendszeres belső ellenőrzések Kötelező továbbképzések 10

Infekció kontroll hálózat mikrobiológus infektológus epidemiológus kórházhigiéne gyógyszerész EPIDEMIOLÓGIAI SZAKÁPOLÓ vezetés- irányítás The Royal Infirmary of Edinburgh, UK Rendszeres megbeszélések a 12 ágyas ITO-n a 12 osztályos orvos szakápolók 22 konzultáló mikrobiológus részvételével: a a klinikai minták a a surveillance minták kolonizáció-infekcióinfekció rezisztencia helyzet antibiotikum rendelési szokások értékelése Warren MM et al: J Hosp Infect 2005, 59:90-95. 11

A mikrobiológiai részvételő infekció kontroll elınyei A mikrobiológus: többet tud a betegről, az izolátumok közül jobban ki tudja választani a relevánsat A klinikus: a mikrobiológiai eredmény jobban közelít az infekcióhoz, az együtt gondolkodás előreviszi a terápiát A kórházhigiénikus: értékelhetőbb adatokat kap, az infekció kontroll aktívabbá válik A klinikai gyógyszerész: visszajelzést kap az aktuális rezisztencia adatokról A mikrobiológiai részvételő infekció kontroll elınyei Az igazgatás: az antibiotikum költség részaránya a teljes gyógyszerköltségben: 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 17,7% 18,6% 20,0% 17,8% 15,9% 12,0% 14,1% 13,4% nozokomiális fertőzések gyakorisága: Sebfertőzés % Pneumonia % Egyéb fertőzések % 2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004 4,26 4,56 3,5 0,9 0,62 0,58 3,2 1,55 1,61 BZSK 2005 12

A mikrobiológiai diagnosztika Első fokú kórokozó társítása meglévő infekcióhoz Másodfokú a kórokozók jellemzése (antibiogram, virulencia, markerek = alapfokú járványügyi jellemzés) Harmadfokú kiterjedt járványügyi vizsgálatok (specializált laboratóriumokban) Összehasonlító mikrobiológia Az izolátumok jellemzése fenotipusos és/vagy genotipusos módszerekkel Járványügyi alkalmazásból Klinikai relevancia megállapítására 13

Összehasonlító mikrobiológia Az ÁNTSZ intézetek fáglaboratóriumai Fágtipizálás: Enterális kórokozók Pseudomonas aeruginosa S. aureus / MRSA Koaguláz-negativ staphylococcusok Molekuláris biológiai módszerek Összehasonlító mikrobiológiai módszerek Biokémiai profil Antibiogram Fágérzékenység Molekuláris biológiai eljárások Fehérje Nukleinsav Plazmid profil Restrikciós mintázat Pulzáltatott mezejű gélelektroforézis PCR LCR technikák DNS chip Szekvencia meghatározás 14

Gyorsdiagnosztika, molekuláris diagnosztika Kórokozó kimutatása A kórokozó nehezen tenyészthető A mintában alacsony számban fordul elő Molekuláris epidemiológia Járványok/halmozódások elemzése Kórokozó szerep tisztázása MRSA kimutatás rtpcr, 75 perc 15

Enterococcus faecalis és Escherichia coli makrorestrikciós profilja (PFGE) 1 2 3 4 5 1 2 3 1. Lambda 2. E. faecalis (V*) 3. E. faecalis (H**) 4. 8325 (kontroll) 5. Lambda 1. S. Branderup (kontroll) 2. E. coli (V*) 3. E. coli (H**) *V= vizelet **H= hemokultura Uroszepszis igazolása Mire adhat választ a genotipizálás? Az identifikáláson túlmenő jellemzés segit azonosítani: a nozokomiális fertőzés típusait a fertőzés a forrását meghatározni a kiterjedését szezonális változások követését a klinikai relevancia és az eseti kontamináció elválasztását 16

Összehasonlító mikrobiológia A korábbi 14 fáglaboratóriumból maradt: 2 Hol történjenek a vizsgálatok? Minél közelebb a beteghez A korszerű klinikai mikrobiológiai laboratóriumban folyik a kórházhigiénés szűrővizsgálatok végzése és a különböző származású izolátumok járványügyi jellemzése is. (Emori TG: Clin Microbiol Rev 1993, 6:428 428-442442 Wilson MP, Spencer RC: J Hosp Infect 1999, 42:1-6) 17

Egy lehetséges megoldás Repetitiv szekvencia alapú PCR (rep-pcr) DNS chip PFGE-vel összevetve: Felbontóképességük azonos Érzékenységük azonos A rep-pcr kevésbé munkaigényes A rep-pcr teljes ideje 12-2424 óra A PFGE teljes ideje 2-5 nap Ross TL: J Clin Microbiol, 43, 5642(2005) Shutt CK: J Clin Microbiol, 43, 1187(2005) DNS chip 18

DNS chip DNS chip 19

DNS chip 20