Dr. Bódi Brigitta Uzsoki utcai Kórház Nephrológia 2015. október 10.
Purinanyagcsere endogen nukleinsavak táplálék nukleinsavai purinbázisok hipoxantin, xantin HGPRT de novo bioszintézis xantin-oxidáz HÚGYSAV urikáz allantoin
A húgysav útja a vesében ~ 10% ürül
Hyperuricaemia Húgysav elimináció (vese, belek) MNU kristályképződés és lerakódás vese: urátkő, urát nephropathia ízületek: arthritis szövetek: tophus
Hyperuricaemia primer (örökletes enzimdefektusok, pl. Lesch- Nyhan-sy., Gierke-kór) secunder (táplálkozási tényezők, gyógyszerek, bizonyos betegségek ) húgysav túlprodukció csökkent húgysav kiválasztás kevert
Secunder hyperuricaemia Túlprodukció (10 %): puringazdag étrend, túlzott alkoholfogyasztás, myelo-lymphoproliferativ betegségek, polycytaemia, citosztatikumok, sarcoidosis, psoriasis Csökkent kiválasztás (90 %): alkoholizmus (laktát), súlyos vesebetegségek, thiazid diuretikumok, cyclosporin, MTX, kis dózisú ASA, ólomintoxicatio, infarctus, myxoedema, obesitas (IR!)
A húgysav biológiai hatása kedvező: antioxidáns tulajdonságú kedvezőtlen: endothel diszfunkció, az erek simaizomsejtjeinek proliferációja, gyulladásos faktorok fokozott termelődése Mindezek által elősegíti a hypertonia, a kardiovaszkularis betegségek és a krónikus veseelégtelenség kialakulását.
Hyperurikemia, hypertonia, a vesekárosodás és a kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata
360 340 320 300 280 260 240 220 200 Magyarországi húgysav szint megoszlás korcsoportok szerint umol/l <30 30-39 40-49 határérték 350 illetve 400 umol/l Magyar Hypertonia Regiszter 2005-2007 50.54 55-59 kóros érték előfordulása 28% átlag, férfiak: 334,7 μmol/l, nők: 290,9 μmol/l). 60-64 65-69 70-74 75-80 férfi nő évek Kékes E. "A hyperuricaemia gyakorisága Magyarországon. A magas szérum húgysavszint veszélyei". Hypertonia Nephrologia 2009
A kóros húgysavszint gyakorisága 2010-14. között Magyarországon Húgysav 2010 2011 2012 2013 2014 Nők 350 umol/l < % férfiak 400 umol/l < % 7,21 8,3 8,44 8,09 13,16 14,81 16,5 14,31 13,1 32,25 okok: idősödő populáció obesitas egészségtelen táplálkozás, növekvő alkoholfogyasztás növekvő hypertonia, diabetes mellitus, metabolicus sy. prevalencia diuretikumok, kis dózisú ASA elterjedt alkalmazása a krónikus veseelégtelenség gyakorisága nő A hyperuricaemia növekedési trendje hazánkban 2010-2014. között Hypertonia Nephrologia 2015.
Fiatal egyéneknél az emelkedett húgysav szint jelzi a felnőtt korban kialakuló hypertoniát Bogalusa Heart Study 5-17 évesek 18-35 évesek Jellemző adatok gyermekkorban fiúk lányok Jellemző adatok felnőttkorban férfi nő kor ( év) 13,6 13,4 BMI kgm2 21,2 21,7 Szisztolés nyomás Hgmm 105,5 103,9 Diasztolés nyomáshgmm 62,4 64,6 Húgysav umol/l 303,3 243 kor ( év) 25,3 24,4 BMI kgm2 28,2 28,3 Szisztolés nyomás 115,7 107,4 Diasztolés nyomás 75,9 71,4 Húgysav umol/l 362,8 261,7 Alper AB, Chen W, Yau L, Srinivasan S, Hamm LL, Berenson G. Childhood uric acid predicts adult blood pressure: The Bogalusa Heart Study. Hypertension. 2005; 45: 34 38.
Bogalusa Heart Study 12 éves megfigyelés 1. A gyermekkori se húgysav szint korrelál a gyermekkori szisztolés és diasztolés vérnyomás nagyságával. 2. A gyermekkori se húgysav szint előrejelzi a felnőttkori magas szisztolés és diasztolés vérnyomás emelkedését. A folyamat együtt járt a testsúly növekedéssel.
Sundström J, Sullivan L, D Agostino RB, és mtsai. Relations of serum uric aid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence in the Framingham Heart Study. Hypertension. 2005; 45: 28 33 Egészséges, nem hypertoniás felnőtt egyéneknél az emelkedett húgysav szint és a hypertonia kialakulása Framingham Heart Study és a Framingham Offspring Study adatai USA 3329 egyén követése 4 illetve 12 évig húgysav szint 450 400 350 300 250 200 150 100 50 umol/l ffi nő Hypertonia megjelenés 4 év alatt 16 14 12 10 8 6 4 2 15,6% 12,7% 12,1% 9,8% 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Hypertonia betegségben a magas húgysav érték jelzi a szövődmények gyakoriságát Észak-olaszországi vizsgálat - 1998 és 2000 között, 425 nem kezelt hypertoniás beteg umol/l 350 340 330 320 310 300 290 280 270 Nincs Van Szervi manifesztációknál szignifikánsan magasabb volt a húgysav szint LVH Car IM T M ikroalb Viazzi F., Parodi D., Leoncini G. és mtsai Serum uric acid and target organ damage in primary hypertension. Hypertension 2005 45: 981-996
A hyperuricaemia és a hypertonia kapcsolata Már gyermekkorban, vagy egészséges, normotoniás egyének esetében előre jelzi a későbbi hypertonia kialakulását. A hypertonia kifejlődésének kockázata az emelkedett húgysav szinttel összefüggésben akkor is szignifikáns maradt, ha az összes egyéb kardiovaszkuláris tényező szerint korrekciót végeztek. Hypertonia betegségben a hyperuricaemia endothel diszfunkcióval jár, ami független más kockázati tényezőktől.
