EMLÔDIAGNOSZTIKA Eredeti közlemény A nem operatív patológiai emlôdiagnosztika eredményei A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának egyéves tapasztalatai Cserni Gábor, Ambrózay Éva, Serényi Péter, Bori Rita, Lôrincz Margit, Lóránd Katalin BEVEZETÉS Az emlôdiagnosztika nem operatív patológiai módszerei (citológia, szövethenger-biopszia) a hármas (fizikális, radiológiai, patológiai) emlôdiagnosztika részeként lehetôséget adnak az emlômûtétek megfelelô tervezésére. Mindkét módszernek vannak elônyei és hátrányai; újabban többen úgy tartják, hogy a szöveti diagnózist adó hengerbiopszia eredményesebb lehet a diagnosztikus cél elérésében. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A Bács-Kiskun Megyei Kórház Patológiai Osztályán szöveti diagnózissal alátámasztott, egy év alatt diagnosztizált emlôelváltozások nem operatív patológiai vizsgálatai kerültek elemzésre a szokásos C1 5 és B1 5 diagnosztikus kategóriák gyakorisága szempontjából. EREDMÉNYEK Összesen 295 citológiai és 130 hengerbiopsziás minta került elemzésre. A nem diagnosztikus (C1 és B1) minták aránya a citológiai vizsgálatoknál szignifikánsan magasabb volt (0,18 versus 0,08 általában; 0,09 versus 0,01 rosszindulatú daganatoknál), és ugyancsak szignifikánsan gyakoribbak voltak a bizonytalan, C3 és C4 kategóriájú diagnózisok, mint a B3 és B4 kategóriájúak (0,24 versus 0,07). A téves negatív, illetve téves pozitív leletek ritkán fordultak elô, de ezek szempontjából is elônyösebbnek tûnt a hengerbiopszia. KÖVETKEZTETÉS Intézményünkben a hengerbiopszia, a nemzetközi tapasztalatnak megfelelôen, eredményesebb volt a nem operatív diagnózisok felállításában, mint a vékonytû-aspirációs citológia. Ennek ellenére, viszonylagos olcsósága miatt továbbra is a citológia az elsôdlegesen végzendô vizsgálat. Results of non-operative pathological breast diagnostics One year experience at the Bács-Kiskun County Teaching Hospital INTRODUCTION Non-operative cytological and histopathological assessment of breast lesions are part of the triple (physical, imaging and pathologic) diagnostic approach and allow a more precise planning of surgical procedures. Both methods have advantages and disadvantages; currently, core biopsy is believed to be more efficient in reaching the diagnostic target. PATIENTS AND METHODS Breast specimens with a histological diagnosis at the Department of Pathology of the Bács-Kiskun County Teaching Hospital were analysed for their preoperative pathology, using the conventional C1-5 and B1-5 diagnostic categories. RESULTS 295 cytology and 130 core needle biopsy cases were analysed. The rate of non diagnostic (C1 and B1) material was higher for cytology (0.18 versus 0.08 in general; 0.09 versus 0.01 for malignant cases). The rate of cases with an uncertain diagnostic category (C3 and C4 or B3 and B4) was also higher for the cytology specimens (0.24 versus 0.07). False-negative and false-positive cases were rare, but still more frequent among cytology specimens. CONCLUSION Core needle biopsy performs better than fine needle aspiration cytology in the establishment of a nonoperative diagnosis at our institution. Despite these results, cytology continues to be the first diagnostic choice, because of its relatively low costs. emlôrák, preoperatív diagnosztika, nem operatív diagnosztika, citológia, szövettan, szövethenger-biopszia breast cancer, preoperative diagnostics, non-operative