ú j r a é l e s z t é s

ú j r a é l e s z t é s RESUSCITATIO HUNGARICA A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG LAPJA Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC) Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: 284-7605 E-mail: editor@reanimatio.com Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft. 1146 Budapest, Hermina út 57 59. Postacím: 1442 Budapest, Pf. 100. Telefon: 273-2844 Fax: 384-5399 A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2600 Ft +ÁFA, közületeknek: 5200 Ft +ÁFA. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés 2005. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent valamennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN 1589-5459 INTERNET http://www.reanimatio.com TARTALOMJEGYZÉK Szerkesztői levél Újragondolt igazságok......................... Dr. Berényi Tamás, Dr. Diószeghy Csaba (szerk.), Dr. Hauser Balázs, Nagy Ferenc, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Tóth Zoltán: Új resuscitációs irányelvek..................................................... Dr. Tóth Zoltán: Összefoglaló az European Resuscitation Council 2005. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) irányelveiről......... Nagy Ferenc: Összefoglaló az European Resuscitation Council (ERC) 2005. évi Automata Külső Defibrillálátor (AED) használatának irányelveiről.................................................... Dr. Berényi Tamás és Dr. Diószeghy Csaba: Újdonságok az ERC reanimációs irányelveiben ALS 2005........................... Dr. Szentirmai Csaba: Az ERC 2005. évi ajánlása a gyermekkori újraélesztésre.................................................. Dr. Hauser Balázs: Az ERC 2005. évi ajánlása az újszülöttek szülőszobai újraélesztésére...................................... Dr. Tóth Zoltán: A traumás eredetű keringés-légzés leállás ellátása... Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Székely Gábor, Dr. Kiss Domonkos, Dr. Blazsek Anikó: Postresuscitatiós helyzetkép Budapesten......... Folyóiratreferátumok........................................... Társasági hírek................................................. E SZÁMUNK HIRDETŐI GreenSound Kft. Intersurgical termékek 102 Medtronic Hungária Kft. Defibrillátor Borító IV 87 88 90 93 95 98 100 103 106 110 115 85

MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG (EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ERC) HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a www.reanimatio.com honlapon. Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le. 86

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. SZERKESZTŐI LEVÉL ÚJRAGONDOLT IGAZSÁGOK Kétségtelen, hogy a reanimatológia világában a 2005-ös év a resuscitatiós szakmai irányelvek eddigi legnagyobb szabású átformálásának éveként kerül majd be a történelembe. A közel 40 éves szakmai egy helyben topogást a túlélési mutatók alacsony szinten való stagnálása is igazolta. Az ILCOR létrejöttével, az egységes dokumentációs rendszerek (Utstein) és kutatási irányelvek megalkotásával azonban a reanimatológia tudománya is száguldásba kezdett. Már a 2000. évi első ILCOR konszenzuskonferencia tanulságai is meglehetősen nehezen voltak elfogadhatók a 40 éve alig változó tapasztalat mellett érthetően konzervatív elveket vallóknak (gondoljunk csak a carotispulzus tapintása körüli vitára!), az akkori irányelveket lassan megemésztők számára aligha nevezhető könnyű desszertnek a most megjelenő új protokollcsokor. November 28-án délután 3-kor megtört ugyanis a hallgatási fogadalom, kinyílt Pandora szelencéje, és végre megtudhattuk, miről titkolóztak annyit az ILCOR beavatottjai. Az internetről órákon belül ezrek töltötték le az ERC és az AHA egy időben megjelent szakmai protokolljait, és elkezdődhetett azok fordítása, értelmezése. Voltak várt, és voltak nem várt változások. Azt már egy idő óta éreztük, hogy a hangsúly a mellkasi kompressziók fontossága felé fog terelődni. Az új irányelv lényege, ha csak egy mondatban kellene megfogalmazni, akkor az lenne, hogy amíg nincs életjelenség, addig a mellkast folyamatosan, lehetőleg megszakítás nélkül nyomni kell. Úgyszólván minden más mellékesnek, de legalábbis ehhez képest alárendeltnek tűnik. Persze a kamrafibrilláció továbbra is a minél hamarabb leadott elektromos sokkal kezelendő, igaz, az ismételt sokkoktól már nem várunk sokat. Mert ilyen esetben is inkább a mellkasi kompresszióktól remélhetjük, hogy a következő sokkot sikeresebbé tegye, mintsem a gyorsan ismételt elektromos ütéstől. A gyógyszerek fokozatos háttérbe szorulása ugyancsak nem meglepő, hiszen ez a folyamat már jó ideje tart. Az adrenalin lassan zsugorodik, de a slágerlista vezető pozícióját továbbra is féltékenyen őrzi. A vazopresszin ugyan pár éve megpróbált felkapaszkodni a dobogóra, de most kissé megingott. Érdekes, hogy milyen eltérő ennek a szernek a megítélése az Atlanti-óceán két partján: minthogy a rendelkezésre álló adatok csupán rendkívül kis számú esetből származva adtak pozitív eredményt, és a nagyobb létszámú tanulmányok rendre csalódást keltettek, az európai vélemény a vazopresszint kiejtette a tárgyalandó drogok közül (mondván, több és jobban tervezett kutatásra van szükség). Az amerikaiak ezzel szemben azt ajánlják, hogy mivel az eddigi eredmények nem igazolták, hogy a vazopresszin rosszabb lenne az adrenalinnál, annak alkalmazása az első vagy második adrenalin helyett elfogadható. Hogy kinek van igaza? Nem hiszem, hogy van erre jó válasz, minthogy mindkét fél komoly tudományos háttérrel rendelkezve ugyanabból a tudásanyagból építkezve épített fel két eltérő véleményt. A külünbség tehát nem tudományos, hanem filozófiai (azaz, ajánlhatunk-e valamit, amiról nem tudjuk, hatásos-e, ha legalább azt tudjuk, hogy nem hatástalanabb, mint a jelenlegi?). Természetesen a Magyar Resuscitatós Társaság, mint az Európai Resuscitatiós Társaság tagja az ERC-ajánlást mutatja be ebben a számában. Minthogy az eredeti, teljes terjedelmű szakmai protokoll több mint 170 oldal, ennek szó szerinti fordítása helyett a legfontosabb részek (a felnőtt BLS, AED és ALS, valamint a gyermekkori BLS, ALS és neonatológiai resuscitatio) összefoglalóját adjuk most közre. Az eredeti ajánlásnak fontos részei ezeken túlmenően a keringésmegállás megelőzésének eszközeiről írt részek, a periarrest aritmiaellátás, a postresuscitatiós kezelési elvek, az etikai és az oktatás fő irányvonalainak részletes bemutatásai is. Ezeknek a magyar fordítása folyamatban van, és nemsokára a teljes anyag elérhető lesz. Természetesen ezzel egy időben megkezdődik a Magyar Resuscitatiós Társaság hazai resuscitatiós irányelveinek megfogalmazása, melyek remélhetőleg még 2006 első felében megjelenhetnek. Az új protokollok fordítása a világ szinte minden nyelvére már megkezdődött. Ennek a folyamatnak a célja hangsúlyozottan az, hogy egységesítse az ellátást a világban, vagy legalább a földrészek szintjén. A protokollok azonban csak annyira képesek megmenteni az életet, amennyire az azt ismerő segélynyújtók. A nem alkalmazott protokoll pedig annyira hasznos, mint hóviharban az otthon felejtett hólánc. A szakmát annak idején sokkolta Wik és mtsai a JAMA-ban megjelent közleménye, melyben bemutatták, hogy az általuk vizsgált és a protokollokat igazán jól ismerő norvég, svéd és angol mentősök resuscitatiója során az idő felében nem történt mellkasi kompresszió, és amikor mégis volt, annak 72%-a túl gyenge volt! A szakmai irányelvek és a gyakorlat közti eltérésekre nem csak a resuscitatio, hanem az azt követő időszak során is fény derült. Langhelle 2003-ban bemutatta, mennyire sokat szamít a túlélésben az, hogy a különböző kórházakban eltérő postresuscitatiós kezelési elveket alkalmaznak. Mostani számunkban egy olyan hazai vizsgálat eredménye olvasható, ahol a budapesti kórházak postresuscitatiós ellátásának a jelenlegi szakmai ajánlásokkal való kapcsolata volt a kérdés. Az eredmény nem annyira meglepő, mint inkább kicsit elszomorító (a vizsgált intézmények kétharmada nem alkalmazza a postresuscitatiós korszerű szakmai ajánlásokat), ugyanakkor inspiráló is: a megoldás e szerint ugyanis egyszerűbb, mint gondolnánk. (A jégkocka receptje ismert, az ajánlások pedig már magyarul is régen olvashatók. A válasz az oktatás, az ismeretek megfelelően célzott terjesztése.) Remélhetnénk, hogy vita kerekedik ebből a cikkből, csakúgy, mint Tóth Zoltán doktor összefoglalójából, amelyet a traumatológiai resuscitatio protokolljáról elsősorban ezzel a céllal állított össze. Végezetül a Főszerkesztő ezen a helyen köszöni meg a lap eddigi szerkesztőinek a munkáját, melynek segítségével élere hívtuk és elindítottuk ezt a szakmai fórumot. A Magyar Resuscitatiós Társaság új vezetősége a lap megújuló szerkesztőbizottságát is eredményezte, melynek első közös munkájának gyümölcse az új ERC- protokollok magyar nyelvű összefoglalójának megírása volt. A Társaság új formába öltözik, jobban igazodva a jelen feladatok megkívánta öltözékhez, és ehhez a lap átalakítása is nyilván hozzá kell tartozzon. A folyamat megkezdődött, s remélhetőleg minden olvasó igényeinek megfelelően alakul majd. Így olvasóink visszajelzése most még fontosabb, s ezért előre is köszönjük. a főszerkesztő SZERKESZTŐI KÖZLEMÉNY 87

