Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar Kötelező Szintentartó Továbbképzés Gyógyszerészeknek Közforgalmú gyógyszerészet 2015.11.07.
Napirend 9:00-10:15 Gyógyszerelési problémákat bemutató esettanulmányok (orális antikoaguláns kezelés) 10:15-10:30 10:30 Szünet 10:30-12:00 12:00 Gyógyszerelési problémákat bemutató esettanulmányok ( szív érrendszeri betegségek, időskori gyógyszerelés) 12:00-12:30 12:30 Szünet 12:30-14:00 14:00 Kommunikációs tréning 14:00-14:15 14:15 Szünet 14:15-15:45 15:45 Gyógyszertár gazdálkodási esettanulmányok
Praktikus információk Logisztika - A csoport ( A, B C ) végig a teremben marad előadók változnak Számonkérés módszertana esettanulmányokhoz kapcsolódik - Rövid esetismertetés (5 perc) - Kiscsoportos konzultáció (5 perc) - Koordinált esetmegbeszélés (10 perc) - egyéni feladatmegoldás (5 perc) Kiadott anyag - Esetleírások és beadandó lap (személyes adatok kitöltése) Szakmai háttéranyagok - Első és második nap anyagai kiemelten
Gyógyszerelésekkel összefüggő esettanulmányokhoz áttekintő módszertan Alapszintű gyógyszerészi gondozás döntési algoritmusának bemutatása Kivonat a 2015 október 10-i előadásból
3.1. Beteg rizikó besorolás Expediálás kockázatkezelésének módszertana piros lámpák
3.1. E-mail effektus és a gyógyszerelési problémák Rizikó azonosítása email-es effektus Beteg Gyógyszer Állapot Ellátórendszer Teljes gyógyszerelés áttekintése OTC Egyéb készítmények is SZEB(B)
3.1. Beteg rizikó besorolás a és a sok email esete - új gyógyszer - dózis, adagolás változás - több, mint 5 gyógyszer - szűk terápiás indexűek - nagy interakciós kockázatúak Nagy kockázatú beteg - idős - várandós - máj, vesefunkciók - pszichés státusz - együttműködés hiány Nagy kockázatú gyógyszer Nagy kockázatú ellátórendszeri esemény - kórházból való elbocsátás - szakorvosi kezelés - több orvostól gyógyszer - orvos váltás, helyettesítés A nagy kockázatú gyógyszerek esetében gyógyszerészi expediálás szükséges!!!
3.2. Ha az expediálás rizikós a teljes gyógyszerelést és nemcsak a gyógyszerelést ismerni kell Gyógyszerelés ismeretének forrásai: törzsbeteg beteg elmondása (nem mindig megbízható) adatbetekintés! Mindig rá kell kérdezni: egyéb gyógyszerek (OTC) étrendkiegészítők szedése
4.2. SZEB (B) protokoll Melyik is a szeb (b)?
4.3. A SZEB (B) kérdései A gyógyszeres terápia önkérdései: Szükséges? Eredményes? Biztonságos? Beteg-együttműködés felmérésre felteendő kérdése: Előfordult-e, hogy a legutóbbi gyógyszerkiváltás óta nem vette be mindegyik gyógyszerét, vagy nem a megfelelő mennyiségben szedte a gyógyszereit?
