A mozgásszervek és az idegrendszer vizsgálatának belgyógyászati vonatkozásai med. habil. Dr. Pánczél Pál egyetemi docens Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinika
Tartalom A korai arthritis és rheumatoid arthritis Szeptikus arthritis Szeronegatív spondylarthritis, különös tekintettel a reaktív arthritisre Köszvény Paraneoplasztikus ízületi szindróma
A mozgásszervi betegségek típusai és az érintett anatómiai képletek 1. Autoimmun synovitis rheumatoid arthritis 2. Enthesitis, enthesiopathia seronegatív spondylarthritis (Bechterew kór) 3. Porc degeneráció arthrosis, discopathia, spondylosis, spondylarthrosis 4. Kristály indukálta synovitis köszvény 5. Infekció indukálta synovitis purulens arthritis 6. Az izom gyulladása (myositis) dermatomyositis 7. Lokális állapotok teniszkönyök 8. Generalizált állapotok fibrositis syndroma
Nevezéktan Degeneratív eredetű mozgásszervi betegség ( meszesedés, reuma, isiász, időnként gyulladásos tünetek lehetnek): perifériás ízületekben=arthrosis (osteoarthritis); gerincben=spondylosis, spondylarthrosis, discopathia Gyulladásos eredetű mozgásszervi betegségek: perifériás ízületekben=rheumatoid arthritis, köszvény; gerincben=bechterew kór, spondylarthritis ankylopoetica
Korai arthritis 1 A rheumatoid arthritis korán elkezdett intenzív kezelése javítja a betegség prognózisát, tehát cél a korai diagnózis A RA-t illetően a két éven belüli betegségkezdetű eset számít korai -nak. Az ambuláns rendeléseken a 12 hétnél nem régebbi kezdetű arthritis a korai. Az RA kórisméje az ARA kritériumokon alapszik (a hétből négynek kell meglenni): reggeli ízületi merevség, a kéz kisízületek érintettsége, legalább 3 ízület gyulladása, szimmetrikus ízületi érintettség, rheumatoid csomó, radiológiailag igazolt juxtaartikuláris osteoporosis és/vagy erózió, rheumatoid faktor pozitivitás. Az első négy kritériumnak legalább 6 hétig kell fennállnia Néhány hetes arthritis esetén általában lehetetlen a biztos RA diagnózis kimondása. Rheumatoid csomó és széli csonterózió kialakulásához pedig hosszabb idő kell. Az RA általános tünetei nem specifikusak (fáradékonyság, láz, mafgasabb We, polyarthralgia), más betegséget is kísérhetnek, NSAID is elnyomhatja.
A rheumatoid arthritis ARA kritériumai I. 1. Reggeli ízületi merevség: az ízületben és környezetében éegallább egy óra, a maximális javulás eléréséig. 2. Három, vagy több ízületi régió gyulladása: lágyrész duzzanat, vagy folyadékszaporulat, amelyet az orvos is észlel, a lehetséges 14 ízületi területen ( 7 a jobb és 7 a bal oldalon): PIP, MCP, csukló, könyök, térd, boka, MTP ízületek. A csont önmagában megjelenő túlburjánzása nem számít! 3. A kéz ízületeinek gyulladása: legalább egy gyulladt ízületi régió a csukló, MCP, vagy PIP ízületek közül. 4. Szimmetrikus arthritis: a 2. pontban leírt régiók kritériumoknak megfelelő egyidejű érintettsége mindkét testfélen (PIP, MCP, MTP érintettségének nem kell abszolút szimmetrikusnak lenni). 5. Rheumatoid csomók 6. Rheumatoid faktor pozitivitás
A rheumatoid arthritis ARA kritériumai II. 7. Radiológiai elváltozások: a csukló és kéz posteroanterior rtg. felvételén erózió, egyértelmű periarticularis dekalcifikáció. Értékelés: Akkor mondható ki a RA diagnózisa, ha a beteg legalább négy kritériumnak megfelel. Az 1-4. kritériumnak legalább 6 héten keresztül fenn kell állnia. A 2 klinikai kritériummal rendelkező betegek nem zárhatók ki.