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 8 8 8 9. o l d a l ÚJ RESUSCITÁCIÓS IRÁNYELVEK Dr. Berényi Tamás, Dr. Diószeghy Csaba (szerk.), Dr. Hauser Balázs, Nagy Ferenc, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Tóth Zoltán Magyar Resuscitatiós Társaság Vezetőségének ad-hoc munkacsoportja Tudományos eredményektől a terápiás ajánlásokig Az újraélesztés tudománya, csakúgy mint minden más tudomány, rohamosan fejlődik. Az 1993-ban alakult ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation a resuscitatióval foglalkozó nemzetközi szervezeteket összefogó bizottság) célja a tudomány fejlődésének nyomon követése és időről időre az eredmények szigorú értékelése alapján új, a tudományos eredményekre alapozott szakmai ellátási javaslat (úgynevezett tudományos konszenzuson alapuló ellátási javaslat: Consensus on Science Treatment Recommendations: CoSTR) kidolgozása. A CoSTR dokumentum publikálását követően az egyes nemzeti vagy nemzetközi resuscitatiós társaságok saját területi sajátosságaikat (eltérő demográfia, sürgősségi szervezeti rendszer vagy eltérő gyógyszer-törzskönyvezések) figyelembe véve kidolgozzák saját ajánlásaikat. Utoljára az ILCOR 2000-ben adta ki CoSTR dokumentumát, melynek alapján az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) 2001-ben az európai kontinens sajátosságait figyelembe véve megfogalmazta resuscitatiós algoritmusait. Ezen algoritmusok képezték alapját a hazai újraélesztéseknek, a Magyar Resuscitatiós Társaság által 2003-ban megjelentetett szakmai protokolljainak is. A tudomány fejlődésének eredményeit a szakmai társaságok természetesen szabadon felhasználhatták protokolljaikban, s ezeket mint Szakmai ajánlásokat publikálták a legutolsó kiadott protokoll megjelenése óta is. Mégis, ötévente az ILCOR felülvizsgálja az eddig összegyűlt tudományos eredményeket, s új konszenzusdokumentumot készít el, mely a társaságok számára új protokollok kidolgozását teszi lehetővé. 2003 és 2005 között az ILCOR 281 szakértője összesen 276 különböző témakörben végezte el a rendelkezésre álló tudományos eredmények elemzését, melyet 2005 januárjában Dallasban 18 országból érkezett, 380 meghívott szakember előtt véglegesítettek. Az ebből megszövegezett CoSTR dokumentum, valamint az ennek alapján elkészített AHA és ERC resuscitatiós protokollok 2005. november 28-án jelentek meg. Az új protokoll megjelenése nem jelenti azt, hogy a resuscitatiót kizárólag ezen a módon szabad vagy lehet végezni. Az új protokoll azt jelenti, hogy a jelenleg rendelkezésre álló tudományos eredmények szerint a legszélesebb szakmai kör egyetért azzal, hogy a resuscitatio ezen módja hatékonyan és biztonságosan végezhető. Mint ahogy az új protokoll megjelenése természetesen nem jelenti azt sem, hogy a jelenlegi gyakorlat káros vagy hatástalan lenne. Demográfia A váratlanul bekövetkező halálozás pontos demográfiáját nem könnyű meghatározni, a rendelkezésre álló adatok pedig területenként meglehetősen különbözőek. Az ischaemiás szívbetegségek azonban még mindig vezető okaként szerepelnek a hirtelen halálozásnak. A coronariaeredetű halálozás 60%-a hirtelen szívhalál formában éri áldozatait. A kórházon kívüli váratlan keringésmegállás gyakorisága európai vizsgálatok szerint 49,5 66/100000 lakos, melynek (egy skót tanulmány szerint) 82,4%-a valószínűsíthetően kardiális eredetű. A kórházon belüli váratlan keringésmegállások előfordulási gyakoriságát ennél sokkal nehezebb pontosan megállapítani, hiszen az adatokat jelentősen befolyásolja a kórház betegfelvételi stratégiája, resuscitatiós rendszere és az alkalmazott (vagy nem alkalmazott) DNAR-szemlélet. Egy brit kórházi vizsgálat szerint a váratlan keringésmegállás gyakorisága 3,3/1000 felvétel, míg egy hasonló kritériumok alapján vizsgáló norvég tanulmány szerint ez 1,5/1000 felvétel gyakoriságú. A magyar adatok melyek ugyancsak nehezen hozzáférhetők a kórházon belüli váratlan keringésmegállások gyakoriságát 1,3 1,9/1000 felvétel számban adták meg. A túlélési lánc Azon tevékenységek láncolatát, melyek a beteget a váratlan keringésmegállástól a túlélésig vezethetik, túlélési lánc néven ismertük meg. Az alapvető négy láncszem, a korai észlelés, a korai CPR, a korai defibrillálás és korai emelt szintű ellátás, lényegesen ma sem változott. Ugyanakkor a reanimatológia utóbbi évtizedének legjelentősebb felismerése és sikeres gyakorlati implementációja az volt, hogy a keringésmegállás előtti és a keringés visszatérését követő közvetlen időszakot is bevonták a sürgősségi lánc létfontosságú elemei közé, javítva ezzel a túlélés minőségi és mennyiségi mutatóit is. Ma a túlélési lánc négy láncszeme többet mond és többre figyelmeztet (1. ábra). Az első láncszem a korai észlelés és segélyhívás, mely azonban nem csupán a keringés jeleinek hiányában értelmezendő, hanem már a fenyegető keringés-összeomlás jeleinek felismerésekor sürgősen aktivizálandó segélyhívást jelent. A sürgősségi ellátó rendszerek (kórházon belül pl. a MET) ma már a túlélési lánc részét képező, kihagyhatatlan elemnek számítanak. A közbülső láncszemek a korai CPR és a korai defibrilláció elemeit tartalmazzák, melyek a részletezett algoritmusban is látható módon egyre jobban összemosódnak. A negye- 88 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

1. ábra. A túlélési lánc négy láncszeme dik láncszem a korai postresuscitatiós terápia, mely az agy és a szív funkcióinak megőrzése érdekében egyre hangsúlyosabb szerepet kap. Legfontosabb alapelvek Az új resuscitatiós ellátási protokollokban talán a vártnál is több a változtatás. Ugyanakkor nagyon sok minden nem változott. Nem változik a resuscitatiót alapvetően meghatározó szemlélet: az időfaktor fontossága (lásd Túlélési Lánc). Nem változik a beteg gyors megvizsgálásának A-B-C-D-E megközelítése (lásd a kórházi resuscitatiók algoritmusait), és természetesen az sem, hogy a sokkolandó ritmusok leghatékonyabb ellátása a korai defibrilláció. Hangsúlyosabbá válik azonban a mellkasi kompreszszió szerepe. Az utóbbi évek vizsgálataiból megtanultuk már, hogy a mellkasi kompressziók megszakításáért súlyos árat kell fizetni. Ugyanakkor az eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy túl gyakran és túl hosszú időkre szakítottuk azt meg. A kompresszióknak folyamatosnak és jó hatásúnak kell lenni, ami pedig azt is megköveteli, hogy a kompressziót végző segélynyújtót még az előtt felváltsa valaki, mielőtt a hatékonyság romlását saját fáradtságán át megérzi. Amennyiben van erre lehetőség, a mellkas kompresszióját végző ellátót kétpercenként javasolt váltani. A defibrillálásnak minél korábban kell történnie. Ugyanakkor a defibrillálásig pontosan az elektródák mellkasra kerüléséig a kompressziók biztosítása bizonyítottan javítja az elektromos terápia hatékonyságát is. Az ismételt defibrillálások a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem érik meg azt a kockázatot, amelyet a három sokk leadása alatti közel egyperces perfúzió nélküli idő jelent. Az új ajánlás egyszeri defibrillálást javasol, melyet azonnali mellkasi kompreszsziókkal kell folytatni, s csak ezt követően ellenőrizni a keringés jeleit. Az új resuscitatiós irányelvek a fenti kiragadott példákon túlmenően is több ponton változást jelentenek eddigi gyakorlatunkban. A továbbiakban az ERC terápiás algoritmusainak rövidített összefoglalását adjuk közre. Ezek nem az ajánlások szó szerinti fordításai (hamarosan azok is megjelenhetnek). Elsősorban a jelenlegi gyakorlathoz képest eltérő álláspontokra, terápiás javaslatokra koncentráló kibővített referátumok, melyeket olvasóink leggyorsabb tájékoztatásának céljából a Magyar Resuscitációs Társaság Vezetőségéből erre a célra alakult ad-hoc munkacsoport készített el. Az ERC teljes szövegű ajánlása eredeti nyelven letölthető a www.erc.edu honlapról is. FELHASZNÁLT IRODALOM Jerry Nolan, Peter Baskett (szerk.): European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Resuscitation 2005; 67S1 S1-S189 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 89

