A 2-es típusú diabetes háziorvosi ellátására vonatkozó minőségi indikátorok gyakorlati értéke Dr. Nagy Atilla, Csenteri Orsolya, Szabó Edit, Ungvári Tímea, dr. Sándor János (DEOEC, NK, Megelőző Orvostani Intézet) Absztrakt Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) a háziorvosi szolgáltatók gyógyító-megelőző tevékenységét különböző indikátorok révén értékeli. Egy magyarországi surveillance-rendszer, a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Program (HMAP) segítségével 2008-ban elvégzett vizsgálat adatai segítségével elemeztük a 2-es típusú diabetes mellitusra vonatkozó indikátorok (1 éven belüli szemészeti, illetve haemoglobin-a1c vizsgálat elvégzése) gyakorlati értékét. Az említett folyamat-indikátorok nem mutatták a várt összhangot a célérték eléréssel, többváltozós statisztikai elemzéseink alapján. A magyar diabeteses populáció vizsgálata révén nyert adataink szerint a nemzetközi gyakorlatot követő folyamat- és eredményindikátorokat egyaránt tartalmazó monitoring rendszer felépítése lenne fontos Magyarországon is. Bevezetés A 2-es típusú diabetes mellitus (DM2) a XXI. század elejének egyik legjelentősebb népegészségügyi problémája. Az International Diabetes Federation (IDF) szerint 2007-ben 246 millió cukorbeteg élt a Földön, vagyis a 20-79 év közötti korosztály 6% szenvedett ebben a betegségben [1]. 2009-ben Magyarországon a DM2 előfordulása a 20-69 évesek körében 7,47% volt. [2] Becslések szerint 2025-re a betegek száma várhatóan 380 millióra fog emelkedni a világon. [1,3,4] 1
A DM2 betegek ellátása, elsősorban szövődmények kezelése, nagy terhet ró az egészségügy finanszírozóira. [5] A DM2 ellátás célja a betegség korai felismerése, az intenzív szénhidrát-anyagcsere kontroll. Ezek révén előzhető meg, vagy késleltethető a szövődmények kialakulása. [6,7] A glycemiás kontroll hatékonyságának méréséhez a hemoglobin-a1c szint (HbA1c%) meghatározása alkalmas. Az IDF és a Magyar Diabetes Társaság (MDT) vizsgálatunk idején (azaz 2008-ban) érvényben lévő ajánlása a HbA1c célértéke 6,5% volt (a jelenleg érvényben lévő 7%-os ajánlással szemben). [5-7] A háziorvosi szolgálatok DM2 gondozásban játszott meghatározó szerepére való tekintettel, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által kialakított indikátor alapú teljesítményértékelő rendszer is tartalmaz két DM2 indikátort: a háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett és az elmúlt 12 hónapban A10 ATC kódú gyógyszert kiváltók között (a) azok aránya, akik HbA1c meghatározáson, illetve (b) szemészeti vizsgálaton vettek részt az elmúlt 12 hónapban a járóbeteg szakellátási teljesítmény-elszámolási adatok alapján. [8] A MDT és az IDF ajánlása szerint a retinopátia kialakulását megelőzően évente egyszer ajánlott a beteget szemészeti vizsgálatra küldeni. A már kialakult szemészeti szövődmény esetén az ellenőrzés gyakoriságát a szemész szakorvos állapítja meg [3]. A HbA1c meghatározása inzulinnal kezelt betegeknél évente legalább 4 alkalommal, egyéb esetekben évente legalább 2 alkalommal javasolt a MDT szerint. [3] Az IDF a terápiától és a HbA1c értéktől függően, 2-6 hónapban határozza meg ugyanezt a gyakoriságot. [9] Kutatásunk célja a háziorvosi ellátással kapcsolatos két DM2 indikátor megbízhatóságának vizsgálata volt. Azt szerettük volna megállapítani, hogy az indikátorok által eredményesnek mutatott praxisokban az ellátás magas minőségét a HbA1c célérték elérés gyakorisága is tükrözi-e? 2