diagnostics, cytology, histology, core needle biopsy DR. CSERNI GÁBOR (levelezô szerzô/correspondent), DR. BORI RITA: Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Patológiai Osztály/Bács-Kiskun County Teaching Hospital, Department of Pathology; H-6000 Kecskemét, Nyíri út 38. E-mail: cserni@freemail.hu DR. AMBRÓZAY ÉVA: Mamma Rt., Kecskeméti Telephely/Mammographic Unit of the Mamma Rt.; Kecskemét DR. SERÉNYI PÉTER: Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Patológiai Osztály, Citodiagnosztikai Részleg/Bács- Kiskun County Teaching Hospital, Department of Pathology, Division of Cytopathology; Kecskemét DR. LÔRINCZ MARGIT, DR. LÓRÁND KATALIN: Mamma Rt., Kecskeméti Telephely/Mammographic Unit of the Mamma Rt.; Kecskemét és/and Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Radiológiai Osztály/Bács-Kiskun County Teaching Hospital, Department of Radiology; Kecskemét 178 Érkezett: 2005. június 14. Elfogadva: 2005. július 5.
Az emlôrák népegészségügyi jelentôségét nem lehet eléggé hangsúlyozni. A betegség okozta mortalitás csökkentésének az egyetlen hatékony módja az emlôrákszûrés, amely hazánkban is megkezdôdött, bár számos komoly gonddal küszködik. Az emlôelváltozások korábban megszokott, tapintáson és intraoperatív fagyasztáson alapuló diagnosztikáját szerencsére már elvetette a magyar orvostársadalom java 1, és a hangsúly azoknak a laesióknak a nem operatív diagnosztikájára helyezôdött át, amelyek egyre nagyobb arányban nem tapintható állapotukban kerülnek felfedezésre. Az úgynevezett hármas (triplet) diagnosztika egyik alapvetô pillére a patológiai diagnosztika, amely az esetek többségében az olcsó és bizonyos szinten hatékony citológia, valamint kisebb arányban a költségesebb hengerbiopszia (más néven szövethenger- vagy core-biopszia) 2. Mindkét módszernek megvannak az elônyei és a hátrányai. Ugyanakkor vannak közös jellemzôik is: ezek egyike, hogy képalkotó vezérlése mellett nagyobb eséllyel lehet diagnosztikus mintát venni, ami még tapintható elváltozások esetén is elônyt jelent, mert ilyenkor reprezentatívabb (például kevésbé nekrotikus területbôl származó) minta nyerhetô. Emiatt a radiológusoknak kulcsszerep jut a patológiai mintavételben, akár személyesen végzik, akár nem. A jelen közleményben a Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának szövettani diagnózissal alátámasztott anyagában elemeztük ezeknek a nem operatív mintavételeknek az eredményeit. A közleményben a nem operatív megnevezést részesítjük elônyben a preoperatív megjelöléssel szemben, mivel a mintavételt, az eredmény függvényében, nem mindig követi mûtét. A NYAG ÉS MÓDSZER A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának Patológiai Osztályán a 2003-ban, szövettanilag vizsgált emlôelváltozások anyagát áttekintve tanulmányoztuk, hogy hány esetben történt nem operatív vagy preoperatív patológiai diagnosztika (aspirációs citológia, váladékcitológia, felszíni kaparék citológiai vizsgálata, továbbá hengerbiopszia), és azok eredménye hogyan viszonyult a végleges diagnózishoz. A szabvány viszonyítási alapot minden esetben a szövettani eredmény jelentette, és ez többnyire a mûtéti anyagok feldolgozása alapján született, de alkalmanként a betegek 2004 elsô fél évének végéig nem kerültek mûtétre a hengerbiopsziás lelet tükrében (indokolatlan mûtét benignus laesiók esetén, vagy primer szisztémás kezelés malignus daganatoknál), és náluk a szövettani diagnózist a hengerbiopszia