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 9 0 9 2. o l d a l ÖSSZEFOGLALÓ AZ EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL 2005. ÉVI FELNŐTT ALAPSZINTŰ ÚJRAÉLESZTÉSI (BLS) IRÁNYELVEIRŐL Az European Resuscitation Council (továbbiakban: ERC) 2005. november 28-án publikált új reanimációs irányelvgyűjteményében az előző (2001-es) verzióhoz hasonlóan külön fejezet foglalkozik a felnőtt alapszintű újraélesztéssel (Basic Life Support továbbiakban: BLS), mely alatt a laikusok számára oktatandó ismereteket érti. Ellentétben a korábbiakkal, ez a fejezet tartalmazza a szorosan e kérdéskörbe tatozó félautomata defibrillálást (AED) is. Mi a jelentős változások jobb nyomon követhetősége érdekében fenntartjuk a hagyományos tagolást, tehát az AED-használattal kapcsolatos ajánlásokat külön ismertetjük. Eltérünk továbbá az eredeti ajánlástól annyiban, hogy ebben az első fejezetben foglalkozunk viszont a kórház előtti és kórházi professzionális egészségügyi ellátóktól elvárt BLS-sel is, noha az eredeti verzió azt egyébként új elemként az emelt szintű ellátási (ALS) fejezetben ismerteti. A BLS-ajánlások változásai összhangban vannak és követik az ILCOR 2000-es összefoglaló szellemét, tehát a tényekkel való alátámaszthatóság, a könnyen taníthatóság és tanulhatóság, valamint a biztonságra törekvés voltak a megalkotás legfontosabb szempontjai. Először foglalkozzunk a laikus ajánlással, mivel ezután ezt az egyszerűsített megközelítést kell ismertetni bármilyen, laikusok számára tartott elsősegélynyújtó vagy újraélesztési tanfolyamon. Alapfokú újraélesztés (BLS) algoritmusa A vizsgálat és ellátás kezdeti lépései változatlanok: A reakcióképesség vizsgálata hangos megszólítással (Mi történt? Segíthetek?) és a vállaknál fogva való egyidejű óvatos megrázással. Ha semmiféle válasz nem érkezik, hangosan segítségért kell kiabálni. Az eszméletlen beteg légútbiztosítása a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével történik a laikusképzés során ez a légútbiztosítás egyetlen megfelelő technikája, akár nyaksérülés lehetőségének fennállása esetén is. A szájüreg rutinszerű átvizsgálása szükségtelen, mivel hirtelen szívhalál esetén csekély a valószínűsége annak, hogy a szájban legyen bármi; ugyanilyen valószínűtlen, hogy az idegen test okozta felső légúti elzáródás tanúk nélkül történjen természetesen, nyilvánvaló hányás, illetve ha a két megfelelően végrehajtott lélegeztetési kísérlet nem vezet a mellkas látható megemelkedéséhez, bele kell nézni, és szükség esetén ki kell tisztítani a szájüreget. Az első fontos változás a légzésvizsgálatnál van. Noha a vizsgálat módja (hátrahajtott fej mellett a légzőmozgások nézése és a légáramlás észlelése) és időtartama (10 másodperc) változatlan, az általa megválaszolandó kérdés változott: Normális légzés észlelhető-e? Normális alatt az alábbi kritériumok hangsúlyozott teljesülését értjük: Ne legyen kritikusan alacsony frekvenciájú tehát gyakorlatilag a 10 másodperces vizsgálat alatt legalább két légvétel történjen; valamint a felszabadított légút mellett nem lehet szemmel láthatóan erőlködő, illetve nem lehet hangos zörejekkel kísért. Ezen pontosítás oka az volt, hogy a megfigyelések szerint a keringésleállások jelentős részében (kb. 40%) számolnak be terminális (agonális) légzésről (nagyon ritka, erőlködő, hangos légvételi kísérlet), ami alkalmatlan normál légzés és oxigenizáció fenntartására, ugyanakkor megzavarhatja a segélynyújtót. A másik lehetséges ok a kritikus felső légúti szűkület okozta fuldoklás, amikor az eszméletlenné vált erőlködő, ám hatástalan és/vagy kóros hangjelenségekkel kísért (vagy éppen néma) légzése a BLS felé tereli az ellátást (lsd. később!). Normális légzés hiányában, hasonlóan az előző ajánláshoz, mentőt kell hívni, ideális esetben a segítségkiabálásra érkezővel hívatni. Az ajánlás legnagyobb változása kétségtelenül ezután történt, ugyanis a reakcióképtelen, nem (normálisan) légző áldozatnál haladéktalanul, tehát két kezdő lélegeztetési kísérlet, valamint a keringés (illetve jeleinek) járulékos vizsgálata nélkül, meg kell kezdeni a mellkaskompressziókat. Ennek a változásnak az okai részben kórélettaniak, részben pedig pedagógiaiak és az egyszerűsítést szolgálják: Cél volt a minél kevesebb lépést követelő, ezáltal jobban megjegyezhető cselekvéssor. Az esetek túlnyomó többségében fennálló, nemfuldoklásos eredetű keringésleállásoknál a szervezet oxigéntartalékai feltöltöttek, és néhány perc erejéig feleslegessé tehetik a befújásokat. Sokaknál a befújásos lélegeztetés érzelmileg komoly visszatartó erő, ami adott esetben béníthatja a kompressziók megkezdését is. A carotispulzus tapintásának nehézségei közismertek, ezért a pulzusvizsgálatot már a korábbi irányelvek sem javasolták. Sajnálatosan bebizonyosodott azonban, hogy az alternatívaként ajánlott keringés egyéb jelei (tehát a megelőző lépések hatására bekövetkező kedvező állapotváltozások: pl. légzés megindulása, köhögés, célzott védekező mozgások jelentkezése) keresése sem váltotta be a hozzáfűzött reményeket. Összességében, a szakértői döntés szerint a reakcióképtelen és nem légző beteg keringésleállásban lévőnek tekintendő, akinél a legnagyobb haszna a mellkaskompresziók megkezdésének van. A mellkaskompressziókkal kapcsolatos egyetlen változás, a megszakítás nélkül végzendő lenyomások 90 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

2. ábra. Idegentest-eltávolítási algoritmus 1. ábra. Felnőtt alapszintű újraélesztés (BLS) számának 30-ra növelése, nem volt váratlan. Az előző ajánlás egységes aránya előrelépés volt ugyan, de kísérletes és számítógépes szimulációs tanulmányok alapján még mindig nem volt ideális. Az aktuális irányelv kompresszióval kapcsolatos utasításai: A kompressziók során az alábbi módszert javasolják: a segélynyújtó helyezze a kezét (a kéztői részt) a mellkas közepére, másik kezét (kéztő) az előző kéz tetejére, kulcsolja össze az ujjakat, helyezkedjen a beteg mellé függőlegesen, nyújtott karral, és oly módon végezze a kompressziókat, hogy nem helyezi a nyomásokat a bordákra, a szegycsont alsó végére vagy a has felső részére. A kompresszió sebessége változatlanul kb. 100/ min. Felnőtteknél figyelmet kell fordítani a 4 5 cm-es mélység elérésére. Minden lenyomás után biztosítani kell a teljes felengedést is. Körülbelül azonos ideig legyen lenyomva és felengedve a mellkas. A kompressziók megszakítását minimalizálni kell. A tapintható (carotis- vagy femoralis) pulzus nem biztos jelzője a megfelelő artériás váráramlásnak, ezért nem is szabad keresgélésükkel az időt vesztegetni. Amennyiben erre mód van, a kompressziót végző segélynyújtót 1 2 percenként le kell váltani, hogy a fáradás miatt csökkenő teljesítmény ne rontsa a beteg életkilátásait. A harminc kompresszióból álló sorozatot két befújás kövesse. A lélegeztetés javasolt módszere a szájból szájba lélegeztetés. A módszer leírása nem változott az előző ajánlásban szereplőhöz képest. A szájból orrba lélegeztetést is hatékonynak, ezáltal megfelelő alternatívának nevezi, és azokban az esetekben tartja alkalmazását indokoltnak, ha a lélegeztetés a szájon át valamilyen okból nem végezhető el (sérült a beteg szája, vagy valami más ok miatt nem nyitható ki, valamint ugyancsak javasolt a vízből mentés közbeni lélegeztetéshez). Az újabb kutatások szerint a keringésleállás miatti perfúzióátrendeződés miatt kisebb lélegeztetési térfogatokkal érhető el megfelelő ventilációs:perfúziós arány. Ennek megfelelően a szükséges lélegeztetési térfogat kb. 6 7 ml/kg (átlagos felnőtt esetében kb. 500 600 ml észlelhető mellkaskitérésig ), melyet rövidebb idő alatt (1 másodperc befújásonként) kell bejuttatni. Az ajánlás nevesítetten kitér a hiperventilálás (túl szapora és túlzott mennyiségű lélegeztetés) veszélyeire (kompressziós időveszteség, illetve keringésdepresszív hatás). A BLS gyors váltásokkal, keringésvizsgálatra szánt vagy egyéb szünetek beiktatása nélkül folyjon a szaksegítség megérkezéséig, illetve a keringés nyilvánvaló visszatéréséig (normális légzés megindulása). A kompresszió fárasztó volta miatt célszerű 1 2 percenként váltani, ha ez lehetséges. Az ERC 2005. évi BLS-ajánlásait az 1. ábra foglalja össze. A felső légúti elzáródás ellátásának algoritmusa Az ajánlás szerves részét képezi a felső légúti elzáródást okozó idegen testek ellátási protokollja is. Az ellátás a veszély súlyosságának felmérésével kezdődik. Nyilvánvaló külső jelek alapján (beszéd képessége, köhögés erőssége és az eszmélet) két kategóriába sorolandók a fuldoklók: enyhe szűkület, ha az áldozat képes erőteljesen köhögni; illetve súlyos szűkület, ha képtelen a beszédre és hatásos köhögésre ezen belül külön kategóriát jelentenek a már eszméletlenné váltak, akiket keringésleállásban lévőkként kell kezelni. Ennek megfelelően ellátásuk, melyet a 2. ábra foglal össze, a következő: Enyhe szűkület esetén a fuldoklót köhögésre kell bíztatni, de semmi más beavatkozás nem szükséges. Mellette kell maradni, amíg állapota vagy nem romlik és beavatkozás válik szükségessé, vagy meg nem oldódik a probléma. Súlyos szűkület esetén, ha a felnőtt fuldokló még reakcióképes, szükség esetén öt hátbavágást kell alkalmazni, melynek során a mellkast elölről megtámasztjuk és az áldozatot enyhén előredöntjük. Ezek hatástalansága esetén hasi lökésre kell áttérni, azaz hátulról átkarolva öklünket a köldök és a szegycsont közötti távolság felezőpontjára tesszük, és másik tenyerünkbe fogjuk, és MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 91

