Infekciókontroll Influenza Dr. Orosi Piroska Tanszékvezető egyetemi docens
Maternal mortality, 1842 Ignaz Semmelweis, 1815-1865 1840 s: General Hospital of Vienna Divided into two clinics, alternating admissions every 24 hours: First Clinic: Doctors and medical students Second Clinic: Midwives 16 14 12 10 8 6 4 2 0 First Clinic Second Clinic
Maternal Mortality (%) Hand Hygiene: Not a New Concept Maternal Mortality due to Postpartum Infection General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850 18 16 Semmelweis Hand Hygiene Intervention 14 12 10 8 6 4 2 0 1841 1842 1843 1844 1845 1946 1847 1848 1849 1850 MDs Midwives ~ Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2 nd Edition, 1999.
Az infekciókontroll tevékenység Populációs szintű adatgyűjtés az infekciókról A vizsgált populáció a betegek és a dolgozók, így irányulhat Betegek védelmére Egészségügyi dolgozók védelmére
IC szervezeti felépítése IC Bizottság ( évente 4x ülésezik) IC terv, IC minőségcél, járványügyi események értékelése, surveillance adatok értékelése IC team: epidemiológus infektológus mikrobiológus infekciókontroll nővérek
Kórházhigiéne Infekciókontroll A klasszikus kórházhigiéne ellenőrzés centrikus volt és a környezet mikrobiológiai monitorozását hangsúlyozta. A minőségügyi rendszerek építésével a protokollok fejlesztésével, az Infekciókontroll Kézikönyv megírásával a higiéne ma már nem titok.
Kórházhigiéne - Infekciókontroll Az irányelvek evidence-based módszerek összessége. Az infekciókontroll a betegre koncentrál, meghatározza a kritikus pontokat a folyamatokban és a mikrobiológiai ismeretek birtokában javaslatot tesz a fertőzések megelőzésére.
Klasszikus kórházhigiénés módszerek Izolálás: fertőzőbeteg esetén és védőizolálás Fertőtlenítés, zárófertőtlenítés jelentősége Sterilizálás Veszélyes hulladék kezelés Fertőtlenítő takarítás Étkeztetés higiénés felügyelete Mosatás higiénés felügyelete Rovar- rágcsálóírtás felügyelete
Surveillance=felügyelet Adatgyűjtés a kórházi fertőzések felkutatására Az adatgyűjtést CDC definíciók alapján az infekciókontroll nővérek végzik Az infekciókról adatlapot vesznek fel Az adatokat epiinfo számítógépes programmal dolgozzuk fel
Felületes sebfertőzés CDC definíciója 1. kritérium: az infekció a műtét utáni 30 napon belül jelentkezik 2. kritérium: a fertőzés csak a bemetszés által érintett bőrt vagy bőralatti szöveteket érinti 3. kritérium: az alábbi feltételek (a-d) közül legalább egy fennáll: a, gennyes szivárgás a felületes bemetszés területéről b, a sebváladékból kórokozó tenyészthető ki c, jelen van a fertőzés alábbi tünetei közül legalább egy: fájdalom, érzékenység, helyi duzzanat, bőrpír, égő érzés. Ide soroljuk ha a sebész újra feltárta a sebet és a tenyésztési vizsgálat is pozitív. d, a sebész vagy az osztályos orvos felületes fertőzést diagnosztizál.
Infekciókontroll adatlap Név Osztály Kor Felvételt indokló fődiagnózis Műtét ( igen nem )( igen esetén típusa, ideje, tisztasági foka) Infekcióra hajlamosító tényezők(aláhúzandó) Diabetes mellitus Rosszindulatú daganat Alkoholizmus Immunszupresszió Egyéb krónikus alapbetegség Egyéb szociális tényező pl. hajléktalan Láz ( igen - nem) Beavatkozás (igen nem) (igen után a megfelelő aláhúzandó) Drain Hólyagkatéter Lélegeztetés Centrális vénás kanül Branül Művesekezelés Endoscopia Antibiotikum ( igen nem) ( Igen esetén neve, dózisa, időtartama) Hozott infekció ( igen nem) Kórházi fertőzés ( igen nem) ( igen után a megfelelő aláhúzandó) Húgyúti Légúti Sebfertőzés Véráramfertőzés
Mikrobiológiai monitorozás Napi átnézése a mikrobiológiai leleteknek Pozitív haemokultúrák és a multirezisztens kórokozók kiszűrése Mikrobiológiai elemzések készítése a leggyakrabban előforduló kórokozókra Antibiotikum rezisztencia monitorozás
2004.évi XXVI. törvény a fertőző betegségek bejelentésének változásáról 38. multirezisztens kórokozók által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés 68. nosocomiális véráramfertőzés (nosocomiális sepsis) Internetes alapú jelentés (EFRIR) Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer
Nosocomiális fertőzések a XXI. században Az elmúlt 30 évben a súlyos betegek kezelése az intenzív osztályokra centralizálódott, ahol a nosocomiális fertőzések aránya a 20-30%-ot is eléri, ami többszöröse a nem intenzív osztályos betegekének. Így az intenzív osztályok a nosocomiális infekciók mikrokozmoszává váltak.
