NEJ2004 Szakértôi Változat TARTALOMJEGYZÉK ÁBRAJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS 1.1 AZ EGÉSZSÉG FOGALMA 2. A MODELL FELÉPÍTÉSE 2.1 AZ EGÉSZSÉG 2.2 AZ EGYÉNI TULAJDONSÁGOK 2.3 KÖRNYEZETI TÉNYEZÔK 2.4 KAPCSOLATOK, ÖSSZEFÜGGÉSEK IRODALOMJEGYZÉK 3 4 4 6 6 7 7 8 9 1 2
1. fejezet Egészségmodell ÁBRAJEGYZÉK 1. ábra: Az egészség értelmezése 2. ábra: Az egészséget befolyásoló egyéni tényezôk 3. ábra: Az egészséget befolyásoló külsô tényezôk 1. 4. ábra: Az egészséget befolyásoló külsô tényezôk 2. 1 3
NEJ2004 Szakértôi Változat 1. BEVEZETÉS Az egészségrôl alkotott szemléletünk gyakran nem a fejünkben létezô részletesen kidolgozott elképzelés, hanem a mindennapi tevékenységünket meghatározó biológiai, orvosi, és más élettudományok ismereteinek egy, a háttérben fellelhetô szövevényes hálója. Az egészséggel kapcsolatos tudásdarabkák képpé való összeillesztése ugyanakkor jelentôs elônnyel kecsegteti a kirakós játékra vállalkozó szakembert: sikeresebb és hatékonyabb munkát az egészségügy vagy a népegészségügy területén. A tudatosan kialakított egészségmozaik, vagy szakszerûbben egészségmodell elônye ugyanis, hogy koherens keretet és nyelvezetet teremt a betegségek kialakulásának, és következményeinek értelmezéséhez. Ennek elônye különösen akkor élvezhetô, amikor különbözô területekrôl érkezô szakemberek egy tanulmánykötetben ugyanazt a jelenséget elemezik. A Jelentés szerzôi az alább ismertetetendô egészségmodellt közös kiindulási pontként elfogadva készítették az egyes fejezeteket, így feltételezhetôen megkönnyítették az Olvasó számára mondanivalójuk megértését, értelmezését. Egy egészségmodellt döntôen három tényezô határoz meg: (i) az egészség definíciója, (ii) a meghatározó tényezôk köre, amelyekre a modell kiterjed, és (iii) a tényezôk között feltételezett kapcsolatrendszer. A Jelentésben használt, funkcionális szemléleten alapuló modell az egészséget a szervezet, az egyéni- és a társas tevékenység szintjén jellemzi. Az egészséggel kapcsolatban álló tényezôket egyéni- és környezeti tényezôkre osztja, közöttük összetett és kétirányú kapcsolatokat feltételez. 1.1 Az egészség fogalma A történelem folyamán az egészséget különbözô jelentésekkel ruházták fel. Az orvosi gondolkodás történetében központi szerepet játszott az a felfogás, hogy az egészség nem más, mint a betegségek hiánya. Ez a szemlélet a XVIII. században, a természettudományok kialakulásával teljesedett ki a medicinában. A karteziánus filozófia a test olyan, mint egy gép jelentôs lökést adott a tudományos kísérletezésnek, és számos olyan gyakorlati eredményhez vezetett, ami nagyban erôsítette ennek a biomedikális szemléletnek a térnyerését. Napjaink népegészségügyi kutatásaiban elterjedt egy másik jelentôs egészség-szemlélet az ún. percepcionális modell, amely az egészséget az egyén saját véleménye alapján határozza meg. A vélt egészség a legtöbb nemzetközi szervezet (WHO, EU, OECD) által ajánlott egészségindikátorok között szerepel. Egyes szakvélemények szerint azonban az országok közötti összehasonlítást megnehezíti az, hogy eltérô kultúrákban az objektív egészségi állapot bárhogyan is definiáljuk eltérô szubjektív egészségérzetet eredményezhet [I]. 1 4