Módszer A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar (DEOEC NK) és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) közösen hozta létre hazánkban az első reprezentatív morbiditás monitorozó rendszert, a Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtési Programot (HMAP). Ez a krónikus, nem-fertőző betegségek, többek között a DM2 gyakoriságát vizsgálja a programban részt vevő 11 megye (Baranya, Bács- Kiskun, Borsod-Abaúj-Zemplén, Győr-Moson-Sopron, Hajdú-Bihar, Heves, Jász-Nagykun-Szolnok, Komárom Esztergom, Nógrád, Szabolcs-Szatmár- Bereg, Zala) 194 háziorvosi praxisa segítségével. A HMAP DM2 regiszterében szereplő 50 éves és annál idősebb betegek adták vizsgálatunk forráspopulációját (N=19676). A mintába 1466 fő került véletlenszerű kiválasztás révén. A háziorvosok vizsgálati adatlapon rögzítették a betegek demográfiai adatait, fizikális és laboratóriumi vizsgálatainak eredményeit, a DM diagnózisának évét, illetve a szövődményekkel és a gondozással kapcsolatos információkat [10]. Különböző strátumokban meghatároztuk a 6,5%-os HbA1c célérték elérés gyakoriságát [és 95%-os megbízhatósági tartományát]. A HbA1c mediánokat, a nem normális eloszlására való tekintettel, Mann-Whitney-Wilcoxon próbával hasonlítottuk össze a szemészeti kontrollon és a laboratóriumi vizsgálatokon az ajánlásnak megfelelő vagy attól eltérő gyakorisággal résztvevő csoportok között. Többváltozós logisztikus regressziós elemzéssel vizsgáltuk az OEP által definiált minőségindikátorok és a célérték elérés közötti kapcsolatot, illetve a laboratóriumi és szemészeti kontroll vizsgálaton való részvételt befolyásoló tényezőket. Az eredményt esélyhányadossal (EH) és annak 95%- osmegbízhatósági tartományával adtuk meg. A modellek szocio-demográfiai (nem, életkor, iskolázottság, családi állapot) és klinikai (diabetes fennállásának ideje, a három leggyakoribb -hipertónia, hiperlipidémia, elhízás- szövődmény és a retinopátia jelenléte) tényezőket foglaltak magukban. Az iskolai végzettség 3
alapján három kategóriát képeztünk: 1. csoportba az alapfokú (nyolc általános vagy kevesebb), 2. csoportba a középfokú (szakmunkás képző, szakközépiskola, gimnázium), 3. csoportba a felsőfokú (főiskola vagy egyetem) végzettséggel rendelkező személyeket soroltuk. A családi állapotnál két kategóriát képeztünk 1. csoportba az egyedülállókat 2. csoportba a párkapcsolatban élőket soroltuk. Adatelemzéshez az Intercooled Stata 9.2- es statisztikai programot használtuk. Eredmények A vizsgálatban elért válaszadási arány 85% volt. Az 50 év feletti magyar DM2 populációra reprezentatív (χ²-próba; p>0,05) minta 1239 főből állt (601 férfi és 638 nő). A férfiak 33%-ának [95%-os megbízhatósági tartomány: 29,01-36,62], a nők 23%-ának [20,08-26,76] volt 6,5% alatt a HbA1c értéke. A betegek 69,99%-a [67,36-72,63] vett részt szemészeti, illetve 70,08%-a [67,47-72,70] HbA1c kontroll vizsgálaton 1 éven belül. A korcsoportos megoszlás a következőképpen alakult: 24,85% 50-60 év közötti, 36,97% 60-70 év közötti, 28,73% 70-80 év közötti, 9,44% 80 év fölötti. Az iskolai végzettséget tekintve a betegeket 43,62%-a alapfokú, 47,43%-a középfokú, 8,95%-a felsőfokú végzettséggel rendelkezik. A HbA1c medián az 1 éven belül HbA1c vizsgálaton résztvevő betegeknél szignifikánsan magasabb volt (7,2%; terjedelem: 4,7%-15,8%), mint a részt nem vevőknél (7,0%; terjedelem: 4,2%-14,5%) (p=0,018). Szemészeti vizsgálat esetében a kontroll vizsgálaton résztvevő (7,1%; terjedelem: 4,2%-15,8%) és részt nem vevő (7,0%; terjedelem: 4,7%-14,5%) betegek HbA1c mediánjai közt nem volt lényeges eltérés (p=0,826). A HbA1c-szint meghatározáson részt vettek és részt nem vettek között szignifikáns különbséget tapasztaltunk a hypertónia, a hyperlipidémia és a retinopáthia vonatkozásában. A vizsgálaton részt vettek 91,54%-a [89,43-93,25] hypertóniában szenved, 68,92%-a [65,68-71,99] hyperlipidémiás, 14,15%-a [11,93-16,7] retinopáthiás, 60,48%-a [57,1-63,77] elhízott. 4