Korai arthritis 2 Korai arthritis esetek egyéves követése során 65%-ban RA lett a kórisme, 15%-ban nem sikerült pontos diagnózist adni, 20%-ban SPA, reaktív arthritis, arthritis psoriatica, SLE lett a kórisme. Mi segítheti a korismét? Anti CCP antitest (antikeratin, anti-fillagrin,anti ciklikus citrullinált peptid elleni antitest): RA-ra jó pozitív prediktív érték és specificitás (90%), rheumatoid faktorhoz hasonló szenzitivitás. HLA tipizálás: RA-ra jellemző shared epitópok (DR B1 0101, 0102, 0401, 0404, 0405, 0408, 0410, 1001), SPA-ra jellemző HLA B27 A klasszikus anamnesztikus adatok, a panaszok jellege, a klinikai kép értékelése is fontos. Autoantitest profil értékelése: ANA és anti-dns = SLE, U1 RNP = MCTD, SSA+SSB=Sjögren, Scl70 PSS, stb. Baktérium és vírus szerológia (Yersinia, Chlamydia trachomatis, Brucella, Borrelia, hepatitis C, B stb.). Ízületi punkció (tenyésztés, kristály analízis). Hagyományos rtg. (kéz, sacroiliacalis ízület, syndesmophyta keresés) Csontscintigraphia: a gyulladásos ízületek elrendeződése MRI: drága, nem standardizált.
A rheumatoid arthritisre jellemző, kivéve: a. szimmetrikus polyarthritis b. rheumatoid faktor pozitivitás c. kéz kisízületek érintettsége d. anti-ccp antitest pozitivitás e. magas húgysav szint
Mikrofotó: Pánczél Pál, Illyés György
Mikrofotó: Pánczél Pál, Illyés György
RA
A mono- oligoarthritisek Differenciáldiagnózis
Az érintett ízületek száma szerint megkülönböztetünk monarthritist (egy ízület gyulladása),oligoarthritist (maximum 4 ízület gyulladása) és polyarthritist (5, illetve több ízület gyulladása). A szimmetricitás kérdése: rheumatoid arthritisben szimmetrikus polyarthritist észlelünk, a mono- oligoarthritisek aszimmetrikusak. A migrálás kérdése: reumás lázra a migráló arthritis jellemző, azaz egyik helyen megszűnik, másikon előjön a gyulladás. A többi mono-oligoarthritis megmarad az elsőként érintett ízületben is, majd progrediálóan kialakulhat egy másikban. Általános tünetek értékelése. Láz: szeptikus arthritisben szeptikus lázmenet, a többiben változó lázmenet lehet (Brucella indukálta reaktív arthritisben unduláló lázmenet). Köszvényes rohamban is magas láz fordulhat elő. Extraarticularis tünetek értékelése: gastrointestinalis (Yersinia fertőzésben ileocoecalis fájdalom), urológiai (Reiter syndromában urethritis) tünetek lehetnek. Egyidejű betegségek értékelése: diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, alkoholizmus szeptikus arthritisre hajlamosítanak.
Szeptikus arthritis Hajlamosító betegség lehet a diabetes mellitus, az alkoholizmus, illetve a rheumatoid arthritis. Előbbi kettőben gyakran atípusos a kórokozó, atípusos klinikai képpel jár és hematogén szórással kerül az ízületbe. Az utolsó gyakran iatrogén (localis injectiós kezelés) eredetű. Feltétlenül szükséges az ízületi punkció és a punktátum bakteriológiai vizsgálata (tenyésztés, üledék direkt kenet festés Gram szerint) Leggyakoribb kórokozó: staphylococcus aureus. Jellegzetes kezelés: antibiogram szerint, de diabetesben kinolon+clindamycin, vagy imipenem.
Fotó: Pánczél Pál
Szeronegatív spondylarthritisek Jellemzőik: HLA B27 hisztokompatibilitási antigénnel társulás, rheumatoid faktor negativitás (= szeronegativitás), gerinc érintettség (jellegzetesen sacroileitis), enthesitis (jellegzetes enthesitis az Achilles tendinitis), perifériás ízületi érintettség esetén asymmetricus mono-oligoarthritis. Ide tartozó betegségek: spondylarthritis ankylopoetica (Bechterew kór), reaktív arthritisek (prototípus a Reiter syndroma), gyulladásos bélbetegséghez (Crohn, colitis ulcerosa) társuló spondylarthritis, psoriasishoz társuló arthropathia.