képezte. A felmérésben eleve figyelmen kívül hagytuk a plasztikai mûtétek miatt eltávolított emlôrészleteket, mivel ezeknél általában nem történik mintavétel, ha a képalkotó vizsgálatok nem mutatnak semmilyen eltérést. Egy beteg egy adott elváltozásából vett ismételt mintái a jelen felmérésben egy esetként kerültek értékelésre. Az esetek jelentôs része saját intézményünk mûtéti anyagából került ki, de a betegek kis hányadát máshol mûtötték, illetve egy részüknél más intézményekben készült a nem operatív patológiai vizsgálat. Mivel csak a kórházunkban rögzített adatokat tudtuk figyelembe venni, elôfordulhatott, hogy történt nem operatív patológiai diagnosztika, de arról nekünk nem volt tudomásunk, és ezért az eset kimaradt az elemzésbôl. Ha a máshol végzett aspirációs citológia vagy hengerbiopszia eredménye ismert volt, akkor azt figyelembe vettük. A citológiai és hengerbiopsziás vizsgálatok jelentôs részét célzott mintavétellel, általában ultrahangvezérléssel, ritkábban röntgenvezérléssel a Mamma Rt. intézményünkön belül mûködô mammográfiás részlegén végezték 23 G-s tûkkel szabad kézzel vagy Cameco-pisztoly, illetve automata biopsziás pisztoly (Bard Magnum Biopsy Instrument) és 14 G-s tû segítségével; a mintákat citodiagnosztikai, illetve szövettani részlegünkön dolgozták fel. A hengerbiopsziás mintavételek egy része stereotaxiás vezérléssel készült az Országos Gyógyintézeti Központ Radiológiai Osztályán; e minták szövettani értékelése is saját patológiai részlegünkön történt. A citológiai és hengerbiopsziás szövettani minták értékelésénél a konvencionálisan használt C1 5, illetve B1 5 kategóriákat alkalmaztuk (1. táblázat) 3 8. A gyakoriságok összehasonlításakor χ 2 - próbát és p<0,05 szignifikanciaszintet alkalmaztunk. E REDMÉNYEK A vizsgált év során 357 esetben került sor emlôbôl származó anyag szövettani vizsgálatára az elváltozást eltávolító mûtétet követôen, excíziós biopszia vagy hengerbiopszia formájában. Összesen 41 esetben nem történt vagy betegmigráció miatt nem volt tudomásunk nem operatív mintavételrôl. A minta- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):178 183. 179
1. táblázat. A C1 5 és a B1 5 kategóriák rövid magyarázata Kategória C1 C2 C3 C4 C5 B1 B2 B3 B4 B5 Definíció inadekvát, nem diagnosztikus minta benignus elváltozás atípusos, valószínûleg benignus elváltozás malignitásra gyanús elváltozás malignus elváltozás szabályos (emlô)szövet vagy elégtelen biopszia benignus elváltozás bizonytalan biológiai viselkedésû elváltozás (malignitáshoz valamivel gyakrabban társuló elváltozás) malignitásra gyanús elváltozás malignus elváltozás Esetszám 140 120 100 80 60 40 20 0 33 17 42 benignus malignus 2 25 8 8 6 1. ábra. A végleges diagnózis szerint benignus és malignus elváltozások elsô citológiai mintáinak eredménye (n=295) Esetszám 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 9 vétel hiányának hátterében különbözô okok álltak: például eleve excíziós biopsziát terveztek (eszközös mintavétel szempontjából nehezen megközelíthetô elváltozások), a beteg nem járult hozzá a szúráshoz, vagy nem is terveztek mintavételt. A citológiai mintavételeket alkalmanként megismételték. Az elsô mintavétel 295 esetben citológia volt, ennek eredményeit az 1. ábra mutatja be a dignitás függvényében. A 130 hengerbiopszia eredményeit a dignitás függvényében a 2. ábra illusztrálja. Egy vagy több alkalommal ismételt aspirációs citológiai mintavétel 15 esetben