3. ábra. Kórházon belüli alapszintű újraélesztés nagy erővel az áldozat hasába lökünk. Öt eredménytelen próbálkozás után visszatérünk a hátba csapásokhoz, és ötösével váltogatjuk a manővereket addig, amíg a probléma meg nem oldódik vagy az áldozat el nem veszíti eszméletét. A reakcióképtelenné vált beteget óvatosan lefektetjük a földre, riasztjuk a mentőket, és késedelem nélkül megkezdjük a mellkaskompressziókkal a BLS-t (lsd. korábban). Harminc kompresszió után tekintsünk a szájüregbe, szükség szerint takarítsuk ki, és próbálkozzunk két befújással, majd ismételt mellkaskompressziókkal. (Sikeres ellátást követően a fuldokló orvosi ellenőrzést igényel, ha hasi és/vagy mellkasi lökésekben részesült, hasonlóan azokhoz, akiknek köhögési, nyelési problémái nem oldódtak meg maradéktalanul) (2. ábra). A kórházon belüli alapfokú újraélesztés Az ERC-ajánlások történetében a 2005. évi foglalkozik először a kórházi újraélesztéssel, ami eddig csupán az ALS-tanfolyamokon került taglalásra (lsd. 3. ábra!). Bár az eredeti ajánlás az ALS-fejezetben tárgyalja, didaktikai okokból mi itt, a BLS-témakörben tárgyaljuk (3. ábra). A szervezett egészségügyi környezetben végzett BLS sajátosságai a laikus ellátással szemben: Több ellátó összeszokott munkája feltételezhető. Az ellátók képzettsége lehetővé tesz komplexebb döntéseket (pl. az alapvető életjelenségek, tehát a légzés és keringés létének együttes megítélési képességét 10 másodperc alatt). Az egyszerű szelepes arcmaszknál komplexebb eszközök is rendelkezésre állnak (pl. alternatív légútbiztosítás; Ballon Szelep Maszk ± O₂-dúsítás-os lélegeztetés; 3 percen belüli defibrillálás AED vagy manuális defibrillátorral), és használatuk biztonsággal meg is valósítható. A fenyegetett állapotú beteg észlelése esetén ha nem az emelt szintű ellátó csapat szembesült a problémával segítségért kell kiáltani és meg kell kezdeni a beteg vizsgálatát. Ha a beteg megszólításával, valamint légzésének és keringésének kompetenciaszintjének megfelelő módon történő 10 másodperces együttes vizsgálatával észleltünk alapvető életjelenségeket, meg kell őt vizsgálni az ABCDE (Airway Breathing Circulation Disability Exposure, Environment, Events) -megközelítésnek megfelelően, fel kell ismerni és azonnal kezelni kell a kockázati tényezőket. Általános intézkedésként oxigént kell adni a betegnek, el kell nála indítani a monitorizálást és vénát kell biztosítani. Szükség esetén a helyi protokolloknak megfelelően riasztani kell a beteg emeltebb szintű ellátására és biztonságos szállítására alkalmas ellátócsapatot. Ha nem észlelhetők életjelenségek, riasztani kell az újraélesztési teamet. Megérkezésükig végezni kell a BLS-t (30 kompresszió, 2 lélegeztetés gyors váltogatásával). Az ellátás során, ha biztonsággal megvalósítható, alkalmazhatók légúti eszközök és oxigén. Ha rendelkezésre áll félautomata vagy manuális defibrillátor és a keringésleállás feltehetően néhány percen belül történt, azonnali defibrillálás végezhető, melyet rögtön kövessen mellkaskompresszió. Az ALS-team érkezésével ők veszik át és folytatják az ellátást. Az átmeneti ellátás során kifejezett fontosságú a megfelelő kompressziók biztosítása, melynek minőségére az ellátást végzők közül kijelölt vezetőnek figyelnie kell, gondoskodva a kompressziót végző személy kétpercenkénti felváltásáról. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglalót összeállította: Dr. Tóth Zoltán 92 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 9 3 9 4. o l d a l ÖSSZEFOGLALÓ AZ EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL (ERC) 2005. ÉVI AUTOMATA KÜLSŐ DEFIBRILLÁLÁTOR (AED) HASZNÁLATÁNAK IRÁNYELVEIRŐL A defibrillálás a túlélési lánc egyik meghatározó eleme, egyike azon kevés dolgoknak, melyek bizonyítottan javítják a kamrafibrilláció (VF) vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia (VT) miatt bekövetkezett keringésmegállások kimenetelét. A sikeres defibrillálás esélye az idő előrehaladtával gyorsan csökken, ezért a korai defibrillálás az egyik meghatározó eszköze a túlélés javításának. A keringésmegállás után percenként 7 10%-kal csökken a túlélés esélye amennyiben nem történik mellkasi kompreszszió. A prehospitális ellátórendszerek (mentőszolgálat) többségének nincs kapacitása arra, hogy minden öszszeeséshez néhány percen belül kivonuljon, ezért egyre elterjedtebb az újraélesztésben képzett laikusok által AED készülékekkel megvalósított korai defibrillálás. Laikusok újraélesztési képzésével és AED-használattal közel 75%-os túlélést is elértek ebben a rendszerben azon csoportban, ahol az összeesést követő három percen belül megtörtént a defibrillálás. Kórházon belüli újraélesztéseknél is hasznos lehet az AED-használat, kiváltképp olyan helyzetekben, ahol a manuális defibrillálás és/vagy a magas szintű újraélesztés (ALS) nem elérhető azonnal. A PAD-programok (Public Access Defibrillation Nyilvánosan Elérhető Defibrillálás) implementálása nagy valószínűséggel megemeli a laikus újraélesztések és a korai defibrillálások számát, ezáltal a túlélést is. Ehhez azonban megfelelően szervezett és képzett segélynyújtókkal, eszközökkel és megfelelően gyorsan együttműködő mentőszolgálattal kell rendelkezni. A nagyon hatékony segélynyújtókkal dolgozó speciális helyszíneken, mint a repülőtereken, repülőgépeken, kaszinókban megvalósított PAD-programok, ill. a rendőrtisztek ilyen jellegű képzése révén akár 49 74%-os túlélést is el lehetett érni. A PAD-programoknak a következő elemekből kell állnia: tervezett és gyakorolt riasztási séma, a programban feltehetően részt vevő segélynyújtók BLS- és AED-képzése, erős kapcsolat a helyi prehospitális ellátórendszerrel, folyamatos audit minőségfejlesztés. A PAD-programok általánosságban ott a leghatékonyabbak, ahol a szemtanú által észlelt keringésmegállások esélye nagy. Azokon a helyeken, ahol várhatóan kétévente több mint egy ilyen keringésmegállás történik, célszerű PAD-programot indítani. A kórházon kívül bekövetkezett keringésmegállások közel 80%-a otthon, ill. nem közterületen történik; ez a tény önmagában limitálja a PAD-programok teljes túlélésre vetített lehetőségét. Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan tanulmány, mely bizonyította volna az otthonra telepített AED hatékonyságát. Fő változások a 2000-es évi ajánlásokhoz képest Az elmúlt öt évben szerzett evidencia alapján PADprogram megvalósítása olyan helyen ajánlott, ahol a szemtanú által észlelt keringésmegállások és AED-használat várhatóan kétévente egynél többször fordul elő. Sokkolandó ritmus esetén az AED-k csak egy sokkot adnak le (minimálisan 150 J bifázisos, ill. 360 J monofázisos hullámforma). Az AED által leadott sokk után a keringés jeleinek vizsgálata nélkül azonnal meg kell kezdeni a mellkaskompressziókat. Két perc kompresszió után az AED ismét ellenőrzi a ritmust, és amennyiben szükséges, a keringés jeleinek vizsgálatára szólítja fel a segélynyújtót. A kompressziók időtartama mind a sokkolandó, mind a nem sokkolandó ritmusok esetén 2 perc (1. ábra). Nem áll rendelkezésünkre olyan tanulmány mely a három sokkszekvencia hatékonyságát hasonlítaná össze az önállóan leadott sokk hatékonyságával a kamrafibrilláció kezelését illetően. Azt azonban állatkísérletekből tudjuk, hogy lélegeztetés vagy ritmusanalízis érdekében relatíve rövid időre megszakított mellkasi kompressziók összefüggést mutatnak a postresuscitatiós myocardialis dsyfunctio mértékével, és csökkentik a túlélést. A mellkasi kompressziók megszakítása a kamrafibrilláció sikeres defibrillálásának esélyét is csökkenti. Kórházon kívüli és kórházban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a mellkasi kompressziók megszakítása gyakori, s csupán az újraélesztések 51 76%-ában történik mellkasi kompresszió. Az előző irányelvek hármas sokkszekvenciái és a következményes ritmusanalízis AED esetén jelentős időt vontak el a folyamatos mellkasi kompreszszióktól. 37 sec. is eltelt, míg a sokk leadását követően a mellkasi kompressziókat folytathatták. A bifázisos hullámformát használó defibrillátorok első sokkjának sikerességi rátája 90% fölötti, és valószínűnek látszik, hogy a sikertelen defibrillálási kísérlet után inkább kompressziók alkalmazása, mintsem egy haladéktalan második elektromos ütés lesz a célravezető. Még ha sikeres is a defibrillálási kísérlet, és olyan ritmus tér vissza, mely perctérfogattal járhat, nagyon ritkán fordul elő, hogy a defibrillálás után azonnal pulzust tudjunk tapintani. Perfúzióval járó ritmusok esetén a mellkasi kompressziók végzése nem emeli a kamrafibrilláció visszatérésének esélyét. Az AED-algoritmus leírása 1. Győződjön meg a saját, a beteg, ill. a segélynyújtók biztonságáról. 2. Ha az áldozat nem reagál, kiáltson segítségért. 3. A légutak szabaddá tétele mellett vizsgálja meg, normálisan légzik-e a beteg. Ha nem légzik normálisan, MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 93

