A peptikus fekélybetegség története

Buzás György Miklós A peptikus fekélybetegség története AKADÉMIAI KIADÓ, BUDAPEST

Lektorálta Mózsik Gyula ISBN 978 963 05 9273 4 Kiadja az Akadémiai Kiadó, az 1795-ben alapított Magyar Könyvkiadók és Könyvterjesztők Egyesülésének tagja 1117 Budapest, Prielle Kornélia u. 19. www.akademiaikiado.hu Első magyar nyelvű kiadás: 2012 Buzás György Miklós, 2012 Minden jog fenntartva, beleértve a sokszorosítás, a nyilvános előadás, a rádió- és televízióadás, valamint a fordítás jogát, az egyes fejezeteket illetően is. Printed in Hungary

Tartalomjegyzék Köszönetnyilvánítás... 7 Előszó... 9 1. Etimológia... 13 2. Epidemiológia... 20 3. Patológia... 40 4. Dohányzás... 68 5. Kávé, koffein... 88 6. Alkohol... 98 7. Évszakok... 115 8. Gyógyszerek... 131 9. Pszichoszomatika... 165 10. Patogenezis... 183 11. A gyomortartalom vizsgálata... 236 12. Képalkotó módszerek... 270 13. Endoszkópia... 298 14. Perforáció... 341 15. Vérzés... 359 16. Malignizáció... 382 17. Terhesség... 396 18. Diéta... 411 19. Farmakológia... 432 20. Sebészet... 518 21. Alternatív kezelések... 546 Névmutató... 570 Tárgymutató... 583 Cégnévmutató... 597

18. Diéta A diéta eredeti, görög értelme szerint életmódot jelent: azon szabályok összességét, amelyek az egészséges életmódot biztosítják. A kifejezés a diaota = él, tartózkodik szóból származik. Arisztotelész (Kr. e. 384 322) Nikomakhoszi etika című művében szoba értelemben használja. A latin diaeta jelentése: étrend és életmód. Politikai értelemben a diéta az országggyűlés megnevezése, ilyen volt a Németrómai Birodalom császári diétája 1806-ig, a Német Császárság diétája, a Reichstag 1871 és 1917 között, de 1809 és 1906 között Finnországot is diéta irányította, és a mai Deutscher Bundestag is diéta. A magyar történelemben az 1568. évi tordai diétán a katolikus, luteránus, kálvinista és unitárius vallás szabadságáról, az 1722. évi pozsonyi diétán a Habsburg-ház nőági örökösödési jogáról döntöttek. 1, 2 A diétával az orvostudomány minden klasszikusa foglalkozott, korának ismeretei szerint megfogalmazva a helyes étrend és életmód kívánalmait. A táplálkozással kapcsolatos kutatások a 18. században indultak fejlődésnek és két ágra szakadtak: a dietetika az egészséges és a beteg ember táplálkozásával, míg a táplálkozástudomány vagy -egészségtan az élelmiszerek jellemzésével, a szervezet energiaforgalmával, a makro- és mikrotápanyagok iránti szükségletnek, a táplálkozási tényezők élettani és kórélettani hatásának a tanulmányozásával, az élelmiszer-biztonsággal foglalkozik. A fontosabb ismeretekről időrendi sorrendben a 18.1. táblázat ad tájékoztatást. 1, 3 7 18.1. táblázat. A dietetika és a táplálkozástudomány kialakulása Év/korszak Személy Ország/ helység Kr. e. 4. sz. Kr. e. 3. sz. Kr. u. 2. sz. Hippokratész (Kr. e. kb. 460 kb. 375) Naukratiszi Athénaiosz Klaudiosz Galénosz (Kr. u. 129 199/200/210) Kos, Görögország Egyiptom Róma Megfigyelés, felfedezés Nem azért élünk, hogy együnk, hanem azért eszünk, hogy éljünk. A jó orvos egyben jó szakács is. Az étel és ital mértékletes használata, a rendszeres testmozgás hasznos volta

412 Diéta Év/korszak Személy Ország/ helység 10. sz. Isaac Judeus Tunézia (855 955) 10. sz. Avicenna Bagdad (980 1037) 1777 Antoine Laurent de Lavoisier (1743 1794) 1832 Justus Freiherr von Liebig (1803 1873) 1853 James Lind (1716 1794) 1853 1856 Florence Nightingale (1820 1910) 1871 J. B. A. Dumas (1800 1884) Párizs Giessen, Németország Edinburgh London Párizs 1876 Egyesült Államok 1882 Max Joseph von Pettenkofer (1818 1901) 1912 Casimir Funk (1884 1967) München Lister Intézet, London 1917 xxx Cleveland, Egyesült Államok 1914 1918, 1941 1945 xxx 1948 John Boyd Orr (1880 1971) I. és II. világháború Aberdeen, Skócia Megfigyelés, felfedezés Az első dietetikai könyv szerzője, De Dieta címen latinul jelent meg 1487-ben Canon Medicinae c. művében életkor és betegségek szerinti diétát javasolt a betegségek megelőzésére és gyógyítására A tápanyagok elégetéséhez oxigén szükséges A tápanyagok felosztása fehérjék, zsírok és szénhidrátok csoportjára Az első kontrollált tanulmány végzése citromlé adagolásával a skorbut megelőzésére (A Treatise of the Scurvy): az első lépés a C-vitamin felfedezésének útján A krími háborúban megszervezte a sebesültek ellátását, sokat tett a katonák élelmiszer-ellátásának javításáért A párizsi kommün idején kimutatta, hogy a Liebigféle makrotápanyagok nem tartják fenn az életet, ha szintetizált formában adagolják őket: ezzel megnyitotta a vitaminok és a nyomelemek kutatását Az első főzőiskolák megjelenése (New York: 1876), ahol tanfolyamokat tartottak és betegek részére laboratóriumban speciális ételeket készítettek A tápanyagok energiaértékének meghatározása és a német közegészségügy megszervezése A vitamin (vital + amine) kifejezés megalkotója, a vitaminhiányok és a betegségek közötti kapcsolat felfedezője (beriberi, pellagra, angolkór) Száz dietetikus megalapítja az első dietetikai társaságot (American Dietetic Association) Mindkét világháborúban önkéntes dietetikusok százai szervezték meg a Vöröskereszttel együttműködve a harcolók ellátását Az éhezés és az alultápláltság elleni harc szervezője, az Egyesült Nemzetek Táplálkozási és Mezőgazdasági szervezetének (Food and Agriculture Organization, FAO) alapítója