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál sacroileitis
syndesmophyta Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál csőrképződés, spondylophyta
Fotó: Pánczél Pál
A seronegatív spondylarthritis csoportra jellemző, kivéve: a. HLA B27 asszociáció b. oligoarthritis c. gerincérintettség d. a perifériás ízületi érintettség szimmetricitása e. hajnalban erősödő derékfájás
Reaktív arthritisek Élő kórokozó az érintett ízületben nem mutatható ki, az ízületi gyulladást antigén-antitest komplexus lerakódás okozza. Az adott kórokozó a szervezet más részében okozott előzetesen szeptikus kórképet: jellegzetes példa a Chlamydia trachomatis által okozott purulens urethritis, amelyet követ a reaktív ízületi gyulladás. Van olyan kórokozó, amely reaktív és szeptikus arthritist egyaránt okozhat: gonococcus, salmonella. Ha a primer góc szexuális tevékenység során keletkezik, szexuálisan acquirált reaktív arthritis a neve (SARA=sexually acquired reactive arthritis): elsősorban Chlamydia trachomatis, gonococcus a lehetséges kórokozó. Reiter syndroma: a reaktív arthritisek egyik változata, amely conjunctivitissel és urethritissel társul. Az eredetileg Reiter által leírt kórképet Shigella dysenteriae okozta.
Reaktív arthritist gyakran indukáló kórokozók: Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella paratyphi, Salmonella heidelberg, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica 03, 08, 09, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni, Campylobacter foetus (enterális pathogének), Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Ureoplasma ureolyticum, gonococcus (urogenitalis pathogének), Borrelia burgdorferi. A reumás láz a reaktív arthritisek prototípusa, ma ritkán észleljük, a streptococcus utóbetegségek közé tartozik. Antibiotikus kezelés kérdése: bár a reaktív arthritisek spontán gyógyulásra hajlamosak és az ízületben élő kórokozó nincs, mégis javasolják a kiváltó kórokozónak megfelelő antibiotikus kezelést (Yersinia esetén Sumetrolim, Chlamydia trachomatis esetén makrolid). Az indukáló kórokozó szerológiai vizsgálattal azonosítható. Érdemes minden arthritis esetén szűrővizsgálatként az említett kórokozókat illető szerológiai tesztet elvégeztetni.
Varga János, 1949. A beteg anamnesisében 1990.dec. 17-én disznóölés szerepel, a rákövetkező napokban is sok húst, belsőséget fogyasztott. 1990.dec. 24-én hidegrázás, láz (38,6 Cfok), epigastrialis és jobb bordaív alatti fájdalom jelentkezett, majd a lázas állapot 4. napján jobb MTP ízületi, jobb bokaízületi és bal térdízületi fájdalom, duzzanat, pír lépett fel, paralumbalis izomfájdalom kíséretében. Szinte járásképtelenné vált. 1991. jan. 20-án vették fel más intézet belgyógyászati osztályára, ahol a leletei a következők: We 120 mm/óra, fvs szám 10 800/mm3, balratolt, gamma-latex ++, Waaler-Rose negatív, serum húgysav normalis, SGOT 50 és 74 U/l, SGPT 143-232 U/l, széklet tenyésztés negatív, hasi UH, irrigoscopia, gyomor vizsgálat negatív, csontfolyamat nincs. Ezt követően kérték klinikánkról a reumatológiai konzíliumot: 1991. január 29-én statusa: jobb bokaízület, jobb Achilles ín tapadási pontja, bal térd és jobb I. MTP ízület gyulladása volt észlelhető, a térdben szabad folyadékkal.
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Diff.dg.: Megjegyzés: Ye. +4 C fokon is szaporodik, ezért őszi-téli csúcsa van. Fertőző forrás: a sertés Lázas gastroenteritist, pseudoappendicitist (lymphadenitis mesenterialis) okozhat. Arthralgia, Achilles tendinitis, myalgia, arthritis lehet. Urethritis, keratoconjunctivitis, Reiter lehet. Hepatitis, glomerulonephritis lehet. Erythema nodosum, myocarditis, sepsis, meningitis lehet. asymmetricus oligoarthritis, enthesitissel. Arthritis urica? (anamnesis miatt,de térdpunctatumban kristály negatív). Purulens??? (csak kizárásképpen, de térdpunctatum sejtszám -5400/mm3, sejtkép -92% segment, 8% lympho. és tenyésztés kizárta). Reactiv ( Yersinia enterocolitica 03 ellenanyag 1:320 titerben pozitív ). Th.: 2x2 t.sumetrolim és a serológiai lelet megérkezésekor boka- és térdízületbe ia. Diprophos. NSAID. Kórlefolyás: két hét alatt gyógyult, de az ia.steroid másnapján már könnyen járt.