történt, ezek eredményét a 2. táblázat mutatja. A végsô citológiai eredmény (a közleményben ismételt mintavétel esetén a legmagasabb kategória) és a hengerbiopsziás eredmények összefüggését a 3. táblázat tükrözi. Az ábrákból és a táblázatokból kitûnik, hogy a nem diagnosztikus (inadekvát, 1-es kategóriájú) minták aránya a citológia esetén magasabb, mint hengerbiopsziáknál [52/295 (0,18) versus 10/130 (0,08); χ 2 =6,08, p<0,05]. A C1 és B1 kategóriák aránya malignus tumorok esetén 17/181 (0,09), illetve 1/80 (0,01) volt (χ 2 =5,73, p<0,05). A bizonytalan eredmények, azaz a 3-as és 4-es kategóriájú esetek aránya, szintén magasabb volt a citológiai minták kapcsán, mint a szövethenger-biopsziáknál, mind az összes eset vonatkozásában [72/295 (0,24) versus 9/130 (0,07); χ 2 =17,88, p<0,01], mind pedig a rosszindulatú daganatok vonatkozásában [39/181 (0,22) versus 2/80 (0,03); χ 2 =15,20, p<0,01]. A nem diagnosztikus minták aránya és a bizonytalan eredmények elôfordulása egyaránt amellett szól, hogy a hengerbiopsziával gyakrabban lehet határozott diagnózishoz jutni. Lényeges annak az ismerete is, hogy a felállított határozott diagnózis mennyire megbízható. A számok azt mutatják, hogy citológiával 2/295 esetben téves negatív (rosszindulatú tumor esetén C2), 6/295 esetben téves pozitív (jóindulatú elváltozás esetén C5, legalább három különbözô intézményben diagnosztizálva) eredmény fordult elô, míg a hengerbiopsziáknál, igaz kisebb esetszám (130) mellett, téves pozitív vagy negatív lelet nem fordult elô. A benignus laesiókkal kapcsolatban megjegyzendô, hogy 30 elváltozás végleges diagnózisa legalább fél évvel a kórismézést követôen hengerbiopszián alapult, azaz ezek az elváltozások nem igényeltek mûtétet. Ugyanakkor egy esetben mastectomia történt (C5 citológia, 4 cm-es, nagyfokú 31 123 C1 C2 C3 C4 C5 34 benignus malignus 7 1 0 0 0 2 0 B1 B2 B3 B4 B5 2. ábra. A végleges diagnózis szerint benignus és malignus elváltozások hengerbiopsziás mintáinak eredménye (n=130) 77 180 Cserni Gábor: A nem operatív patológiai emlôdiagnosztika eredményei
2. táblázat. Ismételt citológiai mintavételek eredményei a végleges diagnózis szerint benignus és malignus szövettanú elváltozások esetén. (Az új kategóriák után az esetszámok szerepelnek zárójelben.) Eredeti Benignus Malignus kategória elváltozások elváltozások C1 C1 (2), C2 (1), C1 (2), C2 (1), C3 (1) C5 (1) C2 C3 (3) C1, majd C5 (1) C3 C4 (1) C4 C1 (1), C4 (1) C5 3. táblázat. A citológiai és a hengerbiopsziás minták eredményeinek összefüggése Utolsó C/ B1 B2 B3 B4 B5 N Összes Elsô B C1 6 17 1 12 9 45 C2 3 40 43 C3 1 4 4 1 6 20 36 C4 5 1 14 20 40 C5 1 1 32 97 131 N 2 5 1 13 41 62 Összes 10 34 7 2 77 227 357 C: citológia; B: hengerbiopszia; N: nem történt vizsgálat, vagy a szerzôknek nem volt tudomása a vizsgálatról myxoid degeneratiót mutató fibroepithelialis laesio, nagyobb valószínûséggel fibroadenoma, mint phylloid tumor), és 25 alkalommal szervmegtartó mûtétet végeztek, nagyobb emlôállomány vagy kvadráns (átlagosan 71 g; medián 55 g, tartomány: 11 189 g) eltávolításával. Az utóbbi csoportban az eltávolított emlôállomány csak egy alkalommal volt kisebb, mint 20 gramm, és csak négyben volt 30 grammnál kisebb tömegû. Az utóbbi határértékek a brit 9, 10, valamint az európai 11 sebészi onkológiai társaság által korábban (minôség-ellenôrzési céllal) megszabott céltömegértékek, amelyeket a benignus elváltozások esetében diagnosztikai céllal