1. ábra. Automata külső defibrillátor (AED) használatának algoritmusa intézkedjen, hogy valaki (ha más nincs, akkor Ön) hozza a helyszínre az AED-t, és értesítse a mentőket. 4. Kezdje meg az újraélesztést a BLS-algoritmus szerint: 30 kompresszió és 2 befúvás. 5. Amint megérkezik a defibrillátor: Kapcsolja be, és ragassza az elektródákat a beteg mellkasára. Amennyiben egynél több segélynyújtó áll rendelkezésre, mellkasi kompresszió ez idő alatt is történjen. Kövesse az elhangzó hang, ill. a készülék által jelzett írásos utasításokat. Bizonyosodjon meg arról, hogy senki nem ér a beteghez, amíg az AED analízist végez. 5/a. Amennyiben sokk indokolt: Bizonyosodjon meg arról, hogy senki nem ér a beteghez. Nyomja meg a sokk gombot az AED utasításának megfelelően (teljesen automata defibrillátorok maguktól leadják a sokkot). Kövesse az elhangzó hang, ill. a készülék által jelzett írásos utasításokat. 5/b. Amennyiben sokk nem indokolt: Azonnal folytassa az újraélesztést (30 mellkasi kompresszió, 2 befúvás). Kövesse az elhangzó hang, ill. a készülék által jelzett írásos utasításokat. 6. Kövesse az AED utasításait, amíg szaksegítség érkezik, a beteg normálisan kezd lélegezni, elfárad. Az ERC-ajánlás alapján a referátumot összeállította: Nagy Ferenc 94 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 9 5 9 7. o l d a l ÚJDONSÁGOK AZ ERC REANIMÁCIÓS IRÁNYELVEIBEN ALS 2005 Az ILCOR ALS-ajánlásának legfontosabb változásai 2005 végére a defibrillációs stratégia megújítása, a mellkasi kompresszió szerepének hangsúlyosabbá válása és a gyógyszerek fokozatos visszahúzódása mellett a túlélési lánc intrahospitális preventív szemléletének hangsúlyozása, és immár a terápiás hypothermiát is magában foglaló postresuscitatiós kezelés kiemelése voltak. Vitathatatlan, hogy a jelenlegi útmutatók mindegyikében a perfúzió fenntartásának rendel alá minden beavatkozást és lépést a BLS és az ALS időszakában egyaránt. Az ERC új ajánlásából az alábbi releváns pontokra kell felhívni a figyelmet: CPR a defibrillálás előtt: kórházon kívüli nem észlelt keringésmegállás (azaz szakszerű BLS nélküli) esetén az újraélesztés CPR-fázissal (2 perc, azaz közel 5 ciklus 30:2 kompresszió:ventiláció) kezdődik, vagyis megelőzi a defibrillálást; természetesen, ha a kórházon kívüli keringésmegállás professzionális egészségügyi személyzet által észlelt, nem szabad késlekedni a defibrillálással, és ugyanez vonatkozik a kórházi körülményekre is. CPR a defibrillálás után: Az egyik leghangsúlyosabb változás az, hogy a mellkasi kompressziókat a defibrillálás után azonnal folytatni kell, tehát sem a defibrillálás utáni közvetlen EKG-analízis, sem a pulzus vizsgálata nem szükséges. A CPR-t ilyen esetben 2 percig kell folytatni, illetve akkor szabad abbahagyni, ha a beteg életjelenségeket mutat (normális légzés, mozgás stb.). A 2 perc mellkasi kopresszió-lélegeztetést követően kell csak az EKG-t ellenőrizni, és szüksége esetén a pulzust tapintani. Nem sokkolható ritmus esetén természetesen nincs defibrillálás, helyette ugyancsak 2 perc kompresszió ventiláció szerepel. Defibrillációs stratégia: A kamrafibrillációt (VF) és a pulzus nélküli kamrai tachycardiat (VT) egyszeri defibrillációval kell kezelni, melyet azonnali CPR-nek (30:2) kell követnie. A defibrillációt követően nem szabad időt vesztegetni sem a pulzus keresésére, sem a ritmusanalízisre folyamatos, ismételt kétperces CPR-t követően szükséges a ritmusanalízis, és rendezett ritmus esetén a pulzus ellenőrzése. Bifázisos hullámforma esetén a javasolt első energiatartomány 150 200 J, majd minden követő, egyszeri sokk 150 360 J. Monofázisos hullámforma esetén az első és minden további leadott sokk energiaszintjét 360 J-ban határozzák meg. Az apró hullámú VF: Ha kétséges, hogy a ritmus apró hullámú VF vagy asystolia, NE kísérletezzünk a defibrillálással, inkább folytassuk a CPR-t. Adrenalin: Az adrenalin dózisa alapvetően nem változott (1 mg iv.), de adásának gyakorisága jelentősen csökkent. Általánosságban minden resuscitatio alatt az adrenalin 1 mg iv. dózisa 3 5 percenként ismétlendő. Amint azt látni fogjuk, ez most már nem minden ciklus, csupán minden második ciklusban teszi szükségessé adását. VF/VT esetén intravénásan 1 mg adreanlin a második sokkot követően (cc. 5 6. perc) adandó, s ezt követően minden 3 5. percben rendszeresen 1 1 mg. Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) vagy asystolia esetén amint mód nyílik rá, intravénásan 1 mg adandó, amit a resuscitatio tartama alatt 3 5 percenként ismételni kell. Antiaritmiás szerek: Ha a VF/VT a harmadik sokkot követően is perzisztál, 300 mg bolus amiodaron adandó intravénásan. Visszatérő vagy perzisztáló esetben újabb 150 mg adható bolusban, amit fenntartó adagként 900 mg/24 óra adagolással kell folytatni. Ha az amiodaron nem hozzáférhető, alternatívaként 1 mg/kg lidocain is adható. Amiodaronadást követően lidocain nem adható! Adagolásánál figyelni kell, hogy az első órában adagja ne haladja meg a 3 mg/kg-ot! Na-bikarbonát: A bikarbonát rutinszerű adása resuscitatio alatt nem indokolt. Az ajánlásból eltűnt az a kitétel, mely szerint elhúzódó újraélesztésnél alkalmazása javasolt, helyette csak az igazolt metabolikus acidosis, súlyos hyperkalaemia vagy a triciklusos antidepresszánsok okozta mérgezés esetén javasolt alkalmazása. Egyéb gyógyszerek: A vazopresszin alkalmazásának ajánlását alátámasztó bizonyíték hiányában az eddigi kitétel, melyben bizonyos esetekben az adrenalin alternatívájaként első helyen alkalmazva is elfogadható volt, a 2005. évi ajánlásban már nem szerepel. Az atropin dózisa és indikációs köre nem változott, az asystolia és a lassú kamrai aktivitással járó PEA esetén alkalmazását egyszeri 3 mg bolus formában javasolják. A magnézium adása 2 g dózisban 1 2 perces lassú bolusban javasolt azokban az esetekben, amikor az elektromos terápiára nem reagáló VF vagy VT hátterében a hypomagnesaemia merül fel, valamint torsade esetén. Ugyancsak javasolt a magnézium alkalmazása digoxinmérgezés melletti resuscitatio során. Theophyllin (aminophyllin) alkalmazása 250 500 mg lassú iv. bolus formában elfogadható asystolia, valamint atropinra nem reagáló periarrest bradycardia esetén, ám a rendelkezésre álló evidenciák meglehetősen gyengék. Kalcium továbbra sem indokolt csak az ismert hypocalcaemia, hyperkaliaemia vagy Ca-antagonistákkal történt mérgezés eseteiben. MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 95

Thrombolysis: Resuscitatio alatt a thrombolyticus kezelés megfontolandó, ha a CA hátterében pulmonalis emboliát feltételezünk. Ha a kezdeti standard újraélesztés sikertelen és a thromboemboliás eredet valószínűsíthető eseti mérlegelés alapján a thrombolysis elfogadható. Folyamatban lévő reanimáció nem kontraindikációja a thromolysisnek! Megkezdett, újraélesztés közbeni, fibrinolysis mellett a CPR lehetőség szerint 60 90 percen keresztül fenntartandó. Postresuscitatiós kezelés (PLS): Kórházon kívüli, kamrafibrillációval magyarázható keringésmegállást követő RoSC után, ha a beteg kontaktusképtelen 12 24 órán keresztüli, 32 34 ºC maghőmérsékletű hypothermia fenntartása indokolt. Ugyancsak előnyös lehet a terápiás hypothermia alkalmazása azoknál a kórházon kívül történt keringésmegállások esetében, ahol a primer észlelt ritmus nem sokkolandó volt (1. ábra). További fontos gondolatok A keringésmegállás megelőzése A kórházon belüli keringésmegállások megelőzésének szemlélete a Medical Emergency Team (MET), más elnevezéssel Rapid vagy Early Response Team első alkalommal nyert hangsúlyos teret az irányelvekben. A prekritikus állapotot jelző egyszerű fiziológiai mutatókra alapozó score-rendszer, a EWS (Early Warning Score) megfelelő alapja lehet az észlelésnek és riasztásnak. A kritikus állapot korai felismerése és a korai adekvát kezelés megelőzheti a keringésmegállást. A szemlélet befogadása hatással van a kórházi struktúrára, vele jár a magasabb dependenciaszintű egységek szükségszerű térnyerése. Ez az ellátási forma is folyamatos, 24 órás készenlétet kell jelentsen. Azokban a kórházakban, ahol az akut jellegű betegek beléptetése sürgősségi osztályon keresztül történik, a kritikus állapotú betegek korai felismerése és célirányos intenzív ellátása megkezdődhet, ami szintén javítja a túlélést. Az ajánlás ugyancsak foglalkozik a DNAR (Nem resuscitálandó Do Not Attempt Resuscitation) kérdés fontosságával. Külön fejezetrész foglalkozik a kórházi resuscitatiós rendszer felépítésének lépéseivel. Az ajánlásokban megfogalmazódik a kórházi dolgozókkal szemben a keringésmegállás azonnali felismerése és a CPR megkezdése készségének általános igénye. Időhatárként jelölik ha szükséges az egyszerű légútbiztosítás és a defibrilláció 3 percen belüli biztosításának igényét. Javasolt az egységes kórházi reanimációs rendszer kiépítése egysége segélyhívó telefonszámmal. Bármely hirtelen állapotromlás esetén kötelező érvényű a segítségkérés. Életjelek hiányában a CPR azonnali megkezdése mellett 1. ábra. Az ERC 2005. évi ALS-ajánlása 96 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