Gyógyszerelési probléma felmérése Szükséges-e az adott gyógyszer szedése? nem GYP2 igen Eredményes-e a szedett gyógyszer? igen nem Dózis probléma igen GYP4 nem GYP3 Biztonságos-e az adott gyógyszer szedése? igen nem Dózis probléma igen GYP6 nem GYP5 Van-e olyan Eü. probléma, amelyre indokolt lenne gyógyszert szedni? nincs Vége a gyógyszerelési probléma vizsgálatnak igen GYP1
Gyógyszerelési probléma felmérése GYP1 GYP2 GYP3 GYP4 GYP5 GYP6 SZÜKSÉGESSÉG Gyógyszeresen nem kezelt egészségügyi probléma. A betegnek van olyan betegsége, melyre szükséges lenne, de nem kap gyógyszeres kezelést. Indokolatlan gyógyszerszedés okozta egészségügyi probléma. A beteg olyan egészségügyi problémától szenved, amely egy olyan gyógyszer szedésének következménye, melyre nincs szükség a terápiában. EREDMÉNYESSÉG Minıségi eredménytelenség. Az adott gyógyszeres kezeléssel a beteg nem éri el a célértékeket, a gyógyszer elégséges hatásának, vagy alkalmazásának hiányosságai miatt. Mennyiségi eredménytelenség. Az adott gyógyszeres kezeléssel a beteg nem éri el a célértéket, mely a dozírozási problémákra vezethetı vissza BIZTONSÁGOSSÁG Minıségi biztonságossági probléma. Gyógyszer okozta egészségügyi probléma Mennyiségi biztonságossági probléma. Gyógyszer dózisa okozta egészségügyi probléma
Gyógyszerelési probléma oka Gyógyszerelési probléma GYP1 GYP2 GYP3 GYP4 GYP5 GYP6 Gyógyszerelési probléma feltételezett oka Gyógyszerkiválasztás (Szükséges gyógyszer hiánya) Indokolatlanul alkalmazott készítmény Hatástani csoporton belüli duplikáció Gyógyszerkiválasztás Non-adherencia Dozírozás (adag, gyógyszerforma) Interakció Mellékhatás Dozírozás (adag, gyógyszerforma) Egyéb:
Gyógyszerelési probléma megoldási javaslatok Dozírozás változtatásának javaslata Hatáserősség változtatása Dozírozás (adagolás, gyógyszerforma) változtatása Gyógyszerelés változtatásának javaslata Új gyógyszer szedése Gyógyszer elhagyása Gyógyszer helyettesítés (nem generikus helyettesítés) Betegoktatás Szándékos non-adherencia csökkentés Nem szándékos non-adherencia csökkentése Nem gyógyszereléssel összefüggő életmódtanácsadás A gyógyszerész a megfogalmazott gyógyszerterápiás terv megvalósítására az alábbi kommunikációs csatornákat használhatja: Beteggel történt szóbeli egyeztetés Beteggel történt egyeztetés, írásos dokumentum kiadása Orvossal történt szóbeli egyeztetés Orvos írásbeli tájékoztatása
1-es esettanulmány A 68 éves Hilda néni Fromilid 500 mg (clarithromycin) filmtablettát - vált ki a patikában. Expediálás közben arra panaszkodik, hogy már napok óta meg van fázva. Megemlíti azt is, hogy háziorvosa szabadságon van, de szerencsére a helyettesítő orvos felírta neki az antibiotikumot. Hilda néni elmondja, hogy sokféle gyógyszert szed, például a szívére, és a gyomrára is, de pontosan nem tudja, mik ezek, nem tud ennyi mindent fejben tartani. Amúgy is, holnap megint mennie kell valamilyen vizsgálatra. Hilda néni elég szétszórtan viselkedik, sietne már tovább, nem nagyon érdeklik az elhangzott információk. A gyógyszerész megkérdezi Hilda nénit, lenne-e pár percnyi ideje, hogy megnézzék, milyen gyógyszereket szed a szívére és a gyomrára, mert fontos lenne áttekinteni, nem áll-e fenn a veszélye valamilyen gyógyszer-kölcsönhatásnak a most felírt antibiotikum és a már szedett gyógyszerek között. Arra is rákérdez, hogy szed-e valamilyen étrend-kiegészítőt. Hilda néni beleegyezik, hogy a gyógyszerész a TAJ szám alapján megtekintse a beteg által az elmúlt évben kiváltott gyógyszerek listáját. Ezek a következők: Amlodipin-TEVA 5 mg tabletta Bisoprolol Sandoz 2,5 mg filmtabletta Controloc 20 mg gyomornedv-ellenálló tabletta (pantoprazol) Marfarin 3 mg tabletta (warfarin) Étrend-kiegészítő: Eurovit D-vitamin 2000 NE
1-es esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Betegegyüttmőködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Ha igen, azonosítsa a problémát! 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