A HbA1c-szint meghatározáson részt vevő betegek közt szignifikánsan gyakrabban fordult elő hipertónia, hiperlipidémia és retinopátia. A szemészeti kontrollra küldött betegek között a hipertónia és a retinopátia fordult elő lényegesen gyakrabban (1-2. táblázat). 1. táblázat: Szövődmények százalékos gyakorisága HbA1c vizsgálaton való részvétel függvényében. [95%-os megbízhatósági tartomány] esetszám HbA1c vizsgálaton részt vett (gyakoriság, 95%MT) esetszám HbA1c vizsgálaton nem vett részt (gyakoriság, 95%MT) 501 60,48 202 57,1 Elhízás [57,1-63,77] [51,87-62,18] Hiperlipidém 570 68,92 187 52,97 ia [65,68-71,99] [47,55-58,14] 757 91,54 300 84,99 Hipertónia [89,43-93,25] [80,86-88,35] 117 14,15 27 7,65 Retinopátia [11,93-16,7] [5,29-10,93] 5
2. táblázat: Szövődmények százalékos gyakorisága szemészeti vizsgálaton való részvétel függvényében. [95%-os megbízhatósági tartomány] esetszám szemészeti vizsgálaton részt vett (gyakoriság, 95%MT) esetszám szemészeti vizsgálaton nem vett részt (gyakoriság, 95%MT) 481 59,04 208 59,37 Elhízás [55,62-62,38] [54,11-64,42] Hiperlipidém 532 65,36 213 61,03 ia [62,01-68,55] [55,8-66,02] 744 91,4 298 85,39 Hipertónia [89,27-93,14] [81,27-88,72] 134 16,46 15 4,3 Retinopátia [14,07-19,17] [2,61-7,01] Többváltozós elemzés is ugyanezeket a kapcsolatokat írta le. A HbA1c vizsgálaton való részvétellel a hipertónia (EH=1,88 [1,24-2,86]), a retinopátia (EH=1,75 [1,09-2,81]) és a hiperlipidémia (EH=1,88 [1,42-2,49 ]) jelenléte mutatott szignifikáns kapcsolatot. (3. táblázat) 6
3. táblázat: Szocio-demográfiai és klinikai státusz kapcsolata a HbA1c vizsgálaton való részvétellel többszörös logisztikus regressziós elemzés alapján. esetszámo k esélyhányado Nem (férfi) 601 1 s p-érték referenci a 95%-os megbízhatósági tartomány Nem (nő) 638 1,38 0,04 1,02-1,89 Életkor (év) 1239 0,99 0,511 0,98-1,01 DM2 fennállása (év) 1217 1,02 0,07 1,00-1,05 Iskolai végzettség referenci (alapfokú) 492 1 Iskolai végzettség 535 1,58 0,004 1,15-2,18 (kö Iskolai é f végzettség kú) (felsőfokú) 101 2,44 0,002 1,37-4,31 Családi állapot (egyedülálló) 370 1 a referenci Családi állapot (párkapcsolatban él) 762 1,09 0,6 0,79-1,50 Hipertónia 1101 1,88 0,003 1,24-2,86 Retinopátia 156 1,75 0,02 1,09-2,81 Hiperlipidémia 786 1,88 <0,001 1,42-2,49 Elhízás 733 1,02 0,88 0,77-1,36 a Szemészeti vizsgálat esetében a hipertónia (EH=1,95 [1,27-2,98]) és a retinopátia (EH=4,58 [2,53-8,32]) jelenléte bizonyult szignifikáns befolyásoló tényezőnek. (4. táblázat) 7