Életmód: fektetés, ambuláns vagy kórházi kezelés, fizikai terhelés? 413 A peptikus fekély kezelésében az életmód és az étrendi kezelés a legrégebbi gyógymód, hiszen a diszpepsziás panaszokat empirikus alapon évezredekkel ezelőtt is gyógyították. 8 Az étrend fontos szerepet töltött be, mivel téves és hiányos kórélettani és dietetikai felfogáson, értelmezéseken alapult: amint a gyomor élettani szerepére vonatkozó ismeretek száma gyarapodott, illetve a gyógyszeres kezelés eredményessége javult, a diétás kezelés szerepe háttérbe szorult, olyannyira, hogy a legtöbb, egykor javasolt étrend ma már elavultnak tekinthető. 9 Az eltelt két évszázad során számos életmód- és étrendi terápiás módszer alakult ki, amelyek az alábbiak szerint rendszerezhetők: a) életmód: fektetés, ambuláns vagy kórházi kezelés, fizikai terhelés? b) diétás módszerek: az étrendi javaslatok kialakulása; c) alternatív táplálási formák: beöntések, jejunalis, intravénás és szubkután táplálás. Mindezek a krónikus peptikus fekélyre vonatkoztak: a szövődményes (például vérzés), illetve műtét (sutura, reszekció, vagotomia) utáni étrendi javaslatok ezektől eltérnek. Életmód: fektetés, ambuláns vagy kórházi kezelés, fi z ik ai terhelé s? A peptikus fekélybetegek életmódjára kezdetben ugyanolyan túlzások vonatkoztak, mint az étrendre. 10 Abból a téves felfogásból kiindulva, hogy a fekélybeteg gyomrát nyugalomba kell helyezni, és tápanyagszükséglete csökken, Wilhelm Olivier Leube már a 19. század végén Würzburgban többhetes fektetést javasolt: ezt Liegekurnak nevezték. Úgy vélték, hogy ezáltal egyszerre biztosítható a beteg fizikai és pszichikai nyugalma, a 4 6 hetes fekélykúrának nevezett diéta ellenőrizhető, sőt kiküszöbölhetők bizonyos környezeti tényezők (dohányzás). E feltételek biztosítására érthetően fekvőbeteg-ellátás volt szükséges, így elsősorban a német iskola befolyására elterjedt a fekélybetegek kórházi kezelése és az a nézet, hogy a fektetés elősegíti a gyomor- és a nyombélfekély gyógyulását. 11 Mindazonáltal ez inkább egyéni tapasztalaton, megfigyelésen, gyomorspecialisták véleményén, és nem kontrollált tanulmányokon alapult: a 20. század első évtizedeiben megjelent tankönyvekben a szaktekintélyek többsége 3-4 hetes kórházi kezelést javasolt, 12 14 amelyet 6 12 hónapos ambuláns kezelés és szoros megfigyelés követett. Akadtak olyan vélemények is, miszerint enyhe lefolyású fekélybetegség esetén azonos eredménnyel elvégezhető az ambulás kezelés, bár felhívták a figyelmet, hogy az obszerváció és a terápiás beavatkozás hiánya miatt előfordultak szövődmények és halálesetek is. 15 Az 1950-es években Richard Doll (1912

414 Diéta 2005) és munkatársai úgy vélték, hogy a kórházban és az otthon kezelt betegek esetében hasonlóan kedvező eredmények érhetők el. 16 Az ambuláns és a kórházi kezelések kontrollált összehasonlítására csupán az 1970 80-as években került sor: néhány tanulmány eredményeit a 18.2. táblázat mutatja be. 18.2. táblázat. Az ambuláns és a kórházi kezelések eredményei peptikus fekélybetegség esetén 17 21 Év Ország Lokalizáció Ambuláns beteg 1978 Egyesült Államok 1978 Németország 1978 Egyesült Államok 1981 Németország C = cimetidin, A = antacid, P = placebo Fekvő beteg Kezelés Kontroll Gyógyult ambuláns (%) (C/P) Gyógyult fekvő (%) Nyombél 104 102 104 C 102 A 46/26% 56/37% Nyombél 37 29 66 67% 77% Gyomor 30 32 33 29 56/63% 62/59% Nyombél 42 38 40 A 40 P 59/55% 53/55% A 18.2 táblázat adataiból kitűnik, hogy a kórházi kezelés nem vezet kedvezőbb eredményekhez sem az aktív, sem a placebokezelés során. Mindazonáltal a kórházi kezelést mérlegelni kell a betegség súlyossága, a beteg kora, az esetleges társbetegségek és az együttműködés készsége alapján. Az epidemiológiai adatok is azt igazolják, hogy a modern kezelések (H 2 -receptor-blokkolók, protonpumpagátlók) megjelenése után az ambuláns kezelés látványosan előretört: így 1974 és 1979 között az Egyesült Államok 790 kórházában jelentősen visszaesett a peptikus fekély miatti felvételek száma, 22 1980-ban pedig a Német Szövetségi Köztársaságban 815 000 fekélybeteg közül 114 500 részesült kórházi kezelésben (14%) ez jelentős csökkenést jelentett a fekélybetegség ellátásának borsos költségeiben. 10 A Helicobacter pylori-korszakban általánosan elterjedt az ambuláns terápia, mivel 7 14 napos kezeléssel >80%-os arányban el lehet érni a peptikus fekély gyógyulását és a baktérium eradikációját, ezzel fölöslegessé téve a költséges kórházi ellátást. 23 A fizikai terhelés peptikus fekélybetegségben játszott szerepéről kevés adatunk van. Epidemiológiai felmérés szerint a peptikus fekély prevalenciája és a fizikai terhelés összefügg, 24 bár az utóbbi évtizedekben a fizikai terhelés és a peptikus fekély gyakoriságának csökkenése nem követte egymást. 1977-ben kimutatták, hogy egészséges egyénekben a fizikai terhelés után csökken a bazális HCl-termelés, de nyombélfekélyes betegekben növekszik. 25 Saját megfigyeléseink szerint 20 per-