1. fejezet Egészségmodell A XX. századi szociológiai és népegészségtani kutatások igazolták, hogy az egészséges ember nehezen értelmezhetô hibátlanul mûködô gépként. Így a biomedikálisnak nevezett hagyományos szemlélet mellett, amely az egészséget a betegségek hiányaként értelmezi, napjainkra az ún. funkcionális modell vált meghatározóvá. Az egyén testi, lelki, szociális mûködésének épségét a funkcionális modell a szerint határozza meg, hogy mennyire tud különbözô tevékenységeket végrehajtani. A funkciók legmagasabb szintje a társadalom életében való részvétel. E szerint egy személy egészségét annak alapján lehet megítélni, hogy mennyire tud különbözô tevékenységeket végrehajtani, részt venni a társadalom életében beleértve a szûkebb és tágabb közösséget harmonikusan alkalmazkodni a környezetéhez [II]. A népegészségügyi kutatásokban az egészségnek a funkcionális modell szerinti jellemzése igen elônyös, mert a lakosságtól megbízható információ nyerhetô arra vonatkozóan, hogy milyen tevékenységeket képes ellátni, illetve könnyen értelmezhetô az állapot jelentette betegségteher. A funkcionalitás csökkenése ugyan bármely életkorban jelentkezhet, legnagyobb mértékben azonban az idôseket érinti. Ennek jelentôségét éppen az adja, hogy a fejlett országok népegészségügyének egyik legjelentôsebb problémája a segítségre szoruló idôsek népességen belüli arányának folyamatos növekedése [III]. A funkcionális egészségmodellnek megfelelô osztályozási rendszer kialakítása, illetve a mérésére alkalmas kérdôíves eszközök fejlesztése a közelmúltban kerültek a népegészségügyi kutatás és az egészségmonitorozás homlokterébe [II, IV, V]. Még nem áll rendelkezésünkre általánosan elfogadott, hiteles eszköz a funkcionalitás mérésére. A közeljövôben ezen a területen jelentôs fejlôdés és nemzetközi harmonizáció várható. 1 1 E célból szervezett az ENSZ és az EUROSTAT 2004 májusában Genfben konferenciát, amelyen az európai országokon kívül amerikai, kanadai, ausztrál és új-zélandi szakemberek vitatták meg, hogyan fejleszthetôk ki az egészség és egyben a funkcionalitás mérésére alkalmas módszerek. A tervek szerint 2005-ben hazánk lesz a házigazdája ennek a konferenciának. 1 5
NEJ2004 Szakértôi Változat 2. A MODELL FELÉPÍTÉSE Az egyén egészségére egyes egyéni tényezôk, valamint a szûkebb és tágabb fizikai és társadalmi környezete igen jelentôs hatással van, és az egyén egészségi állapota is visszahat környezetére. A következôkben ismertetendô, funkcionalitásra épülô egészségmodell 3 egymást körülvevô részbôl áll: legbelül az egyén egészségét megjelenítô mag található, ezt veszi körül az egyén kívülrôl megfigyelhetô, vizsgálható egyéni tulajdonságait jelzô körgyûrû, legkívül pedig a környezet különféle elemeit magába foglaló réteg következik. 2.1 Az egészség Az Egészségügyi Világszervezet által bevezetett International Classification of Functioning, Disability and Health-ben használt korszerû egészségmodellben a funkcionalitás csökkenésének három kategóriája különböztethetô meg [II]: zavar (angolul: impairment), amely a test anatómiai szerkezetét és/vagy valamely funkcióját érintô probléma; tevékenység akadályozottsága (angolul: activity restriction), ami valamely (fizikai vagy mentális) tevékenység végrehajtásában jelentkezô probléma; részvétel korlátozottsága (angolul: participation restriction), amely a társadalmi szerep betöltésében, a társadalmi élet részvételében megnyilvánuló probléma. Kissé egyszerûsítve, a zavar a testben vagy magában a szervezetben, az akadályozottság a tevékenységben, a korlátozottság pedig a társadalmi életben való részvétel során jelentkezô problémákat jelenti. A három fogalom megkülönböztetését jól példázhatja a súlyos memóriazavar