Nyilatkozat Az előadást az MSD támogatta. Az itt közölt információk az előadó (eredményeit és) nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD álláspontjától. A megemlített termékek használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.
MSD Pharma Hungary szimpózium A gombainfekciók diagnosztikája Hankovszky Péter Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szeged 2013. november 16.
Bevezetés Az invazív mikózisok előfordulási gyakorisága az elmúlt évtizedben jelentősen emelkedett (5x) Okok: Crit Rev Microbiol 2010; 36(1):1-53 Crit Care Clin 2011; 27: 123 147 egyre több károsodott immunitású beteg tartós kórházi ellátás
A probléma Az invazív mikózisok korai specifikus diagnózisa nehéz Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:1-77 Magas morbiditás és mortalitás (47-76%) Terápia időzítése és source control Clin Microbiol Rev 2007; 20(1):133 63 Clin Microbiol Rev 2007; 20(1):133 63 CID 2012; 54: 1739-46 Nem gondolunk rá!!!
A prevalencia: EPIC II Study 6.87/1000 ITO-s beteg Crit Care Med 2011; 39:665 670
Az ITO-s halálozás: EPIC II Study Crit Care Med 2011; 39:665 670
Az invazív candidiasis kialakulásának pathofiziológiája Ann Intensive Care 2011; 1:37
A terápia időzítése és a source control Kórházi mortalitás 155 (63.5%) 52.8% (n = 142) 97.6% (n = 82) Kollef, Kumar et al. CID 2012; 54: 1739-46
A terápia időzítése valószínűtlen lehetséges valószínű igazolt Ann Intensive Care 2011; 1:37
A kórokozó gombafajok Candida spp. C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. lusitaniae C. rugosa C. guilliermondii C. inconspicua C. norvegensis Cryptococcus spp. Aspergillus spp. A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus Trichosporon spp. Rhodotorula spp. Geotrichum capitatum Fusarium Acremonium Scedosporium Paecilomyces
A mikózisok klasszifikációja Lokalizáció Superficialis - cutan Subcutan Invazív szisztémás, mélyszöveti Endogén a normál humán flóra részét képezik Candida spp. Exogén nem a humán flóra részei Cryptococcus neoformans Aspergillus Pathogenitás Igazi pathogén (dermatophytes, dimorphikus gombák) Opportunista (Candida, Aspergillus) Közösségben szerzett vs. nozokomiális
A veszélyeztetett betegek onkológia hemato-onkológia lázas neutropenia neutropenia HIV, AIDS immunszupresszív terápia transzplantált immunológia reumatológia nephrológia gasztroenterológia pulmonológiai egyéb indikáció égésbetegség, ahol a testfelszín több mint 50%-a érintett üreges szerv perforációja nagy hasi műtét urológia műtét egyidejű candiduriával polytrauma malnutricio súlyos pancreatitis neonatológia ITO
Rizikófaktorok candidiázisra és aspergillózisra Magas rizikó Többszörös kolonizáció Széles spektrumú AB terápia TPN Dialysis APACHE II > 20 pont CVC Candiduria > 10 5 cfu/ml Nem specifikus rizikó Idős életkor Diabetes mellitus Veseelégtelenség Sebészeti beavatkozás Hólyagkatéter Érpályába helyezett katéterek Hosszas ITO-s ápolás > 7 nap Többszörös transzfúzió Magas rizikó Közepes rizikó Alacsony rizikó Hosszú neutropenia > 10 nap Hosszas kortikoszteroid terápia Súlyos égésbetegség Súlyos neutropenia a neutrophilek száma <100/μl Autolog hemopoetikus őssejttranszplantáció Parenchimás szerv transzplantációja Haemato-onkológiai betegség Chirrosis kortikoszteroid terápia< 7 nap Allogén hemopoetikus őssejttranszplantáció Parenchimas szerv tumora Malnutrició HIV infekció Szívsebészeti beavatkozás Tüdőtranszplantáció Szisztémás betegség, mely hosszú immunszupresszív kezelést igényel COPD Ann Intensive Care 2011; 1:37