A XXI. század paradoxonja Az intenzív osztályos nosocomiális fertőzések az invazív beavatkozásokkal hozhatók összefüggésbe. Századunk paradoxonja, hogy maga az életmentő technológia fejlődése növelte meg a kórházi fertőzések kialakulásának veszélyét.
A posztantibiotikus éra Az antibiotikumokkal való visszaélés vezetett a multirezisztens kórokozók megjelenéséhez és elterjedéséhez a világban. A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus (VRSA) kezelésére nem rendelkezünk antibiotikummal. Ezért nevezhetjük a XXI. századot posztantibiotikus érának is.
Az antibiotikum rezisztencia elterjedése globális probléma INSPER (International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance) 160 egészségügyi intézmény vesz részt negyven országból Európa és Amerika egyaránt tagja Korai riasztórendszer Globális figyelőszolgálat
INSPER:lokális és regionális szintű korai riasztási rendszerének elemei Staphylococcus aureus (methicillin rezisztencia, glycopeptid csökkent érzékenység) Enterococcus spp. (vancomycin rezisztencia) Enterobacteriaceae (kiterjedt-spektrumu bétalaktamáz rezisztenciája) Acinetobacter baumannii (carbapenem rezisztencia)
CDC adatok az antibiotikum rezisztenciáról
ECDC által végzett átfogó európai pont prevalencia vizsgálat, 2011-2012 A vizsgálatban 30 ország, több mint 1000 kórháza vett részt. A pontprevalencia vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések aránya az európai kórházakban 5,7%. Az intenzív osztályokon ápoltak 19,5%-ának volt legalább egy egészségügyi ellátással összefüggő fertőzése. Az intenzív osztályon ápoltaknál a légúti és a véráram fertőzések fordultak elő leggyakrabban. A pontprevalencia vizsgálat - ami közel 400 000 kórházban fekvő betegen alapul azt mutatja, hogy minden harmadik beteg kap legalább egy antibiotikumot.
Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), HK és liquor 2002 2007 No data <1% 1-5% 5-10% 10-25% 25-50% >50% Forrás: Európai Antibiotikum Rezisztencia Surveillnce Rendsze(EARSS), 2008. 22
Kórházon kívüli antibiotikum fogyasztás az Unió tagállamaiban, Izlandon és Norvégiában, 2008 23 * Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT). ** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES) *** Data from 2007 (MT) Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2010. ECDC Epidemiológiai jelentés 2010.megjelenés alatt
Az antibiotikum rezisztencia a biztonságos betegellátást veszélyeztető tényező minden kórházban A rezisztens baktériumok megjelenése, szelekciója és terjedése a kórházakban igen jelentősen befolyásolja a betegek biztonságos ellátását A rezisztens baktériumok következtében nő a morbiditás és mortalitás és növekszik a kórházban töltött napok száma. 1-2 Antibiotikum rezisztencia következtében késhet a megfelelő antibiotikum terápia. 3 A nem megfelelő vagy későn megkezdett antibiotikum terápia következtében a betegség kimenetele kedvezőtlenebb és végződhet a beteg halálával. 4-6 24 1. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7. 2. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84. 3. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 4. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. 5. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23. 6. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired neumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
Az antibiotikumok helytelen alkalmazása elősegíti az antibiotikum rezisztencia kialakulását Bizonyított, hogy az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében a betegek kolonizálódhatnak/fertőződhetnek olyan antibiotikum rezisztens baktériumokkal, mint a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-rezisztens ant enterococcus (VRE) and multirezisztens Gram negatív baktériumok. 13-14 Az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében növekszik a Clostridium difficile infekciók incidenciája. 15-17 25 13. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44. 14. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9. 15. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 15. 2005(4):CD003543. 16. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 17. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