esete, amely akadály a tanulásban és így korlátot jelent az iskolai képzés során. A fentiek alapján tehát az egyén egészségének 3 szintjét érdemes elkülöníteni (1. ábra): a szervezet, az egyéni, valamint a társas tevékenység szintjét. A funkcionális modell hidat teremt az egészségügyi és a szociális szektor között, hiszen ma már általánosan elfogadott, hogy az egyének egészségügyi és szociális problémái nem elkülönülten jelentkeznek. Különösen világossá válik ez, ha a modell további elemeit is figyelembe vesszük: így például a munkanélküliség pszichés zavarokhoz, majd korlátozottságot okozó betegségekhez vezethet, amely visszahat az egyén munkaerô-piaci és anyagi helyzetére. Ha még figyelembe vesszük azt is, hogy az egyén egészségi állapota erôteljesen hat a családja, szûkebb társadalmi környezete szociális helyzetére és egészségi állapotára, nyilvánvalóvá válik, hogy a helyi közösségek szintjén az egyének egészségproblémái nem kezelhetôk izoláltan. 1 6
1. fejezet Egészségmodell 2.2 Az egyéni tulajdonságok Egy személy egészségét számos egyéni és környezeti tényezô befolyásolja. Elsôként a meghatározó tényezôk közül az egyéni tulajdonságokat érdemes számba venni (2. ábra). Ezek közül a legalapvetôbbek az öröklés által meghatározott biológiai tulajdonságok, mint például az egyén neme, életkora, vagy egyes betegségekre való hajlama. Az érzelmi, értelmi és lelki tulajdonságok, összefoglalóan a pszichés tulajdonságok sajátos egyéni keveréke határozza meg leginkább az adott személy emberi létét. Ide sorolhatók többek között a személyiség alapvetô, fôként örökölt vonásai (nyílt vagy magába forduló, rendetlen vagy rendszeretô, bizakodó vagy borúlátó, stb.), a tanulással csak részben fejleszthetô értelmi képességek, az intelligencia, és feltételezhetôen a szocializáció során elsajátított megbirkózási (pl. kudarcot kerülô vagy sikerre törekvô) stratégia is. A biológiai és a pszichés tulajdonságok alapvetôen meghatározzák az adott személy kívülrôl megfigyelhetô magatartását. Ugyanakkor a veszélyeztetô, vagy éppen az egészséges magatartás rendkívüli módon képes az egyén egészségének befolyásolására (gondoljunk csak a dohányzásra, vagy az alkoholfogyasztásra). Nem véletlen, hogy azok az egészségfejlesztési programok bizonyultak hatékonynak, amelyek a lakosság egészségmagatartásának módosítását célozták meg. Hogy a képzettség, az iskolázottság milyen módon befolyásolja az egészséget, arról egyelôre megoszlanak a vélemények. Kétségtelen, hogy az egészség-tudatos viselkedés alapja a szükséges ismeretek birtoklása, és ehhez csakis valamilyen tanulás vezethet. Ugyanakkor az iskolázottság általában jelentôsen meghatározza az egyén életútját, ezzel anyagi lehetôségeit is, ami viszont az egészséges élet egyik alapvetô feltétele. 2.3 Környezeti tényezôk Az egyént körülvevô környezetet a modellben hat csoportba soroltuk: politikai, gazdasági, fizikai, társas, kulturális és egészségügyi ellátási tényezôk. Egy-egy kategórián belül megkülönböztethetô a szûkebb (3. ábra) és az azt egymásra boruló héjként körülvevô tágabb (4. ábra) környezet, ezt érzékelteti a körgyûrû rövidebb belsô és hosszabb külsô íve. Ha például az egészségügyi ellátás környezetét vesszük szemügyre, a szûkebb környezetet egy felnôtt esetében a családorvos jelenti. Ahogy egyre tágabban értelmezzük az egészségügyi környezetet, úgy kell számításba venni az egyén lakhelyérôl leginkább elérhetô járó- és fekvôbeteg ellátó intézményeket. Ezen túlmenôen a városi, megyei és országos egészségügyi kormányzatok tevékenysége is befolyásolja valamilyen szinten egy-egy személy egészségét, sôt hatással van rá az orvos- és nôvérképzés, az ellátás 1 7