Diagnosztikai lehetőségek Tenyészéseken alapuló Haemokultúra Tenyésztés egyéb helyekről Szövettan Gomba antigének (+ antitest) Metabolitok Sejtfal komponensek Gomba nukleinsavak MALDI-TOF (Matrix-assisted laser desorption ionisation (MALDI) time of-flight (TOF) mass spectrometry) Score rendszerek Képalkotó vizsgálatok
Tenyésztéseken alapuló Haemokultúra gombás palack Aranystandard vizsgálat, LOE nem kivitelezhető vizsgálat Szúrt 3x (2-4x, 30 perces időközök, 20ml egy palackba) Kanülinfekció esetében CVC is 50%-os találati arány, azonban neutropenias betegekben és antifungalis kezelés alatt több lehet az álnegatív eredmény Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:1-77
Tenyésztéseken alapuló Tenyésztés más helyekről Nincs ajánlás, LOE nincs adat Steril testtájak pozitivitás esetében invazív mikózisnak tekintendő Intraoperatív minták pl intraabdominális Nem steril testtájak kolonizáció felmérése Bőr: axillaris és inguinalis régió Orr Garat Légút Gyomornedv Széklet Drainek (24 órán belül) Sebek Kanülök Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:1-77
A kolonizáció A kolonizáció lehet uni- és multifokális Unifokális, amennyiben csak egy fókuszból sikerül kimutatnia Candida speciest Multfokális, amennyiben több helyről mutatjuk ki, melyek nem szomszédosak egymással Candiduria esetében katétert kell cserélni és ismételt mintát küldeni, mivel a katétert kolonizálhatja a gomba, míg a perzisztáló candiduria húgyúti, vagy szisztémás infekció jele lehet. Nem steril helyekről vett mintában nehéz a kolonizáció illetve infekció elkülönítése Kolonizáció csak nem steril helyek esetében valósulhat meg, míg az alapjába véve sterilnek titulált helyek esetében a pozitív minta infekciót bizonyít!
Szövettan ITO-s betegeknél gyakori a kontraindikáció Indian J of Med Microbiol 2009; 27(2): 100-6
Gomba antigének (+ antitest) LOE II Mannan Candida sejtfal poliszacharidja Antitest kimutatás - antimannan Fals negatív eredmény immunszupprimált betegekben Fals pozitív eredmény kolonizáció esetén Mérsékelt szenzitivitás és jó specificitás Mannann 58% és 93%, Antimannan 59% és 83% Kettős teszt: Szérum mannan és antimannan detektálás szenzitivitás 83%- specificitás 86% Critical Care 2010; 14:R222 Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:1-77
Gomba antigének (+ antitest) LOE II Galaktomannan az aspergillusok sejtfalának poliszacharidja A gombafonalak növekedésével arányos mértékben jelenik meg a vérben Neutropeniás betegek Cut-off érték szérumban egy alkalommal mért >0,7 a két egymást követő alkalommal mért 0,5 0,7 értéket kell pozitívnak tekinteni. szenzitivitás 78% - specificitás 81% Cochrane Database Syst Rev 2008; 8: CD007394 Nem neutropeniás betegek esetében a szenzitivitás jelentősen (22 60%) csökkenhet Med Mycol 2008; 46(6):575-9 Clin Infect Dis 2006; 42:1417-27 Bronchusmosó folyadék (BAL) vizsgálatakor az ajánlások 1,0 cut-off érték alkalmazását javasolják Szenzitivitás 91,3% - specificitás 87,8% Clin Infect Dis 2009; 49:1688-93
Gomba antigének (+ antitest) Központi idegrendszeri aspergillosis kimutatására jól használható a liquorminta galaktomannan vizsgálata Clin Infect Dis 2004; 39(10): 1467-74 Meghatározás értékelését álpozitív eredmények nehezítik. A jelenség különféle epitopok okozta keresztreakciókkal magyarázható. Antibiotikum kezelés kapcsán piperacillin-tazobaktám, amoxicillin- klavulánsav Baktériumok Bifidobacterium Egyéb gombák jelenlétében Penicillium, Paecilomyces, Alternaria, Geotrichum, Histoplasma Alimentáris antigének felszívódása következtében Ha felmerül az álpozitív lelet gyanúja, meg kell próbálni megszüntetni annak okát (antibiotikum- váltás) vagy az eredményt alternatív diagnosztikus módszerrel (béta-d-glukán) ellenőrizni LAM 2011; 21(08-09)