A hyperuricaemia és a vese kapcsolata akut urát nephropathia - a húgysavszint gyors és nagyfokú emelkedése esetén tubulusok necrosisa, urát kristályok okozta obstrukció, a környező interstitium oedemaja, gyulladásos sejtes infiltrációval krónikus urát nephropathia krónikus tubulointerstitialis nephritis, a vese velőállományának interstitiumában Naurát kristályok lerakódása, gyulladásos sejtes reakcióval húgysav kövesség
A hyperuricaemia és krónikus veseelégtelenség Állatkísérletes modellben arteriolopathia, következményes intraglomerularis nyomás emelkedés, hypertonia 6 hónap múltán albuminuria, glomerularis sclerosis és tubulointerstitialis fibrosis, intrarenalis urátkristály lerakódás nélkül Humán megfigyelések nem teljesen tisztázott a húgysav szerepe
A hyperuricaemia és krónikus veseelégtelenség
A vesepótló kezelés kezdetekor mért húgysavszint és túlélés összefüggése Suliman ME et al. Am J Kidney Dis 2006; 48: 761-771.
Húgysav szint lehetséges módosítása Húgysav képződés csökkentése - diéta - allopurinol Húgysav ürítés fokozása reabszorpció gátlás - losartan - probenecid
Húgysavszint csökkentés nem gyógyszeres úton A testsúly normalizálása Bőséges folyadékfogyasztás Purinszegény diéta Alkohol elhagyása urat termelés ( ATP átépülés: acetat acetyl-coa) laktát termelés antiuricosuriás hatás) Fruktóz (édesítőszerek) akut húgysav emelkedés (májban gyors ADP képzés) Diuretikumok elhagyása
A halálos húsleves legendája Bármilyen húst is főzöl, tudnod kell, hogy főzés közben a hús húgysavat ereszt. Erre a húgysavra a szervezetnek nemhogy nincs szüksége, de irtózatosan káros. Terheli a vesét, a gyomor működést és mivel savasítja a testet, ezért hosszútávon egyenes út az ízületi, derék, váll és különböző más fájdalmak kialakulásának, de a legrosszabb, hogy a rákos-daganatos megbetegedések pihe-puha melegágya.
Húgysavszint normalizálása-i. Uricostaticumok = szintézisgátlók allopurinol 300 mg /nap (fokozatosan bevezetve, hetente emelve 100 mg-mal a napi dózist sz.e. 600 mg/nap-ig emelhető. Beszűkült vesefunkció esetén dózisredukció szükséges. Gyakori a hiperszenzitivitási szindróma! Ellenjavallat: súlyos májlaesio folsav 5 mg/nap
Allopurinol hatásmechanizmusa hiperurikemiában Allopurinol Pea, 2005
Az allopurinol (Milurit) hatása xantinoxidáz gátló előnyős húgysav túl produkció és csökkent kiválasztás esetén gátolja a köszvény klinikai képének kialakulását gátolja az urát kövek kialakulását, elősegíti azok eltűnését napi egyszeri dózis elegendő hatásos vesefunkció romlás esetén is Egyéb kedvező klinikai hatások: vascularis károsodások, myocardialis ischaemia, stroke befolyásolása endothel diszfunkció javulás veseelégtelenség, szívelégtelenség
Húgysavszint normalizálása-ii. Uricosuricumok = kiválasztás fokozók (csökkent kivál. esetén): benzbromaron (Harpagin) 50-100 mg /nap, losartan 50-100 mg/nap, fenofibrat 200-300 mg /nap. febuxostat - szelektív xantinoxidáz-inhibítor (40-120 mg/nap) rasburicase rekombináns urátoxidáz enzim
A losartan uricosuriás hatása LOSARTAN FILTRÁCIÓ REABSZORPCIÓ SZEKRÉCIÓ POSZTSZEKRÉCIÓS REABSZORPCIÓ A húgysav filtrációja és reabszorbciója nem változik. A szekréció és a postszekréciós reabszorbció is gátlás alá kerül. A húgysav kiválasztás mértéke 10%-ról 30%-ra nő. Sica DA. Curr Op Nephrol Hypertens 11:475-482; 2002.
Összefoglalás A hyperuricaemia szoros összefüggést mutat - hypertoniával, metabolikus szindrómával - cardiovascularis betegségekkel - vesebetegségek progressziójával. Hypertonia betegségben folyamatosan ellenőrizni kell a szérum húgysav szintet. Figyelmet kell fordítani a testsúlyra, a lipid- és szénhidrát anyagcsere zavarra. Diuretikus kezelés mellett kiemelten és gyakran kell ellenőrizni a húgysav értéket. Terápiás lehetőségek - képződés csökkentése diéta, alkohol elhagyása allopurinol - kiválasztás fokozása lozartan fibrát