2-es esettanulmány A 71 éves Zelma néni lábköröm gombásodás miatt fordul orvoshoz, aki 7 napig 2x200 mg itraconazolt írt elő számára, 3 hetes szünetekkel, mindezt háromszor megismételve. Az orvos három külön vényre írta fel a három adag itraconazol tablettát. Zelma néni így minden 7 napos kúra előtt csak egy doboz Itraconazol-rathiopharm 100 mg 28x-os kemény kapszulát vált ki. Az első hét itraconazol kezelés után Zelma néni tanácsért fordul a gyógyszerészhez, hogy milyen multivitamint vásároljon, mert az utóbbi napokban nagyon kimerültnek, fáradtnak érzi magát, az eddig megszokott fizikai munka most nehezére esik. Ennél is jobban aggasztja azonban, hogy a vizelete az utóbbi 3 napban enyhén barnás volt, mintha véresnek látná. A lábköröm gombája azonban elkezdett javulni, és most szeretné kiváltani a második adag itraconazol gyógyszerét is. A gyógyszerész a beteg egyéb gyógyszereiről/étrend-kiegészítőkről érdeklődik. További gyógyszerei: Ednyt 10 mg tabletta (enalapril) Vasilip 20 mg filmtabletta (simvastatin) Marfarin 3 mg tabletta (warfarin) Étrend-kiegészítő: JutaVit C-vitamin 1500 mg + Csipkebogyó + Acerola kivonat
2-es esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Beteg-együttműködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Ha igen, azonosítsa a problémát! 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
3-as esettanulmány A 60 éves Elemér úr, fogínyvérzésre panaszkodik, és szeretne valamilyen speciális fogkrémet vásárolni, amely rendezi ezt a problémát. A gyógyszerész látja, hogy a szeme be van vérezve, ezért megkérdezi tőle, hogy régóta fennáll-e ez az állapot. Elemér úr közli, hogy néha előfordul, de szedi már a Rutascorbint meg sok mást is, mert jön a rossz idő. A feleségével már mind a ketten elkezdték kb. 2 hete a D3 vitamin, C vitamin, Magnézium+B6 vitamin, fokhagyma kapszula, halolaj kapszula és grapefruitmag cseppek szedését. Megjegyzi, hogy sok gyógyszert szednek. Elmondja azt is, hogy elhatározták, ezentúl egészségesebben fognak élni. A felesége egyáltalán nem használ semmilyen zsiradékot a konyhában és csak zsírszegény ételeket fogyasztanak az utóbbi időben. A gyógyszerész megkérdezi a beteget, hogy mikor volt utoljára orvosnál, aki elmondja, hogy épp a múlt héten kellett volna mennie a szokásos vérvételre, de náthás volt és nyűgös, ezért nem ment. Majd a héten ráveszi magát a vizsgálatra. A mondandója stílusával és a gesztikulációjával próbálja nyugtatgatni a gyógyszerészt. Ezután hosszasan ecseteli, hogyan is volt 4 éve, amikor kórházba került, mert trombózisa volt, és azóta kell szednie a Syncumart (acenokumarol), de szedi már régebb óta a Bisoblock 5 mg (bisoprolol), a Minipress retard (prazosin) tablettákat is. Észben tartja melyiket mire írta fel az orvosa, meglepően tájékozott. A gyógyszerész elmondja a betegnek, hogy a véralvadásgátló készítmény rossz dozírozása esetén, ha a gyógyszer vérszintje túl magas, annak a következménye lehet orr- és fogínyvérzés, vagy véraláfutás (valamint véres vizelet, fekete vagy véres széklet, és kórházi ellátást igénylő jelentős vérzések is előfordulhatnak).
3-as esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Beteg-együttműködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Ha igen, azonosítsa a problémát! 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
4-es esettanulmány Az 52 éves, tekintélyes sörhassal bíró Géza ritkán jár gyógyszertárba, de most bebiceg fájdalomcsillapítót kérni. Két hete, amikor sokat dolgozott a kertben, a hidegben nagyon megfájdultak az ízületei. Bedagadtak, bevörösödtek a térdei és a bokái is, de ez enyhült, majd elmúlt egy hét után.,viszont előző éjszaka arra ébredt, hogy veszettül fáj a jobb nagy lábujja, vörös és duzzadt volt, még mindig nagyon érzékeny. A gyógyszerész megkérdezi, hogy volt-e ezzel orvosnál, Géza azonban csak legyint, a felesége jár a receptekért, néha ő is elmegy, hogy megmérjék a vérnyomását, de jobban hisz a pálinka gyógyító erejében, mint a gyógyszerekben, viszont