eltávolított emlôállomány súlya csak az esetek 10 20%- ában haladhat meg. Ha ezek az értékek nem is tekinthetôk ma mérvadónak hazánkban, az kétségtelen, hogy néhány benignus laesio esetén indokolatlanul nagy volumenû emlôszövetet távolítottak el, és ennek leggyakrabban a bizonytalan vagy téves nem operatív (többnyire citológiai) diagnózisú minta állt a hátterében, ahogyan arra már egy korábbi közleményben is utaltunk 12. M EGBESZÉLÉS Bár kétségtelen, hogy a nem operatív patológiai diagnosztika túlzott hangsúlyt kap a hármas diagnosztikában, eredményei nem vonatkoztathatók el a képalkotók adta információktól, illetve a fizikális vizsgálat leletétôl. Éppen ezért szükséges az eredményeket multidiszciplináris közegben megvitatni. Ezeken a megbeszéléseken minden esetben korrelációt kell keresni a különbözô megközelítések eredményei között, és lehetôség szerint tisztázni kell, hogy a szándék szerint mindig reprezentatív minta mennyire képviselheti magát az elváltozást, amely a mintavételt indikálta. Nyilvánvaló, hogy az a minta, amelyet nem a megfelelô laesióból vesznek, félreviszi a diagnózist, és ez állhat néhány inadekvát vagy tévesen negatív minta hátterében. Másrészt egy fizikálisan és radiológiailag benignusnak tûnô elváltozás malignitást igazoló vagy annak gyanúját felvetô patológiai lelete is komoly mérlegelést igényel, a megfelelô kezelés kialakításához és a túlkezelés elkerüléséhez. Ilyenkor komolyan mérlegelendô intézményünkben bevett szokás, hogy a citológiai mintát lehetôleg szövethengerbiopszia eredménye is erôsítse meg. Részben ez, részben pedig az immunhisztokémiával vizsgált prediktív markerek szövettani vizsgálata magyarázza azt, hogy 32 esetben C5 kategóriába sorolást követôen hengerbiopsziás mintavétel is történt. A hengerbiopszia 36, bizonytalan diagnózisú citológiai eset közül is 20 malignus és kilenc benignus laesiónál tisztázta a helyzetet (2. táblázat), és csak hat esetben eredményezett továbbra is bizonytalan diagnózist, aminek a jelenlegi európai szûrési irányelvek szerint nem volna szabad definitív terápiás mûtéthez vezetnie. A bizonytalan diagnózisú hengerbiopsziák elemzése tanulságos, ezért ezeknek egy nagyobb csoportja külön közlemény tárgyát képezi 13. Az aspirációs citológia egyik nagy elônye, hogy olcsóbb. A magyar egészségügy anyagi lehetôségeit figyelembe véve célszerû, hogy a citológiai mintavétel legyen a szabványos megközelítés, még ha több vonatkozásban alul is marad a hengerbiop- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):178 183. 181
sziával szemben. Intézményünk sem kivétel ez alól az elv alól. Mindenesetre vannak olyan elváltozások, ahol aspirációs citológia végzése már eleve nem merül fel. Ilyenek a nagy tumorok, amelyeknél neoadjuváns kezelést terveznek. Ezeknél a tumoroknál a szövettani diagnózist részesítjük elônyben, vizsgáljuk a hormonreceptor-státust és a her2 onkogén expresszióját immunhisztokémia segítségével. Annak ellenére, hogy mészrészecskéket citológiai mintákban is ki lehet mutatni, a mikrokalcifikációk jelenléte szintén sokkal inkább a hengerbiopszia indikációs körébe tartozik 3. Sajnos a megfelelô mintavevô eszközök száma igen alacsony; ez mind a stereotaxiás mintavételi lehetôségekre, mind pedig a vákuumasszisztált biopsziás eszközökre vonatkozik. Míg a citológiai mintavételnek az adott terület pásztázásával kell történnie, mert így biztosítható a reprezentativitás, addig a hengerbiopsziás mintavétel a