Diétás módszerek: az étrendi javaslatok kialakulása 415 ces szubmaximális terhelés a bazális HCl-termelés 60%-os emelkedéséhez vezet, amely a terhelés után kb. 2 órával tér vissza az alapszintre. Ennek alapján a jelentős fizikai terheléssel járó munka a fekély aktív időszakában nem javasolt: ugyanez vonatkozik a versenyszerű sportolásra. Diétás módszerek: az étrendi javaslatok kialakulása A diszpepsziás tünetek kezelésére az ókortól kezdve születtek javaslatok. Hippokratész a diszpepszia kezelésére az élelem mennyiségének csökkentését tanácsolta: mechanikus szemlélete szerint ez kíméli a gyomrot. Álláspontját átvette Aulus Cornelius Celsus (Kr. e. kb. 25 Kr. u. 50), aki azt javasolta, hogy a gyomorfekélyes beteg sose egyen jóllakásig és kerülje a savanyúságokat. 1828-ban John Abercrombie (1780 1844) Edinburgh-ben, majd 1829-ben Jean Cruveilhier (1791 1873) Párizsban ajánlotta a tejet mint védőitalt a gyomor számára. Cruveilhier módszerét még egy 20. század eleji francia tankönyvben is javasolták: 26 két-három napos koplalás után a nyers vagy főtt tejet hidegen vagy melegen, a beteg ízlése szerint, kétóránként egy nagy csuporral kellett elfogyasztani. Ez napi 3-4 liter tejet jelentett. A koplalás alternatívájaként Párizsban Georges Hayem (1841 1933) folyadékdiétát engedélyezett: ez rövid életű volt. Miután Adolf Kussmaul (1822 1902) szondás vizsgálataival 11, pylorus steno sisban szenvedő betegben megfigyelte, hogy a gyomortartalom hiperacid, 28 1872-ben a müncheni Hugo Wilhelm von Ziemssen (1829 1902) alkáliák adását javasolta a tejhez: 29 a módszert átvette Wilhelm Olivier von Leube (1842 1922), nyomában pedig ez a diéta széles körben elterjedt Leube diétáját még a 20. század elején is alkalmazták az Egyesült Államokban. 30 A tej története. A tej a törzsfejlődés során az emlősök kialakulásával jelent meg: a mai rágcsálókhoz hasonló első emlős kb. 125 millió éve a kréta korszakban élt. A tej élelemként való felhasználása az állatok háziasításával jelent meg: a tehenet, a kecskét és a juhot a Kr. e. 9. században háziasították. A tejet fehér színe és tápláló jellege miatt az ókori népek gyakran isteni tápláléknak tartották és asztrális, mitologikus jelleggel ruházták fel: úgy tartották például, hogy a tej eloltja a tüzet és kioltja a villámot. A hindu mitológiában a kozmosz az istenektől származó tejből alakult ki, amelyet egy kígyó körülvett és köpüléssel vajjá alakított: ebből lettek a hegyek. Egyiptomban Ízisz istennőt gyakran ábrázolták, amint a fáraókat szoptatja: ez az örökbefogadás szimbólumaként maradt fenn több nép mondavilágában Herkulest például Héra/Júnó istennő szoptatta. A Bibliában tejjel-mézzel folyó Kánaánt említenek. Az állattenyésztő népek rendszeresen mutattak be tejáldozatot: ez a megtisztulást szolgálta. A tej görög neve galaktos, a tejutat pedig galaxiának nevezték: ebből ered a modern nyelvekben a galaxis.

416 Diéta A tejet Hippokratész tápláléknak és gyógyszernek tartotta, de megfigyelte azt is, hogy túlzott fogyasztása húgyhólyagkövességhez vezethet. Gyógyszerként elsősorban lábadozó betegeknek ajánlotta, és ellenjavallotta flatulentia vagy véres széklet esetén. Homérosz az Iliászban említ egy, a szkíták népéhez tartozó nemzetséget, amelynek tagjai csak tejjel táplálkoztak, ezért galactophaginak nevezték őket. Arisztotelész (Kr. e. 384 322) a teve, a szamár és a bivaly tejét egyenértékűnek tartotta, Galénosz viszont a tehéntejet vélte a legtáplálóbbnak a zsírossága miatt. Dioszkoridész (Kr. u. 40 90) figyelte meg a tej fogyasztása után jelentkező hasmenést és flatulentiát. Az aeginai Paulus (Kr. u. 625 690) a tej reggeli fogyasztása után pihenést javasolt az emésztés idejére. A középkori keresztény művészetben gyakori volt a szoptató Szűz Mária ábrázolása (Maria lactans): ez a jó anyát jelképezte a rossz, keblén kígyót melengető anyával szemben. Az alkémisták a tejet az eredendő elemek egyikének tartották, éppúgy, mint a ként, a higanyt és a vért. A fenti, csak szemelvényesen vázolt történeti, mitológiai részleteken túl a tej az évszázadok folyamán mindennapi táplálkozásunk részévé vált ipari termelése azonban csak a Louis Pasteur (1822 1895) által 1868-ban bevezetett pasztörizáció révén indult el. 27 Miután ismeretessé vált, hogy a zsírok nem serkentik a gyomorsavtermelést, Carl Anton Ewald (1845 1915) 31 és Ismar Isidor Boas (1858 1938) Berlinben 32 a magas zsírtartalmú étrendet javasolta: ezt mandulaolaj adásával érték el, mások olívaolajat adtak. A német szerzők a diéta bevezetése előtt általában néhány napos teljes koplalást tanácsoltak a gyomor nyugalomba helyezése céljából. Elsőként fogalmazták meg azt az elvet, hogy a diétát mindig a beteg egyénhez és a betegséghez kell illeszteni, és javasolták, hogy a beteg tápláltsági állapotát föl kell becsülni: ebben a diabetológiából ismert Carl Harko von Noordent (1858 1944) követték, aki 1891-ben 13 gyomorbetegben meghatározta a fehérjék és a zsírok fölhasználását. 33 Hangsúlyozták a frakcionált, kis mennyiségű étkezés fontosságát és rámutattak a kávé, a tea és a fűszerek tünetileg kedvezőtlen hatására. Amerikában John Conrad Hemmeter (1863 1931) dolgozott ki az akkori ismeretek alapján kalória- és tápanyagtáblázatokat, illetve étrendeket: ezek különböztek aszerint, hogy krónikus gastritisről, atóniás gyomorról vagy peptikus fekélyről volt-e szó. Tankönyvében bőséges receptgyűjteményt is közreadott gyomorbetegek részére. 34 Újabb diéta 1904-ben született, amikor Hamburgban Hermann Lenhartz gyomorfekélyes betegeknek hideg tej mellé napi 4-5 tojást adagolt, majd fokozatosan bővítette az étrendet: ez is népszerűvé vált és átkerült a tengerentúlra New Yorkban ezzel helyettesítették a Leube-diétát, Lenhartz neve pedig fennmaradt a gasztroenterológiában. 35 37 Ezt a diétát is többen módosították: 1906-ban vaj, 1913-ban Karl Petrén (1868 1927) tejföl adását javasolta az utóbbi neve is a dia betológiában maradt fenn. Mind Leube, mind Lenhartz elsősorban vérző betegeknek ajánlotta diétáját, ezek időtartama 6 8, illetve 2 hét volt és kórházi felvételt igényelt.