most ez sem segített. A gyógyszerész szerint haladéktalanul orvoshoz kellene fordulnia, de addig is ad neki vény nélküli fájdalom csillapítót és gyulladáscsökkentőt (Algoflex Forte, 600 mg ibuprofén), és kevesebb hús- és alkoholfogyasztást javasol. Ezen kívül megkérdezi még Gézát, hogy milyen egyéb betegségei vannak, és milyen gyógyszereket szed. Ő azt mondja, hogy vérnyomáscsökkentőt, meg még valamit, hogy ne legyen szívrohama. A gyógyszerész megkérdezi, hogy a TAJ szám alapján megtekintheti-e a kiváltott gyógyszereket.géza bácsi gyógyszerei: Alvastran HCT 160 mg/25 mg filmtabletta (160 mg valzartán és 25 mg hidroklorotiazid) Amlator 10 mg/10 mg filmtabletta (10 mg atorvasztatin és 10 mg amlodipin)
4-es esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Betegegyüttműködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Ha igen, azonosítsa a problémát! 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
5-ös esettanulmány Mesi néni (72 éves) megérkezik, ahogy szokott, minden hónapban ilyenkor a gyógyszereit kiváltani, miután menetrend szerint a háziorvosa aznap reggel felírta neki azokat. Pánikbeteg, időnként előfordulnak rohamai is. Magas vérnyomás betegsége is van. A gyógyszerész jól ismeri Mesi nénit, akinek néha napközben jut eszébe, hogy be kell vennie egyes gyógyszereit. Főleg azokon a napokon fordul ez elő, amikor csak a pánikra figyel. A gyógyszerész megkérdezi a beteget, hogy van mostanság, közben pedig szedi össze a recepteken szereplő gyógyszereket a fiókokból. Receptek: Rexetin 20 mg (paroxetin), Nevotens 5mg (nebivolol), Ednyt 5 mg (enalapril-maleát). Ezen kívül szedi a szemerősítő Lutax AMD Plus vitamint (lutein, zeaxantin, C-, és E- vitamin, cink omega3 és fekete áfonya kivonat), D3-vitamint meg néha 1-1 Lactase tablettát, ha tejeset enne vagy inna. Mesi néni elmondja, hogy rosszullét miatt 2 hete bevitte a lánya a kórházba. Napokig össze-vissza vert a szíve, és azt érezte, hogy ugrál a vérnyomása, aztán egyik éjszaka is erre riadt fel. Ekkor mentek be a kórházba a lányával. Kicsit zavaros a története. Az ottani orvosi ellátás után kapott receptet, azt is kiváltotta, szedi, ahogy elmagyarázták neki. A vérnyomása szerinte most rendben van, nyugodt, sokat alszik, még a kedvenc sorozatán is elaludt tegnap. Illetve a kórházban felírt gyógyszere szedése óta olyan száraznak érzi a száját, folyton cukrot kell szopogatnia. A gyógyszerész megkérdezi a beteget, hogy milyen gyógyszert írt fel neki az orvos a kórházban, amit most szed? Mesi néni kikapja a táskájából a gyógyszerét: Coverex-AS Komb Forte 10/2,5 mg (perindopril-arginin, indapamid).
5-ös esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Betegegyüttműködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Ha igen, azonosítsa a problémát! 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
6-os esettanulmány Piri néni (80 éves) a szomszéd utcából rendszeresen a patikában váltja ki gyógyszereit: Coverex-AS Komb 5mg/1,25 mg (perindoprilarginin/indapamid) és Normodipine 5 mg (amlodipin) a vérnyomására, Astrix (100 mg acetilszalicilsav) a szívére, Calcisedron D (alendronsav, kalcium és kolekalciferol, szekvenciális) a csontritkulására, Aflamin (aceklofenák) a derekára, Quamatel 40 mg (famotidin) a gyomrára, ami biztos a sok gyógyszertől fáj, de hát az nem sokat ér, szedi már vagy 20 éve. Esetenként egy 0,25 mg-os Frontint (alprazolám) is bekap, ha nagyon ideges és nem tud aludni. Még kér Algoflex Fortét, (ibuprofen) mert látta a reklámban, hogy az nagyon jó fejfájásra és még akciós is a hónapban. Időnként szokott fájni a feje, de az orvos azt mondta a vérnyomása rendben van, biztos a front meg a sok idegeskedés, akkor írta a Frontint. Piri néni fia meg a menye nincsenek jól, lehet, hogy elválnak, jajj a szegény kis Klaudia (Piri néni unokája), hogy megsínyli majd... Piri néni alacsony, vékony, törékeny testalkatú idős hölgy. Kérdésre elmondja, hogy széklete nem fekete, hányingere nem volt.