A reaktív arthritis hátterében álló kórokozó lehet: a. Chlamydia trachomatis b. Yersinia enterocolitica 03 c. Campylobacter jejuni d. Shigella dysenteriae e. mindegyik
Arthritis psoriatica A psoriasis prevalenciája kaukázusi népességben: 1,2%. Az arthropathia prevalenciája a psoriasisban szenvedők körében 5-7%. A sacroileitis prevalenciája az arthropathiásokban: 20%. HLA B27 pozitivitás a perifériás arthritisesek 15%-ában, a spondylitisesek 40%-ában fordul elő. Néhány esetben az arthropathia a bőrbetegség kialakulása előtt manifesztálódhat. Az arthritis psoriatica 30 és 50 éves kor között alakul ki. Férfi/nő arány 1/1. Psoriasisos spondylitisben férfi túlsúly van: 2,3/1. Nincs bizonyított etiológiai ágens (Staphylococcus, Streptococcus infection, stress, trauma???). Patológia: krónikus synovitis intrasynovialis immunoglobulin és rheumatoid factor szintézis nélkül és hajlam a fibrózus ankylosisra, csont resorptióra és heterotopiás csontképzódésre. Rheumatoid csomó soha nincs.
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Arthritis urica (köszvény) Hevenyen kialakuló, súlyos, lázzal kísért monarthritis jellemzi, de oligoarthritis is lehet. Jellegzetes lehet az anamnézis (nagyobb étel-italfogyasztás), de hazai viszonyok között, a belgyógyászati gyakorlatban leggyakrabban a diuretikus kezelés szövődményeként látjuk, de jelentkezhet a kisdózisú aspirin kezelés komplikációjaként is. Utóbbi kettő a vesékben a húgysavkiürülést gátolja. Az arthritis oka: intraarticularis húgysavkristály kicsapódás. A tű alakú urát kristályt a makrofág fagocitálja, a kristály pedig destruálja a makrofág membránját, a kiszabaduló gyulladásos mediátorok hiperakut gyulladást váltanak ki. A húgysav-kicsapódásra hajlamosít: magas szérum húgysav szint, alacsonyabb ph, alacsonyabb hőmérséklet (utóbbi két tényező a perifériás ízületekben jellegzetesen fennállhat). Diagnózisában az ízületi punktátumban a jellegzetes, kettősen fénytörő, tű-alakú kristályok kimutatása a döntő. Úgynevezett száraz punkció is megkísérelhető az I-es MTP (metatarsophalangealis) ízületből. A punktátum üledéke, vagy maga a punktátum (ha csak néhány cseppet nyertünk) tárgylemezre kikenve polarizált fényű mikroszkópban vizsgálandó. Ha ilyen nem áll rendelkezésre, normálfényű mikroszkóp használata is szóba jön, megfelelő gyakorlattal nagy biztonsággal lehet a jellegzetes, tű alakú kristályt azonosítani.
Alkoholista cukorbetegen ugyanazon ízület purulens és köszvényes arthritise egyaránt előfordulhat. Ilyenkor a köszvényes roham kezelése és antibiotikum adagolása egyaránt szükséges. A köszvényes roham kezelése: nagy dózisú nem-steroid gyulladáscsökkentő (pl. 550 mg naproxen, 150 mg diclofenac, 100 mg indomethacimum, stb.), vagy colhicin (óránként 0,5 mg, a tünetek visszafejlődéséig, illetve toxikus tünetek /főleg hányás-hasmenés/ megjelenéséig). A krónikus kezelésben a húgysav szintézis gátlás (allopurinol, Milurit), a húgysav kiürülés fokozás (probenecid, sulfinpyrazon, benzbromaron) jön szóba. Utóbbi gyógyszercsoport jelenleg a hazai patikákban nem beszerezhető. Uricosuriás szer adagolásakor feltétlenül, de egyébként is szükséges a vizelet alkalizálása, az urátkő képződés megelőzésére (Blemaren- N). Uricosuriás hatása van az ACE receptor gátló losartan-nak és a triglyceridszint csökkentő fenofibrátnak is.