Diétás módszerek: az étrendi javaslatok kialakulása 417 Hermann Lenhartz 1854-ben született Ladbergenben. Marburgban, Göttingenben és Lipcsében tanult, orvosi diplomát 1878-ban szerzett. 1879 és 1883 közöttt a Lipcsei Egyetemen volt asszisztens: 1884-ben feleségül vette a professzor lányát és praxist nyitott. 1886-ban docens, 1893-ban a Poliklinika vezetője és professzora volt. 1895-ben a hamburgi St. Georg Kórház vezetőjévé nevezték ki, 1901-ben pedig a hírneves Eppendorf Klinika (ma Hamburg-Eppendorf Egyetemi Klinika) igazgatója lett, és egyben titkos tanácsos. Pályafutása alatt a klinikai labordiagnosztikával, az orbánccal és a fertőző betegségek mellett dietetikával is foglalkozott: számos étrendi módszerét változtatásokkal ma is alkalmazzák. Az Eppendorf Klinika mellett utcát neveztek el róla. 1910-ben hunyt el. 36 A Lenhartz-diéta összetételét a 18.3. táblázat tartalmazza: megfigyelhető a táplálék fokozatos bővítése és a kalóriatartalom követése betartatása komoly dietetikusi odafigyelést igényelt. 18.3. táblázat. A Lenhartz-diéta 35 Napok (a haematemesis után) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Tojás (db) főve, felverve Cukor (g) Tej (ml), jégbe hűtve 2 3 4 5 6 7 8 8 8 8 8 8 8 8 20 20 30 30 40 40 50 50 50 50 50 50 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1000 1000 1000 1000 1000 Vagdalt 35 2 35 2 35 2 35 2 35 2 35 2 35 3 35 2 35 hús (g) Tejberizs 100 100 200 200 300 300 300 300 300 Kétszersült 1 2 2 3 3 3 4 5 (db) Sonka (g) 50 50 50 50 Vaj (g) 20 40 40 40 Kalória (kcal) 280 430 637 777 955 1135 1588 1721 2138 2478 2941 2941 3007 3073 Ilyen előzmények után tette közzé Bertram Welton Sippy (1866 1924) 1915- ben azt a diétát, amely rohamosan elterjedt az Egyesült Államokban, majd Európában is, és legalább 50 éven át alkalmazták: a módszert számos dicséret és bírá - lat érte. Sippy étrendje abban állt, hogy a betegeknek óránként kis mennyiségű

418 Diéta tejet (100 200 ml) és krémet (tejföl) adott, félóránként pedig alkáliporokat (kalcium-karbonát, nátrium-bikarbonát) adagolt. 38, 39 Ezt az étrendet eredendően John Herr Musser (1856 1912) fogalmazta meg egy 1911-es tankönyvben, de nem lelt különösebb visszhangra. 40 A diéta eredeti leírását a 18.1. ábra mutatja be. Ebben Sippy egyesítette az évezredes hagyományokat: kímélte és nem irritálta a gyomornyálkahártyát (Celsus), csökkentette a táplálékbevitelt (Avicenna) és semlegesítette a savat. Sippy szerint a fekély keletkezésében a HCl korrozív szerepe mellett a nyálkahártya malnutritiója áll: ezt az akkor divatos elmélet szerint a hematogén úton oda jutott Streptococcusok okozzák. Sippy diétája kezdetben nagy sikert aratott, hiszen addig koplaltatták a betegeket, de másfél évtized után össztüzet nyitottak rá, azzal érvelve, hogy a betegek jó része nem tolerálta a tejet (valószínűleg tejcukorérzékenyek voltak, de ezt csak az 1960-as években ismerték fel a diszacharidázok fölfedezésével), a tej metilglioxál típusú mérgező anyagot tartalmazott, hosszú idejű adása B-vitamin-hiányhoz vezethet, mások pedig túltáplálástól, obesitastól, pulmonalis hipertóniától, tbc-től és skorbutszerű szövődményektől féltették a pácienseket. 41, 42 Utóbb kimutatták, hogy: a) a tej HCl-neutralizáló kapacitása csekély: 4-5 g nátrium-bikarbonát 50 meq/l kapacitásának eléréséhez 960 ml tej szükséges; 43 b) a tej folyamatos intragastri - cus csöpögtetésével a gyomor-ph alig változik, viszont kalciumtartalma miatt a tej serkenti a gyomorsavtermelést; c) a Sippy-diéta nem befolyásolja a gyomorfekély gyógyulását. 44 46 További kifogás volt a Sippy-kúra hosszú időtartama: ez, mai ismereteink szerint, messze meghaladta a peptikus fekély 4 6 hetes endoszkópos gyógyulását. Emellett Sippy bőséges okfejtéseiben mellőzte a statisztikai feldolgozást diétája eredményeiről. The following plan of diet has been found most adaptable: Three ounces of a mixture of equal parts of milk and cream are given every hour from 7 a.m. until 7 p.m. After two or three days soft eggs and well-cooked cereals are gradually added, until at the end of about ten days the patient is receiving approximately the following nourishment: 3 ounces of the milk and cream mixture every hour from 7 a.m. until 7 p.m. In addition, three soft eggs, one at a time, may be given each day. The cereal is measured after it is prepared. 40 18.1. ábra. Bertram Welton Sippy arcképe és az általa javasolt diéta eredeti leírása (Sippy, B. W.: Gastric and duodenal ulcer: medical cure by an efficient removal of gastric juice corrosion. JAMA, 1915, 64, 1625 1630.)

Diétás módszerek: az étrendi javaslatok kialakulása 419 A kegyelemdöfést a Sippy-kúra szövődményei adták meg: chicagói orvosok már 1923-ban észlelték az alkáliák toxikus hatását peptikus fekélyben. 48 1936-ban közzétették, hogy tej és kalcium-karbonát adása alkalosishoz vezethet, amelyhez akut hasi kórkép társul, majd 1949-ben hírt adtak a tej-alkáli szindrómáról, amely krónikus kórkép formájában jelentkezik a tejet és antacidumot nagy menynyiségben fogyasztó fekélybetegekben. Az akut kórképet Cuthbert Leslie Cope, 49 a krónikust a coloradói Charles Hoyt Burnett (1913 1967) írta le, aki metabolikus betegségekkel foglalkozott. 50 A Burnett-szindróma megegyezik az 1923-as első leírással. Ehhez társultak azok az adatok, amelyek a szívinfarktus incidenciájának növekedését írták le a Sippy-kúrát folytató fekélybetegek körében: ezt az étrend 51, 52 magas zsírtartalmával magyarázták. Mindezekből azt a következtetést vonták le az 1950 60-as években, hogy a tejnek nincs szerepe a fekély terápiájában, és az antacidumokat csak tüneti kezelésre, rövid ideig szabad használni. 43 Arra is fény derült, hogy a tejben lévő kalcium direkt stimulálja a parietalis sejteket és gasztrinfelszabaduláshoz vezet, ezért nagy mennyiségű tej rendszeres fogyasztása éppenséggel káros lehet a fekélybetegek számára. Bertram Welton Sippy 1866-ban született Wisconsin állam Nepkine községében. Orvosi tanulmányait a Wisconsin Egyetemen végezte két évig, majd átiratkozott a chicagói Rush Medical College-ba, orvosi diplomát 1890-ben szerzett. Kezdetben Montana államban a vasúti kórház sebészetén dolgozott, hogy pénzt gyűjtsön kétéves európai tanulmányútjára, ahol többek között Carl Anton Ewald mellett tevékenykedett Berlinben. Visszatérve Chicagóba praxist nyitott, ahol kezdetben a neurológia érdekelte: hamar elterjedt, hogy kiváló diagnoszta és előadó. Ezután figyelme a gyomor betegségei felé fordult. 1915-ben jelent meg a JAMA-ban az a közlemény, amelynek alapján az általa javasolt diéta bár nem teljesen eredeti világszerte elterjedt. Sippy lelkes híve volt Karl Schwarz (1868 1917) no acid, no ulcer szemléletének, így az általa javasolt diéta kizárólag a HCl közömbösítésére irányult. 1924-ben hunyt el. 38 40 A Sippy-kúra hatásossága megosztotta a szakértőket. Walter L. Palmer (1896 1993) nézete szerint a szövődménymentes fekély kezelésében nincs szükség diétára, mások az ún. könnyű étrend (bland diet) hívei voltak. Az 1930-as évektől erőfeszítések történtek olyan diéta kidolgozására, amely csökkenti a HCl-termelést. A kiindulópontot William Bradford Cannon 1904-es kísérlete jelentette, miszerint a zsírok lassítják a gyomorürülést. 52 1931-ben emberben mutatták ki, hogy a telítetlen zsírok csökkentik a gyomormotilitást és a HCl-termelést. 53 1940-ben enervált Pavlov-tasakkal preparált kutyában igazolták, hogy az olívaolaj 24 óráig is csökkenti a sósavtermelést: ezt később májolaj után is megfigyelték. 54 Ennek alapján javasolták a magas telítetlenzsírsav-tartalmú diétát fekélybetegeknek, a telített zsírsavakban gazdag Sippy-étrenddel ellentét-

420 Diéta ben, 54 amely azonban nehezen adta meg magát: 1963-ban az Amerikai Gasztro enterológiai Társaság által végzett felmérés szerint a szakorvosok 84%-a még a Sippy-kúrát javasolta a fekélybetegség aktív szakaszában. 55 A HCl meghatározási módszereinek fejlődésével lehetőség nyílt a gyomor-ph hosszú idejű megfigyelésére. 1939-ből származik az a gondolat, hogy az ételek sósavat semlegesítő hatása alapján a fekélybetegeknek gyakori, kis mennyiségű étkezés ajánlatos. Joseph B. Kirsner 1940-ben azonban azt észlelte, hogy az óránként adott tej és a napi három átlagos étkezés mellett a gyomor-ph azonos értékeket mutat. 56 Hasonló eredményeket értek el angol szerzők nyombélfekélyes betegekben átlagos és kímélő diétával. Később számos tanulmányban igazolták, hogy normális diéta és a gyakori kis étkezések között nincs különbség a fekély gyógyulásának tekintetében. 57 Ennek alapján 1977-ben egy amerikai közleményben kinyilatkoztatták, hogy a szigorú és bonyolult diétáknak nincs helyük a fekélybetegség kezelésében, és azokat száműzni kellene a tankönyvekből. 58 Az elmúlt évtizedekben egyetlen táplálékcsoportról sem sikerült bebizonyítani, hogy kiváltja, illetve gyógyítja a fekélyt, ezért az az álláspont alakult ki, hogy a peptikus fekély diétás kezelésében a betegek egyéni toleranciáját és ízlését kell figyelembe venni: ebben a vonatkozásban már a 20. század eleje óta ismeretes, hogy a fekélybetegek egy része bizonyos ételekre intoleráns. 1967-ben az Egyesült Államokban történt felmérésben a betegek spontán választása alapján állították össze a fekélybetegeknek jó és rossz ételek listáját. 59 1984-ben Kolozsvárott több száz fe kélybetegen végzett felmérésben a nyombélfekélyesek 97%-ában, míg a gyomorfekélyesek 70%-ában mutattak ki ételintoleranciát. 60 A rostelmélet Táplálkozástörténeti adat, hogy a 20. században számos országban akkor kezdett el növekedni a peptikus fekély prevalenciája, amikor elterjedt a szénhidrátfogyasztás, és csökkent az étrend rosttartalma: ezt elsősorban az támasztotta alá, hogy a fejlődő országokban a fekély gyakorisága alacsony, az étrend rosttartalma viszont magas volt. Indiában ötéves követéses vizsgálat során észlelték, hogy tisztítatlan rizs fogyasztásakor a nyombélfekélyes recidívák aránya 14%, míg tisztított rizs esetében 86%. 61 A magas rosttartalmú étrend Norvégiában is csökkentette a nyombélfekély recidíváit. 62 Feltételezték, hogy a rostok semlegesítik a gyomorsavat, csökkentik a gyomorban lévő epe koncentrációját, gyorsítják a tranzitidőt, ezáltal csökken a bél distensiója és a HCl-termelés. A recidívák mérséklése mellett ugyanakkor a rostok nem enyhítik a fekélyes panaszokat és nem segítik elő a fekély gyógyulását. Kontrollált tanulmányok a rostoknak a peptikus fekély gyógyulásában betöltött szerepéről azonban nem születtek. 63

Alternatív táplálási formák 421 Fűszerek Közismert, hogy a fűszerek kapszaicintartalmuknál fogva irritálják a gyomornyálkahártyát. Endoszkópos tanulmányok kimutatták, hogy a gyomorszondán át adott bors, csilipaprika és mustár erithemát, ödémát és apró vérzéseket okoz, növeli a HCl- és pepszintermelést, valamint az epithelialis sejtek hámlását, de természetes körülmények között nyombélfekélyes betegekben napi 3 g csilipaprikapornak az étellel együtt való elfogyasztása egy hónapig nem vezetett kóros eltérésekhez. Bár a kontrollált tanulmányok itt is hiányoznak, a dietetikusok óvatosan minden olyan fűszer mellőzését javasolják, amely panaszokat okoz, különösen a fekély aktív időszakában. 64 66 Az elmúlt évtizedek kutatásai igazolták, hogy a korábban többnyire tiltott paprika fogyasztása káros, mivel kapszaicintartalma befolyásolja a vagusban futó afferens idegrostok (ún. kapszaicinérzékeny afferens rostok) működését. Ma már nem kétséges, hogy a kapszaicinérzékeny rostok stimulációja (kis dózisú kap sza icin adásával) védelmet jelent a gyomornyálkahártyára mind állatokban, mind emberben. 64. a, b Só. Német, francia, kanadai, japán, új-zélandi és amerikai, 1971 és 1980 közötti adatok szerint lineáris összefüggés van a sófogyasztás, a vizelet-na-ürítés és a gyomorfekély mortalitása között: ez még nem jelent ok-okozati összefüggést, de tovább bővíti a túlzott sófogyasztás feltételezett bűnlajstromát (gyomorrák, hipertónia, stroke stb.). 67 Kísérleti állatokban a só gastritist okoz. Japánban azt észlelték, hogy a fokozott sófogyasztás 1,9-szeresre növeli a Helicobacter pylori-fertőzés kockázatát. 68 A só a középkorban értékes, magas adóval illetett termék volt; csupán a francia forradalom után törölték el a sóadót, és a só fogyasztása ezután vált általánossá, fokozatosan növekedve az első világháborúig. Később az élelmiszerek tartósításának fő módszere a hűtés lett, és a sófogyasztás csökkent: ezzel párhuzamosan visszaesett a peptikus fekély és a cerebrovascularis betegségek mortalitása is. 67 Alternatív táplálási formák Rectalis táplálás peptikus fekély esetén Bármilyen változatosnak bizonyultak is a fenti diétás módszerek, csak olyan betegek esetében lehetett alkalmazni őket, akiknek a táplálékfelvétele zavartalan volt. A beöntés az ókortól ismeretes: Celsus idejében clysmata nutrientiának nevezték, de a 19. század második feléből származnak az első megfigyelések a tápanyagok rectalis felszívódásáról. Paradicsomlés, tejes és tojásos beöntést már régóta adtak, de csak 1869-ben észlelték német szerzők, hogy a beöntéssel a rectumba és a colonba bevitt víz-tojás emulzió csak akkor szívódik fel, ha sót is tartalmaz. Leube 150 300 mg darált marhahús és 100 g darált friss pancreas keverékét öntötte be

422 Diéta abban a reményben, hogy a pancreasenzimek megemésztik a húst, és az felszívódik. A későbbi híres bécsi belgyógyász, Hermann Nothnagel (1841 1905) 1884-ben azt észlelte, hogy kísérleti állatokban NaCl-oldatnak a serosa felszínére helyezése antiperisztaltikus kontrakciókat vált ki. 1894-ben német szerző mutatta ki, hogy sóoldatban feloldott széndarabkák, apróra vágott lószőr tengerimalac-, nyúl- vagy patkányrectumba beöntve 6 óra után eloszlik a vékonybélben, sőt néha elér a gyomorba is. 69 Desztillált vízben feloldva ez nem történik meg. A jelenséget a szerző és később sokan mások a Nothnagel-féle antiperisztaltikával magyarázták, mások azt tartották, hogy nem elégséges a tápanyagok továbbításához, mert a perisztaltikus hullámok kioltják az antiperisztaltikus kontrakciókat. Hemmeter magyarázata szerint a pancreasenzimek egy része nem bomlik le, hanem eljut a co lon ba, ahol a baktériumokkal együtt megemésztik a beöntéssel bevitt tápanyagokat. 34 A fenti élettani megfontolások alapján számos szaktekintély alkalmazta a nutri tív beöntéseket, az alábbi indikációkkal: 1. Nyelési nehezítettség. 2. Gyomorfekély pylorus stenosisszal, nyelőcsőfekély, nyombélfekély. 3. Gyomordilatáció, atónia. 4. Súlyos gyomorirritáció, például korrozív gastritis. 5. Az emésztőszerv bármely szakaszán létrejött strictura, volvulus, ileus. 6. Fej-nyak tumorok. 7. Karcinóma, diverticulum. 8. Reflexhányás, beleértve a terhességet és a tengeribetegséget is. A nutritív beöntés meghatározott ceremónia szerint történt: egy órával előtte a beteg rectalis tisztítást kapott. A beöntés volumene fél liter alatt volt. Utána a beteg egy órán át a bal oldalán feküdt, végbélnyílásához meleg párnát helyeztek. Végbél-irritáció esetén néhány csepp ópiumtinktúrát adtak. A beöntőcső gumiból készült, amelyet fecskendőhöz csatlakoztattak és kb. 14 18 hüvelyk (35 45 cm) magasságban a szigmába vezettek abból az anatómiai meggondolásból, hogy itt a vena rectalis superior és a vena sigmoidales a vena mesenterica inferiorral közlekedik, így a felszívódott tápanyagok a vena portába kerülnek. A nutritív beöntéseket 10 14 napon át adták, ám az alapbetegség szerint néha hónapokig szükség volt a rectalis táplálásra. A napi beöntések száma 1 4 között változott. A 18.4. táblázat néhány nutritív beöntés összetételét ismerteti. A nutritív beöntéseket Boas a felső gastrointestinalis vérzés utáni időszakban is javasolta: ilyenkor 4-5 napos abszolút koplalás után tértek át a rectalis táplálásra. Krónikus recidiváló fekélyek esetén német szerzők időszakosan 4-5 napig alkalmazták ezt a módszert, míg az angolok talán túlzásba vitték: 1890-es esetanyagban egy szerző 10 30 napig háromóránként adott beöntést 10 fiatal, zömében nőbetegnek, kedvező eredménnyel! 70 Mivel radiológia akkor még nem létezett, ezek szubjektív megfigyelési adatok. Az 1920-as években az Egyesült Államokban a kezelés első napjaiban 30 g glükózt oldottak fel 300 ml fiziológiás sóoldatban

Alternatív táplálási formák 423 18.4. táblázat. Egyes nutritív beöntések összetétele 34 Jaccoud, 1885 Ewald, 1887 Boas, 1894 250 g paradicsomlé 120 g bor 2 tojássárgája 4 20 g pepton 2-3 tojássárgája 1 késhegynyi liszt 20%-os szőlőcukoroldatban 1 pohár vörösbor 1 teáskanál pepton 250 g tej 2 tojássárgája 1 késhegynyi só 1 evőkanál vörösbor 1 evőkanál liszt (10%) előzetes tisztító beöntés után: az oldatot cseppenként, 45 60 perc alatt adták be, jó tolerancia mellett. 13 A rectalis táplálás népszerű módszer volt a 20. század első évtizedeiben, főképp a súlyos, táplálkozási nehézségekkel küzdő betegek esetében: Sir William Osler (1849 1919) például a halálát okozó pneunomia empirikus kezelése mellett rectalis táplálásban részesült. 71 Intravénás táplálás Először 1850-ben juttattak tápanyagot közvetlenül a keringésbe: egy kolera miatt kollapszusban lévő betegnek adtak intravénásan tejet. Később gyakorlattá vált kolerás betegek esetében nagy mennyiségű sóoldat adása. Leírták emésztett marhahúsoldat iv. adását is. Hemmeter úgy vélte, hogy az intravénás táplálást csakis sürgős esetekben például vérzés indokolt alkalmazni, szigorúan steril körülmények között: ilyenkor steril albumint, defibrinált plazmát vagy vért adtak mindez a vércsoportok fölfedezése előtt történt. 34 Az 1940-es években próbálkoztak amerikai szerzők a parenteralis hyperalimentatióval: dextrin-maltóz és aminosav oldatával jó eredményeket értek el. 72 Hyperalimentatióval kísérleteztek a pylorus stenosis kezelésében is. 73 Azóta kialakultak a parenteralis táplálás módszerei és szakmai előírásai: ezeket a szövődménymentes fekély terápiájában nem alkalmazzák, leírásuk meghaladja e fejezet kereteit. Szubkután és hypodermicus táplálás Theodor Billroth (1829 1894) klinikáján adtak először zsír-, albumin- és cukoremulziót 1869-ben szubkután úton kutyának és embernek, s kimutatták, hogy a folyékony olajok nem okoznak irritációt. Később történtek próbálkozások defibrinált borjúvérrel, olívaolajjal és tejjel. Max Einhorn tej-pepton keveréket és hódmájolajat, Leube szintén olajat adott az általános anyagcsere serkentése céljából. Hemmeter egy fekélyes és colitises betegnek 3 héten át napi 24 g steril olajat

424 Diéta fecskendezett a bőre alá, mivel a beteg nem tolerálta sem az orális, sem a rectalis táplálást: az olaj 12 óra alatt felszívódott. Nőbetegeken alkalmazták még steril oldatok hypodermicus adását a mellbimbó körüli laza kötőszövetbe, elsősorban súlyosan kivérzett esetekben. 34 Gyomor-, duodenum- és jejunalis szondás táplálás Max Einhorn az általa tervezett duodenalis szondán át próbálta táplálni a betegeket 1910-ben. 74 A refluxoesophagitis leírásáról ismert Asher Winkelstein (1893 1972) 1932-ben ugyanezt egyszerű gyomorszondával tette. 75 Henry Bockus (1894 1982) jejunalis táplálással próbálkozott 1924-ben, de kedvezőtlen eredmények miatt később felhagyott ezzel a módszerrel. 76 1931-ben Andrew C. Ivy kutyában kimutatta, hogy a jejunalis táplálás nem serkenti a HCl-termelést. 77 Németországban Norbert Henning (1896 1985) vaj, tojás, tej, cukor és friss gyümölcs keverékét adta jejunalis szondán át 40 kal/kg mennyiségben: kiváló eredményeket ért el, a betegeket olyan oktatásban részesítették, hogy otthon önmagukat táplálták. Ennek alapján a lelkes szerző nemcsak fekély, de krónikus gastritis esetében is javasolta ezt a kezelést. 78 A hazai diétás kezelés kialakulása A régi magyar orvosi emlékekben ritkán esett szó a diétáról, inkább az étkezés általános szabályait említették. 79 Pápai Páriz Ferenc (1649 1716) a Pax Cor porisban három fejezetet szentel a gyomor betegségeinek (A gyomor erőtlenségéről, csömörről; Az étel kihányásról, nem emésztésről és csuklásról; A gyomorfájásról): ezekben a korabeli gyógymódokról (purgáció, gyógynövények külső és belső használata) így ír: E nyavalyáiban a gyomornak, közönségesen az emberek sokat javallnak, sokat is tapasztalnak hasznosnak Hanem az ételnek módját kell igen megtartani. Azért a gyenge gyomrú ember mohón ne egyék, se sokkal egyszer meg ne terhelje magát, hanem csak amennyit elbírhat a gyenge gyomor. Egyszer évén, azután ne egyék, se igyék, ha lehet addig, míg az előbbenit meg nem emészti a gyomor. Könnyen emésztőkkel éljen: arra igen vigyázzon, micsoda ételt szenved inkább nehézség nélkül a gyomra, s azzal éljen: füstölt, aszalt és sós ételek ártalmasak. Gyomorfájdalomban ami orvoslását illeti, ételére és italára kell vigyázni, minthogy az étel-ital legelsőbben is a gyomrot éri, mely ha alkalmatlan, ugyan a gyomor is érzi az egyéb belső részeknél hamarébb meg. Étele ezért légyen könynyen emésztő, jól megfőtt, leves inkább, mint száraz, jó meleg, az ő rendes idejében. 80