6-os esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Betegegyüttműködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Ha igen, azonosítsa a problémát! 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
7-es esettanulmány Rózsika néni (67 éves) elpanaszolja a gyógyszertárban, hogy mivel rendszeresen szédül és hányingere van a háziorvos idegszakrendelésre küldte. Az ideggyógyász megvizsgálta és előjegyezte CT vizsgálatra a jövő hétre. Azt is mondta, hogy az egyik gyógyszerét a vizsgálat előtt hagyja abba, de Rózsika néni sajnos a nagy izgalomban elfelejtette, hogy melyiket. Korábban, mikor a fogát csináltatta az Aspirin protectet kellett elhagynia pár napra, kérdezi, hogy ugye most is azt ne szedje a vizsgálat előtt. Rózsika néni a következő gyógyszereket szedi: Bisoprolol-Sandoz 5 mg Cardilopin 5 mg (amlodipin) Aspirin protect Meforal 1000 mg (metformin) Nootropil 1200 mg (piracetám) Betahistin-ratiopharm 16 mg Pantoprazol-Krka 20 mg
7-es esettanulmány, beadandó kérdések 1. kérdés: Mik azok a jelek, melyek felhívhatják a gyógyszerész figyelmét az esetleges gyógyszerelési problémákra? 2. kérdés: Átgondolva a SZEB (B) (Szükséges, Eredményes, Biztonságos; Betegegyüttműködés) pontjait fennállhat-e valamilyen probléma? Milyen gyógyszereket kell elhagyni diagsnosztikus és elektív sebészeti beavatkozások előtt? 3. kérdés: Mi lehet az adott gyógyszerelési probléma oka? 4. kérdés Mit tesz, mit tehet a gyógyszerész, milyen intervenciót javasol?
Szakmai szempontok; Elhagyandó gyógyszerek Kontrasztanyagos CT: metformin: elhagyandó 48 órával a vizsgálat előtt és 48 órával utána kezdhető újra. A jód tartalmú kontrasztanyagok átmenetileg károsíthatják a vesefunkciót, ami megnöveli a metformin toxicitás kockázatát. béta-blokkolók: elhagyásuk nem szükséges, de tájékoztatni kell a radiológust, mivel nehezítik az esetleges allergiás reakció kezelését (adrenalin). Elektív sebészeti beavatkozás: alacsony dózisú aspirin: kevéssé problémás, csak nagy vérzésveszély esetén, 2-4 nappal a műtét előtt. clopidogrel: 7 nappal a műtét előtt. kumarin orális antikoagulánsok: kisebb (pl. fogászati) beavatkozás előtt nem kell elhagyni, szükség esetén helyi vérzéscsillapítás (tranexamsav) alkalmazandó. Nagyobb beavatkozás előtt 5 nappal kell elhagyni és a műtét után 12-72 órával indítandó újra a vérzési kockázat függvényében. A posztoperatív trombózis megelőzésére áthidaló LMWH kezelés adható. dabigatran: vérzés kockázatától függően 24-48 órával a műtét előtt (12 óra minimum). rivaroxaban: 24 órával a műtét előtt. apixaban: vérzés kockázatától függően 24-48 órával a műtét előtt
8-as esettanulmány Béla bácsi (72 éves) váltja ki gyógyszereit a patikában és kéri a gyógyszerészt, hogy írja rá a dobozokra, melyiket mikor kell szednie. A felesége szokta volt összekészíteni neki a gyógyszereit, de múlt héten bekerült a kórházba és Béla bácsi azt sem tudja melyik gyógyszer az övé, melyik a feleségéé, azt meg, hogy melyiket mikor kell szedni pláne nem. Nagyon kétségbe van esve, minek ennyi bogyót szedni, már a felével is jóllakna. Béla bácsinak a következő gyógyszereket rendelte az orvos: Tritace HCT 10/25 mg (ramipril/hidroklorotiazid), Metoprolol Z Hexal 100 mg (metoprolol-szukcinát), Asactal (100 mg acetilszalicilsav), Zocor Forte (szimvasztatin), Diaprel MR 60 mg (gliklazid), Metfogamma 1000 mg (metformin), Lucetam 800 mg (piracetám), Stimuloton 50 mg (szertralin), Diclac retard 75 mg (diklofenák), Noacid 40 mg (pantoprazol).
Szakmai szempontok Ajánlások adagolási rendhez: Vérnyomáscsökkentők: RAS gátlók, diuretikumok, béta-blokkolók rendszerint reggel, alfa gátlók este, amlodipin mindegy. Statinok: régebbiek este, atorvastatin, rosuvastatin mindegy. Antidiabetikumok: hosszú hatású szulfanilureák reggel étkezés előtt vagy közben. Metformin 2-3 részre osztva étkezés közben vagy után (GIT mellékhatások). DPP4 gátlók általában a metforminnal együtt, mapi 2x. Liraglutid bármikor, az insulin az étkezésekhez igazítva. Kis dózisú aspirin: este étkezés előtt. Más NSAID csökkentheti hatását, ilyenkor az előtt pár órával ajánlott bevenni. CNS szerek: izgató hatás: SSRI, SNRI, piracetam reggel, reggel és délben. Szedatív hatás: nyugtatók, mirtazapin, antipszichotikumok inkább este. PPI: étkezés (leginkább reggeli) előtt 1 órával, egészben.