A szekunder köszvényes roham leggyakoribb oka a mindennapi gyakorlatban: a. rosszindulatú daganatos betegség cytostaticus kezelése b. diuretikus kezelés c. veseelégtelenség d. acetylsalicylsav kezelés e. mindegyik A köszvény krónikus, vagy akut kezelésére alkalmas, kivéve: a. óránként adagolt Colhicin (0,5 mg) b. nem-steroid gyulladáscsökkentő c. allopurinol (Milurit) d. losartan e. kisadagú acetylsalicylsav
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Mikrofotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Mikrofotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Takács Tibor, 1957. Anamnesisében évtizedek óta hyperurikaemia, köszvényes rohamokkal. A hyperurikaemia therapia resistens volt (allopurinol, diéta). Emellett ugyancsak nehezen befolyásolható hyperlipidaemia (fibrat kezelés, főleg a triglycerid szint volt magas). Vizelet húgysav ürítést még soha nem vizsgáltak. Laborat. leletei: vércukor 5,3 mmol/l, se kreatinin 76 mikromol/l, se húgysav 791 mikromol/l, vizelet húgysav ürítés 589 mikromol/l (abszolút értékben is alacsony), se cholesterin 6,69 mmol/l, se triglycerid 4,68 mmol/l, HDL-cholesterin 0,78 mmol/l, LDL-cholesterin 3,49 mmol/l, VLDL 3,17 mmol/l, lipid elfo IV.típusú hyperlipoproteinaemia, gamma-gt 22 U/l, lipase 98 U/l, SGOT 20, SGPT 18, SAP 185 U/l. Javaslatunk: 1 t. Milurit (á 300 mg), 150-200 mg Rabenid (Anturan, sulfinpyrazon), 2x1 pezsgőtabl. Blemaren-N (szükség szerinti adagmódosítással), 1 caps. Lipidil (200 mg fenofibrát), 2x1 caps. Olbetam (á 250 mg acipimox). Megjegyzés: Harpagin tabl. is szóba jött volna, Rabenid híján. Előbbi 100 mg allopurinolt+20 mg benzbromaron -t tartalmaz. A benzbromaron uricosuriás hatású. Adag napi 1 t. Szóba jön továbbá a losartan, amely angiotensin receptor gátló antihypertensivum és uricosuriás hatású. Kontroll: vércukor 4,7 mmol6l, se kreatinin 102 mikromol/l, se húgysav 167
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Dr.Fekete Sándorné, 1914. Anamnesisében ISZB, pacemaker implantatio, pitvarfibrillatio, emiatt anticoagulans kezelés. Panaszai:felvétele napján délután, enyhe fizikai terhelést követően hirtelen intenzív jobb térdízületi fájdalmas duzzanat alakult ki, járásképtelenné vált. Status: jobb térdízület feszülően telve szabad folyadékkal, pír, melegség nincs, nyomásra, minimalis mozgatásra intenzív fájdalom. Egyébként polyarticularis arthrosis jelei. Vélemény: haemarthros, (prothrombin 14%). Therapiás és diagnosztikus punkció: 35 ml vért bocsátunk le. Ezt követően még 3 alkalommal kellett a haemarthros feszülése miatt a vért lebocsátani, végül utolsó punkció 3 héttel később már tiszta synoviát adott, ekkor 0,5 ml Diprophost kapott ia., mely panaszmentessé tette. Rtg.:a jobb térdízületi rés egészében tágabb.
Fotó: Pánczél Pál
Dunai Sándorné, 1940. Anamnesisében 20 éves kora óta minimum 20 cigaretta naponta. Panasz: jelentkezése előtt kb. egy hónappal mk. keze, főleg a DIP ízületek fájdalmassá, duzzadttá váltak, jobb bokaízülete is kissé megduzzadt, fájt. ezért kérték reumatológiai vizsgálatát. Fizikálisan: hypertrophiás osteoarthropathia (dobverő ujj), struma nodosa. Mellkas rtg. (átvilágítás és felvétel): bal oldalon, a hílus alsó részének vetületében, egészen hátul kb. 2,5 cm-es kerekded, kissé nyúlványosnak tűnő árnyék látható. Mellkas CT: ugyanezt látja (a bal alsó lebenyben, a 6. segmentumban, paravertebralisan kb. 3 cm átmérőjű spiculált, lágyrészdenzitású terime, mely 2 cm-es szakaszon nem különíthető el a pleurától. Csúcsokban régi tbc maradványai. Műtét: bo. 6.segmentectomia, a terime a pleurát nem érte el. A megfelelő nyirokcsomó intraoperatív szövettana negatív, a tumor adenocarcinoma. A végleges szövettan ugyanaz. A pleura tumormentes volt. Kontrollnál: a dobverőujj teljesen megszűnt.
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Fotó: Pánczél Pál
Az ízületi panasszal jelentkező betegen a diagnózis megállapítása szép és izgalmas orvosi feladat