riasztani kell a reanimációs szolgálatot. Ha vannak életjelek, a szükséges ABCDE -t követően is kell külső segítséget, ha szervezett, MET-et hívni. A kórházon belüli alapszintű ellátás további részleteit a BLS-összefoglaló tartalmazza. Légútbiztosítás A magasabb szintű légútbiztosítás számos elismert előnye ellenére nem elsődleges szempont. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az endotrachealis intubálás a túlélést jobban segítené, mint más légútbiztosító eljárások. Éppen ellenkezőleg, az olyan vizsgálatoknak, amelyekben az intubált és a nem intubált betegek resuscitatio utáni túlélését vizsgálták, nem sikerült bizonyítaniuk, hogy a beavatkozás bármit is javítana a túlélésen. Másrészről, a nem gyakorlott ellátók körében a sikertelen intubálás gyakorisága igen magas (50% is lehet, és a fel nem ismert oesophagealis intubálás aránya is 6 14%!). Az endotrachealis intubálás resuscitatio alatt ezért csak az abban járatos ellátók esetén javasolt. Laringoszkópia során a kompressziót nem szabad felfüggeszteni, csak a tubus hangszalagok közti átvezetése idejére, a beavatkozás időtartama azonban nem haladhatja meg a 30 másodpercet. A jelzett készség hiányában laryngealis maszk (LMA) vagy Combitube használata javasolt. A laryngealis tubus is megjelent az ajánlásban, egyes vizsgálatok szerint alkalmazása könnyebb és jobb, mint a hagyományos laryngealis maszké. A biztosított légutak mellett a kompresszió ventiláció összehangolása már nem szükséges, a javasolt lélegeztetési frekvencia 10/min. A kapnográfia a tubuspozíció meghatározása mellett mind a reanimációs kísérlet effektivitását, mind a kimenet lehetőségét jól jelzi alkalmazása ajánlott. Gyógyszerek Az intravénás vagy az intraossealis gyógyszeradagolás preferálandóbb az intratrachealisnál. Gyógyszerek vonatkozásában az adrenalin változatlanul alapszere maradt a reanimációnak. A vazopreszszin alkalmazását több állatkísérlet is ígéretesnek jósolta. Az 1996-ban közölt kedvező eredménnyel zárult humán alkalmazás mindösszesen 8 beteg adatait tartalmazta. Ugyanennek a kutatócsoportnak a következő évben megjelent, szintén kis betegszámú vizsgálata a kórházon kívüli VF esetében talált kedvező eredményt a vazopresszin alkalmazásakor, s ezen két közlemény eredményezte a 2000. évi ajánlásban a vazopresszin alternatív gyógyszerként történő alkalmazásának megjelenését. Sajnos azonban a további, nagyobb klinikai vizsgálatok nem igazoltak egyértelműen kedvező eredményt. Az első nagyobb vizsgálatban csupán az utólag elvégzett post-hoc analízis igazolta az asystolia esetén alkalmazott vazopresszin kedvező hatását, a kisszámú betegcsoportban azonban még így sem volt javulás az egyébként igen gyenge neurológiai kimenetelben. A 2005-ben megjelent, öt vizsgálat eredményeit összegző metaanalízis nem tudta a vazopresszin előnyét igazolni az adrenalinnal szemben. Ennek megfelelően az idei ERC-ajánlásból a vazopresszin eltűnt, azzal a megállapítással, hogy jelenleg nincs elegendő adat arra, hogy alkalmazását akár ajánlják, akár megtiltsák. Reverzíbilis okok Az újraélesztésben továbbra is hangsúlyos szerepe van a reverzíbilis okok tisztázásának. Ezt a jelen esetben is a 4H és 4T egyszerű, de a gyakorlatban kiválóan alkalmazható módszerével javasolják végiggondolni. Alternatív kompressziós technikák A klasszikusnak számító zárt mellkasi kompressziónál az ismert technikák, bár számos eljárás hatékonyságáról nincs megfelelő szintű bizonyíték, egyike sem javította sem a mennyiségi, sem a minőségi kimenetet, a szövődmények számában sem volt szignifikáns eltérés. Tény, hogy a legjobb coronariaperfúzió a nyitott mellkasi, direkt technikákkal érhető el de ennek indikációs köre alacsony (mellkasmegnyitás után, traumás esetekben). A LUCAS (Lund University Cardiac Arrest System) mechanikus készülékek használata elhúzódó reanimációban és transzport során javasolt. Postresuscitatio A postresuscitatiós fázis menedzselésében a hangsúly változatlanul a cerebralis reperfúziós károsodás hatékony befolyásolásán van. Magasabb evidenciaszinten a terápias hypothermia és a szoros vércukorkontroll került be az ajánlásba. A cerebralis perfúziós nyomás és az oxigénkínálat, illetve a fokozott felhasználás gátlása olyan evidencia, melyet nem az EBM klasszikus elvei alapján mérnek. A PLS kimeneti mutatói, klasszikus neurológiai vizsgálatok alapján, a harmadik naptól értékelhetőek. Ugyanez vonatkozik a kiváltott potenciál vizsgálatok prediktív értékére. A biokémiai vizsgálatok (NSE, protein S-100b) jól jelzik a CNS-károsodás mértékét, és esetenként a jó kiment lehetőségét is széleskörű felhasználásukhoz további vizsgálatok szükségesek. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Dr. Berényi Tamás és Dr. Diószeghy Csaba MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 97

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 9 8 9 9. o l d a l AZ ERC 2005. ÉVI AJÁNLÁSA A GYERMEKKORI ÚJRAÉLESZTÉSRE Az új gyermek-irányelv készítésénél az egyszerűsítés és a felnőtt-irányelvhez való hasonlóság nagyon fontos szempont volt, mert a tapasztalatok szerint a gyermekkori irányelv nem-ismerete miatti félelemből következően sok gyermek semmilyen újraélesztési kísérletben nem részesül. Szükséges hangsúlyozni, hogy bármilyen újraélesztési tevékenység jobb, mintha semmit sem teszünk. A szakemberektől (elsősorban az egészségügyi dolgozóktól) azonban elvárható, hogy a gyermekek számára ajánlott módon végezzék az újraélesztést. Az alábbiakban összefoglaljuk a felnőtt-újraélesztéshez képest kialakított lényeges különbségeket. Kompresszió-ventiláció arány Laikusok számára a felnőtteknél megismert 30:2 arányt kell tanítani. Szakemberek számára a 15:2 arány a követendő, függetlenül a gyermek korától. (De: újszülötteknek 3:1.) Amennyiben a szakember egyedül végez újraélesztést, használhatja a 30:2 arányt. Az ideális kompresszió-ventiláció arány megállapítására matematikai modellt készítettek és számításokat végeztek, melyek figyelembe veszik laikusok esetében az időveszteséget is (Babbs-Nadkarni 2004). Az ideális arány a testsúly négyzetgyökével arányos, jelentős egyszerűsítés az ajánlott 15:2 arány. A kor meghatározása A korábban ajánlott 8 éves határ meghatározása a fentiek és az AED-ajánlás miatt sem célszerű. A gyermek-irányelv használata a pubertás eléréséig ajánlott: ha a beteg az élesztő megítélése szerint gyermek, akkor használja a gyermekre vonatkozó ajánlást. Az egy év alatti, csecsemő korcsoport megkülönböztetése a specifikus élettani viszonyok miatt szükséges. A mellkaskompresszió technikája A kompresszió helye a szegycsont alsó harmada. A hely meghatározása: a bordaívek középvonali találkozását azonosítjuk, és ettől kicsit a fej felé (csecsemőnél egy ujjal) végezzük a mellkas kompresszióját. Csecsemőnél egy kezünk két ujjával, több élesztő esetén ajánlott az átkaroló technika használata. A kompressziót 100/perc sebességgel végezzük, a mellkas 1/3-a mélységben. Nagyobb gyermeknél egy, illetve két kézzel végezzük a kompressziót úgy, ahogy az élesztő megfelelőnek érzi. AED Egy év feletti gyermeknél használható az eszköz, a fiatalabbak (nyolc év alattiak) számára ajánlott a teljesítményt csökkentő elektródák alkalmazása. Csecsemőkorban az AED használatáról nincs adat. Kézi defibrillálás Az emelkedő energiával, hármas sorozatban végzett defibrillálás helyett az egyszeri, 4 J/kg energiával történő sokk ajánlott. A sokk után kétperces reanimatiót (CPR) végzünk, csak két perc után ellenőrizzük a ritmust, és ha indokolt, a pulzust. Az ennél korábbi ellenőrzést csak a keringés jeleinek (légzés, köhögés, mozgás) észlelése esetén végezzük. Idegentest-eltávolítás Amennyiben a kezdeti öt befúvási kísérlet a folyamatos repozicionálás ellenére eredménytelen, feltételezhetően idegen test zárja el a légutat. Ilyenkor a keringés ellenőrzése nélkül mellkasi kompressziót végzünk. Légútbiztosító eszközök Az oropharyngealis eszközt csak eszméletlenség esetén használjuk. Bevezetéséhez ajánlott nyelvlapoc, esetleg laringoszkóp használata. A laryngealis maszkot csak gyakorlott személyek használják, a szövődmények kisgyermekeknél gyakoribbak. Mandzsettás tubus kórházi körülmények között kisebb gyermeknél is használható, a mandzsettanyomás (max. 20 H₂Ocm) megfelelő monitorozásával. Vénás kapcsolat Három sikertelen IV kísérlet után javasolt az intraossealis tű használata. A gyógyszerek beadása után bemosás javasolt. Ha egyik sem sikerül, az endotrachealis tubus is használható. Az itt alkalmazható dózisok: adrenalin 100 µg/kg, lidocain 2 3 mg/kg, atropin 30 µg/kg. Hiperventiláció Újraélesztés után az oxigénfelhasználás és a szén-dioxid-termelés kisebb. A normocapnia biztosításához a szokottnál kisebb mellkaskitérés is megfelelő ventilációt eredményez. Defibrilláció A bifázisos sokk eredményes és kevesebb myocardialis károsodást okoz, mint a monofázisos. Állatmodellen szerzett tapasztalat szerint a 4 J/kg sokk hatékonyabb, mint a kisebb dózis. A mellkaskompresszió folyamatossága érdekében ajánlatos, hogy csak egy defibrillációs kísérlet történjék, ne egy sorozatban három. Az esetleg sikeres defibrilláció után a megfelelő pumpafunkció helyreállása (megfelelő keringés) nem azonnal történik, ezért javasolt, hogy a defibrillációs kísérlet után 2 percig végezzünk CPR-t. A pulzus ellenőrzését megfelelő szabályos ritmus megléte esetén két perc után, illetve a keringés klinikai jeleinek észlelésekor végezzük. 98 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

2. ábra. Idegentest-eltávolítási algoritmus gyermekkorban más megoldás, endotrachealisan is adható az adrenalin 100 µg/kg adagban. 1. ábra. Gyermekkori alapszintű újraélesztés (BLS). Egészségügyi szakellátóknak Adrenalin Az adrenalin adagja minden IV vagy IO alkalmazásnál 10 µg/kg, mert bebizonyosodott, hogy nagyobb dózis alkalmazásához alacsonyabb túlélés társul. Ha nincs Hypothermia A felnőtt gyakorlatban ajánlott enyhe hypothermia (32 34 C maghőmérséklet) jó hatását gyermekeken még nem bizonyították, de segíthet egy 12 24 órás hűtés, utána lassú 0,25 0,5 C/óra melegedés ajánlott. A lázat hatékonyan és azonnal kezelni kell. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Dr. Szentirmai Csaba 3. ábra. Gyermekkori emelt szintű újraélesztés MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 99