nagyobb volumenû, illetve nagyobb számú mintával tehetô precízebbé. Van, ahol hat nyolc vagy ennél is több henger vételét javasolják automata pisztollyal 14, és a vákuumasszisztált eszközzel is 12 24 mintát vesznek (Berlin Buch, multidiszciplináris egyéni továbbképzés). Noha ez pontosabbá teszi a mikrokalcifikációk szövettani diagnosztikáját, saját gyakorlatunkban a benignus és a malignus laesiókat három szövethenger vizsgálatával különítjük el, és a fenti eredmények dominálóan ezen alapulnak. Bár eredményeinket nem állt módunkban teljeskörûen elemezni a mintavétel módja szerint, a mintavétel jelentôségét mutatja az is, hogy a kilenc stereotaxiás hengerbiopszia (az összes hengerbiopszia 7%-a) közül egy-egy tartozott a B1 és B3 kategóriákba (a kis esetszám miatt fenntartással értékelendô 29%), és ez magasabb arányt sugallana, mint az összes B1, B3, B4 kategóriás eset (15%). Ezek az eredmények is azt tükrözik, hogy az ultrahanggal nem látható mammográfiás elváltozásoknál a képalkotó vezérlés nehézkesebb, és ezt a nehézséget oldhatja fel a vákuumasszisztált biopsziás eszközök alkalmazása, részben a célzás pontossága, részben a vákuum alkalmazása, részben pedig a nagyobb volumenû minta révén. 15, 16 Eredményeink egy nagy brit felméréssel összhangban azt sugallják, hogy a hengerbiopszia lényegesen elônyösebb az aspirációs citológiánál az inadekvát és bizonytalannak minôsített minták elôfordulását tekintve. Úgy tûnhet, hogy még a téves diagnózisok terén is elônyösebb a hengerbiopszia, de meg kell jegyeznünk, hogy az utóbbiak mindkét módszerrel elôfordulhatnak, és hangsúlyozandó, hogy viszonylag ritkák. Az itt leírt képet torzíthatja, hogy míg minden hengerbiopsziás eredmény szerepelt a felmérésben, nem minden citológiai minta került elemzésre. Amint azt a metodikai részben jeleztük, csak a szövettani kontrolldiagnózissal alátámasztott esetek kerültek értékelésre, és emiatt számos benignus, bizonytalan és inadekvát citológiai minta, amely a többi megközelítéssel való összhangban nem járt következményes szöveteltávolítással, nem szerepel a táblázatokban. Éppen ezért szenzitivitás- és specificitásértékek nem határozhatók meg jelen tanulmány adatai alapján. Mind a citológiai minták, mind pedig a hengerbiopsziás minták értékelése nagy tapasztalatot és az emlôpatológiában való jártasságot igényel. Bár közleményünk anyaga jelentôs mértékben saját intézményünk diagnosztikus tevékenységét tükrözi, több téves diagnózis más intézményekben diagnosztizált, de a mi intézményünkben mûtött betegek révén került az adatok közé. Nem szerepelt céljaink között, hogy kiszûrjük a más intézményekben diagnosztizált betegeket, mivel így valósabb kép nyerhetô a sebészi indikációkról és egy nagyobb regionális kórház napi gyakorlatáról. Az emlôszûrés kapcsán és klinikai (tünetes betegeknél vagy hormonpótló kezelésben részesülô nôknél végzett) emlôvizsgálatokkor történô mintavételek egyéves eredményeinek elemzése révén arra a következtetésre jutottunk, hogy napi gyakorlatunkban a szövethenger-biopsziás minták gyakrabban adnak határozott diagnózist (diagnosztikus kategóriákban gondolkodva), és ezáltal gyakrabban érik el a nem operatív patológia célkitûzését. A hengerbiopszia, mint módszer, gyakorlatunkban 15, 16 mások leírásaival összhangban eredményesebb. Mindkét mintavételi módszernek (citológia és hengerbiopszia) vannak elônyei és hátrányai, ezért a hengerbiopsziával gyakrabban elért diagnosztikus cél ellenére is az aspirációs citológia áll a napi gyakorlatunk élvonalában, és a hengerbiopsziát csak sikertelen, ismételten sikertelen vagy bizonytalan, illetve ismételten bizonytalan eredményû citológiai mintavétel, tervezett primer szisztémás kezelés vagy arra kifejezetten alkalmas laesiók (mikromeszesedések) kórismézésekor részesítjük elônyben. Ez a gyakorlat összhangban áll a készülô emlôszûrési protokollokban megfogalmazottakkal 17. 