NEJ2004 Szakértôi Változat általános gyakorlata is. Természetesen az ellátási környezetbe tartoznak az emberi tényezôkön túl az egészségügyi szolgáltatás tárgyi feltételei, az eszközök, az épületek és berendezések is. 2.4 Kapcsolatok, összefüggések Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az egészség, valamint az egyéni vagy a környezeti tényezôk között kétirányú kapcsolatok mûködnek: az egyes tényezôk befolyásolják az egyén egészségét, ugyanakkor az egészség visszahat egy-egy tényezôre. Egyszerûen példázza ezt az állítást a keringési betegségek és az egészségmagatartás viszonya: a dohányzás, a mozgásszegény életmód, a helytelen táplálkozás gyakran súlyos keringési problémához (pl. agyi infarktus) vezet, de ennek következtében a beteggé vált személy egészségrontó magatartását megváltoztatni kényszerül (leszokik a dohányzásról). A kapcsolatrendszer másik jellegzetessége az összetettség: az egészséget több tényezô egyszerre befolyásolja (és természetesen, az egészség egyszerre több tényezôre visszahat). Így például az Országos Lakossági Egészségfelmérések [VI] adatainak elemzése alapján nyilvánvaló, hogy az egészség megromlása, vagy másképpen az egyén funkcionalitásának csökkenése egyidejûleg kapcsolatban állt az iskolázottsággal, az anyagi helyzettel, a lakóhely földrajzi elhelyezkedésével, a munkanélküliséggel, a munkaképességgel, a beosztással, és a társas támogatottsággal. Feltételezhetô, hogy a funkcionalitás csökkenése legalábbis részben oka az anyagi helyzet megromlásának, a munkaképesség megromlásának, miközben következménye lehet az alacsony iskolázottságnak, a társas támogatottság hiányának és az anyagi helyzetnek is. Az ábrán feltüntetett nyilak az egészség és a meghatározó tényezôk közötti bonyolult kapcsolatrendszert jelképezik. Ennek a kapcsolatrendszernek az összetettsége, természetesen megszabja a beavatkozások lehetôségeit, eredményességét, történjen ez akár egyéni, kis közösségi szinten, (pl. háziorvosi ellátás) akár társadalmi szinten (pl. népegészségügyi program). 1 8
1. fejezet Egészségmodell IRODALOMJEGYZÉK I. Design for a set of European Community Health Indicators. Final report by the ECHI Project 2001. (kézirat) II. International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm; A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO). Egészségügyi Világszervezet, ESzCsM, OEP, Medicina 2004. Budapest III. The World Health Report 1998, 2003. World Health Organization,. Geneva, 1998, 2003. IV. WHODASII. World Health Organization, http://www.who.int/icidh/whodas/ V. Robine J. M., Jagidi C., Egidi V.: A first step towards a user s guide to health expectancies for the European Union. Euro-Reves, Montpollier, 2000. (kézirat) VI Országos Lakossági Egészségfelmérés 2000, 2003. http://efrirk.antsz.hu/oek/egeszsegstat/olef_2000.htm http://efrirk.antsz.hu/oek/egeszsegstat/olef_2003.htm 1 9
1. fejezet Egészségmodell A 1. FEJEZET ÁBRÁI 1 11
NEJ2004 Szakértôi Változat 1. ábra: Az egészség értelmezése 1 12
1. fejezet Egészségmodell 2. ábra: Az egészséget befolyásoló egyéni tényezôk 1 13
NEJ2004 Szakértôi Változat 3. ábra: Az egészséget befolyásoló külsô tényezôk 1. 1 14
1. fejezet Egészségmodell 4. ábra: Az egészséget befolyásoló külsô tényezôk 2. 1 15