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 1 0 0 1 0 2. o l d a l AZ ERC 2005. ÉVI AJÁNLÁSA AZ ÚJSZÜLÖTTEK SZÜLŐSZOBAI ÚJRAÉLESZTÉSÉRE Az ERC újszülött- (szülőszobai) újraélesztési protokollja a 2005. évben alapvető kérdésekben, szemléletben nem változott a korábbiakhoz képest. Fő változások a régi (2000) guideline-al szemben Az újszülöttet védjük a hővesztéstől. Koraszülötteket előzetes szárítás nélkül plasztik csomagolóanyaggal kell lefedni fején és testén (az arcát kivéve). Az így becsomagolt újszülöttet helyezzük sugárzó hőforrás alá. Lélegeztetés: az első néhány légvételhez 2 3 másodpercig tartó kezdeti befúvást kell alkalmazni a tüdő kitágulásának elősegítésére. Az adrenalin intratrachealis adagolása nem ajánlott. Ha mindenképpen intratrachealisan kell adni, alkalmazzunk 100 µg/kg-os adagot. Meconium esetén az újszülött mellkasának megszületése előtt az orr és a száj leszívása (intrapartum leszívás) nem hasznos, és a továbbiakban nem ajánlott. Szülőszobán a standard resuscitatiót 100% O₂-vel végezzük, bár a kisebb koncentrációk is elfogadhatóak. Terápiás algoritmus (1. ábra) Viszonylag kevés újszülött igényel resuscitatiót születésekor, ezek nagy többsége is általában csak pozitív nyomású lélegeztetésre szorul, jóval kevesebb esetben van szükség mellkasi kompressziókra, és még ritkábban gyógyszerek adagolására. Bár a resuscitatiós igény gyakran előre látható, mégis bármikor szükség lehet resuscitatióra a szülőszobai ellátás során. Egy, az újszülött-újraélesztésben jártas személynek mindig elérhetőnek kell lennie, aki kizárólag az újszülött ellátásával foglalkozik. Az endotrachealis intubációban jártas személynek minden kis rizikójú esetben elérhetőnek, míg nagy rizikójú esetben lehetőleg személyesen kell jelen lenni az ellátás során. Minden szülészeti intézetben szervezett formában oktatni kell az újszülött-újraélesztési standardokat és módszereket. A resuscitatióhoz a helyszínt megfelelően elő kell készíteni (meleg, jól megvilágított helyiség, sugárzó hőforrás alatt elhelyezett élesztőasztallal) a szükséges eszközökkel együtt. Az ajánlott minimumkészlet szülőszobán kívüli újszülöttellátáshoz a következőket tartalmazza: megfelelő lélegeztetőeszközt a tüdő felfújásához, meleg, száraz törülközőket és takarókat, tiszta (steril) eszközöket a köldökzsinór átvágásához, és tiszta kesztyűt az ellátáshoz. Szükséges lehet szívó- és leszívókatéterek, nyelvlapoc és laringoszkóp is. A fentiek érvényesek tervezett otthonszülésre is, ahol az újszülött ellátása nem szenvedhet kárt. Tervezett otthonszülés esetén a jelen lévő két képzett személyből az egyiknek jártasnak és gyakorlottnak kell lennie maszkos lélegeztetésben és a mellkasi kompressziók kivitelezésében. Hőmérsékletkontroll Az ellátás során fontos a hővesztés megelőzése, mert a hidegstressz hypoxiához és metabolikus acidosishoz vezet, ezért az újszülötteket óvjuk a lehűléstől: Óvjuk az újszülöttet a huzattól A szülőszobát (és az ellátót) melegen tartjuk Születés után azonnal töröljük szárazra az újszülöttet, testét és fejét (az arca kivételével) takarjuk meleg takaróba. Alternatív megoldásként az anyával való bőrkontaktusba helyezhetjük a babát, és úgy takarjuk be meleg takaróval. Élesztés szükségessége esetén helyezzük a babát sugárzó hőforrás alá meleg felületre. Koraszülöttek (különösen <28 hét) esetén szárítás nélkül fedjük be a fejet és a testet csomagolófóliával, úgy helyezzük sugárzó hőforrás alá az újszülöttet. Első felmérés Az Apgar-pontozás nem alkalmas a resuscitatio szükségességének megítélésére, de egyes elemeinek (légzésszám, szívfrekvencia, bőrszín) gyors megítélése alkalmas a resuscitatiós igény felismerésére és ellátás közben az ellátás hatásának felmérésére. Légzési aktivitás: Mérjük fel, hogy van-e légzés (légzésszám, mélység, szimmetria, kóros légzésmintázat, mint pl. gasping vagy nyögés). Szívfrekvencia: Legjobban a szívcsúcs feletti hallgatózással ítélhető meg. A köldökzsinórpulzus tapintása csak akkor megbízható, ha >100/min. Bőrszín: Egészséges újszülött effektív légzés esetén 30 másodpercen belül rózsás lesz. Figyeljük meg, hogy az újszülött centrálisan rózsás, cyanoticus vagy sápadt-e. A perifériás cyanosis gyakori, és önmagában nem jelez hypoxaemiát. Izomtónus: Tónustalan baba valószínűleg eszméletlen is, ezért légzéstámogatás minden bizonnyal szükséges. Bőringerek: Az újszülött megszárítása általában elégséges bőringert jelent az effektív légzés megindulásához. Kerüljük a durva módszereket. Ha bőringerek rövid ideig történő alkalmazására nem indul el az effektív spontán légzés, további beavatkozás szükséges. Újszülött újraélesztése Ha a kezdeti állapotfelmérés alapján az újszülött légzése nem kielégítő vagy a szívfrekvencia <100/min, kezdjük el az újszülött élesztését. Az átjárható légutak kialakítása és a tüdő levegővel való felfújása egyrészt általában elegendő, másrészt a további intervenciók hiábavalók az első két lépés sikeres elvégzése nélkül. 100 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

Átjárható légutak (A) Fektessük az újszülöttet a hátára, fejét állítsuk neutrális pozícióba. Ezt elősegíthetjük, ha kb. 2 cm-re összetekert pelenkát vagy törülközőt teszünk a vállai alá. Leszívásra csak akkor van szükség, ha darabos anyag vagy vér zárja el a légutakat. Az agresszív leszívás elnyújthatja a spontán légzés megindulását, laringeális spazmust és vagus indukálta bradycardiát okozhat. Sűrű, meconiumos magzatvíz esetén deprimált újszülött születése az azonnali leszívás egyetlen indikációja. Ebben az esetben a legjobb ezt direkt feltárás mellett, vastag lumenű leszívóval elvégezni. Légzés (B) A születés utáni kezdeti ellátást követően a hiányzó vagy nem kielégítő légzés esetén a tüdők levegővel való felfújása elsőbbséget élvez. Az adekvát tüdőfelfújtság legjobb indikátora az emelkedő szívfrekvencia. Vizsgáljuk meg, hogy van-e megfelelő mellkaskitérés, ha nem emelkedik a szívfrekvencia. Az első néhány lélegeztetés esetén a belégzési nyomást tartsuk fenn 2 3 sec-ig. Ez segíti a tüdő tágulását. A legtöbb resuscitatióra szoruló baba gyors szívfrekvencia-emelkedéssel fog reagálni 30 mp-es lélegeztetésre. Ha a szívfrekvencia emelkedik, de a légzés nem kielégítő, folytassuk a lélegeztetést 30/perc gyakorisággal. Ha az újszülött nem reagál a lélegeztetésre, a legvalószínűbb ok a nem kielégítő légútkontroll vagy ventiláció. A tüdő nem megfelelő átlélegeztetése nélkül a mellkaskompressziók is ineffektívek lesznek, ezért győződjünk meg a tüdők levegővel való megfelelő felfújtságáról, mielőtt a következő lépést (keringéstámogatás) alkalmaznánk. Az intubáció megfelelő gyakorlatot és tapasztalatot igényel. Ha nincs gyakorlatunk benne és a szívfrekvencia továbbra is csökken, repozicionáljuk a légutakat, és javítsunk a lélegeztetésen, amíg egy intubációban jártas kolléga kisegít. Folytassuk a légzéstámogatást a normál, reguláris légzés elindulásáig. Keringéstámogatás (C) A keringéstámogatás csak akkor effektív, ha a tüdőket előzőleg levegővel felfújtuk. Kezdjünk mellkasi kompressziókat, ha megfelelő lélegeztetés ellenére is a szívfrekvencia 60/min alatt marad. Az optimális technika: a két egymás mellé helyezett hüvelykujjal a sternum alsó harmadában, miközben a többi ujj körülöleli a mellkast. A sternum alsó harmadát komprimáljuk mélységében az antero-posterior átmerő kb. egyharmadával. Igen fiatal csecsemőknél a kompresszió-relaxáció aránya kismértékű eltolása a relaxáció javára elméletileg hasznos lehet. Ne emeljük fel az ujjunkat a sternumról a relaxációs fázisban. 3:1-es kompresszió-relaxiáció arány alkalmazásával kb. 120 esemény/perc sebességgel percenként kb. 90 kompreszszióra és 30 ventilációra kerül sor, bár a kompresszió és a lélegeztetés minősége fontosabb, mint a mennyisége. Ellenőrizzük a szívfrekvenciát 30 sec múlva, és utána is visszatérően. >60/min szívfrekvencia elérésénél hagyjuk abba a mellkaskompressziót. Gyógyszerek Gyógyszerek alkalmazása ritkán indokolt újszülött-resuscitatio során. A bradycardia általában az inadekvát ventiláció és súlyos hypoxia következménye, így korrigálására a legfontosabb a megfelelő lélegeztetés. Ha megfelelő lélegeztetés és mellkasi kompressziók ellenére a szívfrekvencia <60/min alatt marad, gyógyszerek alkalmazása indokolt lehet. A gyógyszereket a szívhez lehető legközelebb kell beadni, ideális esetben egy gyorsan behelyezett vena umbilicalis katéteren keresztül. Adrenalin Alkalmazása indokolt, ha megfelelő lélegeztetés és mellkasi kompressziók ellenére a szívfrekvencia <60/min alatt marad. Ajánlott iv. adagja 10 30 µg/kg. Az endotrachealis adagolás nem javasolt, de ha mégis alkalmazzuk, 30 µg/kg vagy annál kisebb dózis valószínűleg nem hatásos. Próbálkozzunk nagyobb (100 µg/kg) dózissal, bár ennek biztonságossága nem bizonyított. Ne adjunk emelt dózist iv. Bikarbonát Ha adekvát lélegeztetés és mellkasi kompressziók ellenére nem áll helyre a megfelelő perctérfogat, az intramyocardialis acidosis kezelése javíthatja a myocardiumfunkciót. Dózisa 1 2 mmol/kg. 1. ábra. Szülőszobai ellátás algoritmusa MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK 101

Folyadék Volumenexpanzió megfontolható feltételezett vérvesztés vagy sokkos tünetetek (sápadtság, rossz perifériás perfúzió, gyenge pulzus) mutató újszülött esetén, aki nem reagál megfelelően a resuscitatiós erőfeszítésekre. Megfelelő vér (irradiált, leukocytadepletált, 0 negatív vér) hiányában a intravasalis volumen helyreállítására az izotóniás krisztalloid oldat jobb választás, mint az albumin. Adjunk 10 20 ml/kg folyadékot. A resuscitatio abbahagyása A helyi és nemzetközi bizottságok fogják meghatározni a resuscitatio abbahagyásának indikációit. A rendelkezésre álló adatok szerint igen nagy mortalitás vagy súlyos neurológiai-fejlődési károsodás várható azoknál a csecsemőknél, akiknél 10 perces vagy azt meghaladó idejű élesztés történt. Az újraélesztés abbahagyható 10 perces megszakítás nélküli, megfelelően végzett élesztés után, ha az újszülött nem mutat életjelet. Az ERC-ajánlás alapján az összefoglaló referátumot összeállította: Dr. Hauser Balázs.COM A Társaság honlapjának címe megváltozott! Ne felejtse el átállítani Internet böngészőjének Kedvencek mappájában: www.reanimatio.com 102 MÓDSZERTANI AJÁNLÁSOK