4.táblázat :Szocio-demográfiai és klinikai státusz kapcsolata a szemészeti vizsgálaton való részvétellel többszörös logisztikus regressziós elemzés alapján. 95%-os esetszám esélyhányado s p-érték megbízhatóság i tartomány Nem (férfi) 601 1,00 referenci Nem (nő) 638 1,08 0,62 0,80-1,47 Életkor (év) 1239 0,98 0,05 0,97-1,00 DM2 fennállása (év) 1217 1,01 0,32 0,99-1,04 Iskolai végzettség (alapfokú) 492 1,00 referenci a Iskolai végzettség (középfokú) 535 1,21 0,23 0,88-1,67 Iskolai végzettség (felsőfokú) 101 1,11 0,70 0,66-1,86 Családi állapot referenci (egyedülálló) 370 1,00 a Családi állapot (párkapcsolatban él) 762 1,00 0,98 0,72-1,37 Hipertónia 1101 1,94 0,00 1,27-2,97 Retinopátia 156 4,61 0,00 2,54-8,37 Hiperlipidémia 786 0,98 0,87 0,73-1,30 Elhízás 733 0,85 0,27 0,64-1,13 Többváltozós (nemre, korra, iskolázottságra, családi állapotra, diabetes fennállásának idejére, hipertónia-, diabeteses retinopátia-, hiperlipidémia- és elhízás-jelenlétére korrigált) elemzésben HbA1c vizsgálaton való részvétel szignifikáns kapcsolatot mutatott a 6,5% feletti HbA1c értékkel: EH=1,41 [1,04-1,92]. Hasonló elemzésben nem mutatott kapcsolatot a HbA1c-célérték eléréssel a szemészeti kontrollon való részvétel: EH=1,07 [0,78-1,45]. 8
Megbeszélés Az 50 évnél idősebb DM2 betegekre reprezentatív eredményeink alapján nem csak a célérték elérés hatékonysága nem volt megfelelő a vizsgálat idején Magyarországon, de az OEP indikátorok által értékelt kontroll vizsgálatokon való részvétel is messze elmaradt a tudományos alapokon nyugvó ajánlástól. Azaz komoly minőségi problémák meglétét jelzik mind az eredmény, mind pedig a folyamat-indikátorok. A kontrollvizsgálatokon kellő gyakorisággal résztvevő és attól távolmaradó betegek közt meglevő szocio-demográfiai eltérések mellett a DM2 szövődmények jelenléte szempontjából találtunk jelentős eltérést. HbA1c vizsgálaton résztvevők közt a hipertónia, a hiperlipidémia és a retinopátia, a szemészeti kontrollvizsgálaton megjelenők közt pedig a hipertónia és a retinopátia fordult elő nagyobb gyakorisággal. Ezek alapján úgy tűnik, hogy a már kialakult komplikációk követésére alkalmazzák elsősorban a háziorvosok a szakvizsgálatokat. A betegség korai stádiumában, amikor még a szövődmények megelőzéséért kellene együttműködnie a háziorvosnak és a betegnek, kisebb intenzitással használják ki a kontrollvizsgálatok adta lehetőségeket. A korai gondozás területén nem megfelelően hasznosított intervenciós lehetőségekre hívja fel ez a figyelmet. A szemészeti vizsgálatokon való részvétel nem, a HbA1c meghatározáson való részvétel pedig (paradox módon) inverz kapcsolatot mutat a célérték eléréssel. A jelenleg alkalmazott monitorozási rendszer alapján azok a háziorvosok tűnnek eredményesebbnek és azokat preferálja a finanszírozó, akik betegei ritkábban érik el a célértéket. Jól ismert, hogy a HbA1c szint a prognózist leginkább meghatározó tényező [11]. Az eredmény és a folyamat indikátorok közti összhang hiánya miatt a tényleges minőségi ellátás ösztönzését nem szolgálják önmagukban a folyamatindikátorok. 9
Összességében úgy tűnik, hogy nem alkalmasak a konkrét célérték elérése, illetve egyéb eredmény-indikátorok alkalmazása nélkül, a folyamatindikátorok a gondozás minőségének meghatározására. A hazai indikátorkészletet összhangba kellene hozni a nemzetközi gyakorlattal. Ma már számos ország rendelkezik DM2 monitorozó rendszerrel. A legtöbb jól működő rendszer különböző folyamatindikátorok (évenkénti HbA1c vizsgálat, szemészeti kontroll, LDL-szint mérés, nefropátia szűrés) mellett rövid (HbA1cszint, LDL-koncentráció) és hosszú távú eredményindikátorokat (alsó végtag amputáció gyakorisága, vesebetegségek gyakorisága, szívérrendszeri halálozás) is alkalmaz [12]. EU Népegészségügyi Programja által támogatott monitoring fejlesztő projekt (EUBIROD, EUropean Best Information through Regional Outcomes in Diabetes, melynek a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Kar az egyik konzorciumi