Candida eredetű metabolit D-arabinitol Nincs ajánlás, LOE nincs adat Legtöbb patogén Candida produkálja ezt a metabolitot Kivétel C. krusei, C. glabrata Fals pozitív eredmény veseelégtelenségben Megoldás: D-arabinitol/L-arabinitol arány használata Lehetőséget ad a fertőzés és colonisatio elkülönítése Klinikai használata még nem terjedt el (technikai problémák) J Clin Microbiol 1996; 34(9):2175 J Clin Microbiol 2006; 44(11):3894
(1 3)-β-D-glukan LOE II A legtöbb gomba sejtfala tartalmazza ezt a poliszacharidot Kivételt képző infekciók: Mucormycosis, Cryptococcosis Elsősorban negatív prediktív értéke használatos (>85%) Gombainfekciók differenciáldiagnózisára nem alkalmas Cut-off érték 80 pg/ml Szenzitivitás > 65% - specificitás >80% Fals pozitív eredmény Albumin, immunglobulin terápia Cellulóz tartalmú membránnal végzett dialízis Piperacillin-tazobactam terápia Súlyos bakteriális fertőzés (?) Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:1-77
Gomba-PCR Nincs ajánlás, LOE nincs adat Előny Gyors: néhány óra Hátrány Számos RT-PCR módszer Nem standardizálhatók az eredmények Kolonizáció és infekció elkülönítése nehéz Érzékeny a kontaminációra Negatív prediktív értéke szinte 100% Szenzitivitás 79-100%, specifictás 81-93% Metodikától függően Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7:1-77
PNA-FISH Nincs ajánlás, LOE nincs adat Peptide Nucleic Acid Fluorescence In Situ Hybridization Haemokultúra pozitivitást követően 90 percen belül eredmény Gyors, rezisztencia is értékelhető Clin Infect Dis 2006; 43:S28 S39.
León candida score Nincs ajánlás, LOE nincs adat >2,5 pont esetén 7,75x nagyobb valószínűsége a bizonyított candidiasisnak Szenzitivitás 81% Specificitás 74% Crit Care Med 2006; 34 (3) 730-737 Crit Care Med 2009; 37 (5) 1624-1633
Kolonizációs index - CI Nincs ajánlás, LOE nincs adat Szenzitivitás 64% Specificitás 69,7% Ann Surg 1994; 220: 751 758 Int J Mol Sci 2011; 12: 7038-7047 Crit Care 2011; 15: R249
450 ITO-s beteg 377 szeptikus 95 bevont beteg 79 nincs IFI vs. 16 IFI (14 candida, 1 aspergillus, 1 fusarium) Crit Care 2011; 15: R249
Crit Care 2011; 15: R249 Betegek
Eredmények pozitív BG assay + CS>3 esetében Szenzitivitás 100%, NPV 100% Specificitás 83,5%, PPV 51,8% A magas rizikójú betegekben a BG teszt önmagában vagy a candida score-ral kombinálva értékes eszköz az invazív candida infekció korai diagnosztikájában Crit Care 2011; 15: R249
Képalkotó vizsgálatok MRTG, CT, MR, TEE Pulmonalis aszpergillózis: körülírt denz lézió tejüvegszerű udvar (halo) levegő-félhold képződés üregképződés Hepatosplenicus candidiasis + vese CT-vel a májban és lépben számos kisméretű hipodenz góc látható Központi idegrendszeri candidiasis + aspergillózis: meningitis, abscessuok Infektív endocarditis
Képalkotó vizsgálatok
Az üzenet 1. Egyre több a gombainfekció GONDOLJ RÁ!!! 2. Veszélyeztetett betegek és rizikófaktorok felismerése, felmérése 3. Kolonizáció szűrése heti 1-2x 4. Candida score és kolonizációs index használata 5. Korai diagnosztika Tenyésztések (HK PNA-FISH) Gomba-PCR (1 3)-β-D-glukan Mannan és galactomannan + antitestek 6. Képalkotó vizsgálatok, szövettan 7. Terápia jellege és időzítése!!! 8. Adekvát source control!!!
Köszönöm a figyelmet,.és ŐK is!