182 Cserni Gábor: A nem operatív patológiai emlôdiagnosztika eredményei
Köszönetnyilvánítás Köszönet illeti dr. Forrai Gábort és munkatársait az Országos Gyógyintézeti Központban azért, hogy szükség esetén a hozzájuk irányított betegeknél elvégezték a stereotaxiás hengerbiopsziás mintavételeket. Cserni Gábor munkáját a Magyar Tudományos Akadémia Bolyai János kutatási ösztöndíja támogatja. Irodalom 1. Cserni G. Fagyasztásos szövettani vizsgálatok emlôdaganatokban. A módszer változó értékelése napjainkban. Lege Artis Medicinae 1999;9:294-9. 2. Orosz Zs, Forrai G. Core biopszia. In: Tóth J, Péter I (editors). Az emlôrák aktuális kérdései. Budapest: Springer Tudományos Kiadó Kft.; 2002. p. 51-68. 3. Perry N, Broeders M, de Wolf C (editors). European guidelines for breast screening and diagnosis. Luxemburg: European Communities. In press. 4. Zakhour H, Well C. Reporting categories. In: Zakhour H, Wells C. Diagnostic cytopathology of the breast. London: Churchill-Livingstone; 1999. p. 65-77. 5. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô-hengerbiopsziák kódolása: B1 B5. LAM 2003;13:146. 6. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1 B5. Magyar Orvos 2003;11:32. 7. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1 B5. Magyar Onkológia 2003;47:120. 8. Kulka J, Cserni G, Péntek Z. Az emlô core- (henger) biopsziáinak kódolása: B1 B5. Orv Hetil 2003;144:1357. 9. Mansel R, Blamey RW, Baildam A, et al. The British Association of Surgical Oncology guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision). Eur J Surg Oncol 1998;24:464-76. 10. The Breast Surgeons Group of the British Association of Surgical Oncology. Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the United Kingdom. Eur J Surg Oncol 1995;21(Suppl. A):1-13. 11. O Higgins N, Linos DA, Blichert-Toft M, Cataliotti L, de Wolf C, Rochard F, et al. European guidelines for quality assurance in the surgical management of mammographically detected lesions. Eur J Surg Oncol 1998;24:96-8. 12. Cserni G. Sebészileg eltávolított emlôtumorok értékelése a patológus szemszögébôl, különös tekintettel a benignus elváltozásokra. Orv Hetil 2000;141:2595-9. 13. Ambrózay É, Bori R, Lôrincz M, Lóránd K, Cserni G. Bizonytalan kategóriájú emlô-hengerbiopsziák és következményük A kecskeméti komplex mammográfiás központ tapasztalatai. Magyar Radiológia 2005;79(4)184-92. 14. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192:793-5. 15. Britton PD. Fine needle aspiration or core biopsy. The Breast 1999;8:1-4. 16. Britton PD, McCann J. Needle Biopsy in the NHS Breast Screening Programme 96/97: how much and how accurate? The Breast 1999;8:5-11. 17. Országos Mammográfiás Szûrési Munkabizottság. A mammográfiás emlôszûrés és a korai emlôrák diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó irányelvek gyûjteménye. Budapest: Nemzeti Népegészségügyi Program Szervezett Lakossági Emlôszûrés, 2004. In press. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(4):178 183. 183