ú j r a é l e s z t é s 2 0 0 5 / 3. 1 0 3 1 0 5. o l d a l A TRAUMÁS EREDETŰ KERINGÉS-LÉGZÉS LEÁLLÁS ELLÁTÁSA Dr. Tóth Zoltán Országos Mentőszolgálat, Főigazgatóság, Budapest ÖSSZEFOGLALÁS: A szakmai vitaindítóul szánt áttekintés a National Association of EMS Physicians és az American College of Surgeons közös, az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005/1. számában referált, traumás újraélesztésről szóló állásfoglalásán alapul. A közölt folyamatábra összefoglalja a traumás eredetű keringés-légzés leállás által fenyegetett, illetve az azt már elszenvedett áldozatok helyszíni ellátásának problémáját, kitérve az észlelt, illetve ismeretlen idejű keringésleállásra és az ezeken belüli jobb prognózist jelentő faktorokra; valamint az életjelenségeket még mutató, de élettel összeegyeztethetetlen sérüléseket elszenvedettek, valamint a potenciális szervdonorok ellátási problematikájára. Kulcsszavak: traumás eredetű keringés-légzés leállás, helyszíni ellátás, folyamatábra Tóth Z: Management of Traumatic Cardiorespiratory Arrest SUMMARY: This review article based on the Joint Recommendations of the National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons (published in Hungarian by the Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005/1) is for initiating a professional debate. The flowchart incorporates the prehospital management of patients in risk for or already suffered cardiac arrest due to major trauma. We discuss the factors associated with better prognosis of patients with witnessed and unwitnessed arrests as well as the controversial issues of the management of potential organ donors or patients suffered unsurvivable injury with an apparent signs of life. Key words: traumatic cardiac arrest, prehospital management, flowchart A traumás CPR kérdésköre igen vitatott és szerteágazó problémakör. A kérdés bonyolultságát fokozza, hogy a traumás resuscitatio fogalom különböző módokon értelmezhető. Az angloamerikai szakirodalom tágabb értelemben használva magát a súlyos sérültek ellátásának első fázisát érti a kifejezés alatt, míg a tradicionális (napjainkban egyébként változást mutató) germanofrank megközelítés a már bekövetkezett (traumás eredetű) keringés-légzés leállás (a továbbiakban TKLL) ellátási kísérletére korlátozza. Ez az összefoglaló az utóbbi problémakört taglalja. A traumás újraélesztés a hagyományos, azaz nem traumás eredetűnél sokkal komplexebb és egyénibb megközelítést igényel. A kérdés bonyolultságát fokozza, hogy (kiváltó októl függetlenül) sokkal könnyebben foglalhatók irányelvekbe az ellátás egyes lépései; míg az ellátás megkezdésétől való elállás, illetve a sikertelennek bizonyuló kezelés befejezésének etikai és szakmai szabályozása komoly interdiszciplináris fejtörést igényel ha ez egyáltalán lehetséges Magyarországon ez idő szerint nem létezik ilyen állásfoglalás, ezért egy, az USA-ban nemrég publikált összefoglaló 2 alapján értekezem a témáról, melynek összefoglalóját lapunk 2005/1. számában olvashatták. A kérdéssel kapcsolatban két szélsőséges álláspont létezik. Az egyik azzal érvel, hogy a traumaáldozatok jelentős része makkegészséges, fiatal ember, akiknek keringésleállása mögött gyakran (legalábbis elméletben) visszafordítható okok húzódhatnak meg. Az ellentábor az (egyébként eléggé szűkös és változó színvonalú) irodalomban fellelhető, statisztikailag alig kimutatható sikerességre hivatkozik egyidejűleg emlékeztetve, hogy a végül sikertelennek mutatkozó heroikus ellátás minden érintett résztvevőre (az áldozat és családja, a környezet, az ellátók és végül a társadalom) óriási terheket (pszichés, effektív fizikális veszélyeztetés és anyagi terhelés) hárít. Ezek alapján körvonalazódott világszerte a traumás CPR szakmaetikai szabályozásának szükségessége. Ezen áttekintés rejtett célja is két jelentős, a kérdéssel mélyebben foglalkozó áttekintő cikk 1,2 alapján a szakmai figyelemfelhívás és vitaindítás. A döntés ugyan az egyedi ellátó felelőssége, nem vonatkoztatható el átfogóbb szempontoktól, így pl. a prehospitális sürgősségi beteg/sérült ellátó rendszer ellátási stratégiájától (angloamerikai vs. germanofrank modellek: azaz az orvosok prehospitális jelenléte és felszereltsége; az ellátók által végrehajtható és végrehajtandó beavatkozások, és azok protokollok általi szabályozottsága; a helyszíni ellátás időkorlátozottsága; a sérültszállítás módja stb.). Másrészt ugyanilyen fontos a kórházi fogadókészség, azaz a megfelelő traumaellátó helyek (traumacentrumok) sűrűsége, a sokktalanítóikban dolgozó traumateamek szakmai jellemzői stb. Végezetül számításba kell venni, hogy a rendszer által kitűzött és a realitás diktálta elvárásokat és lehetőségeket az egyes ellátó egyénileg esetleg különböző elméleti felkészültsége és gyakorlati jártassága függvényében hogyan tudja megvalósítani. A probléma heterogenitására jellemző néhány további elbírálandó tényező: ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY 103

Kiérkezéskor már bekövetkezett, vagy az ellátás és/ vagy szállítás során kialakult keringésmegállásról van-e szó? Tudunk-e valamit a körülményekről? (Pl. traumát követő keringésleállás vs. egyéb szívmegállás kapcsán elszenvedett trauma az utóbbinál az alapritmuszavar jellege?) Milyen a trauma természete? (Fedett, tompa vs. be/áthatoló; az utóbbinál milyen lokalizációjú?) Vannak-e speciális az átlagnál jobb prognózissal kecsegtető szempontok? (Pl. hypothermia, vízbefulladás, elektromos baleset, villámcsapás.) Végezetül két szempont, amelyek nem hagyhatók figyelmen kívül a kérdéskör taglalásakor, noha szorosan nem tartoznak a traumás CPR fogalmába: Azon sérültek is, akik sérüléseik alapján reálisan nem számíthatnak ugyan emberi minőségű túlélésre, de még életjelenségeket mutatnak, jogosultak humánus komfortellátásra, azaz a megfulladástól való védelemre, a megfelelő erősségű fájdalomcsillapításra, valamint a megfelelő pszichés támogatásra. Az eszközös beavatkozások náluk természetesen azon minimumra szorítkoznak, mellyel a fenti célok elérhetők. Másfelől azon sérültek, akiknek izolált, valószínűsíthetően élettel összeegyeztethetetlen (fej)sérülése megfelelő hemodinamikai paraméterekkel társul, szervdonorként számításba jöhetnek, így emelt szintű ellátást igényelnek. Fontos azonban emlékeztetni, hogy kiterjedt sérülésű, tartósan hipotenziós, esetleg mesterséges mechanikai keringésfenntartásra szoruló sérültek nem alkalmasak donornak. A fenti gondolatok jegyében, ugyancsak az irodalomjegyzékben felsorolt két összefoglaló cikk 1,2 alapján készült az az összefoglaló folyamatábra, amely a kérdéssel kapcsolatos gondolatmenetet illusztrálja. Az 1. ábrán látható számokhoz kapcsolódó megjegyzések segítenek eligazodni ebben a kétségtelenül nehéz problémakörben és elsőre bonyolultnak látszó folyamatábrán. A kiérkezéskor életjelenségeket mutató sérült (1) természetesen ellátandó. A standardizált helyszíni sérültellátás ún. kezdőfelmérési szakaszának (1.1) éppen az a feladata, hogy azonnal felismerjük és egyszerűen, de célirányosan elháríthassuk a sérült életét közvetlenül fenyegető problémákat (1.1.1). Ezt követi a részletesebb vizsgálat (1.2), ami a sérülési mechanizmushoz és a sérült állapotához, panaszaihoz igazítottan lehet teljes testet érintő, gyors áttekintő vagy a problématerületekre fókuszáló célzott. Ennek kapcsán mérhetjük fel a sérülések kiterjedését (1.2.1). Túlélési szempontból kedvezőbbek a gyors tevékenységre ösztönző, nyilvánvaló penetráló sérülések, mint a tompák; ugyanakkor a kulcsbeavatkozásnak számító vérzéscsillapítás szempontjából a potenciálisan jobban fékezhető végtagi sérülések jobbak a torzótraumáknál. Végezetül a szöveti destrukció mértéke (pl. hemikorpektómia, kritikus kiterjedésű III/IV fokú égés) átterelheti az agresszívnak induló ellátást a komfortkezelés irányába; ugyanakkor (pl. izolált durva destrukciót okozó lőtt fejsebnél) vezethet az agresszív ellátás irányába is. A vizsgálat és a párhuzamos ellátás során egyfajta egyedi osztályozást (1.3) is végzünk, ahol kijelöljük magunknak a terápia céljait, illetve a beavatkozás agresszivitását esetleges keringésleállás bekövetkezése esetén. Ugyancsak egyértelmű a kérdés, ha a sérültet kiérkezéskor halva találjuk és a keringésleállásban töltött idő nyilvánvalóan hosszú volt (3), azaz valószínűségi és/vagy bizonyossági hullajelenségek mutatkoznak. Ilyenkor természetesen nem kell elkezdeni az ellátást (feladatok: halálmegállapítás, adminisztratív intézkedések). Megjegyzendő, hogy súlyos hypothermia esetén az ellátástól csak akkor lehet eltekinteni, ha az élettel összeegyeztethetetlen sérülés vagy bomlás jelei észlel- 1. ábra. A traumás eredetű keringés légzés leállás helyszíni ellátása. TÓTH Z. (2005) számozott megjegyzések a szövegben! 104 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY