NEURO-ONKOLÓGIA Tantermi előadás kivonata ÁOK V.évf. számára Klinikai Onkológia képzésén belül Dr. Klekner Álmos DEOEC, Idegsebészeti Klinika AZ AGYDAGANATOK WHO BEOSZTÁSA 1. tumors of neuroepithelial tissue 2. tumors of cranial and spinal nerves 3. tumors of the meninges 4. hematopoietic neoplasms 5. germ cell tumors 6. cysts and tumor-like lesions 7. tumors of the sellar region 8. local extensions from regional tumors 9. metastatic tumors NEUROEPITHELIALIS DAGANATOK 1. astrocytic tumors 2. oligodendroglial tumors 3. ependymal tumors 4. mixed gliomas 5. choroid plexus tumors 6. neuroepithelial tumors of uncertain origin 7. neuronal and mixed neuronal-glial tumors 8. embryonal tumors GLIOMÁK I. Astrocytoma A. körülírt tumorok: - pilocytic astrocytoma - pleomorph xanthoastrocytoma - subependymal giant cell astrocytoma B. infiltráló tumorok: - Grade II - Grade III (anaplastic astroc.) - Grade IV (glioblastoma) II. Oligodendroglioma:- Grade II és III III. Ependymoma: - Grade II és III - myxopapillary ependymoma - subependymoma IV. Kevert oligoastrocytoma:- Grade II és III 1
MALIGNITÁS SZERINTI BESOROLÁS Grading beosztás I-IV-ig szövettani jegyek alapján: 1. Nuclearis atípia 2. Mitózisok száma 3. Endothelialis proliferáció 4. Necrosis LEGGYAKORIBB AGYDAGANATOK 1. Felnőttekben (többségében supratentorialisan) - Glioma (grade III - IV astrocytoma, GBM) - kb. 30 % - Meningeoma - kb. 30 % - Metasztázis - kb. 30 % 2. Gyermekekben (többségében infratentorialisan) - Medulloblastoma (PNET) - Cerebellar cystic astrocytoma - Craniopharyngioma AZ AGYDAGANATOK GYAKORIBB TÜNETEI A, Kompenzációs szakban 1. Progrediáló góctünetek 2. Intrakraniális nyomásfokozódás tünetei: - fejfájás - hányinger (gyakran reggel, éhgyomorra) - vérnyomásemelkedés 3. Epilepszia 4. Egyéb: hormonális tünetek, pszichiátrai tünetek, szemészeti tünetek, stb. B, Dekompenzációs szakban Monroe-Kellie törvény >>> intrakraniális nyomás-fokozódás >>> beékelődés (tudatzavar,cushing-reflex: RR nő, P csökken) DIAGNÓZIS A MŰTÉT ELŐTT 1. Rtg kalcifikálódó tumorok (pl. meningeoma, craniofaringeoma, oligidendroglioma, pinealoma, plexus papilloma) valamint osteolítikus tumorok (pl. metasztázisok) 2. CT (natív + kontrasztos!) 3. MRI (diff.diagn.: MRI-spektroszkópia) 4. DSA, CTA, MRA 5. PET 2
DIAGNÓZIS A MŰTÉT UTÁN 1. Szövettani vizsgálat: morfológiai jegyek alapján + immunhisztokémia 2. Genetikai analízis: A. 1p19q LOH, co-deletion: genetically favorable variáns, mely elsősorban oligodendrogliómákban jobb prognózissal és kemoterápiás érzékenységgel jellemezhető. B. EGFRvIII: prognosztikai marker felnőttkori asztrocitómákban. Potenciális targetként funkcionál a korszerű kemoterapeutikumokhoz (tirozyne kinaze - inhibíció). C. MGMT metiláció: a várható kemoszenzitivitás prognosztikai markere GLIOMÁK Az összes felnőttkori daganatok 2%: kb.900-1100 beteg/év Magyarországon grade I-II: alacsony grádusú gliomák grade III-IV: magas grádusú (vagy malignus) gliomák A leggyakoribb primer agydaganat a malignus glioma kifejezetten rossz prognózisú: gyors növekedés gyakorlatilag mindig kiújul - az átlagos túlélés: grade III esetén: 3-5 év grade IV (glioblasztoma): 1.5-2.5 év A gliomák (egyéb szervi daganatainktól eltérő) jellemzői: - nem adnak extracerebrális áttétet - a grade II daganatok is infiltrálnak - zárt tér miatt a grade II is életveszélyes - grade szerint progrediálnak (malignizálódnak) - a tumorsejtek invazivitásának a mértéke extrém nagy (4-7 cm) GLIOMÁK KLINIKAI JELLEMZŐI 1. Asztrocitomák (Grade I-IV, Grade IV = glioblastoma multiforme) 2. Ependimomák (Grade I-III) 3. Oligodendrogliomák (Grade I-III) Általános jellemzők: 1. Alacsony grádus általában fiatalabb korban jelentkezik (kivéve ependimoma), CT-n, MRI-n kontrasztanyagot nem halmozó norm. agyállománytól kevéssé elkülönülő tumor, jó prognózis, onkoterápiát ált. nem igényel. 3
2. Magas grádus idősebb korban gyakoribb, CT, MRI kontrasztanyagot girlandszerűen halmozó nekrotikus részeket tartalmazó infiltratív tumort mutat, rossz prognózis várható, onkoterápia szükséges. MEDULLOBLASZTOMA JELLEMZŐI Dominancia: gyermekkor (5-6 év) Progresszió: gyors, invazív növekedés Lokalizáció: vermis, IVth kamra Megjelenés: hirtelen, szédülés, kisagyi tünetek CT, MRI: kerek, kontraszthalmozó, obstruktív hydrocephalussal Terápia: sebészi eltávolítás, majd irradiation és kemoterapia Kimenetel: kiújulás, metasztázis a liquor mentén Túlélés: 2 5 év METASZTÁZISOK KLINIKAI JELLEMZŐI Dominancia: bármely korban Növekedési ütem: gyors, expandáló Lokalizáció: kisagy, nagyagyi hemisphériumok, gyakran multiplex Megjelenés: lokális tünet, epilepszia, ICP növekedés tünetei CT, MRI: k.a. halmozó, jól kötülhatárolt, gyakran multiplex tumor széles perifokális ödémával Idegsebészeti műtét indikációi: - solitaer tumor - 2-3 tumor, de egy életet veszélyeztető - ismeretlen primer tumor: biopszia Leggyakoribb eredet: - tüdő - emlő - GIT - melanoma malignum - gyermekekben: sarcoma, germ cell tumors A kezelést és prognózist meghatározó faktorok: - Szövettani diagnózis - Kor - Karnofsky-performanse scale - Intracranialis metasztázisok száma - A primer tumor progressziója - Eddigi kezelésekre adott reakció - Egyéb betegségek 4
AZ AGYDAGANATOK TERÁPIÁJÁNAK IRÁNYVONALAI 1. Idegsebészeti beavatkozás: - biopszia - tömegredukció - teljes tumoreltávolítás 2. Irradiáció: - gliomákra Focal Brain Radiotherapy (FBRT) - áttétekre Whole Brain Radiotherapy (WBRT) 3. Kemoterápia: - gliomák esetében adjuváns kezelésként ált. monotherápia 4. Fentiek komplex alkalmazása (pl. konkurráló kemo-irradiáció GBM esetében) 5. Stereotaxiás sugársebészet ( gamma-kés ) GLIOMÁK TERÁPIÁJA AII - radikális tumoreltávolítás - observatio - partialis reszekció - observatio vagy irradiáció - progresszió esetén nitrozourea vagy temozolomide A III - radikális tumoreltávolítás + irradiáció - partialis tumoreltávolítás + irradiáció - progresszió esetén temozolomide GBM - konkuráló kemo-irradiáció (irradáció + temozolomide) - progresszió esetén bevacizumab (anti-vegf) O II - radicalis tumorexstirpatio observatio - partialis reszekció observatio vagy irradiáció - progresszió esetén nitrozourea vagy temozolomide O III - radicalis tumorexstirpatio irradiáció - partialis reszekció irradiáció + BCNU E II - műtéti kezelés observatio vagy irradiáció E III műtéti radikalitástól függetlenül postop. irradiáció és kemoterápia: vincristin, carboplatin, stb. A konkuráló kemo-irradiációval a glioblasztomás betegek túlélése az elmúlt 5 évben megduplázódott. 42 napig napi 2Gy (30x2Gy=60Gy, 6 hétig a munkanapokon) + egyszerre napi 75mg/m2 temozolomide per os. 6 hét után havi ciklusokban temozolomide 200mg/m2 5 napig, majd 3 hét szünet. Minimum 6 ciklus javasolt, de a kezelés tumorprogresszióig folytatható. KIR - lymphoma: Műtéti szövettan + kemoterápia és/vagy irradiáció (kiterjedéstől, műtéti radikalitástól és extracerebrális manifesztációtól függően) 5
Kemoterápiás készítmények: pocarbazin + metothrexát + vincristin+ intrathecalis metothrexát + FBRT + sz.e. WBRT Meningitis carcinomatosa: cytarabine + WBRT ÁTTÉTI DAGANATOK TERÁPIÁJA 1., Idegsebészeti tumoreltávolítás Műtéti indikációk: - szoliter metasztázis - multiplex, de egy tumor életet veszélyeztetően térfoglaló - hydrocephalus - biopszia (ismeretlen primer tumor esetén) 2., Irradiáció vagy kemoterápia - focal brain radiotherapy (FBRT) - whole brain radiotherapy (WBRT) - radiotherápia multiplex metasztázis esetén: stereotacticus radiosurgery ( gammaknife ) - kemoterápia a primer tumor szövettanától függően ÚJ ONKOTERÁPIÁS KÉSZÍTMÉNYEK (KLINIKAI KIPRÓBÁLÁS ALATT) Kemoterápiás készítmények - gimatecan, silatecan: lipofil vegyületek, vér-agy-gát penetrációjuk jobb Biológiai válaszmódosító készítmények - EGFR-gátlók: cetuximab, panitumumab, erlotinib, lapatinib, gefitinib - Anti-integrin: cilengitide STEREOTAXIÁS SUGÁRSEBÉSZET Speciális minimálisan invazív idegsebészeti eljárás. Lényege a gamma kés, Linac vagy cyber kés segítségével a koponya megnyitása nélkül történő tumor eltávolítás. Indikációs területei: kis méretű, mélyen elhelyezkedő angiomák és kisebb kritikus elhelyezkedésű jóindulatú daganatok. A daganat nagyobb kiterjedése valamint az agyállomány felé éles határ hiánya korlátozza a használhatóságát. A gammakés kezelés feltételei - malignoma esetén szövettani diagnózis szükséges - benignoma esetén típusos klinikum ÉS radiológiai kép - 3 cm-nél kisebb daganat - megfelelő KPS és neurológia (kooperáló beteg) - technikai korlátok (túl nagy cranium, túl sok tumor) - lokalizációs korlátok (n. opticus, agytörzs) Debrecen, 2014-02-24 Dr. Klekner Álmos 6