partnere) indikátorkészlete is tartalmazza a HbA1c-szint értéket az eredményindikátorok között, a szemészeti és laboratóriumi vizsgálatok kivitelezésének követésén túlmenően. [13] A hazai gyakorlat fejlesztéseként, a gyógyszerfogyasztási és járóbetegszakellátás teljesítmény-elszámolási adatbázisok összekapcsolása révén számítható folyamatindikátorokhoz hozzá kellene kapcsolni a szakvizsgálatok eredményét tartalmazó adatok alapján meghatározott eredmény indikátorokat is. Utóbbihoz szükséges input adatok gyűjtésére valószínűleg alkalmas lenne az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ pilot programjában már tesztelt informatikai rendszer, mely a DM2 ellátás auditját készítette elő. (Ez a program a folyamat-indikátorok mellett eredmény- és strukturális-indikátorokat is képzett. Gyakorlati alkalmazása nem került megvalósításra.) Nyilvánvalóan elkerülhetetlenek az említett fejlesztések, mivel a minőségi ellátás ösztönzése nem valósul meg a jelenleg alkalmazott indikátorok révén. Az indikátorkészlet bővítéséig szembesülnünk kell azzal, hogy a félmegoldások révén néha átmenetileg rosszabb helyzet alakul ki, és támogatni kell az 10
igényeknek megfelelő fejlesztés folytatását, hogy az ellentmondásos helyzet valóban csak átmeneti legyen. Irodalomjegyzék: [1] Központi Statisztikai Hivatal Népességtudományi Kutató Intézet: http://www.demografia.hu/adatb.html, hozzáférve: 2011.04.15. [2] Jermendy G., Nádas J., Szigethy E., Széles G., Nagy A., Hídvégi T., Paragh G., Adány R.: Prevalence rate of diabetes mellitus and impaired fasting glycemia in Hungary: cross-sectional study on nationally representative sample of people aged 20-69 years. Croat Med J 2010 51: 151-156 [3] Belgyógyászati Szakmai Kollégium és a Magyar Diabetes Társaság: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása a felnőttkorban. Diabetologia Hungarican (2009) 17, suppl. 1. [4] Kerényi Zs. : A diabetes mellitus epidemiológiája. In. : Halmos T. Jermendy Gy. (szerk) Diabetes mellitus. Medicina könyvkiadó, Budapest 1997, pp 51-68. [5] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009. [6] Gyimesi A.: Az időskori cukorbetegség gondozásának speciális szempontjai. Családorvosi Fórum (2009) 9. évfolyam, 4. szám, 27-32. [7] Háziorvostani Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: Felnőttkori diabetes mellitus háziorvosi ellátása. Magyar Orvos (2006) 14. évfolyam, 11. szám, 19-25. [8] Magyar Közlöny 2011. évi 34. szám 5815-5829 [9] IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med. 2006;23(6):579-593. 11
[10] Széles G., Vokó Z., Jenei T., Kardos L., Bajtay A., Hamburger I., Kósa Z., Pénzes M., Tokár Z., Paul Z., Papp E., Menyhárt I., Parragi K., Horváth G., Ertner S., Esenszki B., Fodor M., Molnár I., Lun K., Adány R.: Háziorvosi Morbiditási Adatgyűjtés Program kidolgozása, elindítása és működtetése Magyarországon: a magas vérnyomás, cukorbetegség és májzsugor prevalenciája. Orvosi Hetilap (2003) 144. évfolyam, 31. szám, 1521-1529. [11] Turner R.C., Cull C.A., Frighi V., Holman R.R.: Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. JAMA. (1999 Jun 2 ) 281 évfolyam, 21 szám, 2005-2012. [12] Damin S., Ross B., Zhiqiang W., Tarun W.: Comparison of diabetes management in five countries for general and indigenous populations an internet-based review BMC Health Services Research (2010) 10:169 [13] EUropean Best Information through Regional Outcomes in Diabetes: http:// www.eubirod.eu. hozzáférve: 2011.04.15. 12