Antibiotikum politika régebben policy, ma inkább stewardship Az antibiotikum politika az infekciókontroll része és egyik fejezete. A stewardship az IC, betegbiztonság, minőségfejlesztés, költségmegszorítás is. Nyomon követi az antibiotikum felhasználást. Elkészíti az antibiotikum listát (formulary). Meghatározza az un. védett antibiotikumokat, amelyeknek az adása infektológusi vélemény alapján adható csak, pl. Vancomycin, Carbapenemek. Elkészíti a profilaktikus és terápiás protokollokat
Antibiotikum politika jelentősége A racionális antibiotikum felhasználás költségmegtakarításhoz vezet, ezért az infekciókontroll legsikeresebb fejezete. Az antibiotikum rezisztencia monitorozás az ECDC tevékenységében prioritás. Council Recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/EC
A(H1N1) influenza epidemiológiája
A vírusról Az influenza vírus több mint két ezer éve ismert. 1934 ben izolálták először burokkal rendelkező RNS vírus Felszíni antigének alapján H (haemagglutinin) 16 altípus ismert, N (neuraminidáz) 9 altípus, valamint a belső fehérjék alapján megkülönböztetjük A, B, C típusokat. Állatok közül a disznó, ló és a madár betegszik meg. A jelenlegi új vírus 3-as reasszortálás révén alakult ki.
Az új vírus fertőzőképessége Inkubációs idő: 1-4 nap között átlagosan 2 nap A tünetek kialakulását megelőző naptól 7 napig. A fertőzőképesség a legnagyobb az első három napban.
esetek száma H1N1 pozitív esetek számának alakulása a 2009/10-es és 2010/11-es influenza szezonban 35 30 25 20 Adatsor1 Adatsor2 15 10 5 0 október november december január február március
Influenza esetek a DEOEC-en az elmúlt három évben 60 50 40 30 2009/2010 2010/2011 2011/2012 20 10 0 Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr
Megelőző intézkedések Dolgozói oltások: 841 Védőeszközök: FFP2 és FFP3 maszkok Látogatási tilalom: csak részleges volt Kijelölt influenza osztály: nem volt Mikrobiológiai diagnosztika: Mikrobiológiai Intézetben helyben. OEK-be csak a gravidáktól és az intenzíven fekvőktől küldtünk mintát.
Antivirális kezelés WHO Konszenzus van abban, hogy az oseltamivir és zanamivir egyaránt hatásos az új influenza kezellésében. Jelenleg az új influenzavírus érzékeny mindkét szerre. Az egészségesek komplikáció mentes influenzáját nem kell kezelni antivirális szerrel.
Súlyos eseteket azonnal kezelni kell Elsőként az oseltamivir kezelés ajánlott, leghatásosabb, ha a tünetek jelentkezése után 48 órán belül elkezdhető e kezelés. A kezelést végezni kell minden betegcsoportban terheseken és gyerekeken is. Veszélyes jelek: a légzésszám növekedése és felületessé válása fizikai aktivitás hatására, kifejezett nehézlégzés, cyanosis, véres vagy elszíneződött köpet, mellkasi fájdalom, megváltozott tudatállapot, 3 napon túl fennáló lázas állapot, a vérnyomás csökkenése.
Kísérő bakteriális infekciók S. pneumoniae pneumóniát, otitis mediát okoz N. meningitidis meningitist Javasolt antibiotikum Infektológiai Szakmai Kollégium szerint: Amoxicillin/clavulansav Ceftriaxon Légúti fluorokinolonok ( levofloxacin, moxifloxacin)
Influenza elleni védőoltás a DEOEC-en 2008/2009-es influenza szezonban 365 dolgozó 2009/2010-es szezonban 1760 (kampány, képzés révén) 2010/2011-es szezonban 934 2011/2012-es szezonban 841 dolgozó vette fel a védőoltást Dolgozói létszám ~4000 fő
Influenza védőoltás Az egészségügyi szolgáltatónak fel kell ajánlani az ÁNTSZ által biztosított influenza elleni védőoltást a dolgozóknak. (kiemelt osztályok: transzplantációs, onkológiai, hematológiai, dializáló, szülészet-nőgyógyászat, intenzív ellátás) Kötelező influenza elleni védőoltás?