Alternatív táplálási formák 425 A magyar dietetika kialakulása a székelyföldi Mátyus István (1725 1802) tevékenységével kezdődik, aki Diaetetica (I. kötet: 1762, II. kötet: 1766) és Ó és Új Diaetetica (I VI. kötet: 1787 1793) c. műveiben taglalja a gyomorbetegségek esetén ajánlott étrendet is. 81 A régi orvosdoktori értekezések gyűjteményében egyetlen disszertáció foglalkozik a diétával: Koppel Zsigmond (1808?) későbbi zágrábi orvos arra figyelmeztet értekezésében, hogy aki egészségesen akarja megélni az öregkort, az mérsékelten éljen az étellel és itallal, majd Celsustól a saját koráig leírja a legfontosabb diétás módszereket. 82 A két háború között Szerb Zsigmond foglalkozott kiemelten a dietetikával: méltatója szerint egy személyben volt belgyógyász és dietetikus e szakmák azóta a) Szerb Zsigmond 1867-ben született Pesten. Orvosi tanulmányait Budapesten végezte, majd 1913-ig az Erzsébet Szegényházban dolgozott, utána pedig a Rókus Kórházhoz tartozó Dologházi Fiókkórház belgyógyászati főorvosa lett (Kun utcai kórház). 1932-től a Maglódi úti Közkórház tüdőgyógyászati osztályára helyezték át (ma Bajcsy-Zsilinszky Kórház). A belgyógyászaton belül elsősorban a gaszt - roenterológiával foglalkozott, emellett kiemelkedő volt dietetikai tevékenysége. Justus Jakabbal (1866 1940), a Zsidó Kórház dermatológusával közösen szerkesztet te Therapia. A Gyógyító Tudományok Könyvtára című, a gya korló orvosoknak mint a régi Nagy-Magyarországban a tudomány Névtelen Katonáinak szánt sorozatot ebben korabeli híres kardiológus-, ideggyógyász- és szemészprofesszorok művei jelentek meg; maga Szerb Az epekőbetegség belgyógyászati kezelése (1930) és A gyomorfekély felismerése és gyógyítása (1932) c. részekkel járult hozzá a sorozathoz: e művekben együttműködött Révész Vidor (1886 1939) radiológussal, a Magyar Röntgen Társaság korabeli elnökével. A dietetikában mind az orvosok, mind a laikusok számára hasznos művekkel gazdagította az irodalmat (Diétás szakácskönyv, 1931; Éljen az élet. A gasztronómia regénye, 1943): ez utóbbi az általános és a magyar gasztronómia első összefoglalása. 1962-ben, 95 évesen hunyt el (18.2. ábra). 86 18.2. ábra. a) Szerb Zsigmond arcképe, b) diétáról szóló könyvének fedőlapja b)

426 Diéta különváltak. 83 86 Az 1940-es évek végén Kolta Ervin (1897 1976) is külön foglalkozott táplálkozástani ismeretekkel. 87 Az utóbbi évtizedekben Pécsett Mózsik Gyula és Figler Mária irányításával végeztek sokoldalú táplálkozástudományi kutatásokat: 89 91 számos közleményben/ könyvfejezetben foglalkoztak a fekély, a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa diétás kezelésével, a probiotikumok hatásával, az enteralis, parenteralis és jejunalis táplálás módszereivel ez utóbbiaknak csak a szövődményes fekélyes, illetve az operált betegek táplálásában van szerepük. A kortárs magyar gasztroenterológiában a diéta szemlélete egyezik a nemzetközi állásponttal. A 2007-es hazai gasztroenterológiai tankönyvben Simon László így fogalmaz: A fekélybetegség gyógyításának nincs tudományosan megalapozott dietetikája, a kialakult gyakorlat az empirikus tapasztalatokat alkalmazza A diéta főleg a fetisizált tiltó étrend nem befolyásolja a fekély gyógyulását, de javíthatja a tüneteket és segíthet a relapsusok megelőzésében, viszont önmagában is mellékhatásokat, fokozódó dyspepsiás tüneteket okozhat A tej fogyasztásának kérdése évtizedek óta vitatott: fogyasztásának elbírálása legyen mindig egyénre szabott, ne tiltsuk és ne javasoljuk. Az étrend összeállítása abban legyen következetes, hogy a beteg kívánja az étkezést és kerüljön mindent, ami tudottan panaszt okoz. 92 Ezek az elvek megmaradtak a legújabb tankönyvekben is. 91 93 Összefoglalás A diszpepsziás tünetek kezelése évezredekig empirikus volt, a görög, római, majd az arab orvosok megfigyelésein alapult: javaslataik a 19. századig fennmaradtak, amikor a skót Abercrombie és a francia Cruveilhier javasolta a tej adását fekélybetegeknek e módszert módosításokkal átvette a német Leube, majd Lenhartz, és a tejkúra a 20. század elejére világszerte elterjedt. A Bertram Sippy által 1915- ben ajánlott kúra tej, tejföl és alkáliák óránkénti adásából állt: bár mellékhatásaira rávilágítottak, és az is kiderült, hogy a diéta önmagában nem gyógyítja a fekélyt, a Sippy-kúra több mint 6 évtizedig igen elterjedt volt. Az 1970-es években az intragastricus titrálás módszerével kimutatták, hogy a tej HCl-neutralizáló hatása csekély, s a gyakori, kis mennyiségű étkezések gyomor-ph-ra gyakorolt hatása azonos a normális étrendével. A mai szemlélet szerint peptikus fekélybetegség esetén a szigorú, tiltásokon alapuló étrend helyett az egyéni intoleranciákat kell figyelembe venni. A peptikus fekély kezelése ma világszerte ambuláns, a fektetés végképp elavult: a kórházi ellátás a szövődményekre korlátozódik.